SISTEMA MINISTÉRIO GOVERNO SECRETARIA DO ESTADO

ÚNICO DA SAÚDE DE GOIÁS DE SAUDE

DE SAUDE DE GOIÁS E MEIO AMBIENTE

FICHA DE ENCAMINHAMENTO (REFERÊNCIA) E PEDIDO DE PARECER

1- ENCAMINHAMENTO (REFERÊNCIA) E PEDIDO DE PARECER

NOME:________________________________________________DN____/___/____ Nº REGISTRO_____________
UNIDADE DE ORIGEM: ______________________________________SEXO:__________________
UNIDADE DE REFERÊNCIA: ___________________________________FONE:__________________
ENDEREÇO: __________________________________________________________________________________
______________________________________________________FONE:_________________

ENCAMINHAMENTO AO SERVIÇO DE:__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________

RESUMO HISTORICO DO PACIENTE E TRATAMENTO:________________________________________________________

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CID :__________
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DATA:_____/_______/________ ASSINATURA E CARIMBO DO PROFISSIONAL RESPONSAVEL
PELO ENCAMINHAMENTO (REFERÊNCIA).

SISTEMA MINISTÉRIO GOVERNO SECRETARIA DO ESTADO

ÚNICO DA SAÚDE DO ESTADO DE SAUDE
DE SAUDE DE GOIÁS E MEIO AMBIENTE

1- RETORNO (CONTRA-REFERÊNCIA) E PARECER

NOME:______________________________________________________________ DN: __/___/___ Nº REGISTRO _________________
UNIDADE DE ORIGEM:___________________ Nº DO REGISTRO NA UNIDADE DE REFERÊNCIA:_______________________
DATA E HORA EM QUE O PACIENTE SE APRESENTOU NA UNIDADE DE REFERÊNCIA ___/___/___ AS ___HORAS
UNIDADE DE REFERÊNCIA:______________________________________________________________________
RETORNO (CONTRA-REFERÊNCIA) PARA:___________________________________________________________
PARECER:_______________________________________________________________________________________________________
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TRATAMENTO REALIZADO E RECOMENDAÇÕES:________________________________________________________________________
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ASSINATURA E CARIMBO DO PROFISSIONAL RESPONSAVEL
DATA:_____/_______/________ PELO ENCAMINHAMENTO (CONTRA-REFERÊNCIA).