PREFEITURA DA ESTÂNCIA TURÍSTICA DE IBIÚNA 1

SECRETARIA DA SAÚDE
HOSPITAL MUNICIPAL

INFORMAÇÕES MÉDICAS SOBRE ACIDENTE DE TRABALHO

1 – Nome do Segurado:

______________________________________________________________________________________
2 – Razão Social da Empresa:

______________________________________________________________________________________
3 – Unidade de atendimento médico:

______________________________________________________________________________________
4 – Data: 5 – Hora: 6 – Houve Internação:

________/________/___________ ______________:_____________  SIM  NÃO

7 – Duração provável do tratamento:

______________________________________________________________________________________

8 – Deverá o acidentado afastar do trabalho durante o tratamento?

 SIM  NÃO

9 – Descrição e natureza da lesão:

______________________________________________________________________________________
10 – Diagnóstico Provável: 11 – CID-10

__________________________________________ __________________________________________
12 – Observações
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Ibiúna, _________ de __________________________ de _______________

CRM: _____________________
______________________________________
Assinatura do médico
e carimbo
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1 – Nome do Segurado:

______________________________________________________________________________________
2 – Razão Social da Empresa:

______________________________________________________________________________________
3 – Unidade de atendimento médico:

______________________________________________________________________________________
4 – Data: 5 – Hora: 6 – Houve Internação:

________/________/___________ ______________:_____________  SIM  NÃO

7 – Duração provável do tratamento:

______________________________________________________________________________________

8 – Deverá o acidentado afastar do trabalho durante o tratamento?

 SIM  NÃO

9 – Descrição e natureza da lesão:

______________________________________________________________________________________
10 – Diagnóstico Provável: 11 – CID-10

__________________________________________ __________________________________________
12 – Observações
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Ibiúna, _________ de __________________________ de _______________

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1 – Nome do Segurado:

______________________________________________________________________________________
2 – Razão Social da Empresa:

______________________________________________________________________________________
3 – Unidade de atendimento médico:

______________________________________________________________________________________
4 – Data: 5 – Hora: 6 – Houve Internação:

________/________/___________ ______________:_____________  SIM  NÃO

7 – Duração provável do tratamento:

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8 – Deverá o acidentado afastar do trabalho durante o tratamento?

 SIM  NÃO

9 – Descrição e natureza da lesão:

______________________________________________________________________________________
10 – Diagnóstico Provável: 11 – CID-10

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12 – Observações
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