PREFEITURA Secretaria Municipal PREFEITURA Secretaria Municipal

DA CIDADE de Saúde DA CIDADE de Saúde

DO RIO DE JANEIRO DO RIO DE JANEIRO

ATESTADO MÉDICO ATESTADO MÉDICO

ATESTO PARA OS DEVIDOS FINS, A PEDIDO, QUE O(A) SR.(A) _____________________________________ ATESTO PARA OS DEVIDOS FINS, A PEDIDO, QUE O(A) SR.(A) ______________________________________

____________________________________________________________, ________________________________ ____________________________________________________________, _________________________________

IDENTI. OU REGISTRO IDENTI. OU REGISTRO

FOI ATENDIDO(A) ______________________________________________________________________________ FOI ATENDIDO(A) _______________________________________________________________________________

CLÍNICA OU SERVIÇO CLÍNICA OU SERVIÇO

DO _________________________________________________________________________________________ DO ___________________________________________________________________________________________
HOSPITAL - AMBULATÓRIO HOSPITAL - AMBULATÓRIO

NO DIA _______/_______/_______, ÀS _______:_______ HORAS, NECESSITANDO DE ______(________________) NO DIA _______/_______/_______, ÀS _______:_______ HORAS, NECESSITANDO DE ______ (________________)
POR EXTENSO POR EXTENSO

DIAS DE REPOUSO POR MOTIVO DE DOENÇA. DIAS DE REPOUSO POR MOTIVO DE DOENÇA.

CID ______________________ CID ______________________

__________________________________________________ __________________________________________________
ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL

__________________________________________________ __________________________________________________
LOCAL E DATA LOCAL E DATA

__________________________________________________ __________________________________________________
ASSINATURA DO MÉDICO /ODONTÓLOGO ASSINATURA DO MÉDICO /ODONTÓLOGO
(CARIMBO CONTENDO NOME COMPLETO E REGISTRO CRM /CRO) (CARIMBO CONTENDO NOME COMPLETO E REGISTRO CRM /CRO)

NOTA: ESTE ATESTADO É VÁLIDO PARA FINALIDADES PREVISTAS NOTA: ESTE ATESTADO É VÁLIDO PARA FINALIDADES PREVISTAS
NO ARTIGO 27 DE CLIPS, APROVADA PELO DECRETO Nº 89.312 DE NO ARTIGO 27 DE CLIPS, APROVADA PELO DECRETO Nº 89.312 DE
23/01/84, E SERÁ EXPEDIDO PARA JUSTIFICATIVA DE 1 A 15 DIAS 23/01/84, E SERÁ EXPEDIDO PARA JUSTIFICATIVA DE 1 A 15 DIAS
DE AFASTAMENTO DO TRABALHO. DE AFASTAMENTO DO TRABALHO.