Protocolo Gestão Integrada Da Desnutrição Aguda

República de Angola
Ministério da Saúde
Direcção Nacional de Saúde Pública
PROTOCOLO
Gestão Integrada da Desnutrição Aguda
PROTOCOLO NACIONAL ANGOLA 2019 NUTRIÇÃO JUNHO.indd 1 30-07-2019 22:39:15

Este protocolo é derivado da versão 6.6.2 sobre a desnutrição aguda severa e 1.1 da desnutrição aguda
moderada das diretrizes genéricas da GIDA pelo professor Michael H. Golden e Dr. Yvonne Grellety.
Coordenação e Edição
MINSA, Direcção Nacional da Saude Pública, Programa de Nutrição
Sociedade Angolana de Pediatria
Arranjo gráfico: José Meio Dias

Impressão: UNICEF, Angola

República de Angola
Ministério da Saúde
Direcção Nacional de Saúde Pública
PROTOCOLO
Gestão Integrada da Desnutrição Aguda
Junho/2019
3

4

PREFÁCIO
A elaboração do presente Protocolo de Gestão Intergrada da Desnutrição Aguda, enquadra-se no esforço

realizado pelo Ministério da Saúde através do Programa Nacional de Nutrição, tendente à redução da
mortalidade em crianças menores de cinco anos, estabelecendo parâmetros uniformizados e padronizados
de actuação no manuseio das crianças desnutridas.
O Protocolo está dirigido aos Técnicos de Saúde, Organizações Não-Governamentais Nacionais e

Estrangeiras que realizam actividades relacionadas com o tratamento nutricional na República de Angola.
O conteúdo deste documento está baseado nas recomendações dos Organismos especializados das
Nações Unidas, nomeadamente a oms e unicef.
A observância das normas nelas contidas, por todas as entidades e organismos envolvidos no tratamento
da desnutrição aguda em Angola, contribuirá para o sucesso dos pressupostos e objectivos traçados, em
benefício das crianças angolanas.
A Ministra da Saúde
___________________________
Dra. Silvia Lutucuta

APRESENTAÇÃO
Sendo a desnutrição uma patologia de natureza tanto médica quanto social, o sucesso do seu tratamento
exige que ambas sejam reconhecidas e corrigidas. Se a natureza social da doença não for corrigida a criança
tratada poderá ter recaídas e as outras crianças da mesma família estarão em risco de a desenvolver1. Por
isso, é importante a coordenação da implementação do programa de GIDA com os programas para promoção
da segurança alimentar, agricultura, microcrédito e outros programas de geração de renda.
Este documento sistematiza os cuidados à criança com desnutrição aguda e destina-se a toda a equipa de
saúde envolvida nesses cuidados: médicos, enfermeiros, nutricionistas, auxiliares de enfermagem, agentes de
saúde comunitários, responsáveis pelo tratamento, pela recuperação, pelo acompanhamento e pelos cuidados
prestados a estes pacientes, assim como a pessoas implicadas na formulação de Políticas e Programas de
Nutrição, professores das escolas de formação de base dos Técnicos de Saúde e universidades, membros das
Direções Regionais de Saúde, ONG implicadas no tratamento da desnutrição aguda.
Objectiva-se com a sua implementação a redução da mortalidade das crianças com desnutrição aguda
grave através da padronização do tratamento adequado, evitar as recaídas e prevenir a desnutrição pelo
acompanhamento adequado a nível comunitário.
O rastreio sistematizado e regular a nível comunitário não só permite a identificação dos casos de desnutrição
e o seu tratamento adequado, antes que cheguem a casos graves, como também a criação de um sistema
de vigilância nutricional que revelará a situação nutricional vigente e sua tendência, a identificação da
sazonalidade regional e permitirá também antecipar e priorizar medidas adequadas para a resolução da
situação.
1
Organização Mundial da Saúde, Manejo da desnutrição grave: um manual para profissionais de saúde de nível superior (médicos, enfermeiros, nutricionistas, e outros) e suas equipes de auxiliares. Organização
Pan-Americana da Saúde no Brasil/Programa de Promoção e Proteção à Saúde/Nutrição. Brasília. 1999

Ficha Técnica
O protocolo do Programa de Gestão da Desnutrição Aguda (PGIDA) é um instrumento indispensável para o tratamento da desnutrição aguda
severa em Angola.
Foi contextualizado e validado em Maio de 2019, na sequencia de um programa de formação dos formadores e reunião de consensualização
realizados pelo Programa Nacional de Nutrição com apoio da UNICEF e suporte técnico do Prof. Mike Golden, Yvonne Grellety (autores
do Protocolo Genérico), César Freitas e Margarida Correia (pediatras da Sociedade Angolana de Pediatria), Fanceni Baldé (UNICEF), Daisy
Trovoada (OMS) e Maria Quaresma (OMS).
A equipa técnica que participou na reunião de consensualização deste protocolo foi constituída por:
Madalena Van-Dúnem Rodrigues _ Coordenadora interina do Programa Nacional de Nutrição

César M. Freitas _ Pediatra, membro da Sociedade Angolana de Pediatria
Margarida Gaspar Correia _ Pediatra, membro da Sociedade Angolana de Pediatria
Maria Futi Wilson Tati _ Medica, Nutricionista
Adriano João Domingos _ Técnico do Programa Nacional de Nutrição
Ana Isabel Angelina _ Supervisora de Nutrição, Província de Luanda
Armindo Sambambi _ Supervisor de Nutrição, Província da Huíla
Nicodemo Florentino Gaspar_Medico, Hospital Geral de Malange
Nzuzi Massamba de Lemos_Pediatra, Clinica Girassol
Leopoldina Mouzinho_Pediatra,Hospital Americo Boavida
Eurico Sambango Sauime_Pediatra, Hospital Geral do Icolo e Bengo
Joaquim Miguel Ambrosio_Tecnico de Nutrição
Laudimira Zoafua_Medica-Responsavel da UEN do Hospital de Cajueiro
Felisbela Custodio Goncalves_Pediatra,Hospital Divina Providencia
Ivo Makonga Tshikamba_Medico,Hospital do Chiulo
Faustino M.R. Vinte_Medico,Hospital Geral de Benguela
Jorge Chipaca Eduardo_Pediatra, Hospital Geral do Bengo
Angela Zacarrias Rodrigues_Supervisora da UEN do Hospital Pediatrico David Bernardino
Elvira da Conceição_Nutricionista,Hospital do Bengo
Eugenia P.M. da Costa Paulo_Supervisora de Saude Infantil, G.P.SLuanda
Dulce Flora N.Cufa_Enfermeira, Hospital Geral do Bié
Fernanda Jesus Sebastião_Supervisora de Nutrição, GPS-Bengo
Lourença da Costa Antonio_Enfermeira-C.S. Sambizanga
Luisa Tomas D. Justinho_Enfermeira-C.S. Terra Nova
Miguel Caluamwe_Pediatra-Chefe de serviço da UEN, HPDB
Teofilo Manuel Emilia_Supervisora de Nutrição, GPS-Cunene
Veronica Gambo Nanatch_Medica, Hospital Divina Providencia
Daisy Travoada_Neonatologista, OMS Regional
Fanceni Baldé_Nutricionista, UNICEF
Maria Quaresma_Medica, OMS Angola.

ACRÓNIMOS
ACS ADECOS Agente de Desenvolvimento Comunitario e sanitária
ADECOS Agente de Desenvolvimento Comunitario e sanitária
AIDI Atenção Integrada às Doenças da Infancia
ARV Antirretrovirais
AS Auxiliar de Saúde
ASPU Alimento Suplementar
ATPU Alimento Terapêutico Pronto a Utilizar
CC Cuidados Comunitários
CMV Complexo de Minerais e Vitaminas
CNS Centro de Nutrição Suplementar
CS Centro de Saúde
CTA Combinações Terapêuticas à base de Artemisina
DAM Desnutrição Aguda Moderada
DAS Desnutrição Aguda Severa
DGPS Director do Gabinete Provincial de Saúde
DMS Direção Municipal de Saúde
DP Desvio-Padrão
EGAS Equipa de Gestão da Área Sanitária
EL Enfermeiro Licenciado
F100 Leite Terapêutico utilizado nas fases de transição/reabilitação no tratamento da DAS
F100-diluído Leite Terapêutico diluído utilizado em crianças menores de 6 meses de idade, e/ou com
menos de 3Kg
F75 Leite Terapêutico utilizado na fase aguda do tratamento em regime de internamento
FSMLA + Farinha de Soja, Milho e açúcar enriquecida com minerais e vitaminas
FSMLA ++ Farinha de Soja, Milho, leite e açúcar
FSMLA Farinha de Soja, Milho e açúcar
GIDAS Gestão integrada da Desnutrição Aguda Severa
Hb Hemoglobina
IMC Índice de Massa Corporal
MSM Mistura de Soja e Milho
MST Mistura de Soja e Trigo
NCHS National Centre for Health Statistics of USA (Centro Nacional de Estatísticas de Saúde
dos EUA -padrões antropométricos antigos)
OMS Organização Mundial de Saúde
P/A Relação Peso - Altura
PAU Pronto a Utilizar
PAV Programa Alargado de Vacinação

PB Perímetro Braquial
PFN Ponto Focal de Nutrição
PGIDA Programa Gestão integrada da Desnutrição Aguda
PTPA Programa Terapêutico para Pacientes no Ambulatório
RAC Rastreio e Actividades de Aconselhamento
RéSoMal Sais de Reidratação Oral para Desnutridos Severos
RMM Responsável Médico Municipal
RMN Responsável Municipal de Nutrição
RND Responsável de Nutrição do Distrito
RNP Responsável de Nutrição da Província
SMC Saúde da Mãe e da Criança
SMI Saúde Materno-Infantil
SMN Supervisor Municipal de Nutrição
SNG Sonda Naso-Gástrica
SNIE Sistema Nacional de Informação e Estatísticas
SPN Secção Provincial de Nutrição
STLC Saneamento Total Liderado pela Comunidade
TARV Tratamento Antirretroviral
TB Tuberculose
TB Tuberculose
UEN Unidade Especial de Nutrição
UI Unidade Internacional
UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância
VAD Visita Ao domicílio
VIH Vírus da Imunodeficiência Humana

índice
ORGANIZAÇÃO DO PROGRAMA GIDA.............................................................................................19
1. NÍVEL NACIONAL................................................................................................................ 19
2. NÍVEL PROVINCIAL............................................................................................................ 19
2.1. Responsável Médico da Província/Director do Gabinete Provincial de Saúde (DGPS).. 20
2.2. Responsável de Nutrição da Provincia (RNP)/Ponto Focal Nutrição (PFN)................... 20
2.3. Armazenamento e distribuição de medicamentos.......................................................... 20
2.4. Serviços oferecidos a nível Provincial........................................................................... 22
ASPECTOS COMUNITÁRIOS DA GIDA............................................................................................ 23
1. ORGANIZAÇÃO................................................................................................................... 23
1.2. Nível Nacional................................................................................................................. 23
1.3. Nível provincial................................................................................................................ 23
1.4. Nível de Centro de Saúde e Comunidade....................................................................... 24
2. SENSIBILIZAÇÃO E PARTICIPAÇÃO COMUNITÁRIA.......................................................... 26
3. Participação da Comunidade............................................................................................... 27
3.1. Mensagens...................................................................................................................... 27
RASTREIO ACTIVO DE CASOS, REFERÊNCIA PARA TRATAMENTO, MONITORIZAÇAO E EDUCAÇÃO
29
1. Rastreio activo dos casos................................................................................................... 29
1.1. Vantagens..................................................................................................................... 29
1.2. Actividades................................................................................................................... 29
1.3. Restrições..................................................................................................................... 29
1.4. Material e Instrumentos................................................................................................ 30
1.5. Coleta de dados............................................................................................................ 30
1.6. Monitoramento............................................................................................................. 31
1.7 Comunicação Saúde e Nutrição, Núcleos de apoio às mães para a promoção do aleitamento ma-
terno32
1.8 Guias das informações chaves sobre a nutrição.......................................................... 32
RASTREIO PASSIVO EM TODAS AS ESTRUTURAS DE SAÚDE..................................................... 33
1. ACTIVIDADES..................................................................................................................... 33
2. FERRAMENTAS E MATERIAIS............................................................................................ 33
TRIAGEM DAM E DAS..................................................................................................................... 34
1. PRINCÍPIOS........................................................................................................................ 34
2. ACTIVIDADES..................................................................................................................... 35
3. INSTRUMENTOS................................................................................................................. 36
TRATAMENTO NO CENTRO DE NUTRIÇÃO SUPLEMENTAR (CNS)............................................... 37
1. OBJECTIVOS....................................................................................................................... 37
10

2. ORGANIZAÇÃO................................................................................................................... 37
2.1. Abertura e encerramento de um programa de Suplementação da DAM...................... 37
2.2. Estrutura.......................................................................................................................... 38
2.3. O pessoal........................................................................................................................ 38
2.4. Materiais.......................................................................................................................... 39
3. ADMISSÃO.......................................................................................................................... 40
3.1. Tipos de admissão.......................................................................................................... 40
4. TRATAMENTO NUTRICIONAL............................................................................................. 41
4.1. Tipo de programa nutricional suplementar..................................................................... 41
5. TRATAMENTO MÉDICO...................................................................................................... 41
5.1. Vitamina A....................................................................................................................... 45
5.2. Albendazol ou Mebendazol............................................................................................. 45
5.3. Ferro/Ácido Fólico........................................................................................................... 45
6. VIGILÂNCIA......................................................................................................................... 46
7. DIAGNOSTICAR AS FALHAS DE RESPOSTA AO TRATAMENTO........................................ 47
7.1. Critérios de insucesso na resposta ao tratamento......................................................... 47
7.2. Razões de insucesso no tratamento............................................................................... 47
7.3. Procedimentos para resolução do insucesso no tratamento......................................... 48
7.4. Tratamento da não resposta ao tratamento.................................................................... 49
8. PROCEDIMENTOS DE SAÍDA.............................................................................................. 51
Tipo de saída........................................................................................................................... 51
Procedimentos de saída.......................................................................................................... 51
9. ARMAZENAMENTO E GESTÃO DOS BENS......................................................................... 52
9.1. Abastecimentos............................................................................................................... 52
10. SEGUIMENTO E AVALIAÇÃO.............................................................................................. 53
10.1. Necessidades.................................................................................................................. 53
10.2. Actividaes........................................................................................................................ 53
11. Em cada mês, preencher o relatório mensal CNS.............................................. 53
12. Calcular os indicadores do CNS mensalmente, utilizando dados presentes no registo...... 53
TRIAGEM DOS PACIENTES DAS –PTPA/UEN................................................................................. 54
1. ACTIVIDADES..................................................................................................................... 54
1.1. O enfermeiro, auxiliar ou nutricionista é responsável pelas seguintes tarefas:.............. 54
2. MATERIAIS......................................................................................................................... 55
2.1. Para o auxiliar:................................................................................................................ 55
2.2. Para a enfermeira:........................................................................................................... 55
3. DEFINIÇÃO DA DAS – CRITÉRIOS DE ADMISSÃO............................................................. 56
4. TESTE DO APETITE E FLUXO DOS PACIENTES................................................................. 56
4.1. Porque fazer um teste do apetite?.................................................................................. 56
11

