ANAMNESE SOCIAL_

Data: ____/____/_______

I – Dados de Identificação:
Nome: ________________________________________________________________
Sexo: (   )F   (   )M Nascimento: ____/____/______    NIS_____________________
Endereço: _____________________________________________________________
Bairro: ________________________________________________________________
Telefone (contatos)______________________________________________________
CPF: ___________________________ RG: ________________________________
Filiação: Pai ___________________________________________________________
               Mãe __________________________________________________________

II – Condições de Moradia:

(   )Própria      (   )Alugada    (   )Cedida     (   )Financiada    (   )Outra_______________

Valor Aluguel / Financiamento: ________________ Nº Cômodos: _____________

Tipo de Construção: (   )Alvenaria    (   )Madeira    (   )Outro _____________________

Energia Elétrica: (   )Não ( )Sim. Valor mensal aprox. _________________________

Água: (   )Rede Pública. Valor mensal aprox.. _________    (   )Cisterna     (   )Outro

Rede Esgoto:  (   )Rede Pública. Valor mensal aprox.. ________    (   )Fossa    (   )Outro

Asfalto: (   ) Sim    (   ) Não

III – Composição familiar

NOME DATA PARENTESCO ESTADO ESCOLARIDADE PROFISSAO OCUPAÇÃO SITUACAO RENDA

NASCIMENTO CIVIL TRABALHISTA
V – Rede de Serviços Socioassistenciais:
A - Recebe benefícios de transferência de renda:( )Não ( )Sim. Especificar
(   )Bolsa FamíliaR$ ________ (   )BPC R$ ________ (   )Outros. Qual: _________
B - Recebe algum outro benefício assistencial e/ou eventual (cesta básica, entre outros)?
(   )Não      (   )Sim. Especificar____________________________________________ 
C - Utiliza Serviços da Rede Sociassistencial?  (   )Não      (   )Sim. Especificar a seguir
*Serviços de Proteção Social Básica:
(   )PAIF
(   )Convivência e Fortalecimento dos Vínculos
(   )Outros: _____________________________________________________________
*Serviços de Proteção Social Especial de Média Complexidade:
(   )PAEFI
(   )Medidas Socioeducativas em meio aberto – LA e PSC
(   )Para pessoas em Situação de Rua
(   )Outros: _____________________________________________________________
*Serviços de Proteção Social Especial de Alta Complexidade:
(   )Acolhimento Institucional
(   )Outros: _____________________________________________________________

VI – Situações Familiares Específicas:

A–Existemfamiliares em privação de liberdade? (   )Não   (   )Sim. Descrever a seguir
Nome Parentesco Situação*A Em qual
localidade

*A- (1)Regime fechado, (2)Regime semi-aberto, (3)Aguardando Julgamento

Motivo ______________________________________________________________
Acompanhamento na rede _________________________________________________
B - Existem adolescentes em cumprimento de medidas socioeducativas? (   )Não  (   )Si
m. Descrever a seguir:
Nome Parentesco Situação*A Em qual
localidade
*A - (1)Advertência. (2)LA, (3)Semi liberdade, (4)Obrigação de reparar dano, (5)PSC, (6)Internação
Motivo ________________________________________________________________
Acompanhamento na rede _________________________________________________

C - Algum membro da família encontra-se em acolhimento institucional?

(   )Não  (   )Sim. Descrever a seguir
Nome Parentesco Situação*A Em qual
localidade

*A -(1)ILPI, (2)Casa Lar, (3)Abrigo Institucional

Motivo ________________________________________________________________
Acompanhamento na rede _________________________________________________

D - Algum membro da família encontra-se hospitalizado/internado?

(   )Não  (   )Sim. Descrever a seguir
Nome Parentesco Situação*A Em qual
localidade

*A -(1)Hospital, (2)Clínicas, (3)Pronto Socorro, (4) CTI

Motivo ________________________________________________________________
Acompanhamento na rede _________________________________________________
VII – Condições de Saúde:
A - Há algum membro da família com problemas de saúde? (   )Não ( )Sim
Descrever o nome/parentesco, o problema, se faz tratamento e onde o faz ___________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
B - Há algum membro da família que faz uso abusivo de cigarro, bebidas alcoólicas,
drogas, jogos, etc? Descrever o nome/parentesco, se faz tratamento e onde o faz _____
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
C - Existe algum membro da família que, devido a alguma condição especifica,
necessita de cuidados constantes de outras pessoas?  
( )Não ( )Sim. Especificar ______________________________________________
D - Existe algum membro da família com algum tipo de deficiência?
(   )Não ( )Sim. Especificar ______________________________________________
E - No caso de gestantes, realiza acompanhamento médico (Pré Natal)? 
(   )Não tem gestante ( )Não realiza acompanhamento ( )Realiza acompanhamento
Especificar _____________________________________________________________
F - No caso de crianças, menores de 6 anos, realizam acompanhamento nos serviços de
saúde? (   ) Sim    (   ) Não 
Indique os equipamentos de saúde de referência da família:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

