MINISTÉRIO DA SAÚDE

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

SISTEMA DE INFORMAÇÃO AMBULATORIAL – SIA/SUS
BOLETIM DE PRODUÇÃO AMBULATORIAL (INDIVIDUALIZADO) – BPA I

Dados Operacionais (1)

Mês/ano: ___________________________ Data do Atendimento: ____/____/______

Nome do Estabelecimento: _________________________________ Nº CNES: __________________

CNS do Profissional: _____________________________________ CBO: ______________________

Nome do Paciente: ________________________________________________ Sexo: ( )M ( )F

Nº CNS do Usuário: _________________________________ Data Nascimento: _____/_____/______

Raça/Cor: ________________ Telefone: ( ) _____________________________________________

Nome da Mãe: ______________________________________________________________________

Endereço: __________________________________________________________________________

Município: ____________________________________ CEP: ________________________________

Procedimento Solicitado (2)

Nome do procedimento: ________________________________________________________________

Cód. Procedimento: ________________________QTD: ______ CID-10: _______ Car. Atend: _______

CPF do Profissional: ________________________ ________________________________

Ass. e carimbo do Solicitante

Justificativa (3)

Hipótese Diagnóstica: _________________________________________________ CID-10: _________

Resumo do Exame Físico (4)

CAMPO RESERVADO PARA O AUTORIZADOR (5)

Nº Autorização: ______________________________

Data: ______/______/_______ __________________________________

Médico Autorizador

BPA I_RC_2011