4.2. Como fazer o teste do apetite......................................................................................... 57
4.3. Quando fazer o teste de apetite...................................................................................... 58
5. COMPLICAÇÕES MÉDICAS (AIDI)...................................................................................... 59
TRANSPORTE DOS PACIENTES...................................................................................................... 62
UEN......................................................................................................................................... 62
PTPA....................................................................................................................................... 62
TRATAMENTO NO PTPA................................................................................................................. 64
1. ORGANIZAÇÃO................................................................................................................... 64
1.1. Estrutura.......................................................................................................................... 64
1.2. Equipas móveis............................................................................................................... 65
1.2. Actividades...................................................................................................................... 66
1.4. Materiais necessários para o PTPA..................................................................................................................67
2. ADMISSÃO.......................................................................................................................... 67
2.1. Novas admissões:........................................................................................................... 67
2.2. Admissão de pacientes já em tratamento de DAS:......................................................... 67
3. TRATAMENTO NUTRICIONAL............................................................................................. 68
4. TRATAMENTO MÉDICO SISTEMÁTICO.............................................................................. 70
4.1. Nenhum outro alimento deve ser dado.......................................................................... 70
4.2. Tratamento Antipalúdico................................................................................................. 72
4.3. Desparasitação................................................................................................................ 72
4.4. Vacinação contra Sarampo............................................................................................. 72
4.5. Vitamina A....................................................................................................................... 73
1. Resumo do tratamento sistemático...................................................................................... 73
5. VIGILÂNCIA......................................................................................................................... 74
6. CRITÉRIO DE TRANSFERÊNCIA DO PTPA PARAUEN: “TRANSFERÊNCIA INTERNA PARA UEN”
75
6.1. Critério de transferência do PTPA para UEN.................................................................. 75
6.2. Procedimento de transferência....................................................................................... 75
7. NÃO RESPOSTA AO TRATAMENTO NOPTPA..................................................................... 76
7.1. Diagnóstico de não resposta ao tratamento PTPA......................................................... 76
7.3. Conduta a ter em caso de não resposta ao tratamento..................................................... 79
8. PROCEDIMENTOS DE SAÍDA.............................................................................................. 81
8.1. Critérios de saída............................................................................................................ 81
8.2. Registar os resultados do tratamento............................................................................ 82
9. SEGUIMENTO APÓS A SAÍDA............................................................................................ 82
ESTIMULAÇÃO EMOCIONAL EFÍSICA............................................................................................. 84
• Estimulação emocional e jogos.......................................................................................... 85
• Actividade física.................................................................................................................. 85
12

• Actividades ludoterapias..................................................................................................... 85
TRATAMENTO NA UEN................................................................................................................... 87
1. PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO NA UEN............................................................................ 87
2. ESTRUTURAS E ORGANIZAÇÃO......................................................................................... 87
3. ACTIVIDADES..................................................................................................................... 89
4. MATERIAL.......................................................................................................................... 91
4.1. Registo (ver Anexo 6)..................................................................................................... 91
4.2. A ficha de seguimento UEN (anexo 13)......................................................................... 91
4.3. A ficha diária de vigilância intensiva (anexo 14):........................................................... 91
4.4. Tratamento nutricional.................................................................................................... 91
4.5. Tratamento médico......................................................................................................... 91
4.6. Diversos.......................................................................................................................... 91
5. ADMISSÃO.......................................................................................................................... 92
Novas admissões.................................................................................................................... 92
Referências.............................................................................................................................. 92
Transferências internas do PTPA............................................................................................ 93
6. FASE AGUDA (OU FASE1).................................................................................................. 94
6.1. Tratamento nutricional (F75).......................................................................................... 94
Sonda Nasogastrica (SNG)....................................................................................................... 96
52
Técnica de renutrição................................................................................................................. 96
6.2. Medicamentos de rotina................................................................................................. 97
Vacinação contra o sarampo..................................................................................................... 99
6.3. Medicamentos dados unicamente em circunstâncias específicas.................................. 99
6.4. Vigilância a anotar na ficha de monitorizaçao UEN...................................................... 100
6.5. Critérios de passagem da Fase Aguda para a Fase de Transição................................. 101
7. TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES............................................................................... 101
7.1. Desidratação no marasmo............................................................................................ 101
7.2. Desidratação no kwashiorkor........................................................................................ 108
7.3. Desidratação Hipernatrémica........................................................................................ 108
7.4. Diarreia Persistente ou Crónica.................................................................................... 110
7.5. Diarreia de Renutrição após admissão......................................................................... 111
7.6. Choque.......................................................................................................................... 111
7.7. Ausência de ruídos intestinais, dilatação gástrica com distensão abdominal(meteorismo) 114
7.8. Insuficiência cardíaca.................................................................................................... 115
7.9. Hipotermia..................................................................................................................... 117
7.10. Febre............................................................................................................................. 118
7.11. Anemia grave................................................................................................................ 119
7.12. Hipoglicemia................................................................................................................. 119
13

7.13. Dermatose..................................................................................................................... 123
7.14. Outras condições.......................................................................................................... 123
Medicamentos.......................................................................................................................... 123
7.15. Síndrome de renutrição................................................................................................ 124
7.16. Desnutrição Severa E VIH/SIDA, TUBERCULOSE (TB)................................................. 124
8. NÃO RESPOSTA AO TRATAMENTO (UEN)....................................................................... 125
8.1. Diagnóstico................................................................................................................... 125
8.2. Investigação sobre as causas de não resposta ao Tratamento (UEN)......................... 126
8.3. Conduta a seguir –Tratamento..................................................................................... 127
9. FASE DETRANSIÇÃO........................................................................................................ 128
9.1. Tratamento nutricional.................................................................................................. 128
9.2. Tratamento médico sistemático.................................................................................... 130
9.3. Vigilância....................................................................................................................... 130
9.4. Critério de retorno da Fase de Transição para a Fase Aguda....................................... 130
9.5. Critérios de transferência da Fase de Transição no PTPA............................................ 131
10. PROCEDIMENTOS DE SAÍDA..................................................................................... 132
TRATAMENTO DOS BEBÉS MENORES DE 6 MESES DE IDADE OU COM MENOS DE 3kg,
COM ACOMPANHANTE80(UEN)....................................................................................................132
1. ESTRUTURA E ORGANIZAÇÃO......................................................................................... 132
2. ACTIVIDADES E MATERIALNECESSÁRIOS....................................................................... 132
2.1. Actividades.................................................................................................................... 133
2.2. Materiais........................................................................................................................ 133
3. ADMISSÃO........................................................................................................................ 133
3.1. Medidas Antropométricas e Exame Clínico.................................................................. 134
3.2. Critérios de Admissão................................................................................................... 134
4. TRATAMENTO................................................................................................................... 135
4.1. Tratamento nutricional.................................................................................................. 135
Tipo deleite para TSS............................................................................................................... 135
4.2. Técnica de Suplementação por Sucção(T-SS)............................................................. 136
4.3. Progresso e seguimento............................................................................................... 137
4.4. Tratamento médico....................................................................................................... 138
4.5. Vigilância....................................................................................................................... 139
4.6. Cuidados às mães......................................................................................................... 139
5. SAÍDA............................................................................................................................... 139
SEGUIMENTO E AVALIAÇÃO DO PROGRAMA.............................................................................. 140
14

1. DEFINIÇÕES...................................................................................................................... 141
1.1. “Número - DAS............................................................................................................. 140
1.2. “Número de registo da estrutura de saúde”................................................................. 141
1.3. “Nova admissão”.......................................................................................................... 141
1.4. “Recaída”...................................................................................................................... 141
1.5. “Readmissão”............................................................................................................... 141
1.6. “Transferência interna”................................................................................................. 142
1.7. “Outra admissão”.......................................................................................................... 142
1.8. “Erro de admissão”....................................................................................................... 142
1.9. “Curado”....................................................................................................................... 142
1.10. “Tratado com sucesso”................................................................................................. 142
1.11. “Duração da estadia”.................................................................................................... 142
1.12. “Falecido” ou “Óbito”.................................................................................................... 143
1.13. “Abandono–Confirmado”.............................................................................................. 143
1.14. “Abandono-Não-Confirmado”....................................................................................... 143
1.15. “Não-Resposta” (ao tratamento padrão)...................................................................... 143
1.16. “Referência médica”...................................................................................................... 143
1.17. “Recusa de transferência”............................................................................................. 144
1.18. “Paciente ausente”........................................................................................................ 144
4.19. “Alta”............................................................................................................................. 144
4.20. “Desligado”................................................................................................................... 144
2. REGISTO........................................................................................................................... 144
2.1. Registo.......................................................................................................................... 144
2.2. As fichas de seguimento............................................................................................... 145
3. RELATÓRIOS.................................................................................................................... 146
3.1. Relatório Mensal........................................................................................................... 146
Categorias................................................................................................................................ 146
ANEX0S......................................................................................................................................... 149
ANEXO 1: AS MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS E AVALIAÇÂO DE EDEMAS.............................. 150
ANEXO 2 : FICHA DE RASTREIO............................................................................................... 157
ANEXO 3 : TABELA PESO-POR-ALTURA (OMS2006)............................................................... 158
ANEXO 4 : TABELA PESO-POR-ALTURA PARA ADOLESCENTES............................................. 160
ANEXO 5 : TABELA IMC PARA ADULTOS................................................................................ 161
ANEXO 6 : REGISTO UEN E PTPA............................................................................................ 162
ANEXO 7 : FICHA DE ACOMPANHAMENTO INDIVIDUAL PTPA............................................... 164
ANEXO 8 : FICHA DE TRANSFERÊNCIA.................................................................................... 166
15

ANEXO 9: QUANTIDADE MÍNIMA DE ATPU A DAR NO PTPA.................................................. 167
ANEXO 10: 5% DE GANHO DE PESO - 5% DE PERDA DE PESO............................................. 168
ANEXO 11: GANHO DE PESO EM 14 DIAS............................................................................... 169
ANEXO 12 : Preparação de pequenas quantidadesde F75 e F100 utilizando as
colheres de medição brancas e azuis........................................................................................170
ANEXO 13 : FICHA DE ACOMPANHAMENTO INDIVIDUAL UEN............................................... 171
ANEXO 14: FICHA DE VIGILÂNCIA INTENSIVA......................................................................... 173
ANEXO 15: COMO COLOCAR UMA SONDA NASOGÁSTRICA (SNG)........................................ 174
ANEXO 16: INCONVENIENTES DOS CATÉTERES...................................................................... 175
ANEXO 17 : ANTECEDENTES E EXAMES CLÍNICOS................................................................. 176
ANEXO 18: FASE DE RECUPERAÇÃO (FASE 2) NO UEN.......................................................... 178
ANEXO 19: FICHA DE SEGUIMENTO INDIVIDUAL – TSS......................................................... 180
ANEXO 20 : BEBÉS DE MENOS DE 6 MESES OU DE MENOS DE 3 KG NÃO AMAMENTADOS.182
ANEXO 21: RELATÓRIO MENSAL –UEN................................................................................... 183
ANEXO 23: FICHA DE SUPERVISÃO PARA O RESPONSÁVEL NUTRICIONAL DA
PROVÍNCIA/PONTO FOCAL....................................................................................................... 186
ANEXO 24: FICHA DE SUPERVISÃO PTPA............................................................................... 187
ANEXO 25: FICHA DE SUPERVISÃO UEN................................................................................. 191
ANEXO 26: EXEMPLO DE RECEITAS PARA O LEITE F75/F100 E RESOMAL........................... 196
ANEXO 27: ESPECIFICAÇÕES DOS ATPU................................................................................. 198
ANEXO 28: DOSAGEM DOS MEDICAMENTOS UTILISADOS PARA O TRATAMENTO DADAS.. 201
ANEXO 29: REGISTO CNS........................................................................................................ 210
ANEXO 30: CARTÃO DE RAÇÃO PARA OS DAM...................................................................... 213
ANEXO 31: RELATÓRIO MENSAL CNS..................................................................................... 214
ANEXO 32: VANTAGENS E INCONVENIENTES DAS RAÇÕES DE SUPLEMENTAÇÃO
SECAS E HÚMIDAS................................................................................................................... 215
ANEXO 33: DENSIDADE NUTRICIONAL DOS PRODUTOS DE
SUPLEMENTAÇÃO PARA DAM................................................................................................. 216
16

