SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL

UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE UBERLÂNDIA UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA
Av. Pará, 1720 – Campus Umuarama – 38405-320 – Uberlândia – MG HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE UBERLÂNDIA
Fone: (0xx34) 3218-2111 – Fax: (0xx34) 3218-2199 Av. Pará, 1720 – Campus Umuarama – 38405-320 – Uberlândia – MG
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​ RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL

RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL
NOME: HAMILTON MARTINS OLIVEIRA
NOME: HAMILTON MARTINS OLIVEIRA
1ª VIA – FARMACIA / 2ª VIA - PACIENTE
Endereço:____________________________________________________________ 1ª VIA – FARMACIA / 2ª VIA - PACIENTE
Endereço:____________________________________________________________
Uso oral
Uso oral

1) PACO 500+30MG ------------------------------------24 C

1)PACO 500+30MG ------------------------------------24 C
TOMAR 01 COMPRIMIDO DE 08 EM 08 HORAS SE DOR FORTE.
TOMAR 01 COMPRIMIDO DE 08 EM 08 HORAS SE DOR FORTE.

Uberlândia, 30/01/2023
UbeRlândia, 30/01/2023

Identificação do Comprador Identificação do Fornecedor Identificação do Comprador Identificação do Fornecedor

Nome:_____________________
__________________________
Identidade:_________________
Órgão Emissor:______________
Endereço:__________________
__________________________
Cidade:______________UF:___
Telefone: __________________
Data: ____/____/____ Nome:_____________________ Data: ____/____/____
__________________________
Identidade:_________________
Órgão Emissor:______________
Endereço:__________________
__________________________
Cidade:______________UF:___
Telefone: __________________

Assinatura Farmacêutico Assinatura Farmacêutico