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Nome Social:_________________________________________________________________
End: ___________________________________________________________Nº__________
Bairro:________________________Cidade:_______________CEP:_____________________
Referência:__________________________________________Tel:______________________
Nascimento:_______/_______/________ Idade:______________
DADOS DO ATENDIMENTO
Chegada: ( ) Ambulância ( ) Coletivo ( ) Automóvel ( ) A pé ( )Outros:______________
Tipo de Ocorrência: ( ) Acidente ( ) Violência ( ) Clínico ( ) Outros:______________ ___
SINAIS VITAIS
Pressão Arterial: _______________ temperatura:______________F.C:___________________
Motivo: Causa Alegada:________________________________________________________
DADOS DA CONSULTA E EXAME FÍSICO:
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Medicação___________________________________________________________________
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