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________________________________ Foi examinado nesta unidade de saúde ________________________________ Foi examinado nesta unidade de saúde
ás ________ horas, necessitando de _________(_____________________) dia ás ________ horas, necessitando de _________(_____________________) dia
de afastamento do trabalho, por motivos de moléstia, classificada no C.I.D com de afastamento do trabalho, por motivos de moléstia, classificada no C.I.D com
nº, ________________________________a partir desta data. nº, ________________________________a partir desta data.
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ASSINATURA DO MÉDICO E CARIMBO COM CRM ASSINATURA DO MÉDICO E CARIMBO COM CRM
aprovado pelo Decreto nº 60.501 de 14/03/67 e será expendido aprovado pelo Decreto nº 60.501 de 14/03/67 e será expendido
para justificativa de 1 a 15 dias de afastamento do trabalho. para justificativa de 1 a 15 dias de afastamento do trabalho.