EYE CENTER SERVIÇOS MEDICOS LTDA

FICHA ADMISSIONAL DE PACIENTE

Data: ______/______/___________ ( ) PARTICULAR ( ) CONVÊNIO:_________________

TIPO DE CIRÚRGIA:____________________________________________ ( ) OD ( ) OE

COMORBIDADE:_______________________________________________ IDADE:___________

POSSUI ALERGIA: ( ) SIM ( ) NÃO – QUAL:______________________________________

1. MÉDICO RESPONSÁVEL

Nome:

CRM nº:

2. DADOS DO PACIENTE

Nome do Paciente:

Nome do acompanhante:

Endereço: Nº:

Bairro: e-mail:
Fone 01: Fone 02:

Diagnóstico:
CID:

3. TIPO DE ATENDIMENTO

( ) Procedimento cirurgico eletivo

( ) Injeções intravítrea
( ) Urgência / Emergência ocular
( ) Exames com sedação:_______________________________________________________
( ) Outros:____________________________________________________________________

Paciente ou _______________________________________________________
Responsavel Assinatura
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