AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

Data da avaliação:
I) IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE:

Nome: Data
de
Nasc:
Endereço: Cidade:
Profissão: ACS Responsável:
CNS: Telefone:

II) ANAMNESE:

QUEIXA PRINCIPAL (QP):

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HMA:
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HPP: DOENÇAS ASSOCIADAS: ( ) HAS

( ) DM

( ) OUTROS: _____________________________________________________________________________________

MEDICAMENTOS UTILIZADOS:
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EXAMES COMPLEMENTARES:
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DOR: Local: _____________________________ Intensidade: ______

Local: ____________________________ Intensidade: ______

Local: ___________________________ Intensidade: ______

III) EXAME FÍSICO:

1) SINAIS VITAIS: PA:____________________ FC: _____________ FR: ___________ SpO2: ______
2) INSPEÇÃO E PALPAÇÃO (Úlceras, cizatrizes, edemas, contraturas musculares,postura predominante):
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3) AMPLITUDE DE MOVIMENTO (ADM): ( ) ATIVA ( ) PASSIVA

MOVIMENTO DIREITO ESQUERDO OBSERVAÇÕES

4) FORÇA MUSCULAR:

MMSS FM MMII FM OBSERVAÇÕES:

D E D E
FLEXÃO DE OMBRO FLEXÃO DE QUADRIL
EXTENSÃO DE EXTENSÃO DE QUADRIL
OMBRO
ABDUÇÃO DE ABDUÇÃO DE QUADRIL
OMBRO
ADUÇÃO DE OMBRO ADUÇÃO DE QUADRIL
FLEXÃO DE FLEXÃO DE JOELHO
COTOVELO
EXTENSÃO DE EXTENSÃO DE JOELHO
COTOVELO
PRONAÇÃO DORSIFLEXÃO
SUPINAÇÃO FLEXÃO PLANTAR
FLEXÃO DE PUNHO INVERSÃO
EXTENSÃO DE EVERSÃO
PUNHO

5) EQUILIBRIO (SENTADO, APOIO UNIPODAL, TANDEM, SEMITANDEM):

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6) MOBILIDADE E TRANSFERENCIA:

 Sentado para decúbito dorsal (DD): ( )sim ( ) não Obs.:_____________________________

 Decúbito dorsal para decúbito lateral esquerdo-direito: ( )sim ( )não
Obs.:____________________________________
 Decúbito lateral direito/esquerdo para decúbito ventral (DV): ( )sim ( )não
Obs.:___________________________________
 Decúbito dorsal/lateral para sentado: ( )sim ( )não Obs.:______________________________
 Sentado para em pé: ( )sim ( ) não Obs.:_____________________________________

7) MARCHA:
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Dispositivo de auxílio à marcha: __________________________________

IV) FUNCIONALIDADE
1) QUEDAS:

Queda no último ano: ( )Sim ( )Não Quantas? __________

Fatores de risco identificados para queda: ( ) Presença de degraus ( ) Tapetes ( ) Piso escorregadio

( ) Má iluminação
 2) ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA (AVDs):

V) Avaliação de Mobilidade:
Critérios para diagnóstico da síndrome de imobilidade

Positivo para síndrome de imobilidade: ( ) Sim ( ) Não

VI) OBSERVAÇÕES:
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VII) DIAGNÓSTICO CINETICO FUNCIONAL:
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VIII) OBJETIVOS:
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IX) PROPOSTA DE TRATAMENTO:
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FISIOTERAPEUTA RESPONSÁVEL