SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

COORDENAÇÃO DE SAÚDE AMBIENTAL COORDENAÇÃO DE SAÚDE AMBIENTAL

VIGILÂNCIA SANITÁRIA VIGILÂNCIA SANITÁRIA

TERMO DE SOLICITAÇÃO DATA: _____/_____/______ TERMO DE SOLICITAÇÃO DATA: _____/_____/______

NOME FANTASIA C.G.A NOME FANTASIA C.G.A

RAZÃO SOCIAL / NOME RAZÃO SOCIAL / NOME

ENDEREÇO ENDEREÇO

BAIRRO TELEFONE RAMO DE ATIVIDADE BAIRRO TELEFONE RAMO DE ATIVIDADE

VEM SOLICITAR À UNIDADE DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA: VEM SOLICITAR À UNIDADE DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA:

□ DESINTERDIÇÃO: AI N° ___________________________________________________________ □ DESINTERDIÇÃO: AI N° ___________________________________________________________

□ PRORROGAÇÃO DE PRAZO PARA CUMPRIMENTO DE NOTIFICAÇÃO N° ______________________ □ PRORROGAÇÃO DE PRAZO PARA CUMPRIMENTO DE NOTIFICAÇÃO N° ______________________
□ CÓPIA DE: _____________________________________________________________________ □ CÓPIA DE: _____________________________________________________________________
□ DECLARAÇÃO: __________________________________________________________________ □ DECLARAÇÃO: __________________________________________________________________
□ OUTROS: ______________________________________________________________________ □ OUTROS: ______________________________________________________________________
DESCRIÇÃO DE MOTIVOS: DESCRIÇÃO DE MOTIVOS:
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REQUERENTE ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO REQUERENTE ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO