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Data de autorização:_________________

Paciente:____________________________________________________________________

CID sec: _________

Nº AIH: __________________________ Registro: ___________ Enfer: ____ Leito: _______

Cirurgião: ___________________________ Anestesista: _____________________________

Procedimento:

01: __________________________________

02: __________________________________

03: __________________________________

04: __________________________________

05: __________________________________

Material de Síntese: Lote: _______________ NF: ____________ ( ) REPRO. ( ) TRAUMI.

01: __________________________________

02: __________________________________

03: __________________________________

04: __________________________________

05: __________________________________

Curativos: ____________________________

Consultas: 0301010170 Fisioterapia: 6068

01: __________________________________ 29737: ____________

02: __________________________________ 48590: ____________

03: __________________________________ 52001: ____________

04: __________________________________

05: __________________________________ Ultrassonografia:

06: __________________________________

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