ROTEIRO DE TRIAGEM

DATA DE INICIO DA TRIAGEM _______________

I.DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome do Paciente:______________________________________________________
Data de Nascimento:_______________________ Idade:______Sexo:_______________
Grau de Escolaridade:_____________________________ Religião_________________
Estado Civil:_____________________________________________________________
Profissão:___________________________ EMAIL:_____________________________
Endereço:____________________________________________ N°________________
Bairro:_______________________________________Cidade :____________________
Fone Cel:_________________________ Recado:_______________________________
Situação habitacional:____________________________________________________

Encaminhado por:_______________________________________________

II.COMPOSIÇÃO FAMILIAR:
Nome Vínculo Parental Idade Escolaridade Profissão

QUEIXA:________________________________________________________________
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HISTÓRICO:_____________________________________________________________
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