LISTA DAS TABELAS
Tabela 1: Diferenças entre o tratamento DAS e DAM..................................................................... 35
Tabela 2: Exemplo de ração necessária para criança por 2 semanas
– estratégia 1 regime inicial............................................................................................................ 44
Tabela 3 : Exemplo de ração necessária para adultos por 2 semanas
– estratégia 1 regime inicial............................................................................................................ 44
Tabela 4: Suplementação de Vitamina A......................................................................................... 45
Tabela 5: Tratamento Albendazol.................................................................................................... 46
Tabela 6 : Suplementação de Ferro/Ácido Fólico............................................................................ 46
Tabela 7 : Resumo da vigilância no CNS........................................................................................ 47
Tabela 8 : Padrões SPHERE – CNS................................................................................................ 53
Tabela 8 : Quantidade de ATPU para avaliar o apetite dos pacientes gravemente desnutridos...... 58
Tabela 9 : Resumo dos critérios de admissão para uma 2ª triagem: decisão UEN ou PTPA......... 60
Tabela 10: Quantidade de ATPU a dar por dia e por semana aos pacientes curados no PTPA..... 70
Tabela 11: Dosagem de Amoxicilina............................................................................................... 71
Tabela 12: Tratamento anti-helmintico............................................................................................ 72
Tabela 13: Tratamento sistemático de vitamina A.......................................................................... 73
Tabela 14: Tabela resumo do tratamento sistemático.................................................................... 74
Tabela 15 : Resumo da vigilância no PTPA.................................................................................... 74
Tabela 16 : Insucesso na resposta ao tratamento dos pacientes no PTPA.................................... 76
Tabela 17 : Resumo dos fatores de risco dos pacientes hospitalizados no UEN........................... 93
Tabela 18 : Volume de leite F75 por faixa de peso a dar durante a Fase Aguda (Fase I)............... 95
Tabela 19: Doses de Gentamicina e Amoxicilina por faixa de peso................................................ 98
Tabela 20 : Resumo do tratamento sistemático a dar aos pacientes com DAS........................... 100
Tabela 21 : Diagnóstico de “não resposta ao Tratamento” para os pacientes no UEN................ 125
Tabela 22: Quantidade de ATPU a administrar por faixa de peso e por dia na
Fase de Transição......................................................................................................................... 129
Tabela 23: Quantidade de F100 a administrar por faixa de peso e por dia na
Fase de Transição......................................................................................................................... 130
17

Organização
LISTA DAS FIGURAS

Figura 1: Etapas sucessivas a seguir para os pacientes que não respondem ao tratamento.....................49
Figura 2 : Tratamento da desidratação.....................................................................................................107
Figura 3 : Conduta perante a reidratação..................................................................................................108
Figura 4: Conduta a seguir perante uma insuficiência respiratória...........................................................117
LISTA DE ESQUEMAS
Esquema 1: Estratégia nutricional para rastreio da Desnutrição Aguda na Comunidade............................28
Esquema 2 : Estratégia nutricional de triagem da desnutrição aguda (ao nível do centro de saúde)........34
Esquema 3 : Tomada de decisão no PTPA ou UEN..................................................................................54
Esquema 4 : Esquema recapitulativo da triagem a nível do centro e de um centro de saúde...................61
18

Organização
ORGANIZAÇÃO DO PROGRAMA GIDA
A organização de um Programa de Gestão Integrada da Desnutrição Aguda (PGIDA) é crucial para assegurar
o seu sucesso. A sua execução exige um financiamento adequado e pessoal qualificado a cada nível da
organização. Só será sustentável quando todas as instituições de formação incluírem a desnutrição e a sua
gestão nos programas de formação inicial (a fim de minimizar a rotação de pessoal e a “fuga de cérebros”); a
participação de professores e académicos deve ser parte integrante da estratégia.
1. NÍVEL NACIONAL
Ministério da Saúde / Programa de Nutrição deve:
 Determinar a estratégia e as normas;
 Elaborar e disseminar os protocolos, instrumentos (ferramentas) e diretivas nacionais;
 Organizar as formações dos formadores;
 Encarregar-se da encomenda, do armazenamento e distribuição dos produtos terapêuticos e da

suplementação;
 Estabelecer os mecanismos necessários a fim de facilitar a integração do programa GIDA nas outras
actividades de saúde coordenadas a nível Provincial apoiando os Responsáveis de Nutrição Provinciais
(RNP);
 Criar uma cooperação eficaz entre serviços terapêuticos e serviços de saúde pública/comunitária no
que diz respeito à GIDA e à sua inclusão na Atenção Integrada às Doenças da Infância(AIDI);
 Assegurar a descentralização da UEN não somente a nível Provincial mas, na medida do possível, a
nível das áreas sanitárias;
 Atribuir um formato padrão de códigos a cada estrutura Provincial integrante da GIDA e manter um registo
atualizado das estruturas que oferecem um serviço de GIDA (DAS e DAM);
 Recolher e classificar os relatórios Provinciais ;
 Compilar todos os dados provinciais, enviá-los e introduzi-los a nível do Sistema Nacional de Informação e
Estatística (SNIE);
 Estabelecer laços estreitos com o Ministério da Educação para assegurar a integração da GIDA nos
programas das escolas/instituições de medicina, nutrição, enfermagem e outras instituições afins;
 Elaborar planos de contingência e um plano de acção sobre comunicação, coordenação, acompanhamento

e implementação do PGIDA em caso de surgimento súbito de uma crise ou emergência alimentar
(habitualmente faz parte do Plano Nacional de Preparação Para Calamidades);
19

Organização
 Caso seja declarada ou prevista uma situação de emergência ou haja uma deterioração rápida e
previsível da situação alimentar assegurar a elaboração e apresentação de relatórios semanais que
contabilizem o número total de pacientes com Desnutrição Aguda Severa (DAS) e Desnutrição Aguda
Moderada (DAM) ao Sistema Nacional de Vigilância de Emergência.
O Responsável Provincial da Nutrição (RPN) / Ponto Focal da Nutrição (PFN), que supervisiona e controla o
programa, deve estar sedeado na Província, junto às estruturas de tratamento hospitalar a nível regional
(UEN), das actividades terapêuticas ambulatórias (PTPA) e das actividades de tratamento da desnutrição
moderada (CNS) nos Centros de Saúde, postos de Saúde e outros (equipas móveis).
2. NÍVEL PROVINCIAL
A Província é a principal unidade administrativa para o desenvolvimento e a gestão do programa GIDA.
2.1. Responsável Médico da Província/Director do Gabinete Provincial de Saúde (DGPS)
O Responsável Médico da Provincia(Director do Gabinete Provincial de Saúde) deve nomear uma pessoa como
responsável do programa GIDA na sua Província,
 Quando houver disponibilidade de fundos, um posto a tempo integral deve ser atribuído a um
Responsável de Nutrição do Distrito (RND), que responde por todos os programas de nutrição no seu
distrito, sob direção do Responsável de Nutrição da Província (RNP).
 Quando não existirem fundos disponíveis, a responsabilidade do programa de GIDA deve ser delegada
a um PFN sob direcção do RNP. Ele/ela deve fazer a planificação, implementação, organização,
coordenação e gestão do programa de GIDA na Provincia.
 Nas Províncias mais extensas , é preferível que haja muitos responsáveis de nutrição, de forma que
a organização e os pontos de controle sejam próximos do UEN principal e a 4 horas (no máximo) de
veículo, do PTPA mais distante.
Ele(a) é responsável pela total organização do programa na Provincia: recrutamento e r recomendação para
o recrutamento, treinamento e supervisão do pessoal, monitoramento - avaliação, gestão dos produtos
terapêuticos, complementares, medicamentos de rotina a nível do PTPA e coordenação com as estruturas
de cuidados no hospital (UEN)e a nível da Província (normalmente o serviço de Pediatria ou medicina interna
dentro do hospital Provincial). Se houver um especialista em logística/farmacêutico a nível Provincial, ele deve
controlar as provisões em coordenação com RNP.
2.2. Responsável de Nutrição da Provincia (RNP)/Ponto Focal Nutrição (PFN)
Pré- requisito
Um médico, enfermeiro ou nutricionista com formação teórica e prática da GIDA, com habilidades em
comunicação, organização e boas relações profissionais.
Atividades
As suas principais funções são:
 Fazer parte da equipa de gestão da Área Sanitária e coordenar o programa GIDA, com os
responsáveis de outros programas, e atividades de saúde da Provincia:Programa Alargado de
Vacinação(PAV), estratégia de Ação integrada de Doenças infantis (AIDI), Tuberculose (TB), VIH/
20

Organização
SIDA, Saúde Materno-Infantil (SMI), Sistema de Informação e de Estatística, Director e funcionários do

Hospital Provincial;
 Organizar uma reunião anual a nível Provincial com todas as pessoas implicadas no programa
GIDA Provincial, incluindo os chefes comunitários e um representante do Serviço de Nutrição a nível
Nacional;
 Nesta reunião, o relatório anual (escrito pelo RNP e incluindo relatórios mensais consolidados,
bem como uma visão geral sobre o andamento do programa, problemas e restrições encontradas, o
orçamento e dados do inquérito/rastreio, etc.) são apresentados. Cada um dos diferentes intervenientes
é convidado a apresentar as suas observações, sugestões e compartilhar as suas dificuldades. Lições
aprendidas são discutidas. Planos e adaptações previstas para o ano seguinte são submetidos, bem
como as responsabilidades são definidas e as tarefas distribuídas. A acta da reunião será preparada e
apresentada a nível nacional;
 Organizar reuniões de coordenação mensal a nível Provincial com todos os supervisores de PTPA, UEN
E CNS (relatórios, fornecimento de produtos terapêuticos, medicamentos e material);
 Avaliar as necessidades do programa e assegurar o aprovisionamento;
 Garantir as possibilidades de transporte e o fornecimento de combustível para visitas de supervisão e

reuniões regulares;
 Garantir o fluxo de produtos terapêuticos e de suplementação do armazém a nível central para o

armazém Provincial, o armazenamento a nível Provincial e o transporte para PTPA (CS); e o fornecimento
da UEN;
 Aquando da abertura de um novo PTPA, garantir que todo o material necessário (ferramentas, ASPU,
ATPU e medicamentos, etc.) esteja disponível;
 Criar mecanismos 1)- para a transferência de pacientes entre PTPA e a UEN com segurança (e entre
CNS para PTPA/UEN se necessário) e 2) para a transmissão das informações dos pacientes transferidos
para a estrutura de acolhimento(telefone);
 Assegurar supervisões regulares (mensais) da qualidade do serviço prestado por todas as estruturas
(UEN, PTPA E CNS) na província;
 Garantir uma boa coordenação entre UEN (hospital) e PTPA; e entre PTPA e CNS ;
 Examinar e corrigir todos os problemas identificados na supervisão do UEN, PTPA, CNS, armazéns
existentes, reservas de ATPU, ASPU e fornecimento (fichas de acompanhamento, registos, etc.)
utilizando registos de supervisão ;
 Identificar as localidades particularmente vulneráveis a fim de fornecer suporte adicional, se

necessário;
 Quando necessário, reorganizar os PTPA e CNS; reafectar pessoal, abrir e/ou fechar PTPA e CNS tendo
como base os relatórios e os dados dos rastreios;
 Organizar a formação contínua no local de trabalho conforme necessário e treinar o pessoal recém
recrutado baseando-se nas supervisões, nos relatórios e na rotatividade do pessoal;
 Elaborar os planos de contingência descrevendo a conduta em caso de aumento de dificuldade;
 Registar e atribuir um código para cada estrutura Provincial de acordo com o Ministério da Saúde
(MINSA ) e enviar os detalhes do registo para o nível central (DNSP );
21

Organização
 Aquando da abertura de um novo centro de tratamento da desnutrição, atribuir um código novo à

estrutura e informar a administração central e a DNSP;
 Elaborar uma lista dos dias da consulta de cada PTPA e CNS da Provincia, incluindo o nome e número
de telefone das pessoas responsáveis e divulgar esta lista para todas as estruturas de GIDA;
 Garantir a integridade dos relatórios mensais para cada estrutura de GIDA;
 Compilar os relatórios mensais PTPA - UEN e CNS (em colaboração com o responsável de informação e
estatística ) e remetê-los atempadamente para o DGPS e a Equipa de Gestão da Área Sanitária (EGDS);
 Compilar, analisar as folhas de rastreio e reportar as informações do relatório sobre mapas (em
colaboração com o ponto Focal para o Desenvolvimento Rural, a nível Provincial) para determinar o
grau e as alterações na situação nutricional das localidades e compartilhar essas informações com os
supervisores dos PTPA e CNS;
 Apresentar relatórios mensais individuais e compilados a SecçãoProvincial de Nutrição (SPN) e nacional

em tempo hábil;
 Implementar a estratégia de mobilização comunitária;
 Facilitar as atividades dos Agentes de Saúde Comunitários (ADECOS/ACS).
2.3. Armazenamento e distribuição de medicamento
É necessário um armazém a nível da província para a implementação de uma reserva de 3 meses para produtos
terapêuticos e complementares assim como medicamentos de rotina necessários para o tratamento da DAS,
e o armazenamento adequado dos equipamentos e ferramentas indispensáveis.
Produtos terapêuticos e complementares devem ser armazenados separadamente dos medicamentos, assim
como os equipamentos e ferramentas.
2.3. Serviços oferecidos a nível Provincial
O Programa GIDA irá fornecer uma gama de serviços e actividades em cada nível. Essas actividades, começam
com a Comunidade, em seguida nas estruturas de saúde em geral com ênfase no rastreio activo e passivo,
no PTPA dentro do centro de saúde e UEN para os casos complicados de DAS (geralmente dentro do recinto
hospitalar).
Os PTPA devem estar, tanto quanto possível, fora dos centros de saúde para a distribuição de produtos
complementares.
22

Comunidade
ASPECTOS COMUNITÁRIOS DA GIDA

1. ORGANIZAÇÃO
Os aspectos comunitários do programa devem ser planeados e organizados a nível nacional antes de sua
implementação a nível da província, município, Unidade Sanitaria e Comunidade.
1.1. Nível Nacional

A Direção Nacional de Saúde Pública (Programa de Nutrição ) deve planear a implementação do programa
comunitário para as actividades da DAS e da DAM com outros sectores da Comunidade. Deve ser coordenado
com as actividades de Programa Alargado de Vacinação (PAV ), AIDI, apoio comunitário , serviços de SMI,
programas para promover o aleitamento materno, segurança alimentar, agricultura, microcrédito e programas
de geração de renda. Estas últimas características de mobilização comunitária estão além do objectivo do
presente protocolo.
O Programa Nacional de Nutrição deve:

 Desenvolver audiovisuais depois de testá-los, colocar cartazes em locais-chave, organizar debates,
discussões e anunciar na midia nacional (rádio, TV e Jornal);
 Desenvolver ferramentas para os agentes comunitários de saúde para rastreio activo na Comunidade
(ficha de triagem, fitas para medida do perímetro braquial (PB), etc.);
 Planear a organização da mobilização da Comunidade com o responsável pela saúde da província para
facilitar a coordenação a nível da mesma.O responsável/ponto focal de desenvolvimento Rural e o RNP
podem ser responsáveis pela mobilização da Comunidade;
 Padronizar a diária, prémios e outros pagamentos, bem como os métodos de “motivação”, a remuneração
dos agentes de saúde comunitária (ADECOS, ADECOS/ACS e Voluntarios) e voluntários e para garantir
a ausência de disparidade ou “concorrência” entre os diferentes organismos ou programas;
 Padronizar a formação de formadores (rastreio activo de GIDA, Acções Essenciais em Nutrição (AEN),
iniciativa comunitária para amamentação, grupos de apoio às mães, demonstrações culinárias, hortas
familiares etc.);
 Coordenar a nível Provincial a integração do rastreio activo e a busca de casos de abandono no

módulode formação de formadores a nível da Comunidade.
 Coordenar a integração de todos os programas
1.2. Nível provincial

