EVOLUÇÃO DE FISIOTERAPIA ( ) CLÍNICA CIRÚRGICA ( ) CLÍNICA MÉDICA

Data: Prontuário: Enf.: Leito:

Paciente: Data de Nascimento:
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL
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Grau de força muscular: _____________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
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SINAIS VITAIS
FC _______ P.A. ______________________ FR ________ SPO2 ___________
AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA
VENTILANDO: ( ) A.A ( ) TQT ( ) MNBZ ______L/MIN.
A.P.:
Tosse: ( ) EFICAZ ( ) INEFICAZ
Secreção:
EXPANSIBILIDADE TORÁCICA:
AVALIAÇÃO FUNCIONAL
NÍVEL: ( ) N1 ( ) N2 ( ) N3 ( ) N4 ( ) N5
GRAU: ( ) A – DEPENDENTE ( ) B – PARCIAL ( ) C – INDEPENDENTE
OBS.: ____________________________________________________________________________________
EQULÍBRIO SENTADO: ( ) PRESENTE ( ) AUSENTE
TESTE SENTAR LEVANTAR (5X): ( ) < 10 SEG ( ) > 10 SEG
ORTOSTATISMO: ( ) SEM AUXÍLIO ( ) COM AUXÍLIO
LOCOMOÇÃO: _____________________________________________________________________________
DISTÂNCIA PECORRIDA: ( ) <20 M ( ) > 20 M ( ) < 40 M ( ) > 40 M ( ) < 100 M ( ) > 100 M
VELOCIDADE MÉDIA ESTIMADA: _______ METROS/SEGUNDOS
AMPLITUDE ARTICULAR: ( ) NORMAL ( ) ALTERADO
OBS.: ____________________________________________________________________________________

CONDUTAS E RESPOSTA TERAPÊUTICAS

CÓDIGOS ATENDIMENTOS:
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA 03020400-13 ( )
FISIOTERAPIA MOTORA (COM ALTERAÇÕES SISTÊMICAS) 03020500-35 ( )

FISIOTERAPIA MOTORA (PRÉ E PÓS OPERATÓRIO) 03020500-27 ( )

NEURO (SEM ALTERAÇÕES SISTÊMICAS) 03020600-14 ( )

NEURO (COM ALTERÇÕES SISTÊMICAS) 03020600-22 ( )