GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ

SECRETARIA DE SAÚDE SECRETARIA DE SAÚDE

HOSPITAL SÃO JOSÉ DE DOENÇAS INFECIOSAS HOSPITAL SÃO JOSÉ DE DOENÇAS INFECIOSAS

RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL

1ª VIA – RETENÇÃO DA FARMÁCIA OU DROGARIA 1ª VIA – RETENÇÃO DA FARMÁCIA OU DROGARIA
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE 2ª VIA – ORIENTAÇÕES AO PACIENTE IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE 2ª VIA – ORIENTAÇÕES AO PACIENTE

Nome: Hospital São José de Doenças Nome: Hospital São José de Doenças
Infecciosas Infecciosas
Endereço: Rua Nestor Barbosa, 315, Endereço: Rua Nestor Barbosa, 315,
Parquelândia Cidade: Fortaleza UF: CE Parquelândia Cidade: Fortaleza UF: CE
Fone: (85) 3101.2363 / 2352 Fone: (85) 3101.2363 / 2352

Paciente: Paciente:

Endereço: Endereço:

Prescrição: Prescrição:

____________________________ ____________________________
Data: Carimbo / Assinatura Data: Carimbo / Assinatura

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome: _____________________________ Nome: _____________________________

___________________________________ ___________________________________
Ident: ___________ Órg. Emissor: _____ Ident: ___________ Órg. Emissor: _____
Endereço: __________________________ Endereço: __________________________
___________________________________ ___________________________________
Cidade: ____________________ UF: ____ Cidade: ____________________ UF: ____
________________________ Data: __/__/__ ________________________ Data: __/__/__
Fone: ______________________________ Fone: ______________________________
Assinatura do Farmacêutico Assinatura do Farmacêutico

Rua Nestor Barbosa, 315 - Parquelândia - Fortaleza/CE - CEP 60.455-610 Rua Nestor Barbosa, 315 - Parquelândia - Fortaleza/CE - CEP 60.455-610
CNPJ: 07.954.571/0035-53 - PABX (85) 3101.2363 / 2352 - FAX (85) 3101.2319 CNPJ: 07.954.571/0035-53 - PABX (85) 3101.2363 / 2352 - FAX (85) 3101.2319