ROTEIRO DE ANAMNESE – ADULTO

IDENTIFICAÇÃO GERAL

Nome completo do Paciente:__________________________________________________________

Data de Nascimento: ____/____/____ Idade Atual: _____anos Sexo: ( ) masculino ( ) feminino
Endereço:_________________________________________________Complemento:____________
Bairro:______________________________Cidade:________________________Estado: ________
Estado Civil:___________________________________Religião:____________________________
Escolaridade:________________________________Profissão______________________________
Empregado: ( ) sim ( ) não Local de Trabalho:________________________________________
Dados do Cônjuge: ___________________________Idade:_______Profissão:_________________
Com que reside:__________________________________________________________________

FILHOS ( )SIM ( ) NÃO

Nome:_______________________________Idade:_________________Residente: ( ) sim ( ) não

Nome:_______________________________Idade:_________________Residente: ( ) sim ( ) não
Nome:_______________________________Idade:_________________Residente: ( ) sim ( ) não
Informações Complementares: _______________________________________________________

FILIAÇÃO/IRMÃOS

Nome da Mãe:________________________________Idade:_______ Estado Civil:______________

Profissão:_______________________________Escolaridade:_______________________________
Nome da Pai:________________________________ Idade:______ Estado Civil:_______________
Profissão:_______________________________Escolaridade:_______________________________
IRMÃOS:
Nome:_______________________________Idade:_________________Residente: ( ) sim ( ) não
Nome:_______________________________Idade:_________________Residente: ( ) sim ( ) não
Nome:_______________________________Idade:_________________Residente: ( ) sim ( ) não
Informações Complementares:________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
CONTATOS

Telefone Fixo: ( ) ___________________Celular:( )__________________ Recado:( )___________

E-mail:_____________________________________________ Comercial:( )__________________
Redes Sociais: _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ESPECIFICAÇÃO DA DEMANDA

Motivo da Solicitação:_______________________________________________________________
Queixa:__________________________________________________________________________
Solicitante da Avaliação:______________________________________Contato:( )______________
Quadro sintomatológico/efeito sobre o funcionamento/como se sente e relação a queixa:___________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
HISTORICO DO DESENVOLVIMENTO

DESENVOLVIMENTO

A gestação foi planejada/desejada:___________Parto: ( )normal ( )cesária ( )fórceps

Aspectos marcantes do desenvolvimento/anomalias:_______________________________________
Utilização de medicamentos/álcool/drogas:______________________________________________
Características
Infancia:__________________________________________________________________________
Percurso Escolar:___________________________________________________________________
Relações Sociais:___________________________________________________________________
Hospitalização e/ou cirurgias:_________________________________________________________
Perdas Marcantes/separação:__________________________________________________________
Adolescência: relações sociais/histórico escolar/ problemas nesta fase:_________________________
Escolaridade:___________________________Cursando:_________________Periodo:___________
SONO/ALIMENTAÇÃO/HIGIENE

Tem dificuldades para dormir: ( )sim ( ) não Quais:_____________________________________

Tem quarto próprio ou compartilhado:__________________________________________________
Qual a rotina alimentar:______________________________________________________________
Hábitos de Higiene:_________________________________________________________________
Tem acesso a aparelhos tecnológicos: (quais, locais e duração da utilização):_____________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
HISTÓRICO CLINICO

Faz utilização medicamentosa: ( ) sim ( ) não

Qual/dosagem/tempo/indicação:_______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Efeitos colaterais observados:_________________________________________________________
Faz acompanhamento especializado:____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Última realização de exames de rotina:__________________________________________________
Possui dificuldades na visão ou audição/utiliza óculos ou aparelho auditivo:_____________________
_________________________________________________________________________________
Possui alguma alteração/dificuldade motora:_____________________________________________
Possui alguma comorbidade/ou já possuiu:_______________________________________________
Já foi submetida a tratamento psicológico ou avaliação:_____________________________________
Algum membro da família sobre de doenças. Tais como hipertensão, diabetes, doenças renais,
problemas respiratórios, distúrbios psiquiátricos ou caso de suicídio, alcoolismo, uso de drogas ou
outros:___________________________________________________________________________
PERCURSO OCUPACIONAL

Escola Profissional:_________________________________________________________________
Relacionamento no ambiente de trabalho, com colegas e chefia:_______________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Histórico profissional:_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Satisfação com o trabalho atual:________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Conflitos existentes:________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
RELAÇÕES SOCIAIS

Relacionamento íntimo, qualidade, sexualidade, satisfação:__________________________________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Círculo de amizades:________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Capacidade de se relacionar:__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
MUDANÇAS FÍSICAS

Alterações marcantes: como se sente____________________________________________________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Crises/adversidades/situações críticas e de estresse (como foi enfrentamento):___________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Perspectiva de futuro:_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Pratica atividades físicas:_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Atividades favoritas:________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Autopercepção (como se vê):__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Como as pessoas lhe descrevem:_______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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IMPRESSÕES GERAIS DO AVALIADOR

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PLANEJAMENTO DO PSICODIAGNÓSTICO

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 ITENS DE AVALIAÇÃO

Estado mental atual:

 Aspecto geral e comunicação não verbal: cuidado pessoal, higiene, trajes postura, mímica,
atitude global do paciente;
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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

 Nível de consciência; (interação da pessoa com o ambiente de forma adequada ao contexto:

estado de alerta, pensamentos, emoções e recordações).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

 Orientação alo e altopsíquica;

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

 Atenção
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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

 Memória:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

 Sensopercepção:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

 Pensamento:
___________________________________________________________________________
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 Linguagem:
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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 Inteligência:
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___________________________________________________________________________

 Juízo de Realidade: (presença de delírios, ideias, prevalentes)

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 Vida afetiva: (estado de humor basal, emoções e sentimentos predominantes)

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___________________________________________________________________________
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 Volição:
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___________________________________________________________________________

 Psicomotricidade:
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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

 Consciência e valorização do eu:

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___________________________________________________________________________
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 Vivencia do corpo e do espaço:

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 Personalidade:
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 Descrever sentimentos contratransferenciais:

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 Crítica e relação a sintomas e insight: (consciência de que tem um problema/e que este pode
ser um T.M.)
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 Desejo de ajuda:
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