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Manual

Prescrição Médica
Internação

Maio 2019
Índice
1. Introdução....................................................................................................................................................1

2. Realizar Prescrição Médica...........................................................................................................................3

2.1. Pesquisar Pacientes..............................................................................................................................3

2.2. Lista de Pacientes.................................................................................................................................4

2.3. Elaboração da Prescrição Médica.......................................................................................................11

2.4. Prescrição de Dietas...........................................................................................................................13

2.5. Prescrição de Cuidados.......................................................................................................................16

2.6. Prescrição de Medicamentos..............................................................................................................19

2.7. Prescrição de Soluções.......................................................................................................................25

2.8. Solicitação de Consultoria (Parecer)...................................................................................................28

2.9. Prescrição de Hemoterapia.................................................................................................................30

2.10. Prescrição de Procedimentos...........................................................................................................33

2.11. Notificação de Diagnósticos..............................................................................................................35

2.12. Prescrição Utilizando Modelos.........................................................................................................36


Manual do Módulo Prescrição Médica Internação 1

1. Introdução
Este documento destina-se a apresentar as funcionalidades do módulo “Prescrição
Médica” disponível no AGHUse.
A implantação do Módulo de Prescrição Médica depende dos módulos Paciente e
Internação, que envolve todos os processos de cadastramento, internação, transferência e
alta do paciente.
O processo de prescrição médica constitui-se em um ato de distribuição de ordens,
onde o médico, depois de analisar as informações clínicas do paciente, estabelece uma
conduta a seguir que deverá ser executada por diversos profissionais da saúde, cada um
com suas atribuições específicas. Como todo ato médico, a prescrição gera um documento
de prontuário do paciente, estando, assim, submetida a toda a legislação referente a
documentos de prontuário.
O processo de prescrição contempla as atividades relacionadas à prescrição de exa-
mes, medicamentos e tratamentos.
A prescrição é permitida apenas para:
• Médicos;
• Cirurgiões dentistas (somente para uso odontológico – Lei 5081/66);
• Nutricionistas (os relacionados à prática do nutricionista - RE 402/2007 do Conselho
Federal de Nutricionistas)
Áreas envolvidas na prescrição são:
• Ambulatório;
• Emergência e internação;
• Nutrição (Dietas);
• Enfermagem (consulta);
• Farmácia (Dispensação);
• Banco de Sangue (Hemoterapia);
• Comissões.
Subprocessos identificados
Foram identificados os seguintes subprocessos:
• Manter cadastros básicos da prescrição médica;
• Cadastrar modelos básicos de prescrição médica;
• Avaliar pacientes para prescrição médica;
• Realizar prescrição médica.
Manual do Módulo Prescrição Médica Internação 2
Diagrama

O capítulo 2 abordará os macroprocessos a cargo do profissional habilitado.


Manual do Módulo Prescrição Médica Internação 3

2. Realizar Prescrição Médica


Este manual pretende orientar o uso do Módulo de Prescrição Médica do AGHUse.
Para tal será apresentada uma sequência de telas do sistema que ilustram um atendimento
rotineiro de prescrição do paciente.
2.1. Pesquisar Pacientes
A seleção de pacientes para realizar a Prescrição Médica pode ser feita de duas
formas. Uma escolhendo individualmente pacientes e outra os selecionando através da Lista
de Pacientes internados.
Para selecionar pacientes individualmente basta clicar no item Prescrição da Barra de
Tarefas e selecionar a opção Paciente (Figura 1).
Acesso: Pacientes -> Pesquisar Pacientes

Figura 1. Seleção do paciente

Na tela seguinte, informar o número de prontuário do paciente ou o seu leito (Figura 2).
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Figura 2. Seleção do paciente

2.2. Lista de Pacientes


A seleção de pacientes para prescrição pode ser feita também através da Lista de
Pacientes Internados. Esta é a forma mais prática porque o sistema já apresenta a relação
de pacientes do usuário de acordo com parâmetros definidos por ele mesmo. Para acessar a
Lista de Pacientes, clique em Prescrição da Barra de Tarefas e em seguida na opção Lista
de Pacientes (Figura 3).
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Acesso:
Prescrição → Médica → Lista Internados

Figura 3. Acesso à Lista de Pacientes Internados

A tela Lista de Pacientes constitui a melhor porta de entrada para a realização de todos
os processos clínicos inseridos no AGHUse.
Cada usuário deve configurar a Lista de Pacientes de forma que ela apresente
somente os seus pacientes. A configuração da lista de pacientes é individual para cada
usuário e pode ser realizada a qualquer momento de acordo com a sua conveniência. Uma
vez configurada, o sistema gravará esta configuração até que nova modificação seja feita
pelo usuário. Para configurar a Lista de Pacientes clicar no botão “Configurar Lista” (Figura
4).
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Figura 4. Configuração da Lista de pacientes.


