RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE 1ª VIA FARMÁCIA

2ª VIA PACIENTE

INSTITUTO DE CIRURGIA DO LAGO

SHI/SUL HPP - QI 09 - Conjunto E - Bloco 01
Salas 4,5,6 - Subsolo - 71625- 175 - Brasília- DF
Tel: (61) 3364-3300

Paciente: Any Karoline Felex de Lira

Registro:
Endereço:
Prescrição: Zolpidem 10 mg -------------------------------------------------------------- 1 caixa
Tomar 1 comprimido ao deitar, durante 30 dias

CLENDES Assinado de forma

digital por CLENDES
PEREIRA DOS
PEREIRA DOS
SANTOS:99898 SANTOS:998989501
950153 53
Data: Brasília, 27 de agosto de 2021 _______________________
Ass/Carimbo/ Médico
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR
Nome: Any Karoline Felex de Lira

Ident: 2517770 Órg. Emissor: SSP Df

End: Qc 2 Rua K Torre 4 Ap 12

Cidade: Brasilia UF: Df ____________________________ ____/____/____

ASSINATURA DO FARMACÊUTICO DATA
Telefone: 61985866859