O Rastreio activo deve ser sob a direção do Supervisor Provincial de SaúdeInfantil e Nutrição , organizado
pelo Supervisor municipal de Nutrição envolvendo autoridades comunitárias (Sobas, lideres religiosos) para
o desenvolvimento da Comunidade e, a pessoa responsável pelas informações e estatística para assegurar
a coordenação e garantir que os vários programas comunitários não compitam uns com os outros ou
sobrecarreguem os ADECOS, ADECOS/ACS e voluntários. A formação de formadores sobre o rastreio activo,
educação nutricional, ADECOS, ADECOS/ACS ou voluntários deve ser dada ao nível de Província para todos
os enfermeiros responsáveis por centros de saúde da mobilização comunitária. A frequência do rastreio activo
deve ser coordenada pelo responsável da unidade sanitária e os Supervisores municipais de nutrição.
23

Comunidade
Os dados do rastreio devem ser colectados pelo ADECOS/ACS, compilados pelos responsáveis das unidades
sanitárias e enviados mensalmente para o nível municipal e devem determinar 1) a prevalência da desnutrição
aguda global e mapear a comunidades mais vulneráveis 2) garantir a fiabilidade dos dados colectados.
O Rastreio activo para a DAS e a DAM deve ser organizado ao mesmo tempo das campanhas de imunização
ou de distribuição da vitamina A a nível da Comunidade.
1.3. Nível de Centro de Saúde e Comunidade
A nível do Centro de Saúde

O enfermeiro chefe do Centro de Saúde/PTPA é geralmente responsável por:
 Apoiar a comunidade na selecção dos ADECOS/ACS;
 Realizar encontros de coordenação com os ADECOS/ACS uma vez por mês, receber e analisar as fichas
de triagem e outras informações, identificar os constrangimentos resolver e as dificuldades. Durante
os encontros de coordenação com os ADECOS/ACS, o técnico do PTPA deve fornecer dados de crianças
que não estão a ganhar peso para serem visitados pelos ADECOS/ACS.
 Formar o ADECOS/ACS para fazer o rastreio ativo usando o PB e verificar a presença de edema bilateral,
monitorizaçao de casos de abandono do programa e integrar estas actividades em outras actividades
da Comunidade (Sistema Integrado de Vacinação .... (SIV), AIDI, programa de formação de parteiras
tradicionais, etc.). O programa de treinamento deve ser projetado a nível nacional;
 Pagar o ADECOS/ACS: motiva o ADECOS/ACS, melhora a organização da triagem, a regularidade do

trabalho e honestidade.
 Se o pagamento em dinheiro, não é possível, ou se o programa depende de voluntários, o processo de

motivação e fidelização deve ser incentivado por cursos regulares (com um subsídio de deslocação e
estadia) e compensação para o tempo e o combustível usado para o programa.
 Realizar, com o consentimento da mãe/acompanhante, o rastreio para VIH a todos os DAM e DAS, e
encaminhar os seropositivos para um centro de TARV Pediátrico mais próximo.
Actividades comunitárias
 Nas comunidades (Bairros e aldeias) que distam mais de 5 km (ou 2 horas) do PTPA, a adesão ao
tratamento é muito menor do que nas comunidades perto do PTPA – “área de cobertura”. Nestas
comunidades remotas um ponto focal (voluntário) deve ser treinado em rastreio ativo das crianças e
actividades de triagem devem ser organizadas regularmente.
 Segundo a acessibilidade e o número de crianças DAS ou DAM em comunidades remotas, visitas

devem ser organizadas (semanalmente) por um técnico do PTPA (que se pode deslocar de motorizada)
do programa municipal de nutrição deve programar regularmente brigadas móveis e avançadas para
cobrir as comunidades mais remotas. Em caso de haver condições logísticas, pode ser aberto um PTPA
que funciona nos dias programados para reduzir os custos de deslocação das famílias com crianças
desnutridas.
A nível da comunidade
Agentes de Saúde Comunitários (ADECOS/ACS)
Os ADECOS/ACS não tem um horário rígido, eles devem programar as suas actividades (triagem nutricional,
visitas domiciliares de aconselhamento, palestras, etc.) em coordenação com as autoridades comunitárias.
24

Comunidade
Pré-requisitos
 Ser maior de 18 anos
 Residir na comunidade onde actua e ser aceite pela comunidade
 Ter um verdadeiro desejo de prestar serviço à sua comunidade
 Saber ler e escrever de preferência, mas não é o mais importante
O ADECOS/ACS deve:
 Sensibilizar a comunidade para o programa antes e durante a sua implementação e ter a aprovação da
comunidade;
 Visitar periodicamente as aldeias ou bairros ao nível da zona de cobertura de um do PTPA

 Localizar crianças que abandonaram o tratamento, com fraca taxa de ganho de peso, etc.) para procurar
as principais causas e soluções.
 Informar as autoridades da comunidade, os curandeiros tradicionais, profissionais de saúde, outros

membros da sociedade civil e as organizações locais, do objetivo do programa e do seu engajamento;
 Utilizar a comunicação formal e informal para informar a comunidade sobre a desnutrição e as boas
práticas de nutrição, tomando em conta os níveis de educação das pessoas implicadas nos cuidados
das crianças, a utilização dos recursos no seio da família (marido, sogra, etc.) e as crenças no seio da
sociedade no que diz respeito às causas da desnutrição assim como os comportamentos e costumes
em matéria de saúde;
 Recrutar voluntários, principalmente quando há muito trabalho e a comunidade é pobre. No entanto,

os voluntários apropriados podem não estar disponíveis;
 Trabalhar com os voluntários comunitários e reunir as fichas de rastreio, observar actividades de

rastreio e fazer todas as visitas de acompanhamento e visitas ao domicilio requeridas;
 Contactar e visitar regularmente os lideres religiosos das comunidades a fim de manter a sua implicação
no programa e discutir com eles sobre o mesmo;
 Visitar os casos de abandono a fim de reportar as queixas sobre o seguimento do programa, as causas
de abandono e para determinar o futuro dos pacientes (se o programa não é uma grande prioridade
para a família ou se, a criança faleceu ou mudou, etc.);
 Fazer as visitas ao domicílio dos pacientes que não respondem ao tratamento;

 Manter um laço forte entre o centro de saúde PTPA e os chefes de comunidades, os voluntários e os
outros ADECOS/ACSs;
 Coordenar e colaborar com os diferentes parceiros (agências, ONGs e outros programas), em particular
sobre o tipo e o valor de prémios (viagem, telefone e crédito, vestuário, alimentação, dinheiro, etc.)
subsídios de subsistência e de viagem para as formações/a participação nos encontros.
Voluntário
O voluntário é uma pessoa que vive no seio da comunidade e está disponível para fornecer serviços aos
seus vizinhos sem estar formalmente empregado ou ser pago. A compensação pode ser dada em espécie
ou/e em formação regular. Muitos países têm um acordo institucionalizado dos voluntários afim de os tornar
constantes e os responsabilizar pelos resultados obtidos; é o melhor método.
25

Comunidade
Seleção dos voluntários

 Ele/ela pode ser escolhido(a) pela própria comunidade, pela ADECOS/ACS ou diretamente pelo
enfermeiro responsável da área sanitária.
 As principais dificuldades de um programa com caráter voluntário são as seguintes:

1) escolher voluntários representativos das suas comunidades,
2) fornece-lhes um suporte adequado,
3) manter a sua motivação e
4) ter voluntários dentro das comunidades mais desfavorecidas, onde as necessidades são mais
importantes: entretanto nos períodos mais difíceis encontram-se sempre com uma carga de trabalho
importante no seio da comunidade.2
 Os voluntários são habitualmente auto-selecionados. É muito importante que a própria comunidade

os escolha e os reconheça pela sua qualidade. O problema mais frequente é de poder selecionar
livremente ou não voluntários com laços de parentesco com os chefes da comunidade e de sexo
masculino.
 Uma vez que o programa funciona, as mães cujas crianças tenham sido tratadas de desnutrição com
sucesso e que responderam aos critérios de seleção, devem ser convidadas a tornarem-se voluntárias.
Elas têm seguido o programa, são da mesma classe socioeconómica que as novas admissões ao
programa, são particularmente credíveis e podem estabelecer laços estreitos e guiar as novas colegas;
elas podem facilmente obter informações (por exemplo sobre as causas de abandono) que outros não
conseguem. É importante que as ADECOS/ACS estejam nas visitas regulares às residências e possam
apoiar a rede de voluntários.
 Os voluntários preexistentes que foram formados em outros aspetos da promoção da saúde têm
geralmente uma reputação no seio da comunidade e os habitantes das aldeias têm hábito de procurar
a sua ajuda. Entretanto, eles não deverão ser sobrecarregados de trabalho; O tempo que eles podem
consagrar ao voluntariado é sempre limitado. É sempre necessário recrutar voluntários adicionais para
minimizar a carga de trabalho e que este seja dividido no seio de uma equipa de voluntários. Eles estão
em melhor posição para identificar novos voluntários. As pessoas mais influentes da comunidade
podem também ajudar no recrutamento, formação e seguimento.
 Não existe limite quanto ao número de voluntários por comunidade, devem, porém, ser organizados e
cooperativos entre eles.
2. SENSIBILIZAÇÃO E PARTICIPAÇÃO COMUNITÁRIA

Antes da implementação, é necessário que a comunidade tome conhecimento do programa.
 Os voluntários devem compreender os objetivos, os métodos utilizados para identificar e tratar as

crianças, a natureza da sua participação, o custo e outros bens do programa para a comunidade, por
quanto tempo o programa é financiado e como o programa é complementar aos outros programas de
saúde na zona;
 Eles devem estar suficientemente implicados para se apropriar do programa, uma vez estabelecido, e
mostrar a sua eficácia;
 As informações ligadas ao programa devem incluir os seus objetivos, métodos, organização e as

pessoas implicadas incluindo as suas responsabilidades e para quem são devedores;
2
Programas voluntários funcionam melhor nas aldeias afluentes, durante os períodos de estabilidade e onde as actividades da família são menos urgentes (plantel, colheita, etc.). Se a situação económica se
deteriora e os voluntários demitir-se, aumenta a prevalência de DAS. São precisos planos de contingência locais e um orçamento para estas aldeias em maior risco, com um sistema de voluntários capaz de
fornecer suporte adicional.
26

Comunidade
 Devem estar ao corrente do decorrer do programa e da sua implicação prática: o que vai ser feito,
quem será eleito para beneficiar e porque são selecionados, quem não vai beneficiar ou será excluído,
aonde isso terá lugar, quem é que vai executá-lo, como as pessoas poderão lá ir e o que o programa
vai trazer aos indivíduos selecionados. Qualquer mal-entendido pode nesta altura trazer frustrações e
uma certa desilusão;
 Não se pode esperar por uma inteira aceitação do programa enquanto ele não for aplicado e a
comunidade tenha visto com seus próprios olhos para avaliar o seu valor, pelo que deverá haver uma
aproximação gradual para um diálogo contínuo, comentários e troca de experiências entre o pessoal
do programa e os chefes da comunidade. Tal programa nunca deva ser imposto à comunidade.
3. Participação da Comunidade
3.1. Mensagens
Mensagens simples e slogans fáceis de memorizar devem ser elaborados para a comunidade e ser revistos por
ela própria (os chefes religiosos, os anciães da comunidade , os curandeiros tradicionais e outras autoridades
como os professores, os agentes de saúde comunitária, as pessoas de influência e o pessoal do centro de
saúde): eles são então responsáveis pela difusão da informação no seio das suas comunidades. É muitas das
vezes mais eficaz utilizar os métodos informais para transmitir informações ligadas ao programa. Devem ser
transmitidas de preferência pelas pessoas respeitadas da comunidade e não por estranhos.
A informação é transmitida de maneira mais eficaz nos locais habituais de reuniões, em particular praças,
lavandarias, fontes de água ou xafarizes, lugar de concentração das pessoas, lugar onde os homens se
encontram para beber e socializar. A utilização de grupos de mulheres, escolas (criança-a-criança ou criança-
a-parente), do futebol e outros desportos ou outras redes devem ser também explorados. Um grupo
particularmente importante a incluir é o dos lideres religiosos da comunidade e a transmissão da informação
nos locais de culto pode ser influente. Os grupos alvo devem incluir os chefes de famílias, os maridos e as
sogras.
27

Comunidade
RASTREIO ACTIVO DE CASOS, REFERÊNCIA PARA

TRATAMENTO, MONITORIZAÇAO E EDUCAÇÃO
Esquema 1: Estratégia nutricional para rastreio da Desnutrição Aguda na Comunidade
COMUNIDADE
Medir PB
e pesquisar edemas bilateral
11,5≤PB<12,5 cm PB≥12,5 cm
PB < 11,5 cm e/ou
E ausência de E ausência de
Presença de
Edema bilateral Edema bilateral
edema bilateral
Centro de Saúde Centro de Saúde