Na configuração da Lista de Pacientes o usuário pode selecionar pacientes de uma ou
mais
Especialidades Médicas, Equipes ou Unidades Funcionais, de acordo com a sua
preferência. É possível ainda escolher mais de um destes critérios simultaneamente. Além
disto é possível acrescentar à Lista de pacientes individualmente.
A Figura 5 mostra um exemplo de seleção de pacientes do Serviço de Cardiologia.
Digitando parte do nome do serviço, no caso “CARDI”, o sistema apresenta as opções em
uma listagem abaixo. Ao selecionar uma destas, o sistema apresenta-a em um quadro logo
abaixo – Figura 6.
Caso resolva voltar atrás, a seleção pode ser removida clicando no ícone de apagar,
assinalado com uma seta na Figura 6. Esta ação se aplica também às demais seleções que
esta tela oferece.
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Figura 5. Seleção de pacientes de uma Especialidade

Figura 6. Seleção de pacientes de uma Especialidade.


A seleção da Equipe e da Unidade Funcional se dá da mesma forma que a
apresentada para o Serviço – Figuras 7 e 8.
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Figura 7. Seleção de pacientes de uma Equipe.

Figura 8. Seleção de pacientes de uma Unidade Funcional.


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Além da inclusão de pacientes por especialidade, equipe ou unidade funcional é
possível a inclusão de pacientes individuais inserindo o número de prontuário ou buscando-
os através de pesquisa fonética.
A ordem em que os pacientes aparecem na tela pode ser modificada clicando na barra
azul de cabeçalho da Lista de Pacientes – Figura 9. No exemplo da Figura 10, a lista está
ordenada pelo nome do médico responsável.

Figura 9. Ordenação da Lista de Pacientes.

Figura 10. Ordenação da Lista de Pacientes.


A Lista de Paciente apresenta uma série de ícones de auxílio ao médico. O significado
de cada um deles pode ser consultado posicionando o cursor sobre o mesmo – Figuras 11 e
12.
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Figura 11-Ícones da Lista de Pacientes.

Figura 12-Ícones da Lista de Pacientes.


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2.3. Elaboração da Prescrição Médica
Para o início do ato de prescrever propriamente dito, deve-se selecionar o paciente
clicando sobre o botão de ação assinalado com uma seta na Figura 13 ou em qualquer
ponto da linha. Após esta seleção, o fundo da linha assume uma coloração mais escura. Em
seguida, clicar no botão “Prescrever”, também assinalado com seta na Figura 13.

Figura 13. Selecionar pacientes da Lista de Pacientes.


O sistema apresentará a tela inicial da Prescrição Médica. No seu primeiro quadro,
intitulado “Elaborar prescrição médica”, é apresentado o nome, número do prontuário, leito,
quarto e unidade funcional do paciente. Caso o paciente tenha sido selecionado
equivocadamente, o usuário pode retornar à Lista de Pacientes e refazer a seleção ou trocá-
lo diretamente nesta tela.
No segundo quadro, intitulado “Prescrições”, o sistema apresenta a prescrição vigente,
caso haja. Cada prescrição tem uma validade de 24 horas. Seu horário de início é definido
de acordo com a rotina de cada unidade hospitalar, podendo, inclusive, ser diferente em
diferentes unidades funcionais dentro do mesmo hospital. Desta forma, o médico pode
necessitar realizar uma modificação na prescrição vigente ou programar uma nova
prescrição que começará a ser aplicada a partir do próximo horário de início de validade.
Para a primeira opção deve-se clicar no ícone de edição da prescrição vigente que é o lápis
– Figura 14. Caso contrário deverá ser acionado o botão “Nova Prescrição”, quando o
sistema carregará a prescrição vigente em outra tela. Caberá ao médico proceder às
modificações necessárias. Quando estiver sendo feita a primeira prescrição do paciente, a
parte da tela referente aos itens de prescrição será apresentada em branco – Figura 15.
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Figura 14. Tela inicial da Prescrição Médica

Figura 15. Tela da primeira prescrição do paciente.


