ANAMNESE DO PIPA

0 A 6 ANOS

DATA DA ANAMNESE:_____/_____/_____
NOME: ________________________________________________ SEXO: M( ) F( )
CNS:___________________________________DATA NASC.:______/______/_______
IDADE: ___________________ IDADE CORRIGIDA: _________________
RESPONSÁVEL: __________________________________________________________
CONTATO:(___)________________________________________________________
ENDEREÇO: _____________________________________________ Nº ____________
BAIRRO: _______________________________________________________________
CIDADE: ______________________________ UF: _______ CEP: ________________
FILIAÇÃO:
MÃE: _________________________________________________________________
DATA NASC.: _______________________ PROFISSÃO: _________________________
PAI: ___________________________________________________________________
DATA NASC.: _______________________ PROFISSÃO: _________________________
IRMÃOS: _______________________________________________________________
TELEFONE CONTATO: (__)__________________________________________________

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GESTAÇÃO:

1) (Como a mãe se sentiu durante a gravidez (enjôos, vômitos, etc))?

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2) Planejamento gestacional? ( ) SIM ( ) NÃO.

3) Gestação aceita? ( ) SIM ( ) NÃO.

4) Fumante? ( ) SIM ( ) NÃO.

5) Etilista? ( ) SIM ( ) NÃO.

6) Gravidez de Risco? ( ) SIM ( ) NÃO. Caso SIM descreva abaixo.

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7) Sofreu algum aborto? ( ) SIM ( ) NÃO. Caso SIM, ( ) Natural ( ) Provocado.

8) Traumas Psíquicos? ( ) SIM ( ) NÃO. Caso SIM, cite abaixo.

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9) Intercorrências Gestacionais? ( ) SIM ( ) NÃO. Caso SIM, cite abaixo.

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10) Realizou Pré-Natal? ( ) SIM ( ) NÃO. Onde? _______________________________________

11) Fez uso de medicamentos durante a gestação? ( )SIM ( )NÃO Caso SIM, descreva:

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12) Realizou algum exame complementar?

2
 ( ) RX ( ) ENM

( ) TC ( ) OUTROS:
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( ) RNM
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( ) ECG

13) Parto: ( ) Cesárea ( ) Normal

Observações:____________________________________________________________________
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14) Quem realizou o parto? ( ) Obstetra ( ) Clínico ( ) Outros Se OUTROS, quem?

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15) Onde aconteceu o parto (local)? _____________________________________________________

16) Alguma anormalidade ao nascer? ( ) SIM ( ) NÃO Caso SIM, descreva:

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17) Peso ao nascer:__________ Altura:_______ Perímetro Cefálico_____ Apgar: ____/_____

18) Mãe e filho receberam alta hospitalar juntos?

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OUTRAS INFORMAÇÕES
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 1) Queixa principal?
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2) Doenças:
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3) Exames Complementares:
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4) Relato de Convulsões?
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5) Diagnóstico médico:
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6) Medicamento em uso:
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7) Faz algum acompanhamento especializado?

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8) CID.10 ___________________

DNPM:
( ) Sustenta a cabeça? ( ) Arrasta? ( ) Senta?

( ) Rola na cama? ( ) Engatinha? ( ) Fica em pé?

4
( ) Anda? ( ) Pega objetos? ( ) Explora objetos

ALIMENTAÇÃO/LINGUAGEM

1) Amamentou? _______________________________________________________________
2) Faz uso de mamadeira? _______________________________________________________
3) Faz uso de chupeta? _________________________________________________________
4) Aceita alimentos ( ) sólidos ( )pastosos
5) Alimenta-se sozinho? ________________________________________________________
6) Fala? _____________________________________________________________________
7) Responde ao seu nome? ______________________________________________________
8) Responde a ordens simples? ___________________________________________________
9) Identifica partes do corpo? ____________________________________________________
10) Veste-se sozinho? ___________________________________________________________
11) Tem controle vesical ( )SIM ( )NÃO intestinal ( ) SIM ( ) NÃO
Observações:
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COMPORTAMENTO E DESENVOLVIMENTO EMOCIONAL

1) Acompanha objetos e pessoas com o olhar? _______________________________________

2) Tem noção de perigo? ________________________________________________________
3) Identifica pessoas (familiares) ao seu redor? ______________________________________
4) Apresenta mudança de comportamento ao sair da rotina? ____________________________
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5) Dorme bem? _______________________________________________________________
6) Dorme em cama própria? _____________________________________________________
7) Demonstra emoções? ________________________________________________________
8) Demonstra desejos? _________________________________________________________
9) Aceita contato físico (toque)? __________________________________________________
10) Apresenta movimentos estereotipados? Quais? ___________________________________

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11) Obedece regras e limites? ____________________________________________________
12) Possui boa interação social e familiar? __________________________________________
13) Como é o ambiente familiar? ( ) Tranquilo ( )Conturbado
14) Participa de algum grupo social? ______________________________________________
15) Participa de programas de lazer com a família? ___________________________________

Observações:
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Profissional responsável pelo preenchimento

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