FICHA DE ANAMNESE SOCIAL

1. IDENTIFICAÇÃO
ALUNO: _ IDADE:
CURSO:
PERÍODO:
SEXO: ( ) F ( )M
TELEFONE PARA CONTATO: ( )
NOME RESPONSÁVEL: PARENTESCO:

2. SITUAÇÃO SOCIOECONÔMICA.
2.1. SITUAÇÃO EMPREGATÍCIA E DE RENDA DA FAMÍLIA.
NOME: PARENTESCO:
ONDE TRABALHA? FUNÇÃO: RENDA BRUTA:
QUANTO TEMPO? EMPRESA ( ) PÚBLICA ( ) PRIVADA ( ) MISTA ( ) OUTRO ( )

NOME: PARENTESCO:
ONDE TRABALHA? FUNÇÃO: RENDA BRUTA:
QUANTO TEMPO? EMPRESA ( ) PÚBLICA ( ) PRIVADA ( ) MISTA ( ) OUTRO ( )

NOME: PARENTESCO:
ONDE TRABALHA? FUNÇÃO: RENDA BRUTA:
QUANTO TEMPO? EMPRESA ( ) PÚBLICA ( ) PRIVADA ( ) MISTA ( ) OUTRO ( )

NOME: PARENTESCO:
ONDE TRABALHA? FUNÇÃO: RENDA BRUTA:
QUANTO TEMPO? EMPRESA ( ) PÚBLICA ( ) PRIVADA ( ) MISTA ( ) OUTRO ( )

RENDA BRUTA TOTAL:

2.2. ALGUÉM NA FAMÍLIA RECEBE ALGUM BENEFÍCIO SOCIAL?

SIM ( ) NÃO ( ) QUAL? VALOR: TEMPO:

3. SAÚDE
3.1. ALGUÉM NA FAMÍLIA FAZ USO DE:
( ) ÁLCOOL QUANT:
( ) DROGAS ILÍCITAS QUANT:
( ) CIGARRO QUANT:
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( ) NENHUM:

3.2. EXISTE ALGUMA PESSOA COM TRANSTORNO MENTAL?

SIM ( ) Q U A L _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ NÃO ( )

3.3. EXISTE ALGUÉM NA FAMÍLIA COM NECESSIDADES ESPECIAIS?

( ) SIM NÃO ( )
QUAL? NÍVEL DE DEPENDÊNCIA: PARCIAL ( ) INTEGRAL ( )

3.4. EXISTE ALGUM IDOSO DEPENDENTE NA FAMÍLIA?

SIM ( ) NÃO ( )
RAZÃO? NÍVEL DE DEPENDÊNCIA: PARCIAL ( ) INTEGRAL ( )

3.5. ALGUÉM NA FAMÍLIA POSSUE ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE OU DOENÇA CRÔNICA

SEGUNDO PORTARIA INTERMINISTERIAL Nº 2998/2001:

SIM ( ) NÃO ( )

QUEM? QUAL?
QUEM? QUAL?
QUEM? QUAL?

3.6. ALGUÉM FAZ USO DE MEDICAMENTOS CONTROLADOS?

QUEM? QUAL? CUSTO MENSAL:
QUEM? QUAL? CUSTO MENSAL:
QUEM? QUAL? CUSTO MENSAL:
CUSTO TOTAL:

4. CARACTERIZAÇÃO DO DOMICÍLIO
4.1. RESIDE EM ÁREA PERIGOSA? SIM ( ) NÃO ( ) PORQUÊ?
4.2. NATUREZA DA RESIDÊNCIA: PRÓPRIA ( ) ALUGADA ( ) CEDIDA ( ) OUTRO ( )
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4.3. TIPO DE CONSTRUÇÃO: ALVENARIA ( ) MADEIRA ( ) OUTRO ( )

