FICHA DE ANAMNESE FACIAL

Data: _____/_____/_________

Nome: ____________________________________________________________________________

Cidade: __________________ Sexo: ( M ) ( F ) Ocupação: ____________________________

CPF: _____._____._____-_____ Data de nascimento: ___/___/____.

Contato: ( ) __________________

Indicação ( ) sim ( ) não Qual:_______________________

Queixa principal:________________________ Tratamentos estéticos:__________________
Procedimentos cirúrgicos?( ) sim ( ) não Qual:_______________________
Fumante:( ) sim ( ) não
Ingere bebidas alcoólicas?( ) sim ( ) não Frequência: _________________
Ingestão de água ( )+ de 2 L. ( ) - de 2L
Dorme bem?( ) sim ( ) não Quantas horas: _____________
Faz atividade física?( ) sim ( )não Quais: ______________________
Ingestão prolongada de medicamentos ? ________________________________________.

Possui alguma patologia?

( ) Diabetes ( ) Dislipidemia Faz uso de medicamento?
( ) Osteoporose ( ) Colite __________________________
( ) Endócrino ( ) Câncer
( ) Hipertensão ( )Hipoglicemia
( ) Cardíaco ( ) Herpes
( ) Refluxo ( ) Problema Renal
( ) Gastroesofágico ( ) Hipotireoidismo
( ) Gastrite ( ) Circulatório
( ) Fadiga Crônica ( ) Rinite/Sinusite
( ) Alergia ( ) Dor de cabeça

Outro:
___________________________________________________________________________________

Frequência de evacuação: ________________________________________________________

Hábito Urinário: ___________________________________________________________________
Gestante ou em amamentação: ( ) Sim. ( ) Não.
Tratamento anterior com PMMA/METACRIL ( ) Sim. ( ) Não
 Com a assinatura deste documento me comprometo com a veracidade das
respostas apresentadas, Insentando a empresa por quaisquer infortúnios
decorrentes de informações equivocadas e ou omitidas, dou plena aceitação a
emissão de boletos e cobranças de quaisquer procedimentos ou produtos feitos
ou adquiridos: __________________________________________________________________.

ORÇAMENTO

Forma de pagamento:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

DATA____/_____/______. TOTAL: _________________________________

ASSINATURA DO CLIENTE:_________________________________________________
 Análise de Pele
Foto tipo: _______________________
Tipo de pele: ____________________
Sensorial: ______________________
Òstios: __________________________
Tipo de ácne: _____________________

Controle de hidratação, oleosidade e aspécto

Data Hidratação Oleosidade Aspécto
Anotações
 Ativos Intradermopressurizada

Região: ___________________________.
1° sessão (___/_____/______) Ativos:_______________________. Ampolas_______.
2° sessão (___/_____/______) Ativos:_______________________. Ampolas_______.
3° sessão (___/_____/______) Ativos:_______________________. Ampolas_______.
4° sessão (___/_____/______) Ativos:_______________________. Ampolas_______.
5° sessão (___/_____/______) Ativos:_______________________. Ampolas_______.

Região: ___________________________.
1° sessão (___/_____/______) Ativos:_______________________. Ampolas_______.
2° sessão (___/_____/______) Ativos:_______________________. Ampolas_______.
3° sessão (___/_____/______) Ativos:_______________________. Ampolas_______.
4° sessão (___/_____/______) Ativos:_______________________. Ampolas_______.
5° sessão (___/_____/______) Ativos:_______________________. Ampolas_______.

Região: ___________________________.
1° sessão (___/_____/______) Ativos:_______________________. Ampolas_______.
2° sessão (___/_____/______) Ativos:_______________________. Ampolas_______.
3° sessão (___/_____/______) Ativos:_______________________. Ampolas_______.
4° sessão (___/_____/______) Ativos:_______________________. Ampolas_______.
5° sessão (___/_____/______) Ativos:_______________________. Ampolas_______.

Região: ___________________________.
1° sessão (___/_____/______)
Ativos:_______________________. Ampolas_______.
2° sessão (___/_____/______)
Ativos:_______________________. Ampolas_______.
3° sessão (___/_____/______)
Ativos:_______________________. Ampolas_______.
4° sessão (___/_____/______)
Ativos:_______________________. Ampolas_______.
5° sessão (___/_____/______)
Ativos:_______________________. Ampolas_______.
DATA DESCRIÇÃO PROFISSIONAL DIN/ PIX CARD