CENTRO DE FORMAÇÃO DE PSICÓLOGOS

Nº da Inscrição___________________
Data da inscrição:_____/____/_____
Reinscrição: ( ) Sim ( ) Não
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
Nome do Paciente: ________________________________________________________________________________
Sexo: Masc ( ) Fem ( ) Idade: ______ Data de nasc:___/___/_____
End.:_________________________________________________Bairro:________________________CEP:_________
Município:_____________________________Escolaridade:_________________Profissão:_______________________
E-mail:_____________________________________________Tel p/ Contato: Res.: ___________ Cel.: _____________
CPF:__________________________________ Nome da mãe: ____________________________________________

DADOS SOCIOECONÔMICOS:
Número de pessoas que moram na sua casa: __________________
Você mora em casa: Própria ( ) Alugada ( ) Cedida ( )
Renda familiar: ( ) 1 a 3 salários mínimos ( ) 3 a 5 salários mínimos ( ) Acima de 5 salários mínimos
Possui convênio médico? Não ( ) Sim ( )

INFORMAÇÕES ADICIONAIS:
É aluno da Uninove? Não ( ) Sim ( ) Se sim, qual o curso?_________________________________________________
É parente de aluno do curso de Psicologia? Não ( ) Sim ( ) Se sim, qual o grau de parentesco?____________________
O atendimento é para você? Sim ( ) Não ( ) Se não, preencha seu nome:____________________________________
Grau de parentesco com o paciente: ________________________________________________________________________
Em caso de menor de idade nome do responsável legal:________________________________________________________

BUSCA PELO ATENDIMENTO:

Espontânea ( ) Encaminhada ( ) Externo Interno
( ) Escola ( ) Vila Maria
( ) Guarda ( ) Memorial
( ) Área médica externa ( ) Vergueiro
( ) Outra __________________ ( ) Qual especialidade? _____________
__________________________ _________________________________

HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO
TERÇA À SEXTA DAS 8H ÀS 21H SÁBADO DAS 8H ÀS 12H

MARQUE COM UM X A DISPONIBILIDADE DE HORÁRIO:

HORÁRIOS: TERÇA QUARTA QUINTA SEXTA SÁBADO

08H ÀS 11H
12H ÀS 17H
18H ÀS 21H

*Obs.: Os horários que possibilitam maior rapidez no atendimento pelo serviço de psicologia, correspondem
aos intervalos das 12h às 14h, das 17h às 19h e aos Sábados.
 CLASSIFICAÇÃO

VERDE AMARELO VERMELHO

DESCRIÇÃO DO CONTATO TELEFÔNICO:

TENTATIVA DATA HORA OBSERVAÇÕES

01 _____/_____/_______ ____:_____ ______________________________________________________

______________________________________________________

02 _____/_____/_______ ____:_____ ______________________________________________________

______________________________________________________

03 _____/_____/_______ ____:_____ ______________________________________________________

______________________________________________________

04 _____/_____/_______ ____:_____ ______________________________________________________

______________________________________________________

OBSERVAÇÕES GERAIS: ____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
 TRIAGEM PARA ATENDIMENTO PSICOLOÓGICO

Data de Triagem: _____/_____/_____

Nome do Usuário: ______________________________________________________________

Idade: _______________________ Telefone de contato: ___________________________

1) Queixa

2) Relacionamento Familiar

3) Relacionamento Social
4) Relacionamento Marital

5) Histórico Sexual

6) Histórico Escolar
7) Desenvolvimento Infantil/Doenças

8) Tratamentos Realizados

9) Medos

10) Antecedentes Familiares

11) Aspirações Pessoais

12) Histórico Profissional

13) Comportamento durante as entrevistas

14) Observações Relevantes

15) Encaminhamentos (indicações da Triagem)

___________________________ ____________________________
Terapeuta –Aluno Professor- Supervidor
CRP