POLCIA MILITAR

DO
ESTADO DE SO PAULO

AFASTAMENTO

S O LI C IT A O
RE

DC

NOME

POSTO/GR ADUAO

OPM

N DIAS

LOCAL

DATA DE INCIO

DATA DO PEDIDO

ASSIN ATURA

TI P O D E A FA STA ME N TO
N P CI A S

DISPENSA RECOMPENSA
NOME DO CNJUGE

DISPENSA DO SERVIO
FRIAS NORMAIS

L I C E N A P A T ER N ID A D E

FRIAS EM CARTER
EXCEPC IONAL

NOME DO FILHO (A)

FRIAS R EDUZIDAS
LICENA PRMIO

LU TO

TRNSITO AT 100 KM

NOME DO FALECIDO (A)

TRNSITO MAIOR QUE 100 KM

NMERO DO BOLETIM

EXERCCIO

GRAU DE PARENTESCO

M O T I V O D O A FA S TA M EN T O

I N FO R MA O D A S EC R ETAR I A / P 1
OBSER VA ES
FAZ JUS AO AFASTAMENT O SOLI CITADO
NO FAZ J US AO AFASTAMENTO SOL ICITADO
RE

DC

NOME DE GUERRA

DATA

EN C AMIN H AMEN TO
PELA CONCESSO / AUTORIZAO
DATA

E N C AMIN H AMEN TO

PELA NO CONCESSO / AUT ORIZAO

ASSINATU RA E C ARIMBO

PELA CONCESSO / AUTORIZAO

DATA

EN C AMIN H AMEN TO
PELA CONCESSO / AUTORIZAO
DATA

PM P-118

PELA NO CONCESSO / AUT ORIZAO

ASSINATU RA E C ARIMBO

C MT/ DI R ETO R/ C HE FE

PELA NO CONCESSO / AUT ORIZAO

ASSINATU RA E C ARIMBO

ASSIN ATURA

AUTORIZO / CONCEDO
DATA

NO AUTORIZO / NO CONCEDO

ASSINATU RA E C ARIMBO

0 1 3 5

6 5 9 3

SD PM

LVARO COSTA MIGUEL

7GB/1SGB/5PB

0 5 1

4 0

1 4 0 9 1 5

9 1 5 CAMPINAS- SP

HEITOR MARTINS MIGUEL

LICENA PATERNIDADE