Odontologia e Sociedade Vol. 1, No. 1/2, 1-3, 1999.

Opinio

1999 Printed in Brazil.

Documentao em Odontologia e sua Importncia Jurdica Documentation in Dentistry and its Juridical Importance
Moacyr da Silva
Departamento de Odontologia Social, Faculdade de Odontologia, Universidade de So Paulo
Resumo. O cirurgio-dentista tem um trabalho de grande responsabilidade na sociedade, pois vai cuidar da sade de seus semelhantes. exatamente em funo dessa responsabilidade que existem normas ticas e legais que norteiam o profissional em sua atividade laborativa. Dentre elas, as que dizem respeito elaborao de receitas e atestados, ao preenchimento da ficha clnica, entre outras, demonstram a necessidade de haver um cuidado especial com a sua documentao em um trplice aspecto: clnico, administrativo e legal, como chamam a ateno Ramos e Calvielli (1991). No aspecto clnico, a formao profissional e a vasta literatura odontolgica oferecem os subsdios necessrios para a elaborao dessa documentao; j quanto aos aspectos administrativos e legais, a documentao de todas as fases da atuao profissional de suma importncia e est intimamente relacionada com o aspecto clnico, podendo a falta ou falha dessa documentao comprometer a sua validade sob o aspecto legal. por essa razo que sugerimos que essa documentao passe a revestir-se das caractersticas de um pronturio, apto a desempenhar as funes acima referidas. O primeiro passo para a construo desse pronturio o registro da anamnese. Palavras-Chave: odontopatolgia legal; tica odontolgica; educao em odontologia

Registro da Anamnese
Tendo em vista que a prestao de servios do cirurgio-dentista se inscreve na rea da sade, no se pode compreender que essa atuao se faa desconhecendo o estado geral de sade do paciente, face s suas implicaes no tratamento odontolgico. Mesmo em um consultrio em que o movimento de pacientes seja considervel, esse problema pode ser contornado com a adoo de questionrio respondido e preenchido diretamente pelo paciente, reservando-se um segundo momento para o contato direto com o profissional, quando se proceder ao aprofundamento das questes relacionadas com a sua sade geral.

Assim, o estado geral bucal apresentado pelo paciente antes de iniciado o tratamento, mesmo quando se trate da interveno de especialista que o recebeu por encaminhamento de colega, deve constar da ficha clnica, at para resguardar eventual responsabilidade por atos operacionais no realizados pelo profissional. Por outro lado, o fato de a populao brasileira submeter-se identificao para expedio da cdula de identidade geralmente ao completar maioridade, torna a ficha clnica importante subsdio para o reconhecimento de menores em casos de catstrofes em que no se possa contar com outros meios de reconhecimento. O mesmo se diga na eventualidade de o cirurgio-dentista ser chamado a colaborar com a Justia, apresentando esse documento para ser confrontado com as condies bucais encontradas em corpo ou restos mortais submetidos a processo de identificao.

Ficha Clnica
No se pode mais admitir que uma ficha clnica contenha apenas as condies bucais representativas do oramento apresentado ao paciente. Ela parte integrante do pronturio e deve estar apta a representar no apenas o planejamento do tratamento contratado, mas tambm fundamentar eventuais alegaes relativas s intercorrncias da execuo do tratamento.
Av. Prof. Lineu Prestes 2227, 05508-900 So Paulo - SP, Brasil

Plano de Tratamento
Na medida em que estamos trabalhando na rea da sade, inadmissvel a utilizao do termo oramento para definir as conseqncias das fases de diagnstico,

Silva

Odontologia e Sociedade

teraputica e prognstico, no mais das vezes imprevisveis em face da resposta biolgica do paciente. por essa razo que preferimos a expresso plano de tratamento, mais condizente com a realidade da atuao odontolgica e que permite, quando necessrio, modificaes ao plano inicial, impostas pelas mais diversas razes. Por outro lado, a situao econmica da maioria da populao brasileira impede, muitas vezes, a realizao do tratamento tcnica e cientificamente mais adequado, de acordo com o avano experimentado pela odontologia nas ltimas dcadas. Assim, ao mesmo tempo em que sugerimos a adoo da expresso plano de tratamento, a possibilidade de alternativas para alguns procedimentos pode e deve ser objeto de anotaes que permitam ao profissional resgatar as condies em que o tratamento foi realizado. evidente que as restries e limites relativos a cada hiptese devem ser minuciosamente debatidos entre profissional e paciente. Finalmente, alm das anotaes relativas ao estado anterior do paciente, a ficha clnica deve refletir no apenas os atos clnicos realizados e materiais utilizados, mas tambm detalhar as ocorrncias, como faltas, falta de colaborao, condies de higienizao e outras que, de alguma forma, possam interferir no resultado esperado pelo paciente ou mesmo pelo profissional, principalmente porque podero corroborar as alegaes do profissional quanto responsabilidade do paciente na no-obteno de determinado resultado.

