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    ANEXO XVII

    RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL

    IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE 1ª VIA FARMÁCIA

    2ª VIA PACIENTE
    Nome Completo:

    CRM UF Nº

    Endereço Completo e Telefone:

    Cidade: UF:

    Paciente:

    Endereço:

    Prescrição:

    IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

    Nome:

    Ident.: Órg. Emissor:

    End.:

    Cidade: UF:

    Telefone:
    ASSINATURA DO FARMACÊUTICO DATA: ______/____/_____

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