NEUROPSICOPEDAGOGA CLÍNICA E INSTITUCIONAL

_______________________________________________________________________________

FICHA DE CADASTRO

DATA INICIAL: _____/_____/__________ TÉRMINO:_____/_____/_____

I – DADOS DO PACIENTE

NOME:_________________________________________________________________________

NASC:_____/_____/______ CIDADE:________________________________________________

ESCOLA: _______________________________________________________________________

DIREÇÃO:______________________________________________________________________

ENDEREÇO DA ESCOLA: _________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

PROFa: ____________________ SUPERVISÃO: ____________________ SÉRIE: ____________

2- DADOS DO CONTRATANTE

NOME DO PAI/CRIAÇÃO:________________________________________________________

ENDEREÇO: __________________________________________________________________

PROFISSÃO: __________________________________________________________________

GRAU DE INSTRUÇÃO: _________________________________________________________

TEL: ____________________ CELULAR:__________________________________

NOME DA MÃE/CRIAÇÃO:_______________________________________________________

ENDEREÇO: __________________________________________________________________

PROFISSÃO: __________________________________________________________________

GRAU DE INSTRUÇÃO:_________________________________________________________

TEL: ____________________ CELULAR:_________________________________

FAMILIAR RESPONSÁVEL: _____________________________________________________

GRAU DE PARENTESCO COM O PACIENTE: ______________________________________

TEL: ____________________ CELULAR:_________________________________________

___________________________________________________________________
CIENTE/ASSINATURA
 CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO PROFISSIONAL PARA
REALIZAÇÃO DO ATENDIMENTO NEUROPSICOPEDAGÓGICO

São partes no presente instrumento particular de Contrato de Prestação de Serviço Profissional, de

um lado como CONTRATADA: __________________________________________________,
neuropsicopedagoga CBO–2394/40-45, portadora do RG: __________________________ ,
CPF.: ______________________________, com certificado de
_____________________________, ________________________ e
______________________________, de outro, como CONTRATANTE, o(a) Sr.(a)
________________________________________________________,

RG:_____________________________ CPF: ______________________________________,

residente e domiciliado(a) na cidade de __________________________________________ na rua

_______________________________________________________________________________.

Pelos serviços de Atendimento Neuropsicopedagógico pela profissional

_____________________________________________ o(a) CONTRATANTE se compromete a
pagar à CONTRATADA o VALOR TOTAL referente a ____________ atendimentos:
R$____________ (Reais).

NORMAS DE FUNCIONAMENTO:
Temos por finalidade o esclarecimento de alguns critérios básicos que englobam o êxito da
avaliação e intervenção neuropsicopedagógica, a fim de estabelecer com esses procedimentos a
igualdade de direitos e deveres que norteiam nossos interesses comuns.

DO PAGAMENTO:

1. Deverá ser efetuado no primeiro dia de atendimento, o valor total de atendimentos firmados.
2. O não comparecimento deverá ser informado com antecedência de no mínimo 24 horas, tendo
possibilidade de reposição, mediante aos horários disponíveis.
3. O tempo de duração dos atendimentos é de 50 minutos, ficando o atraso na responsabilidade do
cliente.
4. O não comparecimento sem justificativa por duas sessões consecutivas, implicará na
disponibilidade de horário.
5. Caso o não comparecimento seja do profissional, a sessão não será cobrada ou será acertada
a possibilidade de reposição.
OBSERVAÇÕES:

1. As sessões que incidirem nos dias feriados serão repostas de acordo com a disponibilidade de
horários de ambas as partes.
2. É de extrema importância que se priorize o dia e horário do seu atendimento, para que outras
atividades não venham a interferir no processo.

A SUA DEDICAÇÃO É IMPRESCINDÍVEL

Estou ciente e de acordo com as normas de funcionamento.

______________________, ______ de _________________ de _________.

____________________________________________

Contratante

___________________________________________

Neuropsicopedagoga