Ainda, achamos por bem que o profissional, alm dos dados acima, inclua no receiturio os relativos a outras inscries: CPF Cadastro de Pessoa Fsica da Receita Federal. CCM Inscrio de Contribuinte do Cadastro Mobilirio (prefeitura). INSS Inscrio no Instituto Nacional de Seguridade Social.

Atestados Odontolgicos
Assim como as receitas, os atestados constituem documentos legais e, a fim de que no surjam problemas legais, o cirurgio-dentista deve tomar alguns cuidados com a sua redao e sobre a oportunidade de oferec-lo. Conhecido o papel receiturio onde costumeiramente os cirurgies-dentistas e mdicos fazem a redao dos seus atestados, vamos nos ater, agora, ao modus faciendi do mesmo. Um atestado constitudo por vrias partes, sendo a primeira delas aquela relativa s qualificaes do profissional, que, como vimos, faz parte do impresso (papel receiturio) no qual vai redigir o atestado. Em seguida viro a qualificao do paciente, sua identificao e a finalidade a que se destina, isto , se para fins trabalhistas, escolares, esportivos ou militares (e nunca para os devidos fins), podendo ser includa a informao de que foi formulado a pedido do interessado. Finalmente, na sua terceira parte, o cirurgio-dentista declarar que o paciente esteve sob seus cuidados profissionais, sem especificar a natureza do atendimento (quando exigida a sua natureza, o profissional deve valer-se do Cdigo Internacional de Doenas, cujos cdigos de interesse para a odontologia encontram-se especificados no Captulo 21), seguindo-se uma breve concluso relativa s suas conseqncias (impossibilidade de comparecer ao trabalho; que esteve sob seus cuidados profissionais de tal hora a tal hora ou, ento, que o mesmo deve guardar repouso por tanto tempo quanto necessrio). Cada caso um caso. Assim, o profissional ir concluir sobre o tipo de afirmao que far no caso concreto, tendo em vista que uma afirmao que no corresponda verdade poder acarretar-lhe a imputao de falsidade ideolgica, crime previsto no Artigo 299 do Cdigo Penal.

Receitas
As receitas sero analisadas como pertinentes ao pronturio odontolgico e, como tal, analisadas como um documento odonto-legal, cuja cpia dever ser anexada ao pronturio do paciente. O Cdigo de tica Odontolgica, complementado no Estado de So Paulo pela Deciso CRO-SP 29/83, define as informaes obrigatrias e as facultativas a serem inseridas no papel receiturio. De acordo com os Artigos 29 e 30 do CEO e 1 referida Deciso, essas informaes restringirse-o a: a) Nome completo do cirurgio-dentista. b) Profisso. c) Nmero de inscrio no CRO sob cuja jurisdio esteja exercendo sua atividade. d) As especialidades odontolgicas nas quais o cirurgio-dentista esteja inscrito. e) Ttulos de formao acadmica mais significativos na profisso. f) Endereo, telefone, horrio de trabalho, convnios e credenciamentos. Os itens a, b e c so obrigatrios e os demais, facultativos.

Modelos
Ao lado da sua funo odontolgica, os modelos podem constituir elementos de prova judicial. Diante da dificuldade de serem arquivados todos os modelos de prtese ou outros servios odontolgicos, recomenda-se a guarda, pelo menos, dos casos mais complicados, tirando-se uma xerox do modelo em gesso dos demais casos, e anexando-a ao pronturio do paciente.

