FICHA DE ANAMNESE

Data:____/____/___________
Nome: ____________________________________________________________________________
Idade: __________________ Sexo: ( M ) ( F ) Ocupação: ____________________________
CPF: _____._____._____-_____ Data de nascimento: ___/___/____. Contato: ( )
___________________

Indicação ( ) sim ( ) não Qual:_______________________

Queixa principal:________________________ Tratamentos estéticos:_____________________
Procedimentos cirúrgicos? ( ) sim ( ) não Qual:_______________________
Fumante: ( ) sim ( ) não
Ingere bebidas alcoólicas? ( ) sim ( ) não Frequência: _________________
Ingestão de água ( )+ de 2 L. ( ) - de 2L
Dorme bem? ( ) sim ( ) não Quantas horas: _____________
Faz atividade física? ( ) sim ( ) não Quais: ______________________
Ingestão prolongada de medicamentos ? ________________________________________.

Possui alguma patologia?

( ) Diabetes
( ) Osteoporose
( ) Endócrino
( ) Hipertensão
( ) Cardíaco
( ) Refluxo
( ) Gastroesofágico
( ) Gastrite
( ) Circulatório
( ) Rinite/Sinusite
( ) Dor de cabeça
Outro:
___________________________________________________________________________________
( ) Dislipidemia
( ) Colite
( ) Câncer
( ) Hipoglicemia
( ) Herpes
( ) Problema Renal
( ) Hipotireoidismo
( ) Hipertireoidismo
( ) Fadiga Crônica
( ) Alergia
Faz uso de medicamento?
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________

Frequência de evacuação: ________________________________________________________

Hábito Urinário: ___________________________________________________________________
Gestante ou em amamentação: ( ) Sim. ( ) Não.
Propensão ao desenvolvimento de quelóide : ( ) Sim. ( ) Não.
Tomou a vacina do COVID-19 : ( ) Sim. ( ) Não. Há quanto tempo:___________________
Faz tratamento médico ou psicológico : ( ) Sim. ( ) Não.
É portador(a) de marcapasso, pino, placas ou próteses: ____________________________
Com a assinatura deste documento me comprometo com a veracidade das
respostas apresentadas, insentando a empresa por quaisquer infortúnios
decorrentes de informações equivocadas e ou omitidas, dou plena aceitação a
emissão de boletos e cobranças de quaisquer procedimentos ou produtos feitos
ou adquiridos: __________________________________________________________________.

Perfil morfológico
GINÓIDE ( ). ANDRÓIDE ( )
Peso:_____________________________. Altura:______________________. IMC:____________.

Avaliação clínica
( ) FEG. Estágio: ____________________________. Forma clínica: _________________

( ) Dores espontâneas pu sob pinçamento ______________________________________.

( ) Lipodistrofia Localizada.
( ) Flacidez cutânea ______________________________.
( ) Flacidez muscular _____________________________.
( ) Estrias ________________________________________.
( ) Equimoses ____________________________________.
( ) Hematomas ___________________________________.
( ) Vaticozes ______________________________________.
( ) Varizes_________________________________________.
( ) Edema _________________________________________.
( ) Bananinha______________________________________.

X Lipodistrofia Localizada.
O Flacidez cutânea
Azul: Flacidez muscular
Vermelho: Estrias.
DOBRAS CUTÂNEAS
VISTA
DATA DATA DATA DATA
ANTERIOR
Abdômen
Supra ilíaca
Coxa
VISTA
POSTERIOR
Sub escapular
Tricipital

PERIMETRIA DATA DATA DATA DATA

Pescoço
Ombros
Cintura
Abdômen
Quadril
Coxa proximal D. E. D. E. D. E. D. E.

Coxa medial D. E. D. E. D. E. D. E.
Coxa distal D. E. D. E. D. E. D. E.
Joelho D. E. D. E. D. E. D. E.
Panturrilha D. E. D. E. D. E. D. E.
Tonozelo D. E. D. E. D. E. D. E.
Braço D. E. D. E. D. E. D. E.
Antebraço D. E. D. E. D. E. D. E.

Punho D. E. D. E. D. E. D. E.
 ORÇAMENTO

FORMA DE PAGAMENTO:

DATA:____/____/_______TOTAL:_____________________________________

ASSINATURA DO CLIENTE:
DATA DESCRIÇÃO PROFISSIONAL DIN/ CARD
PIX
 Ativos Intradermopressurizada

Região: ___________________________.
1° sessão (___/_____/______) Ativos:_______________________. Ampolas_______.
2° sessão (___/_____/______) Ativos:_______________________. Ampolas_______.
3° sessão (___/_____/______) Ativos:_______________________. Ampolas_______.
4° sessão (___/_____/______) Ativos:_______________________. Ampolas_______.
5° sessão (___/_____/______) Ativos:_______________________. Ampolas_______.

Região: ___________________________.
1° sessão (___/_____/______) Ativos:_______________________. Ampolas_______.
2° sessão (___/_____/______) Ativos:_______________________. Ampolas_______.
3° sessão (___/_____/______) Ativos:_______________________. Ampolas_______.
4° sessão (___/_____/______) Ativos:_______________________. Ampolas_______.
5° sessão (___/_____/______) Ativos:_______________________. Ampolas_______.

Região: ___________________________.
1° sessão (___/_____/______) Ativos:_______________________. Ampolas_______.
2° sessão (___/_____/______) Ativos:_______________________. Ampolas_______.
3° sessão (___/_____/______) Ativos:_______________________. Ampolas_______.
4° sessão (___/_____/______) Ativos:_______________________. Ampolas_______.
5° sessão (___/_____/______) Ativos:_______________________. Ampolas_______.

Região: ___________________________.
1° sessão (___/_____/______)
Ativos:_______________________. Ampolas_______.
2° sessão (___/_____/______)
Ativos:_______________________. Ampolas_______.
3° sessão (___/_____/______)
Ativos:_______________________. Ampolas_______.
4° sessão (___/_____/______)
Ativos:_______________________. Ampolas_______.
5° sessão (___/_____/______)
Ativos:_______________________. Ampolas_______.