4.4. PISO: MADEIRA ( ) CERÂMICA ( ) CIMENTO ( ) OUTRO ( )
4.5. ENERGIA ELÉTRICA: SIM ( ) NÃO ( ) PROGRAMA BAIXA RENDA: ( ) SIM ( ) NÃO
4.6. ESGOTAMENTO SANITÁRIO: SIM ( ) NÃO ( )
4.7. ÁGUA: SEM TRATAMENTO ( ) FILTRADA ( ) OUTRO ( )
4.8. SITUAÇÃO DA RUA: ASFALTADA ( ) NÃO ASFALTADA ( )
4.9. HÁ ILUMINAÇÃO PÚBLICA NA RUA: SIM ( ) NÃO ( )
4.10. QUANTIDADE DE COMPARTIMENTOS DA CASA: SALA ( ) QUARTO ( )
COZINHA ( ) BANHEIRO ( ) OUTROS ( ) TOTAL DE CÔMODOS ( )
4.11. HÁ ALGUM EQUIPAMENTO URBANO (POSTO DE SAÚDE, CLÍNICA DA FAMÍLIA, ESF,
LONA CULTURAL, ONG, PROJETO SOCIAL, ESCOLA PÚBLICA, HOSPITAL PÚBLICO,
ENTRE OUTROS) PRÓXIMO A RESIDÊNCIA? SIM ( ) NÃO ( )
4.12. ALGUÉM NA FAMÍLIA FAZ USO DE ALGUM EQUIPAMENTO URBANO?
SIM ( ) NÃO ( )
QUAIS?

5. RELAÇÃO DE BENS MATERIAIS DA FAMÍLIA

5.1. POSSUI IMÓVEL PRÓPRIO? SIM ( ) NÃO ( ) QUANTOS?
5.2. POSSUI CASA DE VERANEIO? SIM ( ) NÃO ( ) QUANTAS? LOCALIZAÇÃO
5.3. POSSUI AUTOMÓVEL? SIM ( ) NÃO ( )
MODELO ANO
MODELO ANO

5.4. POSSUI MOTO? SIM ( ) NÃO ( )

MODELO ANO
MODELO ANO

5.5. POSSUI QUANTOS TELEVISORES NO DOMICÍLIO?

5.6. POSSUI COMPUTADOR EM CASA? SIM ( ) NÃO ( ) QUANTOS?
5.7 POSSUI FOGÃO NO DOMICÍLIO? SIM ( ) NÃO ( )QUANTOS?
5.8 POSSUI GELADEIRA NO DOMICÍLIO? SIM ( ) NÃO ( )QUANTOS?
5.9 POSSUI FREEZER NO DOMICÍLIO? SIM ( ) NÃO ( )QUANTOS?
5.10 POSSUI MAQUINA DE LAVAR ROUPAS? SIM ( ) NÃO ( ) QUANTOS?
5.11 POSSUI MÁQUINA DE LAVAR LOUÇA NO DOMICÍLIO? SIM ( ) NÃO ( )QUANTOS?
5.12 POSSUI MICROONDAS NO DOMICÍLIO? SIM ( ) NÃO ( ) QUANTOS?
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5.13 POSSUI AR-CONDICIONADO NO DOMICÍLIO? SIM ( ) NÃO ( ) QUANTOS?

6. PRINCIPAIS VULNERABILIDADES (não

preencher) ( ) RESIDE EM LOCAL VUNERÁVEL
SOCIALMENTE ( ) RESIDE EM ÁREA PERIGOSA
( ) INSTABILIDADE EMPREGATÍCIA
( ) EXISTE IDOSO DEPENDENTE NA FAMÍLIA
( ) BAIXA RENDA PER CAPITA
( ) DESEMPREGO
( ) EXISTÊNCIA DE DEFICIENTE NA FAMÍLIA

IMPORTANTE:
O artigo 299 do código penal dispõe que é crime “Omitir em documento público ou particular que dele deva
constar, ou nele inserir declaração falsa ou diversa do que deveria ser inscrita, com fim de prejudicar, criar ou
alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante”. Declaro estar ciente que em caso de falsidade nas
informações apresentadas estarei sujeito às sanções legais.

de de .

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL

7. VISÃO HOLÍSTICA DO PROFISSIONAL (não preencher)

ASSISTENTE SOCIAL