NOTIFICAÇÃO DE RECEITA IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Medicamento ou Substância

UF NÚMERO
Dr. Fábio Roque Ieiri
SP N°02476202
SÉRIE K
B CRM-SP 97545 Quantidade e Forma Farmacêutica

Rua Bernardo José Sampaio, 322 - Botafogo

Campinas - SP - 13.020-450 - Tel: (19) 99701-9903

Dose por Unidade Posológica

de de Paciente:

Endereço: Posologia

Assinatura do Emitente

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR CARIMBO DO FORNECEDOR

Nome:

Endereço:

Telefone:
Identidade Nº: ÓrgãoEmissor: Nome do Vendedor Data
GRÁFICA SÃO PAULO BURITAMA LTDA - Rua Cap Vicente Gonçalves, 493, Centro - Buritama Numeração de 02.476.201 até 02.476.250
Telefone: (18) 3691-1155 - São Paulo - SP - CNPJ: 45.806.296/0001-70 Autorização emitida pela ViSa - M 352723 - Em 23 / 11 / 2022

NOTIFICAÇÃO DE RECEITA - B

NOTIFICAÇÃO DE RECEITA IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Medicamento ou Substância

UF NÚMERO
Dr. Fábio Roque Ieiri
SP N°02476202
SÉRIE K
B CRM-SP 97545 Quantidade e Forma Farmacêutica

Rua Bernardo José Sampaio, 322 - Botafogo

Campinas - SP - 13.020-450 - Tel: (19) 99701-9903

Dose por Unidade Posológica

de de Paciente:

Endereço: Posologia

Assinatura do Emitente

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR CARIMBO DO FORNECEDOR

Nome:

Endereço:

Telefone:
Identidade Nº: ÓrgãoEmissor: Nome do Vendedor Data
GRÁFICA SÃO PAULO BURITAMA LTDA - Rua Cap Vicente Gonçalves, 493, Centro - Buritama Numeração de 02.476.201 até 02.476.250
Telefone: (18) 3691-1155 - São Paulo - SP - CNPJ: 45.806.296/0001-70 Autorização emitida pela ViSa - M 352723 - Em 23 / 11 / 2022
ORIENTAÇÕES
DE PREENCHIMENTO
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NOTIFICAÇÃO DE RECEITA IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Medicamento ou Substância

UF NÚMERO
Dr. Fábio Roque Ieiri Nome do Medicamento
SP N°02476215
SÉRIE K
B CRM-SP 97545 Quantidade e Forma Farmacêutica

Rua Bernardo José Sampaio, 322 - Botafogo

Campinas - SP - 13.020-450 - Tel: (19) 99701-9903 30cp
22 de junho de 2023 Paciente: Nome Completo do paciente Dose por Unidade Posológica

10mg
Endereço do paciente, 0000 - Bairro
Endereço: Posologia

Cidade / UF - 00.000-00 1cp antes de dormir

Assinatura do Emitente

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR CARIMBO DO FORNECEDOR

Nome:

Endereço:

Telefone:
Identidade Nº: ÓrgãoEmissor: Nome do Vendedor Data
GRÁFICA SÃO PAULO BURITAMA LTDA - Rua Cap Vicente Gonçalves, 493, Centro - Buritama Numeração de 02.476.201 até 02.476.250
Telefone: (18) 3691-1155 - São Paulo - SP - CNPJ: 45.806.296/0001-70 Autorização emitida pela ViSa - M 352723 - Em 23 / 11 / 2022

INSTRUÇÕES DE USO E PREENCHIMENTO

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• Recorte nas bordas tracejadas;
• Preencha com os dados desejados (em azul);
• Faça a assinatura do médico em cima do carimbo;
• Compartilhe a foto do seu medicamento em nosso grupo.

*Caso tenha dúvida sobre a posologia do medicamento desejado,

contate o vendedor.