RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

1a VIA-FARMÁCIA
2a VIA-PACIENTE

IDENTIFICACÃO DO EMITENTE

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE APARECIDA DE GOIÂNIA

Rua Antônio B. Sandoval-Área Pública 03-Centro
Aparecida de Goiania-GO-Fone:(62)3545-5881
C.N.P.J.37.942.539/0002-50

Paciente: JOSE FALEIRO DA ROCHA ______________ ________

Endereco:_______________________________________________________________________

Prescricão:_USO ORAL____________________________________________________________

1. OMEPRAZOL 20 MG_______________________________28 COMP

TOMAR 01 COMP EM JEJUM E 01 A NOITE POR 14 DIAS

TOMAR 02 COMP DE MANHA 01 A NOITE POR 14 DIAS

3. CLARITROMICINA 500 MG___________________________28 COMP

TOMAR 01 COMP PELA MANHA E 01 COMP A NOITE POR 14 DIAS

IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR
Nome:______________________________________

Identidade n°________________Org. Em:_________

Endereço:___________________________________

Cidade:__________________________UF:_________
________________ ___/___/____
Assinatura do Data
Farmacêutico
Telefone: _____________________________