PTPA PTPA
Rastreio passivo Rastreio passivo
As principais actividades na comunidade são:
 Medir o perímetro braquial de todas as crianças entre 6 a 59 meses de idade e verificar os

edemas
 Referir casos de DAS e DAM para o PTPA/CNS mais próximo
 Realizar visitas domiciliares para o seguimento de crianças em tratamento para evitar

abandonos e partilha do ATPU por outros membros da família
 Realizar palestras para promover as boas práticas e mudança de comportamento,

normas sociais e conselhos práticos.
28

Rastreio Passivo
1. Rastreio activo dos casos

O rastreio activo de casos na comunidade e em todas as outras ocasiões de encontro entre comunidade e
serviços de saúde é uma parte essencial em todos os programas de GIDA.
1.1. Vantagens
Os pacientes são identificados e tratados enquanto são ainda relativamente saudáveis, antes de desenvolver
complicações e quando o tratamento pode ser totalmente seguido na Comunidade, evitando, assim, a
admissão na UEN . Na verdade, o tratamento na UEN tem implicações importantes como: custos de transporte,
incapacidade de trabalhar e gerar renda, problema de alimentos para os acompanhantes, separação familiar,
incapacidade de concluir o trabalho essencial,a falta de cuidados às outras crianças, a preparação de refeições
e problemas relativamente à separação em período de insegurança, a separação familiar ( marido e mulher).
O rastreio activo permite o acesso ao tratamento e capacita o programa a garantir o tratamento a todos os
que precisam.
1.2. Actividades
 Rastrear todas as crianças da comunidade através do PB e verificar a presença ou não de edema
bilateral indo de casa em casa e em qualquer outra ocasião (principalmente nas “campanhas nacionais”
de vacinação, desparasitação e de suplementação com Vitamina A, aquando do rastreio de VIH/SIDA,
AIDI,ou outros programas de desenvolvimento comunitário);
 Referir todas as crianças com um PB inferior 12,5 cm ao centro de saúde mais próximo para pesar e
medir a altura afim de determinar o índice P/A assim como crianças identificadas com edema;
 Registar cada criança numa ficha de rastreio na coluna encarnada, amarela ou verde (DAS, DAM e normal
– Reportar todos os casos e não unicamente os casos de DAS e de DAM);
 Levar ao supervisor (enfermeiro do Centro de saúde), todas as fichas de rastreio coletadas em cada
encontro de coordenação com o técnico da unidade sanitária;
 Participar nas reuniões periódicas de coordenação/troca de experiências com outros voluntários e o

supervisor.
 Enfermeiro do PTPA deve deslocar-se para as comunidades em cada mês. Durante a visita, ele/
ela discute pessoalmente com os ADECOS/ACS da comunidade identificar barreiras e solucionar os
constrangimentos, visitar os lideres religiosos para recolher os seus comentários concernentes ao
programa e aos ADECOS/ACS , identificar os problemas ou aqueles que não podem ir ao PTPA/UEN ,
distribui prémios necessários, convida o ADECOS/ACS para uma reunião periódica de coordenação/troca
de experiências (fornece fundos de transporte para a reunião) e coleta as fichas de rastreio.
1.3. Restrições
Viagem. Sem um ponto focal estiver nas comunidades altamente dispersas, os membros da equipa do PTPA
deverão deslocar-se por longas distâncias para visitar comunidades e famílias. Isso não é possível para os
voluntários e requer um ADECO/ADECOS/ACS renumerado e com meio de transporte (por exemplo um moto e
combustível).
Isolamento. É importante que os ADECOS/ADECOS/ACS da comunidade se sintam apoiados e possam ter

essa ajuda cada vez que enfrentem uma dificuldade. Cada um deve ter um telemóvel (pré-pago com todos os
números de telefone do programa local) e/ou dar crédito onde há uma cobertura em rede.
Motivação. Os ADECOS/ACS vivendo no seio da comunidade enfrentam muitas dificuldades se forem parentes
dos pacientes no seio da mesma comunidade.
É importante que os ADECOS/ACS tenham material de visibilidade para não ser confundido (camisolas, bonés,
etc.) e lhes permita ser identificado como fazendo parte do programa, um telemóvel e uma mochila com
material necessário (ex.: isto pode fazer parte do “kit do ADECOS|ADECOS/ACS ”). Também, é consensual
29

Rastreio Passivo
indemnizá-los dando-lhes um pequeno prémio, como dinheiro para comprar uma refeição ou contribuir para
o seu transporte ou um equivalente a duas horas de trabalho por semana (por exemplo, um quarto do salário
minimo local). Deve fazer reuniões regulares com todos os voluntários e os ADECOS/ACS’s com os custos de
deslocação pagos. Os voluntários devem engajar-se para ficar no programa por um tempo determinado.
Uma vez que os resultados do programa sejam largamente conhecidos e que a comunidade sente positivamente
esses efeitos, como por exemplo a recuperação rápida das crianças doentes, o ponto focal do bairro/município
vê os benefícios (estima e reconhecimento no seio da comunidade sendo a pessoa intermediária ao programa).
Neste momento, os parentes vão espontaneamente começar a trazer as suas crianças ao PTPA|UEN. Contudo,
é importante manter o contato com os ADECOS/ACSs para saber da continuidade das suas actividades (rastreio,
seguimento, educação).
Coordenação com outros parceiros implicados. Nas situações de urgência onde muitas ONGs trabalham
diretamente com a população, sempre com os mesmos programas, e importante coordenar as actividades e
utilizar a estratégia definida na politica do pais. Tentam todos utilizar (geralmente de maneira temporária)
o pessoal local e recrutar os ADECOS/ACS’s . As mensagens devem ser padronizadas entre os diferentes
parceiros (é bom evitar que os diferentes ONGs transmitam mensagens ou conselhos contraditórios); não
deve existir diferenças ao nível de compensações ofertadas pelos diferentes agentes.
1.4. Material e Instrumentos

O ponto focal /ADECOS /ADECOS/ACS da comunidade deve possuir um kit que contém:
• Fitas de PB
• Fichas de registo de triagem
• Fichas de referência
• Lápis, papel, afialapis,borracha
• Uma mochila
• Um telemóvel e crédito com a lista contendo os principais números detelefoneDiretrizes simples, com
mensagens chaves para educação comunitaria. Devem ser dadas, mesmo que o ADECOS/ACS não
saiba ler, o que evita a humilhação sabendo que pode haver alguém na comunidade que sabe ler e
que poderáajuda-lo
• Fichas de conselhos práticos adar.
1.5. Coleta de dados

A partir das fichas de triagem durante as visitas na comunidade pelos ADECOS/ACS, as seguintes informações
devem ser recolhidas :
• Nome da comunidade (tirar coordenadas geográficas com GPS)
• Nomes das pessoas que estão a fazer a triagem nutricional
• Data do rastreio
• Número total de crianças triadas
• Número total de crianças com edemas
• Número de crianças dentro da zona vermelha: < 11.5cm =DAS
• Número de crianças dentro da zona amarela: entre 11.5 a 12.5cm =DAM
30

Rastreio Passivo
• Número de crianças na zona verde: ≥ a 12.5cm =normal
• Número de referidos e o sítio para onde foramreferidos
• Número de crianças cuja a mãe nega o encaminhamento o PTPA. A ficha de rastreio da comunidade
devem ser dadas ao enfermeiro do centro de saúde uma vez por mês ao ponto focal de nutrição do
municípioa fim de ser analisada e registada numa base de dados. Essa informação permite determinar
uma prevalência da DAS e da DAM na comunidade rastreada e facilita mapear as comunidades mais
vulneráveis.
Esses resultados deveriam ser geograficamente reportados para identificar comunidades de maior prevalência
de desnutrição. Com o rastreio regular, não somente as crianças desnutridas são identificadas, mas o rastreio
constitui também a base de um sistema de vigilância nutricional para definir o período e para saber se a
situação na comunidade está a deteriorar-se ou a melhorar (sistema de alerta prévio). Isto permite ao técnico
da unidade sanitária e o supervisor municipal estabelecer prioridades para as atividades em curso.
1.6. Monitoramento
Os progressos dos pacientes são seguidos uma vez por semana no lugar de distribuição de ATPU (pelo
técnico PTPA) .
Necessidades
O seguimento no domicílio é necessário para os pacientes :
• que não responde aotratamento
• cujos acompanhantes tenham recusado a admissão na UEN
• que não voltam ás consultas (para determinar se mudaram de lugar, abandonaram o programa
oufaleceram).
Os pacientes que necessitam de seguimento no domicílio são identificados pelo pessoal do PTPA.
Atividades
 Visitar os pacientes cujos nomes figuram na lista feita pelo técnicodo PTPA ;
 Aconselhar as acompanhantes e afamília (zeladores de criancas).

É essencial não repreender ou tratar de forma não respeitosa as mães (zeladores de crianças) que abandonaram
o tratamento. As razões que levaram o paciente a abandonar o programa podem ser numerosas mas a mais
comum é a atitude dos técnicos de saúde em relação a acompanhante. Se a acompanhante é maltratada,
não somente a criança será privada de tratamento, mas se ela se cura, existem fortes probabilidades da
acompanhante não voltar a trazer a criança ao centro de saúde; se ela voltar a adoecer, a acompanhante pode
difundir mensagens negativas às suas amigas e vizinhos sobre o centro de saúde. A reputação de um programa
é baseada essencialmente nas experiencias pessoais transmitidas de maneira informal no seio dacomunidade.
Cada membro da equipa de tratamento deve tratar os parentes do paciente como os primeiros responsáveis
pela a saúde da criança: são em todo caso, membros plenos da equipa durante todo o tempo em que o paciente
está sob encargo.
Os conselhos a dar sobre ATPU estão nas páginas 61, 62 e 63. É importante que o ADECOS/ACS observe a
maneira como o ATPU é consumido em casa. Se é dividido ou se é utilizado para outros fins, deve explicar
a utilização apropriada do ATPU , em particular se deve identificar a causa do insucesso no tratamento. Os
conselhos a dar em relação ao ASPU são indicados na página 44.
31

Rastreio Passivo
1.7. Comunicação, Saúde e Nutrição. Núcleos de apoio às mães para a promoção do aleitamento
materno
As actividades de comunicação (interpessoais e comunicação de grupos, discussão comunitária) sobre a

nutrição devem ocupar um lugar importante nas actividades de grupos de apoio às mães e outros grupos
na comunidade.Os parentes e acompanhantes cujas crianças tornaram-se desnutridas, geralmente são
provenientes das camadas mais desfavorecidas da sociedade. A maioria não frequentou a escola e nem sabe
ler e escrever. Nem sempre tem a noção das necessidades nutricionais das suas crianças, da importância dos
jogos e da estimulação psicossocial para o desenvolvimento da criança, dos efeitos das más condições de
higiene e da poluição, medidas a tomar quando a criança adoece, sinais e sintomas das complicações graves.
Os conhecimentos de base sobre o aleitamento materno, as doenças sexualmente transmitidas e o VIH, a
saúde reprodutiva e efeitos negativos de certas práticas tradicionais não são geralmente conhecidos ou são
ignorados.
As lições tiradas deveriam ser adaptadas e modificadas localmente para responder às necessidades recorrentes
de uma comunidade ; contudo algumas mensagens chave da saúde e nutrição deveriam fazer parte de todos
os programas de educação para a saúde.
1.8. Guias das informações chaves sobre a nutrição

Muitos módulos e guias foram elaborados para ajudar o sector de comunicação para o desenvolvimento
(Informação, comunicação interpessoal, influência das normas sociais). Os temas seguintes são
recomendados:
• Aleitamento materno
• Alimentação complementar
• Aleitamento de uma criança doente e/ou desnutrida
• Nutrição da mãe
• Controlo da anemia
• Controlo das carências de Iodo
• Suplementação em vitamina A
Outros módulos cobrem temas como conselhos sobre o Crescimento e Alimentação (OMS), Seguimento e
Promoção do Crescimento, Vacinação, Higiene e Saneamento, Controlo do Paludismo e Desparasitação.
Por cada ação essencial de Nutrição (AEN) supracitada, existem diretrizes, políticas ou protocolos utilizados
para dar conselhos práticos em nutrição nos diferentes níveis para indivíduos ou grupos.
É importante harmonizar diretrizes e instrumentos de comunicação a fim de saber se as mensagens chave

estão em conformidade, independentemente do meio ou do canal utilizado.
32

Rastreio Passivo
RASTREIO PASSIVO EM TODAS AS ESTRUTURAS DE SAÚDE
O rastreio consiste na identificação das crianças desnutridas num determinado grupo de população (comunidade,
escola, hospital, etc..). O rastreio é “passivo” quando o paciente vai ao encontro do profissional de saúde nas
unidades sanitárias e “activo” quando o profissional de saúde vai ao encontro de um determinado grupo de
população na comunidade, escola, etc...
O rastreio passivo deve ser feito pelos médicos, enfermeiros ou, auxiliares em todas as estruturas de saúde e
também aquando das consultas externas a nível do serviço de urgência e serviço de pediatria2. Toda a criança
(6 a 59 meses) com um PB < 12,5 cm e PB ≥ 11,5 cm deve ser referida para o tratamento da malnutrição
moderada .
1. ACTIVIDADES
 Avaliar o estado nutricional de todas as crianças utilizando o PB e a pesquisa sistemática dos Edemas
bilaterais. Não é muito correcto aferir a altura e o peso sistematicamente para todo o paciente nos
serviços de urgência já sobrecarregados. É importante examinar todas as crianças para procurar a
presença dos sinais clínicos, edemas bilaterais e medir o seu PB;
 Para além da integração da medida do PB e a busca sistemática dos edemas bilaterais nas consultas
de AIDI (hospital, centro e Posto de saúde), o rastreio nutricional deve ser sempre feito no âmbito
dos outros programas;
 Os pacientes seguidos nos programas de TB e Antirretrovirais (ARV) devem sistematicamente ser

rastreados para desnutrição grave e referidos ao PTPA , se reúnem critérios de admissão. Caso haja
muitos pacientes, um PTPA deve ser criado paralelamente aos programas de TB e ARV;
 Referir os pacientes para a pessoa especificamente formada no tratamento da DAS. É importante que
o tratamento dado a um paciente não desnutrido grave não seja automaticamente dado a um paciente
com desnutrição grave. Por isso é que a avaliação nutricional deve ser feita antes de qualquer outro
diagnóstico e tratamento;
 Aferir o peso e o peso/altura dos pacientes suspeitos de DAS. As crianças com mais de 5 anos e
adolescentes podem sofrer de DAS sem, portanto, reunir o critério PB para a DAS ; precisam, contudo,
do tratamento mencionado no protocolo. A formação, equipamentos e tabelas para calcular o P/A
devem estar disponíveis em todas as unidades de saúde.
 Registar os dados de rastreio passivo na ficha de bolinhas ou livro de registo de consultas de pediatria.
 Nota: O responsável de nutrição/estatístico da unidade sanitária deve recolher e compilar os dados de
triagem nutricional de diferentes livros.
2. FERRAMENTAS E MATERIAIS
 Fitas PB
 Altímetro
 Balança com uma precisão mínima de 100g
 Ficha de triagem (anexo 2) ou registo GIDA
 Ficha de referência
 Lápis, papel, Afialápis, borracha
 Tabela Peso/Altura3 para crianças e adolescentes e tabela IMC para adultos.
2
Ver anexo 1
3
Ver anexos 3,4,5
33

