PREFEITURA MUNICIPAL DE ACAR

SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE ACAR

COORDENAO CONTROLE E AVALIAO DO TFD

LAUDO MDICO DE TRATAMENTO FORA DO DOMICLIO

PEDIDO N_____/_____

DADOS PACIENTE:
Nome:
D.N.___/____/_____

RG:_____________ D. de Exp.: ___/___/_____ Org. Emissor:______________

CPF:____.____.____-___
Contato: Celular (

)______-_____ ou (

Carto SUS:
)______-_____ Fixo:(

) ______-_______

Endereo:
Municpio: Acar

Bairro

Profisso:

CEP

DADOS ACOMPANHANTE:
Nome:
D.N.___/____/_____

RG:_____________ D. de Exp.: ___/___/_____ Org. Emissor:______________

CPF:____.____.____-___
Contato: Celular (

)______-_____ ou (

Carto SUS:
)______-_____ Fixo:(

) ______-_______

Endereo:

Bairro:

Municpio: Acar

CEP:

1 - Histrico da Doena Atual

2 - Exame Fsico

- Diagnstico Provvel

CID10:

- Exame(s) Complementar(es) realizado. Anexar Cpias

- Tratamento(s) realizado(s)

Procedimento

- Tratamento/Exame indicado

- Durao Provvel do Tratamento

LAUDO MDICO TRATAMENTO FORA DO DOMICLIO

Justificar as razes que impossibilitam a realizao do tratamento/exame na localidade.

Justificar em caso de encaminhanmento urgente.

Justificar em caso de necessidade de acompanhante.

Transporte Recomendvel
Veiculo do TFD
Normal
Ambulancia

Justifcar:

Outras anotaes:

_____________________________________
Local e Data

Parecer
de
Diviso/Servio
Social/Servio de Medicina Social

Local

de

_____________________________________
Mdico Assistente
Junta Mdica Carimbo CRM
CPF:

Medicina

_____________________________________
Local e Data

_____________________________________
Mdico Assistente
Junta Mdica Carimbo CRM
CPF: