Município de Caçapava

Secretaria Municipal da Saúde

PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR – ATENÇÃO BÁSICA

1.IDENTIFICAÇÃO:

Nome: ___________________________________________________________________________________-
__________Nome social:______________________________________________DN:_______________Data de início do
PTS:__________________ 1

Endereço:_______________________________________________________________________________________________
_Tel:____________________________________________________________________________________________________
__

Whatsapp:_____________________________PSF:___________________________________SUS_______________________
__

Técnico de referência:_________________________ Área:_______ Microárea:___________ N° da

família:________________

Endereço das redes sociais:_________________________________________________________________________________

2. PARTICIPANTES DO PTS

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
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3. DADOS DO NÚCLEO FAMILIAR (NOME, END, SUS, GRAU DE PARENTESCO)

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4. DIAGNÓSTICO SITUACIONAL: NECESSIDADES/DEMANDAS QUE A EQUIPE IDENTIFICA

(BIOPSICOSSOCIAL)
2
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5. DEMANDA (PEDIDO MANIFESTO DO USUÁRIO/FAMÍLIA)

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6. PRINCIPAIS DIFICULDADES DE CUIDADO DA EQUIPE EM RELAÇÃO À FAMÍLIA

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3
7. GENOGRAMA
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4
08. ECOMAPA
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09. AVALIAÇÃO DAS VULNERABILIDADES

FATORE DE RISCO/ ADOECEDORES FATORES DE PROTEÇÃO

11. DIAGNÓSTICO E HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA (PROGNÓSTICO)

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12. NÍVEL DE PATOLOGIA RELACIONAL DOS FAMILIARES/SOLIDARIEDADE DO CONTEXTO SOCIAL

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13. ENVOLVIMENTO DE OUTROS SERVIÇOS DA REDE

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14. O CASO ENVOLVE ALGUMA QUESTAO DE GENERO/RACIAL/VIOLAÇÃO DE DIREITOS?

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DATA METAS QUEM IRÁ PRAZO META

REALIZA- CUMPRIDA
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LAS EM:

7
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PERIODICIDADE DAS REAVALIAÇÕES DO PTS, A CADA __________________

(semana/meses)

DATA METAS QUEM IRÁ PRAZO META

REALIZA- CUMPRIDA
LAS EM:

8
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PERIODICIDADE DAS REAVALIAÇÕES DO PTS, A CADA __________________

(semana/meses)

DATA METAS QUEM IRÁ PRAZO META 9

REALIZA- CUMPRIDA
LAS EM:
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PERIODICIDADE DAS REAVALIAÇÕES DO PTS, A CADA __________________ 10

(semana/meses)

DATA METAS QUEM IRÁ PRAZO META

REALIZA- CUMPRIDA
LAS EM:
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11

PERIODICIDADE DAS REAVALIAÇÕES DO PTS, A CADA __________________

(semana/meses)

DATA METAS QUEM IRÁ PRAZO META

REALIZA- CUMPRIDA
LAS EM:
 Município de Caçapava
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12

PERIODICIDADE DAS REAVALIAÇÕES DO PTS, A CADA __________________

(semana/meses)

DATA METAS QUEM IRÁ PRAZO META

REALIZA- CUMPRIDA
LAS EM:
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13

PERIODICIDADE DAS REAVALIAÇÕES DO PTS, A CADA __________________

(semana/meses)

ANEXO

APGAR FAMILIAR: instrumento de avaliação da funcionalidade familiar, usado para classificar a evolução das relações
familiares ao longo do tempo.

DATA:_____________________________

APGAR FAMILIAR NOTA

Sempre (4) Quase sempre (3)
1- ADAPTAÇÃO: a família é capaz de oferecer recursos próprios quando se faz necessária uma
Algumas vezes (2) Raramente (1)
assistência para enfrentamento dos problemas? Nunca (0)

Sempre (4) Quase sempre (3)

2- COMPANHEIRISMO: a comunicação entre os membros da família é recíproca e esta
Algumas vezes (2) Raramente (1)
comunicação ajuda na resolução dos problemas? Nunca (0)

Sempre (4) Quase sempre (3)

3- DESENVOLVIMENTO: os membros da família são disponíveis para troca de papéis e funções
Algumas vezes (2) Raramente (1)

quando necessário? Nota-se maturidade e desenvolvimento emocional?

Nunca (0)

4- AFETIVIDADE: existe intimidade entre os membros da família e as interações emocionais são Sempre (4) Quase sempre (3)
Algumas vezes (2) Raramente (1)
equilibradas e saudáveis? Nunca (0)

5- CAPACIDADE RESOLUTIVA: os membros da família são determinados em tomar decisões que Sempre (4) Quase sempre (3)
Algumas vezes (2) Raramente (1)
promovam a resolutividades dos conflitos e o enfrentamento dos problemas? Nunca (0)

SCORE: RESULTADO:

de 1 a 8 pontos: elevada disfunção familiar;

9 a 12 pontos: moderada disfunção familiar;
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13 a 20 pontos: Boa funcionalidade familiar.

REAVALIADO NA DATA:_____________________________

APGAR FAMILIAR NOTA

1- ADAPTAÇÃO: a família é capaz de oferecer recursos próprios quando se faz necessária uma Sempre (4) Quase sempre (3)
Algumas vezes (2) Raramente (1)
assistência para enfrentamento dos problemas? Nunca (0)

2- COMPANHEIRISMO: a comunicação entre os membros da família é recíproca e esta Sempre (4) Quase sempre (3) 14
Algumas vezes (2) Raramente (1)
comunicação ajuda na resolução dos problemas? Nunca (0)

3- DESENVOLVIMENTO: os membros da família são disponíveis para troca de papéis e funções Sempre (4) Quase sempre (3)
Algumas vezes (2) Raramente (1)
quando necessário? Nota-se maturidade e desenvolvimento emocional? Nunca (0)

4- AFETIVIDADE: existe intimidade entre os membros da família e as interações emocionais são Sempre (4) Quase sempre (3)
Algumas vezes (2) Raramente (1)
equilibradas e saudáveis? Nunca (0)

5- CAPACIDADE RESOLUTIVA: os membros da família são determinados em tomar decisões que Sempre (4) Quase sempre (3)
Algumas vezes (2) Raramente (1)
promovam a resolutividades dos conflitos e o enfrentamento dos problemas? Nunca (0)

SCORE: RESULTADO:

de 1 a 8 pontos: elevada disfunção familiar;

9 a 12 pontos: moderada disfunção familiar;
13 a 20 pontos: Boa funcionalidade familiar.