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2.4. Prescrição de Dietas
A prescrição de dietas deve ser iniciada clicando no botão “Dietas” como está
demonstrado na Figura 16.

Figura 16. Início da prescrição de dietas.

A Figura 17 mostra a tela inicial da prescrição de dietas. Digitando no campo


assinalado o sistema apresentará as dietas padronizadas do hospital. Após o médico
selecionar a dieta desejada esta será apresentada, conforme está exemplificado na Figura
18, onde escolhida uma dieta sem lactose. O ícone da borracha ao lado, assinalado com
uma seta na Figura 18, permite desfazer esta seleção e retornar à etapa anterior.

Figura 17. Seleção da dieta a ser prescrita.


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Figura 18. Apresentação da dieta selecionada.


Acionando o botão “Adicionar” a dieta selecionada será apresentada no quadro “Itens
de dieta prescritos” – Figura 19. Daí ela poderá ser novamente editada clicando no ícone
lápis ou apagada clicando no ícone apagar.

Figura 19. Edição e descarte da dieta selecionada.


O campo “Observação” permite a inclusão de recomendações quaisquer em texto livre
caso o médico assim o desejar – Figura 20 e 21.
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Figura 20. Informação de observações sobre a dieta selecionada

O botão “Gravar” salva a prescrição de dieta realizada. Caso haja o desejo de voltar
atrás, pode ser acionado o botão “Limpar” que apagará as seleções feitas nos campos
anteriores – Figura 21.

Figura 21. Gravação da prescrição de dietas e retorno à tela principal da Prescrição


Médica.
Depois de concluída a prescrição de dietas deverá ser acionado o botão “Voltar” para
retornar à tela principal da prescrição e passar à prescrição de um novo item – Figura 22.
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2.5. Prescrição de Cuidados
A prescrição de cuidados deve ser iniciada clicando no botão “Cuidados”, como está
demonstrado na Figura 22, que abrirá a tela inicial referente a este item – Figura 23.

Figura 22. Início da prescrição de cuidados.

Figura 23. Seleção dos cuidados a serem prescritos.


Assim como nas demais telas da Prescrição Médica, a seleção dos cuidados pode ser
feita digitando parte do mesmo – Figura 24 – ou clicando no botão de pesquisa em forma de
lupa, assinalado com uma seta na Figura 23. A relação de Cuidados apresentada na lista é
de responsabilidade de cada Hospital Universitário. Assim sendo, caso a apresentada não
contemple as necessidades dos usuários, a mesma deve ser complementada pelo
responsável pela manutenção desta tabela.
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Figura 24. Seleção dos cuidados a serem prescritos.


O sistema apresentará a frequência e o aprazamento cadastrados com default, que
poderão ser modificados de acordo com a necessidade do paciente. A frequência é um
número que deverá ser digitado e o aprazamento deve ser selecionado a partir das opções
apresentadas conforme está exemplificado na Figura 25. Caso o usuário já esteja
familiarizado com o sistema poderá simplesmente digitar o tipo de aprazamento desejado no
campo “Tipo”: C (contínuo), X(vezes ao dia), H (horas) etc.
Para concluir a prescrição do cuidado clicar no botão Gravar. Caso seja necessário
prescrever outros cuidados, inicia-se o processo novamente. Cada novo item prescrito será
apresentado no quadro assinalado na Figura 26. A partir deste é possível editar ou apagar o
item prescrito clicando nos ícones correspondentes.
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Figura 25. Informação da frequência e aprazamento dos cuidados prescritos.