VIII – Condições de Educação:

A - As crianças, pertencentes ao núcleo familiar, se encontram matriculadas e

frequentes em estabelecimento de ensino regular? (   )Não ( )Sim. Especificar  
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
B - Existe alguma dificuldade da família com relação à frequência, rendimento,
abandono (evasão escolar), expulsão e outras, referente àqueles que frequentam escola?    
(   )Não ( )Sim. Especificar ____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
C - No caso de pessoas com deficiência e/ou adolescentes em cumprimento de medida
socioeducativa, a família encontra dificuldades de inclusão na rede de ensino regular? 
(   )Não possui ( )Não encontra dificuldade ( )Encontra dificuldade. Especificar  
______________________________________________________________________
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IX – Condições de Trabalho e Renda:

A -Em caso de desemprego e/ou ausência de atividade remunerada, o que está sendo
feito pela família para sair dessa situação?_____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
B -A atual situação de trabalho e renda do núcleo familiar é suficiente para sua
subsistência? (   ) Sim   (   ) Não, motivos: __________________________________
____________________________________________________________________
C -Algum membro da família frequenta e/ou já frequentou curso profissionalizante?
Existe interesse em participar de algum curso? Identifique quem e qual área.
______________________________________________________________________
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______________________________________________________________________
D -Algum membro da família participa de associações, cooperativa ou grupos informais
de geração de renda? Identifique quem e quais atividades.
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X – Identificação de Situações de Vulnerabilidades e Riscos Sociais:

 (   ) Condições precárias de moradia
(   ) Precário e/ou nulo acesso aos serviços públicos (saúde, educação, etc)
(   ) Ausência de Documentação
(   ) Desemprego
(   ) Baixa renda familiar e/ou insuficiente
(   ) Baixo nível de escolaridade
(   ) Analfabetismo
(   ) Criança e/ou adolescente em evasão escolar
(   ) Adolescentes grávidas com precárias condições de prover sustento
(   ) Violência intrafamiliar
(   ) Violência extrafamiliar
(   ) Uso abusivo de álcool e/ou drogas
(   ) Pessoa com deficiência
(   ) Doença limitadora de atividades do cotidiano
(   ) Fragilização das relações e/ou vínculos familiares
(   ) Ausência de Segurança Alimentar
(   ) Fragilização dos vínculos entre a família e o território de vivência
( ) Território onde reside com grande atividade voltada para o trafico de drogas
( ) Território onde reside com grande atividade voltada para prostituição
(   ) Outras _________________________________________________________

XI – Identificação de Situações de Violação de Direitos na Família:

(   ) Ameaça pelo tráfico de drogas
(   ) Trabalho Infantil, inclusive trabalho doméstico
(   ) Crianças e adolescentes vítimas de violência sexual. Especificar:
(   ) Tráfico de Pessoas
(   ) Negligência e/ou abandono
(   ) Tortura /Cárcere Privado
(   ) Discriminação em decorrência de orientação sexual /identidade de gênero
(   ) Discriminação em decorrência da raça/cor
(   ) Violência intrafamiliar (física, psicológica, sexual). Especificar: _______________
(   ) Ameaça de Morte
(   ) Situação de Rua
(   ) Trabalho Escravo
(   ) Outras

XII – Identificação de Potencialidades da Família:

(   ) Inserção e participação comunitária
(   ) Organização do núcleo familiar em função de algum objetivo coletivo
(   ) Reconhecimento da capacidade de realizar mudanças
(  ) Manutenção dos vínculos de solidariedade pautados no auxílio mútuo dos membros
da comunidade onde vive.
(   ) Reconhecimento de habilidades para desenvolvimento de atividade produtiva
(   ) Apoio da rede primária ao núcleo familiar (parentes, amigos, vizinhos, colegas de
trabalho)
( ) Território onde reside possui equipamentos sociais para suporte e apoio a família
em acompanhamento profissional
( ) Território onde reside oferece atividades esportivas e de lazer aos moradores
( ) Território onde reside oferece cursos profissionalizantes
( ) Território onde reside possui equipamentos de saúde publica
(   ) Outros _____________________________________________________________

XIII – Outras considerações a serem registradas ao final da anamnese

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XIV – Registro das demandas, orientações, encaminhamentos, atendimentos e

evolução do acompanhamento familiar realizado pelos profissionais responsáveis
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Assinatura do Técnico Responsável pela Anamnese