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IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
1ª Via
Retenção na
Farmácia ou
o meu médico Drogaria
UNIDADE TATUAPE 3 - SHOPPING BOULEVARD
CNPJ 14.245.016/0059-95
Rua Goncalves Crespo, 78 - Tatuape. São Paulo/SP
1) Uso Interno
BENZILPENICILINA 1.200.000UI I.M. -................................................ 6 ampola
Uso: Tomar 1 ampola 1x/dia, por 6 dias.
Nome completo:
Ident. Org. Emissor
End. completo
Telefone Assinatura do Farmacêutico
Cidade UF
Data ______/______/______
Receituário Controle Especial
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
2ª Via
Orientação ao
Paciente
o meu médico
UNIDADE TATUAPE 3 - SHOPPING BOULEVARD
CNPJ 14.245.016/0059-95
Rua Goncalves Crespo, 78 - Tatuape. São Paulo/SP
1) Uso Interno
BENZILPENICILINA 1.200.000UI I.M -................................................ 6 ampola
Uso: Tomar 1 ampola 1x/dia, por 6 dias.
Assinado
Dr. Tiagodigitalmente em:
06/05/2021 Cy17:09:50
às rillo Devpor:
PsiquDevitte
Dr. Tiago Cyrillo itte
CRM-SP 156538
iatra
CRM -SP: 15
Data 06/05/2021
Data 03/03/2023 6.538
CHAVE: f02bBRX6i.e4NDMxM
https://valida.drconsulta.com
carimbo e assinatura do médico
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
Nome completo:
Ident. Org. Emissor
End. completo
Telefone Assinatura do Farmacêutico
Cidade UF
Data ______/______/______