Triagem DAM e DAS
TRIAGEM DAM E DAS

A triagem consiste na confirmação e classificação das crianças desnutridas rastreadas e posteriormente
encaminhadas aos diferentes níveis de atendimento do programa GIDA.
As crianças rastreadas na comunidade são referidas para um centro de saúde onde será efetuada a triagem
para confirmação e classificação dos pacientes DAS, DAM e os não desnutridos.
Esquema 2 : Estratégia nutricional de triagem da desnutrição aguda (ao nível do centro de saúde)
RASTREIO PASSIVO
PB<11,5 cm 11,5≤PB<12,5 cm
E edema bilateral E ausência de PB≥12,5 cm
ou edema bilateral +++ Edema bilateral
Medir peso e altura

E determinar o índice P/A
P/A ≤ - 3 Z- P/A > DAS

- 3 Z-
DAS DAM Normal
1. PRINCÍPIOS
As crianças que sofrem de Desnutrição Aguda Moderada (DAM) geralmente não apresentam as mesmas
perturbações ao nível do seu estado metabólico, fisiológico e imunológico como as crianças com Desnutrição
Aguda Severo (DAS). Apesar do risco de mortalidade mais elevado nas crianças com DAM comparado às
crianças bem nutridas. O aumento deste risco, é relativamente menor, quando comparado com aquelas com
DAS. Por isso os protocolos da gestão da desnutrição aguda moderada (DAM) e da gestão da desnutrição
aguda severo (DAS) diferem em muitos aspectos4.
4
Por exemplo, na criança com DAM, os olhos encovados e o teste da prega cutânea para diagnosticar a desidratação são relactivamente fiáveis e a sua função renal está suficientemente preservada a fim de
poderem ser tratadas segundo o protocolo padrão da OMS para a diarreia e a desidratação; a sua resposta inflamatória está relactivamente intacta, a febre é, em muitos casos, devida a uma infeção e quando
têm uma pneumonia, sua frequência respiratória aumenta; Podem facilmente mobilizar as doses padrão de muitos medicamentos. Isto é diferente para uma criança DAS onde diferentes critérios de diagnóstico
e de tratamento devem ser aplicados.
34

Triagem DAM e DAS
Tabela 1: Diferenças entre o tratamento DAS e DAM
Procedimentos Tratamento DAM Tratamento DAS
Rastreio Idêntico
Número de pacien- Cerca de 10 vezes o nº de DAS Cerca de um décimo do nº de DAM

tes
Organização Necessidade de mais lugar para atender, Necessidade de menos lugar para o PTPA , Pode precisar de dar apoio aos
tomada de medidas – distribuição – pacientes que não podem ser transportados
armazenamento
Estrutura Tratamento de DAM– Não deverá PTPA – deveria ser dentro de uma estrutura de saúde e ser integrado nas
estar dentro da estrutura de saúde, ou atividades de rotina do centro
utilizar o pessoal de saúde
Pessoal Não é preciso pessoal médico (enfermei- Necessidade de enfermeiros e auxiliares formados e experimentados
ro, etc.). Mas o CNS deve estar perto ou para o PTPA
anexo a um CS
Instrumentos Um livro de registo de seguimento de Fichas terapêutica de tratamento da DAS + registo de admissão e alta/
DAM é suficientes saída
Visita Todos os 15 dias Todas as semanas no PTPA – 24h na UEN
Critérios de admis- 11.5cm ≤ PB < 12.5cm ou -3 < P/A < -2 PB < 11.5cm ou P/A ≤ -3Z ou Edemas bilaterais
são Z-score
Número de registo Número de registo Número DAS e se necessário nº de registo
Instrumentos Mesma tabela P/A – balança – Altimetro

utilizados
Teste de apetite Não Sim
Tratamento Referir-se à consulta de Pediatria ao ní- Referir-se ao protocolo DAS secção Complicações na UEN – Não tratar
das complicações vel do centro de saúde utilizando o protocolo AIDI
Produtos Diferentes produtos: Farinha Diferentes produtos: Alimentação Terapêutica pronta a Utilizar (ATPU)
fortificada (ex. MSM), Alimentação de – F75 – F100
Suplementação Pronta a Utilizar (ASPU)
Outra função Seguimento dos pacientes DAS curados.
Pode incluir Grávidas e Lactantes
2. ACTIVIDADES
O assistente, o auxiliar ou o nutricionista devem fazer as seguintes tarefas
 Ao chegar, dar a água com açúcar imediatamente às crianças visivelmente doentes e àquelas que
têm realmente necessidade de serem transferidas para uma UEN ou que têm necessidade de um
tratamento medico específico: uma solução de água com açúcar a 10% - ou seja 10 g de açúcar para
100 ml de água;
 Tomar medidas antropométricas (PB para as actividades avançadas/clínicas móveis e, PB, peso e altura
no centro de saúde/hospital) e verificar a presença dos edemas nutricionais para todos os pacientes
(ver anexo 1), incluindo aqueles referidos pela comunidade;
 Nos centros de saúde /hospitais, verificar o índice P/A nas tabelas apropriadas;
35

Triagem DAM e DAS
 Em função dos critérios de admissão (ver a página 33 para o DAM e 49 para o DAS), decidir se a criança
será admitida ou não; Se o paciente é referido pela comunidade, mas não reúne condições para a sua
admissão, não integrar o programa, mas:
 Admiti-lo num CNS caso existir;

 Em caso da não existência do CNS, dar uma “ração de proteção” ou outra compensação5;
 É importante que estes pacientes recebam uma compensação tangível e não sejam obrigados a
voltar para suas casas sem nada. Tal recusa pode reduzir a autoridade e a moral das pessoas
responsáveis pela triagem a nível da Comunidade e manchar a reputação do programa.
 Se o paciente for referido ao CNS pela comunidade, mas não reúne condições para a sua
admissão ao CNS :
 Se o paciente reúne condições de DAS, admiti-lo/referi-lo para um CNS para uma avaliação e uma
admissão no programa.
 Se o paciente não foi identificado como desnutrido agudo, não manda-lo embora sem tomar
medidas de compensação. A mãe ou o paciente devem receber uma compensação tangível – sessão
de educação e, se possível, uma intervenção preventiva como um tratamento com micronutrientes
em pó (MNP) ou outro produto de suplementação com alta densidade energética a fim de melhorar
o estado nutricional (nutriente do tipo I) do paciente.
 Enviar o paciente DAS ao PTPA e as crianças DAM ao CNS;
 Se surgir um número importante de referências inapropriadas, o trabalho da equipa responsável pelo

rastreio na comunidade e no PTPA deve ser reexaminado e se for necessário trocar o pessoal. Isto
deve ser discutido nas reuniões regulares de coordenação entre o responsável do centro de saúde
(PTPA) e a equipa de rastreio6.
3. INSTRUMENTOS
• Fita de PB
• balança
• antropómetro
• tabela P/A
• Ficha de Rastreio nutricional
5
Se uma criança for diagnosticada como sofrendo de DAS na comunidade, mas não no PTPA , pode-se pensar que está em risco de desnutrição grave; nessas condições, é razoável dar uma semana de ATPU.
Isto apoia a comunidade e os voluntários encarregados do rastreio ativo na comunidade. bom explicar que a criança está unicamente em risco e que um tratamento de uma semana é suficiente.
6
Há somente uma diferença de 10 mm de PB entre um diagnóstico de DAS (PB <115 mm) e um diagnóstico de normalidade (PB ≥125 mm). Os testes praticados aquando das diferentes formações mostram que
cerca de um terço dos medidores têm uma diferença de 10 mm ou mais quando medem duas vezes as mesmas 10 crianças. É possível que a medida tomada na comunidade seja correta e aquela tomada no
centro de saúde (PTPA) incorrecta. O PB não é uma medida fácil de medir com precisão e uma formação deve ser feita a todos os níveis.
36

CNS
TRATAMENTO NO CENTRO DE NUTRIÇÃO

SUPLEMENTAR (CNS)
Esta secção fornece orientações práticas para identificar e cuidar dos pacientes com Desnutrição Aguda
Moderada (DAM). Estes pacientes podem ser tratados de forma ambulatória nos CNS. Têm um risco mais
elevado de mortalidade a médio e longo prazo, mas contrariamente às crianças gravemente desnutridas, não
necessitam de um tratamento de urgência imediato.
Existem alternativas para essas distribuições directas de produtos alimentares que são também mais
eficazes, tais como os programas de actividades geradoras de rendimentos, de microcrédito, de transferência
de dinheiro, de hortas familiares e de mudança positiva. É de notar que outros programas não são concebidos
para mostrar as diversas formas de desnutrição dentro de uma comunidade10, apesar de se basearem em
distribuições alimentares.
Se estiver disponível o ASPU, os ADECOS/ACS com experiência comprovada podem fazer a distribuiçãoa nível
da comunidade.
1. OBJECTIVOS
• Identificar as crianças com desnutrição moderada na comunidade
• Tratar a desnutrição Aguda moderada e evitar a deterioração para a Desnutrição Aguda Severa
• Apoiar os pacientes curados da desnutrição aguda grave, a fim de evitar eventuais recaídas
2. ORGANIZAÇÃO
2.1. Abertura e encerramento de um programa de Suplementação da DAM
Num contexto de urgência, quando o número de Desnutridos Agudos Moderados (DAM) aumenta rapidamente
ou se prevê uma deterioração da segurança alimentar, um programa de suplementação de DAM deve ser
implementado se o número de pacientes DAM ultrapassa a capacidade de resposta dos serviços sócio-
sanitários e se o risco de deterioração destes pacientes (para DAS) é elevado. Isto deve ser avaliado,
utilizando o nº (e não a percentagem) de crianças DAM estimadas, assim como a capacidade dos serviços para
absorver este excedente.7 A escala e a grandeza deste programa depende desses dois factores que variam de
uma situação para outra.
Numa situação de urgência, por definição, os serviços de saúde estão sobrelotados e não podem fazer face
a esse aumento importante de casos de desnutrição. Perante certas urgências, em particular quando há
deslocações da população, os serviços de saúde ditos “normais” não funcionam, levando a uma incapacidade
de responder às necessidades da população e a situação agrava-se visto que a maioria das pessoas atingidas
não possuem mecanismos de sobrevivência; em tais circunstâncias, a implementação de um plano geral de
urgência e de um programa de luta contra a desnutrição moderada deve ser rápido e não deve esperar os
resultados de uma pesquisa nutricional.
Por exemplo, se a prevalência do DAM é de 15% num campo com uma população de 10.000 pessoas em que 20% são crianças de 6 a 59 meses, haverá 300 crianças a sofrer de DAM., se não existe nenhuma
7
estrutura de saúde no campo, o tratamento destas 300 crianças deverá ser previsto. Se numa província de 10 milhões de habitantes, existem 6% de crianças com DAM. 20% corresponderão a 120.000 sofrendo
de DAM nessa população. É pouco provável que as estruturas de saúde sejam capazes de cuidar deste número tão elevado – a utilização únicamente da percentagem arrisca a exclusão deste programa. Essa
maneira de calcular as necessidades utilizando unicamente a percentagem não é nem justa, nem ética e, a sua utilização para decidir a intervenção ou não do programa de DAM numa população sofrendo
de uma desnutrição aguda (com ou sem factores agravantes)
37

CNS
Em certas populações, a sazonalidade da desnutrição aguda é importante ser conhecida. Nessas situações,
a abertura do programa de cuidados de DAM faz-se quando os serviços estão sobrecarregados e encerram
quando o número de DAM diminui e os serviços ditos “normais” podem novamente cuidar destes pacientes.
Em certas urgências crónicas, estáveis durante o ano, i.é, num contexto de desenvolvimento ou durante o
período de transição entre urgência e desenvolvimento, outros programas são implementados, a fim de levar
essa ajuda às populações mais vulneráveis. Estes programas incluem: transferência de dinheiro de diversas
formas , de microcrédito, outras actividades familiares geradoras de rendimento, etc. Estes programas não se
excluem mútuamente. Se forem implementados e o número de DAM continua elevado nos serviços sanitários
e sociais, deve-se implementar um programa DAM a longo termo. Os programas DAM devem ser fechados
sómente quando o número de DAM diminui a um nível tal que os cuidados desses casos possam ser integrados
nas estruturas sanitárias e sociais.
2.2. Estrutura
O Programa de Suplementacao não deve ser implementado (na medida do possível) nas unidades sanitárias. O
pessoal de saúde já tem uma carga de trabalho enorme : são responsáveis por uma infinidade de programas,
incluindo o tratamento dos pacientes com Desnutrição Aguda Severo (DAS). Se o pessoal de saúde tiver de
ocupar-se de um grande número de crianças DAM (considerando que a proporção é de c.d. 10 crianças DAM
para 1 criança DAS), o seu centro rápidamente ficará superlotado de trabalho, em detrimento dos outros
programas . Um Programa de Suplementacao pode ser implementado em qualquer estrutura (casa, escola,
estruturas comunitárias), desde que haja um estoque seguro, ventilado e protegido de roedores e, idealmente,
um centro de saúde não distante, a fim de facilitar a coordenação entre os programas, a rápida transferência
de pacientes e o intercâmbio de informações entre os profissionais de saúde e os ADECOS/ACS responsáveis
pela suplementação..
Pode ser útil situar o programa de suplementação perto de um mercado para que os beneficiários/
acompanhantes possam facilmente deslocar-se ao mercado de maneira a combinar as duas actividades – neste
caso, o tempo de espera no programa suplementar deve ser reduzido ao mínimo e o fluxo dos beneficiários
constante e rápido.
2.3. O pessoal
Não é necessário ter pessoal com formação médica (enfermeiro ou auxiliar). O tratamento do DAM pode ser
feito por um ADECOS/ACS, assistente social por duas razões : 1) a criança doente de DAM deve ser tratada
como uma criança bem nutrida, seguindo o manual e o protocolo AIDI e 2) a criança DAM deve receber um
suplemento alimentar regularmente (todos os quinze dias), e conselhos para favorecer a sua cura.
Supervisor : Assistente social ou nutricionista
Pré- requisito
Assistente social treinado nas atividades DAM segundo o protocolo GIDA.
Atividades
 Gerir os produtos alimentares e não alimentares (gestão de stock)
 Preparar relatórios mensais
 Gerir os recursos humanos
 Supervisionar o tratamento DAM
 Organizar sessões de educação para a saúde e nutrição e demonstrações culinárias em conjunto com
o nutricionista
38

