PREFEITURA MUNICIPAL DE SANTA ROSA DE VITERBO PREFEITURA MUNICIPAL DE SANTA ROSA DE VITERBO

ESTADO DE SÃO PAULO - DIRETORIA MUNICIPAL DE SAÚDE ESTADO DE SÃO PAULO - DIRETORIA MUNICIPAL DE SAÚDE
GUIA DE REFERÊNCIA GUIA DE REFERÊNCIA
ESPECIALIDADE SOLICITADA:________________________________________________________________________________ ESPECIALIDADE SOLICITADA:________________________________________________________________________________
DRS:______________________________________________________________________________________________________ DRS:______________________________________________________________________________________________________
I - IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE: I - IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE:
NOME:___________________________________________________________________________________________________ NOME:___________________________________________________________________________________________________
CYANMAGENTAYELLOWBLACK_PINÇA

ENDEREÇO:___________________________________ BAIRRO:________________________________Nº:________________ ENDEREÇO:___________________________________ BAIRRO:________________________________Nº:________________

MUNICIPIO:___________________________________IDADE:________________________SEXO:_______________________
OCUPAÇÃO:____________________________________NOME DO RESPONSAVEL:__________________________________
II - JUSTIFICATIVA DA REFERÊNCIA:
HISTÓRIA PREGRESSIVA E QUADRO CLÍNICO:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO OU HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
EXAMES REALIZADOS - DATA E RESULTADOS:______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
CONDUTA TERAPÊUTICA:_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
III - MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO:
DIAGNÓSTICO
MUNICIPIO:___________________________________IDADE:________________________SEXO:_______________________
OCUPAÇÃO:____________________________________NOME DO RESPONSAVEL:__________________________________
II - JUSTIFICATIVA DA REFERÊNCIA:
HISTÓRIA PREGRESSIVA E QUADRO CLÍNICO:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO OU HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
EXAMES REALIZADOS - DATA E RESULTADOS:______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
CONDUTA TERAPÊUTICA:_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
III - MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO:
CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA TRATAMENTO DIAGNÓSTICO CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA TRATAMENTO

SEGUIMENTO
OUTROS (especificar) ________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
IV - NOME DO MÉDICO SOLICITANTE:_________________________________________ CRM:_______________
ASSINATURA:____________________________________________________ DATA:________/________/________
V - AGENDAMENTO PARA:
UNIDADE:______________________________________________ ESPECIALIDADE:___________________________________
ENDEREÇO:______________________________________ BAIRRO:_____________________ FONE:_____________________
MUNICÍPIO:___________________________________ DATA ______/______/______ HORÁRIO:_________________________
NOME DO RESPONSÁVEL PELO AGENDAMENTO:____________________________________________________________
ASSINATURA:_____________________________________________________________________________________________
DATA DO PROCESSAMENTO:_______/_______/_______
PR
Brodowski - OS: 22230 - Trabalho: Guia de Referencia - Diário de Atendimento - Caderno: Press Sheet 1 Single-sided- Operador: Signa - Formato do Papel: 620.0 x 415.0 - Data: Aug 3, 2021 Tiragem: ?
OUTRA ESPECIALIDADE INTERNAÇÃO SEGUIMENTO OUTRA ESPECIALIDADE INTERNAÇÃO
OUTROS (especificar) ________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
IV - NOME DO MÉDICO SOLICITANTE:_________________________________________ CRM:_______________
ASSINATURA:____________________________________________________ DATA:________/________/________
V - AGENDAMENTO PARA:
UNIDADE:______________________________________________ ESPECIALIDADE:___________________________________
ENDEREÇO:______________________________________ BAIRRO:_____________________ FONE:_____________________
MUNICÍPIO:___________________________________ DATA ______/______/______ HORÁRIO:_________________________
NOME DO RESPONSÁVEL PELO AGENDAMENTO:____________________________________________________________
ASSINATURA:_____________________________________________________________________________________________
DATA DO PROCESSAMENTO:_______/_______/_______

PR
PREFEITURA MUNICIPAL DE SANTA ROSA DE VITERBO

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6R

6R
Data

Data
Tipo

Tipo
Espec.

Espec.
RDA - REGISTRO DIÁRIO DE ATENDIMENTO

RDA - REGISTRO DIÁRIO DE ATENDIMENTO

Hora da Saída:

Hora da Saída:
Procedimento

Procedimento
DIRETORIA MUNICIPAL DE SAÚDE

DIRETORIA MUNICIPAL DE SAÚDE

Hora de Chegada:

Hora de Chegada:
Associado

Associado
Dr.

Dr.
Diagnóstico

Diagnóstico
Principal

Principal
F

F
Idade

Idade
Unidade Básica de Saúde:

Unidade Básica de Saúde:

M

M
Ordem Prontuário

Ordem Prontuário
N°

N°
N° de

N° de
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