IDENTIFICAÇÃO

NOME:
DATA DE NASCIMENTO:____/____/______ SEXO: ( ) M ( ) F
RG: CPF: NIS:
TELEFONE: CNS: Nº PRONTUÁRIO:
ESCOLARIDADE: NATURALIDADE:
PROFISSÃO/OCUPAÇÃO: RENDA FAMILIAR:
ENDEREÇO
RUA: Nº
BAIRRO: PONTO DE REFERÊNCIA:
UBS: ACS:
TIPO DE ATENDIMENTO
INDIVIDUAL ( ) GRUPAL ( ) FAMILIAR ( ) VISITA DOMICILIAR ( )
COMPARTILHADO ( )
CARACTERIZAÇÃO
DEMANDA ESPONTÂNEA ( )
ENCAMINHAMENTO/CONTRARREFERENCIA ( ) EMERGÊNCIA/CALAMIDADE ( )
COMPOSIÇÃO FAMILIAR
ESTADO CIVIL:
SOLTEIRO(A) ( ) CASADO(A) ( ) VIÚVO(A) ( ) DIVORCIADO(A) ( )
UNIÃO ESTÁVEL ( )
POLÍTICAS SOCIAIS
BENEFÍCIOS SOCIOASSISTENCIAIS:
APOSENTADO(A) ( ) BPC ( ) PBF ( ) CPS ( ) VALE GÁS ( )
OUTRO:
JÁ RECEBEU CESTA BÁSICA? SIM ( ) NÃO ( )
ESTÁ SOLICITANDO NO MOMENTO? SIM ( ) NÃO ( )
CRIANÇAS E ADOLESCENTES ESTÃO ESTUDANDO?
SIM ( ) NÃO ( ) NÃO TEM ( )
FAMÍLIA É ACOMPANHADA POR OUTRO SERVIÇO DO MUNICÍPIO?
SIM ( ) NÃO ( )
QUAL/IS:
ALGUM MEMBRO DA FAMÍLIA NECESSITA PROVIDENCIAR DOCUMENTAÇÃO
CIVIL? SIM ( ) NÃO ( )
CERTIDÃO DE NASCIMENTO ( ) RG ( ) CPF ( ) CTPS ( )
TÍTULO DE ELEITOR ( )
CONDIÇÕES DE SAÚDE-DOENÇA
PESSOA COM DEFICIÊNCIA: SIM ( ) NÃO ( )
AUDITIVA ( ) INTELECTUAL/COGNITIVA ( ) VISUAL ( ) FÍSICA ( )
OUTRA:
APRESENTA SITUAÇÃO DE DOENÇA? SIM ( ) NÃO ( )
QUAL:
FAZ USO DE MEDICAÇÃO? SIM ( ) NÃO ( )
QUAL/IS:________________________________________________________________

NECESSITA DE MEDICAÇÃO DE ALTO CUSTO, FRALDAS, LEITE OU OUTROS

INSUMOS?
SIM ( ) NÃO ( )
QUAL/IS:________________________________________________________________
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CONDIÇÕES DE HABITAÇÃO
CASA ( ) APARTAMENTO ( ) CÔMODO ( ) OUTRO: _______________________
PRÓPRIA ( ) ALUGADA ( ) CEDIDA ( ) FINANCIADA ( ) OCUPAÇÃO ( )
PESSOA EM SITUAÇÃO DE RUA ( )
Nº DE MORADORES: Nº DE CÔMODOS:
ALVENARIA/TIJOLO ( ) COM REVESTIMENTO ( ) SEM REVESTIMENTO ( )
TAIPA ( ) COM REVESTIMENTO ( ) SEM REVESTIMENTO ( )
OUTRO:
TIPO DE RUA: PAVIMENTO ( ) CHÃO BATIDO ( ) OUTRO:
ABASTECIMENTO DE ÁGUA:
REDE ENCANADA ( ) POÇO ( ) CISTERNA ( ) CARRO PIPA ( )
OUTRO:
DISPONIBILIDADE DE ENERGIA ELÉTRICA? SIM ( ) NÃO ( )
SANEAMENTO BÁSICO? SIM ( ) NÃO ( )
DESFECHO
ANÁLISE TÉCNICA (SITUAÇÃO SOCIAL OBSERVADA):
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REQUER ELABORAÇÃO DE DOCUMENTO TÉCNICO? SIM ( ) NÃO ( )
ESTUDO SOCIAL ( ) RELATÓRIO SOCIAL ( ) PARECER SOCIAL ( )
OUTRO:_________________________________________________________________