CNS
ADECOS/ACS ou voluntário
Pré- requisito
Ver secção anterior (pagina 19)
Atividades
• Tomar medidas antropométricas8: peso – altura – PB – verificação dos edemas

Nota: Para medir a altura necessita a presença de duas pessoas e os instrumentos de medida devem
ser os mesmos de uma visita para a outra a fim de seguir a evolução da criança.
• Buscar os abandonos e encoraja-los de voltar
• Ajudar na preparação das rações individuais (preparação do prémix e acondicionamento da ração)
Auxiliar-nutricionista/assistente social
Pré- requisito
• Treinado (a) em AIDI comunitário
• Treinado (a) sobre as técnicas de medida e critérios de admissão e de saída do programa GIDA e o
tratamento dos DAM, em particular os procedimentos de seguimento para os pacientes com “não
resposta ao tratamento”.
Actividades
 Admitir a criança em função dos critérios de admissão

 Explicar à mãe/acompanhante os cuidados do DAM
 Procurar por problemas médicos, verificar o cumprimento do calendário vacinal e referir imediatamente
para o centro mais próximo em caso de ter detectado um problema médico.
 Registar a criança no livro de registo e explicar os critérios de admissão, de saída e de não resposta
ao tratamento
 Identificar os abandonos e as falhas na resposta ao tratamento e informar o ADECOS/ACS/voluntário
 Organizar e supervisionar a preparação da ração (pré-mix)
 Distribuir o pré-mix à criança ou à acompanhante
 Organizar sessões de educação de saúde/nutrição
2.4. Materiais
De medida
• Balança – Talímetro – PB (ver anexo 1)

• Tabelas P/A e 5% de perda de peso (ver anexo 3)
De registo
• Fichas plastificadas indicando os critérios de admissão e de saída – falha na resposta ao tratamento

• Registo do tratamento do DAM – Seguimento das crianças DAS curadas – Mensagens chave sobre os
produtos(ASPU/papa)
• Cartão de ração para as mães/acompanhantes
8
É importante que os mesmos instrumentos de medida sejam utilizados para pesar o paciente na sua admissão e seguimento. Os instrumentos de medida devem ser regularmente verificados e sua precisão
controlada com um peso padrão (cada balança deve ter um livrete onde as datas de controlo e desvios corrigidos são anotadas).
39

CNS
Preparação e distribuição da ração

• Estoque para as rações de suplementação (com instalações para armazenamento)
• Baldes/bacias
• Balança Salter (50kg)
• Calculadora
• Caneca/colher
• Sabão para lavar os utensílios no centro denutrição
• Produtos
Medicamentos sistemáticos
 Vitamina A
 Albendazol
 Em casos de VIH positivo dar Bactrim (seguir a tabela da profilaxia do VIH Anexo 10)
 Ferro/Ácido fólico
 Água potável
 Caneca e copo
Educação para a saúde e nutrição

• Material de cozinha
• Posters para a educação para saúde e nutrição e material para fazer sessões de educação.
3. ADMISSÃO
Todas as crianças que tenham pelo menos um dos critérios da tabela abaixo, devem ser admitidas no CNS.
IDADE CRITÉRIOS DE ADMISSÃO

CRIANÇAS ≥ 6 MESES  P/A >-3 e < -2 z-score (tabela unissexo OMS20069) ou
 PB ≥ 11,5 cm e < 12,5cm10 e Ausência de Edemas bilaterais
CRIANÇAS DAS CURADAS Não há critérios antropométricos

Seguimento durante 3 meses
3.1. Tipos de admissão

 Nova admissão: paciente que preenche os critérios de admissão
 Recaída: criança DAM curada readmitida com um segundo episódio de DAM
 Se uma criança DAS curada (P/A ≥ -1,5 z-score, PB > 12,5cm) perde peso durante o seguimento e
atinge os critérios de DAM (P/A < -2 z-score, PB < 12,5cm), será admitida no CNS como uma nova
admissão. Se ela atinge os critérios de DAS (P/A ≤-3 z-score, PB <11,5cm), deverá ser referida ao PTPA
e será considerada como recaída (o que corresponde a uma nova admissão).
9
Ver anexo 3: Tabela P/A
10
Há uma controvérsia a propósito do critério de admissão e de saída do PB para as crianças com menos de 67 cm de altura deitada. Alguns centros utilizam um pau de madeira de 67cm e se a altura da criança
é inferior a 67cm, o critério PB utilizado é 110mm. Isto não ficou resolvido aquando da reunião de consenso (UNICEF WCARO, Dakar 2010).
40

CNS
 Se uma criança DAM perde peso aquando o seu tratamento no CNS e atinge os critérios de DAS (P/A
≤-3 z-score, PB < 11,5cm), deverá ser referida imediatamente ao PTPA mais próximo e será admitida
como nova admissão no programa DAS.
 Seguimento das crianças DAS curadas

 Readmissão após abandono (se estiver ausente pelo menos durante menos de 2 meses)
 Transferência interna para um outro CNS2.2. Procedimentos de admissão
 Tomar medidas antropométricas: PB, peso (utilizando sempre a mesma balança), altura, presença de
Edemas bilaterais;
 Verificar os critérios de admissão;
 Explicar à mãe/acompanhante como vai ser o tratamento e as razões da admissão no CNS
 Verificar a presença de problemas médicos (AIDI); se a criança apresenta uma complicação médica,
referi-la imediatamente para o centro de saúde ou PTPA mais próximo para um exame clínico e
tratamento e referir imediatamente os pacientes com mau estado de saúde ao centro de saúde sem
demora;
 Verificar sistematicamente o estatuto vacinal, em particular o sarampo, para todas as crianças com
mais de 6 meses. Se a criança não foi vacinada nos 6 últimos meses, referí-la para o centro mais
próximo para ser vacinada;
 Explicar cuidadosamente à acompanhante como utilizar os produtos de suplementação e os períodos

de visitas ao CNS (regularidade das visitas, perigo de divisão intra familiar da ração, prato individual
para a criança DAM e que os alimentos de suplementação não devem ser dados ao mesmo tempo que
o alimento familiar, etc.);
 Registar todas as crianças elegíveis no registo CNS e atribuir um número de registo
 Se a criançajá tem um número DAS (se foi tratado como DAS antes),a notar na 2ª coluna do registo
 Anotar todas as informações concernentes àadmissão no cartão da ração (o código DESMA para os
VIH+) e dar esse cartão à acompanhante
NOTA: Um bom sistema de registo permite fazer um seguimento apropriado e tratamento eficaz dos
pacientes, fornece informações para a compilação de indicadores apropriados e dados estatísticos para
avaliar o bom funcionamento do programa nutricional.
4. TRATAMENTO NUTRICIONAL
4.1. Tipo de programa nutricional suplementar
Ração húmida ou seca

Em geral, existem 2 tipos de centros de nutrição suplementar:
1. Centro de nutrição suplementar com rações húmidas. As rações de suplemento são preparadas todos
os dias e os beneficiários consomem-nas logo no local, uma, duas ou três vezes por dia. Essa opção só
é utilizada em circunstâncias particulares (ver anexo 32).
2. Centro de nutrição suplementar com rações secas. Os ingredientes são misturados no CNS antes da
distribuição; esta mistura (prémix) é levada para casa para ser preparada e consumida em casa. A
distribuição da ração seca faz-se todas as semanas ou quinzenalmente em função das condições de
41

CNS
segurança. Uma distribuição semanal é preferível para limitar os riscos de contaminação durante o
armazenamento no domicilio; mas, as experiências mostraram que a ração é dividida e consumida
no seio da família num tempo relactivamente curto após a distribuição; Distribuições bimensais são
preferíveis quando os beneficiários moram longe do centro de distribuição.
É necessário dar grandes quantidades de ração seca para compensar a divisão no seio da família.
Em certos casos, os beneficiários e as acompanhantes podem receber uma ração húmida no dia da distribuição.
Esta opção permite organizar ao mesmo tempo sessões de educação para a saúde e nutrição e toma em
consideração o facto de muitos deles terem andado longas distâncias; Isto faz alongar o tempo de distribuição
e leva os beneficiários a esperar mais tempo no CNS sabendo que muitas actividades os esperam em casa
: económicas, agricultura, famíliares, compra/venda, ir ao mercado, cozinhar, buscar água, etc.).
Ração de Suplementação
Há diversos tipos de alimentos de suplementação que podem ser dados às crianças DAM. A estratégia óptima
ou a composição da ração não foi ainda determinada a nível internacional. Contudo, as rações de suplemento
deveriam ter sempre os seguintes princípios:
Deveriam TODOS conter nutrientes essenciais em quantidade suficiente a fim de responder às necessidades
nutricionais destas crianças e permitir um ganho peso e altura de modo acelerado e uma recuperação fisiológica
ótima.
Os nutrientes devem ser biologicamente disponíveis para as crianças que apresentam uma função intestinal
alterada associada à DAM. Em particular:
 Todos os compostos inorgânicos utilizados devem ser hidrossolúveis
 A soja e outras leguminosas devem ser descascadas antes de ser esmagadas – farinha de cereais com um
fraco nível de extração (para reduzir o conteúdo emfibras)
 A quantidade de anti-nutrientes e de toxinas de origem natural, cianogénios, alcaloides e outros

ingredientes naturais potencialmente tóxicos devem ser reduzidos ao mínimo: Os cultivos e variedades
de matérias-primas devem ser minuciosamente escolhidos a fim de minimizar o conteúdo em ácido fítico,
anti-tripsina, anti-quimotripsina, anti-amilase, fito- hemoglutinas e saponinas.
 Os ingredientes conhecidos por terem os anti-nutrientes termolábeis devem ser tratados com calor
antes de ser fortificados.
A quantidade da ração a levar ou ração seca (ex.: farinha fortificada) é geralmente maior que a quantidade
necessária, a fim de compensar a divisão no seio da família. Em seguida, as quantidades de rações são calculadas
de maneira a serem superiores às necessidades fisiológicas, levando 1000 a 1400 kcal por beneficiário por dia
(numa média de 1200 kcal/beneficiário).
FSMLA+, óleo e açúcar devem ser distribuídas sob a forma de mistura e não como ingredientes separados para
evitar a utilização destes ingredientes para outros fins.
O prémix pode ser estocado em casa durante 2 semanas.
A ração distribuída deve enriquecer a alimentação de base do beneficiário com todos os nutrientes essenciais11
a fim de atingir as quantidades de nutrientes essenciais recomendados para uma criança
11
Dizer que um nutriente essencial "MV" tem um aporte limitado na alimentação de base - que é suficiente apenas para evitar uma deficiência. Agora, dar um suplemento que não contém nenhum MV e este
suplemento fornece 30% do aporte energético alimentar da criança. O aporte em MV para este beneficiário vai mudar de 100% para 100% x 0,7 da alimentação de base e 0% x 0,3 do suplemento, então o novo
aporte após o consumo da alimentação de suplementação vai ser de 100 x 0,7 + 0 x 0,3 = 70% das necessidades! Neste caso, um suplemento não equilibrado, ou um suplemento fortificado com nutrientes que
pensamos estarem deficientes na alimentação de base (frequentemente percebidos como ferro, iodo e vitamina A somente) pode ser PERIGOSO e causar uma deterioração do estado nutricional. Por exemplo,
dar somente óleo, ou cereais (arroz, trigo, milho) ou leguminosas às crianças ou às gestantes e lactantes pode ser nutricionalmente prejudicial para os beneficiários. É provavelmente uma das razões que explica
porque cerca de um quarto dos pacientes que receberam MSM viram o seu estado geral deteriorar-se; muitos estudos sublinharam isto no (Beaton GH et al. Supplementary feeding programs for young children
in developing countries. Am J Clin Nutr 1982 ; 35 :864-916)
42

CNS
desnutrida moderada12. A composição nutricional sugerida para os alimentos de suplementação encontra-se

no anexo 33.
FSMLA+ é consumido em forma de papa cozida bastando adicionar água à ração e não precisa de outros
aditivos. Pode ser estocado por mais tempo tanto no centro como em casa, e tem menos risco de contaminação
que o premix de FSMLA+.
Esses suplementos enriquecidos "completos" – dos quais os ASPU (Alimentos de Suplementação Prontos a
Utilizar) - como o plumpy sup que não precisa de aditivos e nem de preparação e tem por isso menos riscos
de contaminação - são um exemplo actual, mas são sempre muito caros. Por esta razão, e porque a população
prefere geralmente alimentos de que tem hábito de comer a estes alimentos “especiais”, e porque algumas
pessoas consideram que estes alimentos são contra as práticas culturais dos beneficiários, uma estratégia em
palete é sempre utilizada.
Estratégia em palete
Para a estratégia em palete, pelo menos dois produtos diferentes de suplementação devem estar disponíveis
ao nível do CNS em quantidades adequadas e suficientes para serem distribuídos.
As crianças começam com as farinhas fortificadas tais como FSMLA+ (mistura de soja e milho +), FSMLA+, MST
(mistura de soja e trigo), etc., e o seguimento destas crianças é cuidadosamente registado.
Toda criança que não aumenta de peso de maneira satisfatória deve ser rapidamente identificada e a ração de
suplemento deve ser substituída por um produto com uma forte densidade nutricional, nutrientes facilmente
disponíveis e poucos anti-nutrientes. Para evitar os efeitos inibidores dos anti- nutrientes no prato familiar
sobre os nutrientes contidos nos produtos de suplementação fortificados, esses produtos de suplementação
(ASPU, ATPU) devem sempre ser tomados antes de comer e não devem ser misturados com os pratos familiares
ou utilizados para preparar "molho" para juntar aos alimentos de base.
Essa estratégia é particularmente útil para as crianças mais velhas atingidas por DAM (mais de 24 meses), que
pedem frequentemente uma "comida normal" e que apresentam menor risco de morte ou de perturbações
metabólicas permanentes do que as crianças mais jovens.
12
Documento aprovado pela OMS – "Golden MH. Proposed recommended nutrient densities for moderately malnourished children. Food Nutr Bull 2009; 30:S267-S342" – a consultar para mais detalhes.
43