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Documentao em Odontologia

Radiografias
Um dos exames complementares mais realizados pelo cirurgio-dentista o exame radiogrfico. As radiografias esto presentes, na maioria dos processos, como matria de prova. Freqentemente, porm, ao ser requisitado o material radiogrfico pelos peritos ou assistentes tcnicos, ou mesmo quando necessria a sua juntada para corroborar as alegaes do cirurgio-dentista, este no as encontra no seu arquivo, porque esto soltas dentro da gaveta do arquivo e ele no pode precisar a quem pertencem, ou porque no foram reveladas e fixadas adequadamente, tornando-se imprestveis para esse fim. Porque constituem, na maioria das vezes, importante matria de prova, chamamos a ateno dos profissionais para a necessidade de adotarem o sistema de duplicao das mesmas, preventivamente, ou na eventualidade de serem requisitadas pela Justia ou quando pedidas pelo paciente, fazendo a entrega da cpia, uma vez que representam o embasamento de atos operacionais realizados pelo profissional.

Consideraes Finais
Podemos afirmar que o pronturio preconizado passvel de ser realizado por todo e qualquer profissional, podendo ser modificado ou adaptado sua administrao do consultrio, desde que atenda s exigncias legais para poder ser reconhecido judicialmente. No caso de profissionais cuja clnica seja diferenciada economicamente, podem ser acrescentadas ao pronturio bsico radiografias panormicas, fotografias, vdeos, enfim, tudo o que constituir documentao odonto-legal.

Referncias Bibliogrficas
1. Arbenz, G.O. (1988) Medicina Legal e Antropologia Forense. Rio de Janeiro: Atheneu. 2. Brasil (1966) Lei n 5.081, de 24 de agosto de 1966. Regula o exerccio da Odontologia. Dirio Oficial, Braslia. 3. Brasil (1973) Lei n 5.991, de 17 de dezembro de 1973. Dispe sobre o controle sanitrio do comrcio de drogas, medicamentos, insumos farmacuticos e correlatos, e d outras providncias. Dirio Oficial, Braslia. 4. Brasil (1991) Resoluo CFO 179/91, de 19/12/91. Cdigo de tica Odontolgica. Conselho Federal de Odontologia, Rio de Janeiro. 5. Brasil (1993) Decreto n 793/93. Dirio Oficial, Braslia. 6. Brasil (1993) Resoluo CFO 185, de 26/04/93. Conselho Federal de Odontologia, Rio de Janeiro. 7. Cardozo, H.F. e Calvielli i, T.P. (1988) Consideraes sobre as receitas odontolgicas. Odont. Moderno. 8, 20-3. 8. Daruge, E. and Massini, N. (1978) Direitos Profissionais na Odontologia. So Paulo: Ed. Saraiva. 9. Favero, F. (1973) Medicina Legal, 9a ed. So Paulo: Martins. 10. Neder A.C. (1976) Farmacoterapia para CirurgiesDentistas. 5a ed. Piracicaba: Franciscana. 11. Ramos, D.L.P. e Calvielli I.T.P. (1991) Sugesto de composio de inventrio de sade do paciente. Rev. Odonto. 1, 42-5. 12. Silva, M. e Calvielli I.T.P. (1984) Aspectos legais do exerccio da Odontologia. In Endodontia: Bases para a Prtica Clnica, ed. J.G. Paiva e J.H Antoniazzi, pp. 229-37. So Paulo: Artes Mdicas. 13. Silva, M.; Moucdcy, A.; Reis, D. e Crosato, E. (1977) Um novo conceito em ficha odonto-legal. Rev. Ass. Paul. Cirurg. Dent. 31, 5.

Orientao para o Ps-Operatrio ou sobre Higienizao

Tambm representam provas sobre o dever de cuidado. Podem ser elaboradas em impressos prprios ou no, sendo importante que sejam entregues mediante assinatura de recebimento, na cpia ou em livro de protocolo.

Abandono de Tratamento pelo Paciente

Fato que no incomum, o abandono do tratamento pelo paciente necessita ficar comprovado, com vistas responsabilidade profissional. Na ocorrncia de faltas ou quando o paciente deixa de agendar consultas programadas para a continuidade do tratamento, o cirurgio-dentista deve acautelar-se, expedindo correspondncia registrada (com aviso de recebimento) em que solicita o seu pronunciamento sobre as razes do impedimento. Na falta de resposta, a correspondncia deve ser reiterada no prazo de 15 ou 30 dias, para que o abandono fique caracterizado. Essa convocao, nos mesmos termos e prazos, pode ser realizada tambm por telegrama fonado com cpia (que servir como prova).