Clicando no botão voltar retorna-se à tela principal da Prescrição Médica – Figura 26 –
onde já deverão constar os itens de cuidados prescritos. A qualquer momento os mesmos
podem ser editados clicando no ícone correspondente e apagados selecionando-os e
clicando no botão “Excluir”.
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Figura 26. Edição e deleção de itens de Cuidados

2.6. Prescrição de Medicamentos


A prescrição de medicamentos inicia-se clicando no botão “Medicamentos” a partir da
tela principal da Prescrição Médica – Figura 27.
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Figura 27. Início da prescrição de medicamentos.
A Figura 28 mostra a tela principal da prescrição de medicamentos. Por default o
sistema está preparado para a prescrição de medicamentos padronizados no hospital. Caso
haja necessidade de prescrever medicamentos não padronizados, deverá ser trocada a
opção na caixa correspondente, logo na primeira linha da tela.

Figura 28. Tela principal da prescrição de medicamentos


Assim como nos cuidados e demais itens da Prescrição Médica, a escolha do
medicamento a ser prescrito deverá ser feita a partir de uma lista que pode ser acessada ou
clicando sobre o ícone de lupa (sinal de busca), quando será apresentada a lista completa
de medicamentos, ou digitando no campo “Medicamentos” parte do nome do mesmo. Neste
caso o sistema apresentará uma relação parcial conforme está apresentado na Figura 29.
Todos os medicamentos do sistema são prescritos a partir do princípio ativo farmacológico,
não sendo possível a prescrição a partir de nomes comerciais.
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Figura 29. Seleção do medicamento a ser prescrito


A dose desejada deve ser digitada em formato de número. A unidade, (comprimido,
ampola, solução, etc) deve ser escolhida a partir da caixa de opções e a via digitando parte
da mesma ou clicando sobre o ícone de busca – lupa, conforme está exposto na Figura 30.
Para cada apresentação de cada medicamento o sistema tem cadastradas as vias
associadas. É possível prescrever a administração do medicamento por outra via que não
esteja a ele associada clicando no botão “Todas as vias”. Assim procedendo serão
oferecidas todas as vias de administração disponíveis no sistema – Figura 31.
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Figura 30. Escolha da unidade e via de administração.

Figura 31. Seleção de outras vias de administração.


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A frequência de administração deve ser informada preenchendo o campo
correspondente com um número que deve associar-se ao tipo de aprazamento como, por
exemplo, 4 vezes ao dia, 4/4 horas. Para alguns tipos de aprazamento não se deve informar
a frequência como nos casos de “contínuo”, “café, almoço e janta” etc, como está
demonstrado na Figura 32.

Figura 32. Informação da frequência e tipo de aprazamento dos medicamentos.


No caso de ser necessária a prescrição de algum tipo de diluição da medicação
prescrita estas informações devem ser alimentadas nos campos correspondentes, quando
deve-se escolher entre uma velocidade de infusão como em gotas/minuto, microgotas, etc
ou determinar que a infusão seja administrada ao longo de um período de tempo fixo.
Caso haja a necessidade de iniciar a administração do medicamento em horário
diferente da rotina da unidade de internação, deve-se digitar o horário de início no campo
“Início Adm”.
Para os casos em que o medicamento deve ser administrado mediante uma condição,
clicar no campo “Se necessário” e relatar a condição no campo “Observação” como, por
exemplo: em caso de dor, se temperatura acima de 38, etc.
Concluída a prescrição do medicamento, esta deve ser gravada clicando no botão
“Gravar”. Assim procedendo este item de prescrição será adicionado a uma lista como está
demonstrado na Figura 33. Daí ele poderá ser editado clicando no ícone de edição – lápis ou
deletado selecionando-o e clicando no botão “Excluir”. Vários medicamentos podem ser
prescritos consecutivamente sem a necessidade de retornar à tela principal da Prescrição
Médica.
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Figura 33. Lista de medicamentos prescritos.


Concluída a prescrição de medicamentos retorna-se à tela principal da Prescrição
Médica clicando no botão voltar e o sistema apresentará todos os itens prescritos – Figura
34.
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Figura 34. Tela principal com os itens prescritos.
2.7. Prescrição de Soluções
A prescrição de soluções inicia-se clicando no botão “Soluções” na tela principal da
Prescrição Médica. Na tela seguinte, será necessário escolher o tipo de solução da mesma
forma que havia sido feita com os medicamentos, isto é, clicando no ícone de busca – lupa –
ou escrevendo parte da solução desejada e escolhendo entre as opções apresentadas,
como demonstra a Figura 35. O volume desejado deve ser informado assim como a unidade
de medida de volume. Conclui-se a prescrição deste item clicando do botão adicionar. As
soluções frequentemente possuem vários componentes que devem ser adicionados um a
um repetindo os passos anteriores até que esteja pronta – Figura 36. A relação de todos os
itens prescritos será apresentada em um quadro, de onde estes podem ser editados ou
deletados, igualmente como é feito na prescrição de medicamentos.

