RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE

Nome do paciente: _______________________________________________________

NI:______________________ CPF.:____________________ RG.:__________________

1- Diagnostico (CID - 10): ______________________________________________

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2- Limitações (Física e/ou Psíquicas): _____________________________________
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3- Exames subsidiários (resultados): _____________________________________

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4- Tratamento (progresso e atual): ______________________________________
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5- Evolução: ________________________________________________________
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6- Prognostico: ______________________________________________________
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_________________________________, ____de ___________de________.

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Assinatura e carimbo do Médico

Ciente e de acordo:____________________________________________________

 As informações acima deverão obedecer aos preceitos da Ética Médica;

 Modelo conforme Comunicado - DPME publicado no DOE de 18/11/2004,
atendendo as exigências do DPME para com os servidores readaptados.