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  • Receituario de Controle Especial

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    David Alberto
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    Documento para comprar Remédios de controle especial, como anabolizantes, remédios a base de opioides e etc...

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    RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL

    IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE 1º VIA - FARMÁCIA IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE 1º VIA - FARMÁCIA


    2º VIA - PACIÊNTE 2º VIA - PACIÊNTE
    Nome Completo:_______________________________ Nome Completo:_______________________________
    _____________________________________________ _____________________________________________
    CRM________________UF_________N º___________ CRM________________UF_________N º___________
    Endereço Completo e Telefone:____________________ Endereço Completo e Telefone:____________________
    _____________________________________________ _____________________________________________
    _____________________________________________ _____________________________________________
    Cidade:__________________________UF___________ Cidade:__________________________UF___________

    Paciente:____________________________________________________________________ Paciente:____________________________________________________________________

    Endereço:____________________________________________________________________ Endereço:____________________________________________________________________

    Prescrição:___________________________________________________________________ Prescrição:___________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
    IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
    Nome Completo:________________________________ Nome Completo:________________________________
    ______________________________________________ ______________________________________________
    Ident.:______________________Órg. Emissor:_______ Ident.:______________________Órg. Emissor:_______
    End.:__________________________________________ End.:__________________________________________
    ______________________________________________ ______________________________________________
    Cidade:___________________________UF_____________ Cidade:___________________________UF_____________
    Telefone:________________________________________ ________________________ _______/______/______ Telefone:________________________________________ ________________________ _______/______/______
    ASSINATURA DO FARMACÊUTICO DATA ASSINATURA DO FARMACÊUTICO DATA

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