Figura 35. Escolha do tipo de solução.


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Figura 36. Montagem dos itens de uma solução.


A seguir devem ser preenchidos os campos “via” de administração, frequência, tipo e
aprazamento. No que se refere à velocidade de infusão é possível optar entre “Correr em”
determinado período de tempo ou determinar uma velocidade de infusão em gotas por
minuto, mililitros por hora, etc – Figura 37.
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Figura 37. Prescrição da velocidade de infusão de uma solução.
Concluída a prescrição da solução deve-se clicar no botão “Gravar” e ela será
apresentada em um quadro como mostra a Figura 38, de onde poderá ser editada ou
deletada. Para retornar à tela principal da Prescrição Médica, clicar no botão “Voltar”, que
apresentará os itens prescritos – Figura 39.

Figura 38. Prescrição de solução completada.


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Figura 39. Tela principal da Prescrição Médica com soluções prescritas.


2.8. Solicitação de Consultoria (Parecer)
Consultoria é o processo de solicitar a opinião de outro profissional da saúde sobre o
paciente em questão. Também é denominado, dependendo da região do país, de parecer,
parecer do especialista ou consulta. Para tal, clicar no botão “Consultoria”. A Figura 40
mostra a tela de solicitação de Consultoria. Inicialmente deve-se escolher qual a
especialidade solicitada, o que é feito clicando no ícone de busca – lupa – ou digitando parte
do nome e escolhendo entre as opções apresentadas. Em caso de urgência clicar no botão
“Urgente”. O tipo de consultoria deve ser definido escolhendo entre “Consultoria” ou
“Avaliação Pré-operatória”. No campo “Motivo” deve constar em texto livre a razão da
solicitação da consultoria assim como os principais dados clínicos que o médico julgar
necessário – Figura 41. Conclui-se a solicitação clicando no botão “Gravar” e posteriormente
“Voltar” quando o sistema apresentará a tela principal da Prescrição Médica já com a
Consultoria (Parecer) prescrita – Figura 42.
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Figura 40. Solicitação de Consultoria (Parecer).

Figura 41. Preenchimento do Motivo da Consultoria (Parecer)


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Figura 42. Tela principal da Prescrição Médica com Consultoria (Parecer) prescrita.

2.9. Prescrição de Hemoterapia


A prescrição de sangue e outros derivados hemoterápicos iniciam-se clicando no botão
“Hemoterapia” na tela principal da prescrição médica quando é apresentada a tela
demonstrada na Figura 43. Clicando no primeiro campo da tela o sistema apresenta as
opções de hemoterapia disponíveis. A seguir, informar ou o número de unidades ou a
quantidade em mL a ser administrado e características do preparado, dependendo do tipo
de hemoterapia prescrita – Figura 44. Para confirmar o item prescrito, clicar no botão
“Adicionar” e o mesmo aparecerá em um quadro da tela com a relação de derivados
hemoterápicos prescritos.
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Figura 43. Seleção do tipo de preparado hemoterápico.


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Figura 44. Especificação de características do preparado hemoterápico.
Dependendo do item prescrito o sistema exigirá uma justificativa e apresentará uma
relação das indicações do uso do componente hemoterápico. Caberá ao usuário escolher
aquela que se adéqua ao paciente em questão podendo acrescentar informações em texto
livre no campo denominado “Descrição livre” – Figura 45.
Esta tela é concluída acionando o botão “Gravar” que remeterá para a tela de
prescrição de Hemoterápicos. Para confirmar a prescrição de hemoterápicos, acionar o
botão “Gravar“, como está demonstrado na Figura 46, e o sistema apresentará a tela
principal da Prescrição Médica.

Figura 45. Informação da indicação de uso do componente hemoterápico.


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Figura 46. Confirmação da prescrição de hemoterápicos.

2.10. Prescrição de Procedimentos


Este segmento da Prescrição Médica refere-se aos procedimentos cirúrgicos ou não
que são oferecidos aos pacientes. São exemplos: punção lombar, entubação orotraqueal,
cateterismo de veia central, cateterismo vesical e uso de órteses e próteses.
O primeiro passo para a sua prescrição é escolher o grupo em que se enquadra o item
a ser prescrito dentre “Especiais diversos”, “Procedimentos realizados no leito” e “Órteses e
próteses”. Feito isto, seleciona-se o item desejado clicando do ícone de busca – lupa – ou
digitando parte do mesmo no campo correspondente e escolhendo entre as opções
apresentadas pelo sistema – Figura 47.
Os demais campos são de preenchimento não obrigatório a exceção do caso de
“Órteses e próteses” quando deve ser informada a quantidade.
Para confirmar a prescrição de cada item de Procedimentos deve ser acionado o botão
“Adicionar” que fará com que os itens prescritos apareçam em um quadro abaixo de onde
poderão ainda ser editados ou deletados caso necessário. Para confirmar os itens prescritos
acionar o botão “Gravar” e a tela principal da Prescrição Médica apresentará os
Procedimentos prescritos.
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Figura 47. Seleção do tipo de procedimento prescrito.


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2.11. Notificação de Diagnósticos
Qualquer novo diagnóstico do paciente poderá ser informado a qualquer momento
através do módulo de Prescrição Médica acionando o botão “Diagnóstico”, como demonstra
a Figura 48.

Figura 48. Notificação de diagnósticos.


Todos os diagnósticos do paciente são codificados pela Codificação Internacional de
Doenças – CID 10. Da mesma forma que nos demais itens da Prescrição Médica a busca do
CID pode ser feita digitando o código ou parte da descrição do mesmo e escolhendo uma
entre as opções apresentadas – Figura 49.

Figura 49. Busca de um diagnóstico e sua codificação pelo CID 10.


O sistema oferece ainda a possibilidade de buscar a codificação do CID através de
uma consulta aos capítulos do memo. Para tanto basta clicar no botão “CID por capítulo” e
será apresentada a tela demonstrada na Figura 50. Clicando no diagnóstico e acionando o
botão “Confirmar”
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Figura 50. Busca de um diagnóstico e sua codificação pelo CID 10 consultando os


capítulos do mesmo.

2.12. Prescrição Utilizando Modelos


A Prescrição Médica pode ser feita passo a passo como foi demonstrado nas páginas
anteriores deste manual ou a partir de modelos pré-definidos. Estes modelos são criados
pelos profissionais e armazenados no sistema de forma a que possam ser acessados pelos
seus autores.
As vantagens da prescrição através de modelos:
• um grupo grande de itens de prescrição pode ser carregado sem a necessidade de
prescrevê-los individualmente;
• nos casos de prescrições que são um padrão que se repete, como pós-operatório de
cesariana, evita-se, por esquecimento, de deixar algum dos itens de fora;
• poupa tempo e trabalho ao médico.
Os modelos podem ser criados livremente pelos médicos e gravados no sistema. É
possível também copiar modelos de outros médicos, desde que estes, no momento da
confecção do modelo coloquem o modelo como “público”. A qualquer momento, os modelos
individuais podem ser editados, acrescentando ou retirando itens de prescrição.
A Figura 51 mostra um modelo de prescrição aberto com alguns itens selecionados
que, acionando o botão “Acrescentar à prescrição”, serão incorporadas à prescrição médica
do paciente.
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Figura 51. Modelo de prescrição


Para criar um modelo de prescrição clicar no botão “Modelo básico” – Figura 52 - e a
tela apresentada na Figura 53 mostrará os modelos já gravados e oferecerá as
funcionalidades de copiar modelos existentes ou criar novos modelos.

Figura 52. Abrir tela de Modelo Básico


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Figura 53. Criação, cópia e edição de modelos de prescrição.

Para criar um modelo de prescrição o primeiro passo é nomeá-lo, preenchendo o


campo “descrição”, assinalado na Figura 53 e, em seguida, clicar em “Gravar”.
Depois disto, basta clicar no ícone de edição assinalado com uma seta na Figura 53, e
acrescentar os itens de prescrição desejados, da mesma forma como se estivesse sendo
feita uma prescrição para um paciente – Figura 54.
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Figura 54. Elaboração do modelo básico de prescrição.


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