CNS
Tabela 2: Exemplo de ração necessária para criança por 2 semanas– estratégia 1 regime inicial
Ingredientes Quantidade por dia * (g) Quantidade por 2 semanas (14 dias) (kg)
FSMLA+, FSMLA ++ (mistura de soja e mi- 200 2,800

lho) ou Plumply sup
92 1,29
Óleo vegetal 30 0,420
Açúcar 20 0,280
Total 300 4,200
*aporte energético: FSMLA+, FSMLA ++ 787 kcal/beneficiário/dia, seja 17% de proteína e 23% de lipídeos
Plumpy sup 500 kcal/beneficiário/dia, seja 10% de proteína e 55% de lípidos
*aporte energético: 1241 kcal/beneficiário/dia, seja 12% de proteína e 33% de lípidos
Tabela 3 : Exemplo de ração necessária para adultos por 2 semanas – estratégia 1 regime inicial
Ingredientes Quantidade por dia * (g) Quantidade por 2 semanas (14 dias) (kg)
FSMLA+(mistura de milho e soja) 250 3,500
Óleo vegetal 30 0,420
Açúcar 20 0,280
Total 300 4,200
 Preparar o pré-mix misturando cuidadosamente numa grande bacia as quantidades de ingredientes

apropriadas. A ração deve ser preparada de maneira higiénica antes da distribuição, para minimizar o
mais possível o risco de contaminação bacteriana
 Distribuir aos pacientes uma ração para 2 semanas (cerca de 4,2kg). Cada ração deve ser dada num
recipiente familiar limpo
 Fazer uma demostração culinária para as crianças novas admitidas. Explicar como utilizar a papa.
 Um volume de pré-mix a adicionar a 3 volumes deágua
 A ração é suficiente para 14 dias
 A ração é unicamente para o paciente desnutrido
2. Estratégia de suplementação com alta densidade de nutrientes
3. A segunda estratégia é de começar, para todas as crianças, com um produto mais denso nutricionalmente
e pronto a ser utilizado (ex.: ASPU – é mais eficaz, mas também mais caro) e vigiar o paciente – se
os pacientes não respondem a estes produtos então o problema é provavelmente outro e não uma
carência de nutrientes, podendo ser social ou médico subjacente.
Essa estratégia é particularmente adaptada às crianças DAM – de 6 a 24 meses. Essas crianças são mais
vulneráveis e podem facilmente tornar-se DAS (essa deterioração pode ser muito rápida), estão em risco
de infecção (diarreia, pneumonia, etc.), têm um risco de mortalidade mais elevado, maiores necessidades
nutricionais e estão particularmente em risco de desenvolver um atraso no crescimento e ter deficiências
mentais em relação às crianças mais velhas. .
44

CNS
Se não há insegurança alimentar e a alimentação familiar de base é qualitactivamente suficiente, mas a

criança é obrigada a comer alimentos de desmame tradicionais, então 500 kcal/dia podem ser dadas. Onde há
problema de insegurança alimentar, pode haver fortes chances que os ASPU sejam divididos pela família, 750
ou 1000 kcal/dia podem ser distribuídas.
Estratégia para situação de insegurança alimentar
As condições nas quais essa estratégia deve ser utilizada são pouco frequentes. É uma extensão das estratégias
de prevenção, utilizadas para as crianças normais, em situações de alto risco e durante distribuições gerais
para uma população com elevada prevalência de deficiência de nutrientes tipo 1 (isto não está associado com
retardo de crescimento e não está especificamente relacionada com a DAM).
Quando a prevalência de DAM é relativamente baixa, numa população que não está em insegurança alimentar
e tem acesso a uma alimentação suficiente, a causa a mais provável de carência nutricional é qualitativa.
Então, neste caso, uma proporção maior de crianças DAM (e DAS) terão problemas sociais e médicos
subjacentes e por este motivo, não vão provavelmente responder aos suplementos nutricionais.Entretanto,
quando a desnutrição moderada se deve essencialmente, a nível familiar, a uma carência nutricional e
não a uma carência energética, é razoável dar uma quantidade diária relativamente baixa de alimentos de
suplementação com grande densidade nutricional (a tomar entre as refeições) – tais suplementos contêm
massas lipídicas fortemente enriquecidas (ex.: plumpy doz ©nutriset) que deverão ser ingeridas diariamente
em pequenas quantidades. Esses produtos são também utilizados nas distribuições gerais com o objetivo de
prevenir a DAM e a DAS em situação de urgência onde se prevê uma forte prevalência de DAM e de DAS.
A distribuição de micronutrientes em pó para a população em geral para tratamento da anemia e outras

condições associadas a uma carência de nutrientes do tipo 1 não faz parte da estratégia de tratamento da
DAM – e tem pouca chance de melhorar o ganho de peso e da altura, visto esses micronutrientes em pó
conterem somente nutrientes do tipo 1.
Não há incompatibilidade entre um programa de tratamento da DAM-CNS e os programas de distribuição geral

para as crianças (distribuição de micronutrientes em pó, distribuição de cápsulas de vitamina A, programas
de fortificação de alimentos, etc.). Podem todos ser implementados ao mesmo tempo e para uma mesma
população.
5. TRATAMENTO MÉDICO
5.1. Vitamina A
 Na admissão, verificar o cartão de saúde da criança e/ou perguntar à mãe se a criança recebeu
vitamina A nos 6 últimos meses
 Administrar vitamina A como segue, caso o paciente não tenha recebido nos 2 últimos meses, e não
dar nos 2 próximos meses (outro programa)
Tabela 4: Suplementação de Vitamina A

Idade Vitamina A IU (µg) Oralmente na admissão
6 a 11 meses 100.000 UI (30.000µg)
12 a 59 meses 200.000 UI (60.000µg)
45

CNS
5.2. Albendazol ou Mebendazol
 Na admissão, verificar o cartão de saúde da criança e/ou perguntar à mãe, se a criança já foi
desparasitada nos 6 últimos meses.
 Se não, dar Albendazol (caso não esteja disponível dê Mebendazol) a todas as crianças de mais de
11meses.
Tabela 5: Tratamento Albendazol

Age Albendazol (mg) Mebendazol (mg)
<11 meses Nada Nada
12 a 23 meses 200mg 250mg
>23 meses 400mg 500mg
4.3. Ferro/Ácido Fólico
Dar ferro/ácido fólico a cada 2 semanas, como segue:
Tabela 6 : Suplementação de Ferro/Ácido Fólico

Peso Comprimidos de ferro/ácido fólico (cada 2 semanas)
<10 kg 1 comprimido
>10 kg 2 comprimidos
6. VIGILÂNCIA
Na admissão, ter a certeza de que os dados seguintes são anotados no registo: 1) peso alvo para alta, 2) O
peso de referência do CNS para PTPA/UEN e 3) Para os pacientes seguidos DAS unicamente, os critérios que
os reclassificam como DAM.
 Medir PB em cada visita e comparar com os critérios de alta
 Pesar todas as crianças em cada visita e na alta e comparar com o peso alvo anotado na admissão e o
peso que vai determinar a transferência dos pacientes para os programas DAS
 Medir a altura somente se houver uma grande e inesperada mudança no peso (para verificar
substituições de crianças, o que pode ocorrer por morte de uma criança ou/e quando a família quer
continuar a receber alimentos de suplementação
 Verificar se a criança preenche os critérios de falha na resposta ao tratamento (parágrafo 7)
 Verificar se a criança atinge o peso mínimo para referência do paciente ao PTPA/UEN (P/A < -3 z-score/
exame da presença de edemas) e se for o caso, transferir imediatamente
 Para as crianças acompanhadas DAS, verificar se reúnem critérios para ser admitidas no CNS (P/A < -2
z-score e > - 3 z-score): se for o caso, a criança deve ser registada de novo como uma nova admissão
no programa CNS. É então contabilizada como um novo caso de DAM
 Perguntar à mãe/acompanhante, se a criança está doente, se sim, referir ao centro de saúde mais
próximo para uma consulta médica e tratamento; para todas as doenças agudas, referir imediatamente
o paciente ao centro de saúde para uma investigação AIDI
46

CNS
 Anotar os resultados no registo CNS e no cartão individual da ração do acompanhante
 Dar o tratamento médico sistemático em função das visitas
 Explicar ao acompanhante a mudança de estado nutricional da criança
 Dar uma ração em cada visita e anotar no cartão de ração do acompanhante
Tabela 7 : Resumo da vigilância no CNS

MEDIDA FREQUÊNCIA
Medir o PB Todas as 2 semanas

Pesar na mesma balança Todas as 2 semanas
Medir a altura Durante a admissão e se se suspeita de uma troca de criança
Calcular a relação P/A Durante a admissão e na saída e, se necessário, a qualquer altura
7. DIAGNOSTICAR AS FALHAS DE RESPOSTA AO TRATAMENTO

É essencial aplicar de maneira estrita, os critérios de insucesso no tratamento: As crianças não devem ficar
no CNS durante semanas ou meses sem serem identificadas. As causas do insucesso devem ser investigadas
e uma resposta deve ser implementada. É por esta razão que na admissão, não somente o peso de alta deve
ser calculado, mas também o peso que indicará se a criança atingiu os critérios DAS e se sim, deve ser referida
imediatamente. A presença de edemas deve ser procurada em cada visita.
7.1 Critérios de insucesso na resposta ao tratamento
Os critérios de insucesso na resposta ao tratamento são o período máximo que permite classificar uma
criança como “insucesso na resposta ao tratamento” – muitas vezes, as ações devem ser implementadas
antes da criança atingir estes limites
1. Não ganha ou tem baixo ganho de peso após 4 semanas no programa
2. Perda de peso após 2 semanas no programa
3. Perda de mais de 5% do peso corporal a qualquer momento (a mesma balança deve ser utilizada)
4. Não atinge os critérios de saída depois de 3 meses no programa
5. Abandono do programa
7.2. Razões de insucesso no tratamento

1. Problema com aplicação do protocolo: Isto deve ser resolvido em primeiro lugar
2. Carências nutricionais que não foram corrigidas pelos produtos distribuídos no CNS
3. Circunstâncias familiares/sociais do paciente
4. Condições físicas ou médicas subjacentes
5. Outras causas
47

CNS
7.3. Procedimentos para resolução do insucesso no tratamento
Problemas com o protocolo
Quando uma grande proporção de crianças não responde ao tratamento (ou abandona o programa), a
aplicação correta do protocolo e a formação do pessoal a nível de terreno devem ser sistematicamente
revistas, se possível por uma avaliação externa. Todo erro deve ser corrigido. A falta de respeito para com
os acompanhantes (ser duro, mal educação, rígido, etc.) é em muitas situações, a causa a mais frequente de
abandono. Se suspeitarmos que a ração distribuída é pouca em relação à ração prevista ou se há desvio de
ração, uma visita de supervisão não programada deve ser efetuada a fim de avaliar/pesar as rações dadas
aos beneficiários depois da distribuição, ou então visitas aleatórias devem ser feitas ao domicílio de alguns
beneficiários, para examinar/pesar a ração recebida aquando da última distribuição.
Carências nutricionais não corrigidas
As antigas receitas utilizadas para os produtos de suplementação de crianças DAM (MSM, UNIMIX, FAMIX,
etc.) não foram elaboradas nem para permitir um rápido ganho de peso, nem para permitir recuperar
psicologicamente, mesmo que essas rações sejam consumidas corretamente; a densidade nutricional não
compensa a falta de alguns nutrientes presentes em níveis muito baixos na alimentação familiar. Eles
contêm frequentemente concentrações baixas de muitos nutrientes essenciais (ex.: potássio, magnésio,
fósforo disponível ou zinco, etc.), a biodisponibilidade destes nutrientes é muito baixa e os anti-nutrientes
estão presentes em concentrações muito elevadas. Como demonstrado na nota de rodapé nº16 na página
37, também os alimentos de suplementação desequilibrados podem levar a uma deterioração do estado
nutricional das crianças. Além disso, alguns produtos de suplementação contêm elevadas concentrações de
ferro, que destroem outros nutrientes essenciais, como a vitamina C, durante a preparação da papa.
Em particular, quando os alimentos à base de farinha fortificadas são utilizados (1ª estratégia ), a próxima
etapa é verificar se as crianças têm uma carência em nutrientes não corrigida. Isto é realizado trocando a
ração dada por um produto denso em nutrientes contendo poucos anti- nutrientes: geralmente dá-se os ASPU
ou, em circunstâncias particulares, o ATPU concebido para os DAS a fim de promover um rápido ganho de peso.
É importante observar se a cura de uma criança é mais lenta do que o esperado; os produtos de suplementação
devem ser consumidos exclusivamente pela criança e não devem ser divididos; eles devem ser consumidos
pelo menos uma hora antes, ou duas horas depois da refeição familiar e não devem ser misturados à refeição
da criança.
48

CNS
Outras condições
Se uma condição subjacente não é detetada, a criança deve ser referida para uma estrutura pediátrica com
especialistas e facilidades de diagnóstico.
Não resposta ao tratamento
Verificar a boa aplicação do protocolo
Mudar o produto nutricional para detetar

carências nutricionais não corrigidas
Verificar se há problemas a nível de

domicílio/problemas sociais
Fazer uma avaliação clínica completa a fim de pro-

curar uma patologia subjacente não diagnosticada
Referir para uma estrutura com facilidades de diagnóstico

e pessoas pediátrico experiente para um exame apro-
fundado e tratamento médico adequado para a patologia
diagnosticada
Idiopatia – Não resposta
7.4. Tratamento da não resposta ao tratamento
Seguir as etapas apresentadas anteriormente – Não inverter a ordem ou omitir uma etapa; depois de ter
feito o diagnóstico de insucesso de resposta ao tratamento destes pacientes, a próxima etapa é tratar estes
pacientes.
Por isso, a necessidade de produtos de suplementação habituais, exemplo MSM (Mistura de Soja Milho) – óleo
– açúcar ou outra mistura fortificada com um outro produto de suplementação.
Por exemplo :
1 MSM/MST/outro alimento fortificado com óleo

2 ASPU que é um alimento de suplementação pronto a ser usado fortificado com todos os nutrientes
essenciais.
1ª Etapa: Dar os ASPU, 1000 kcal por dia durante 15 dias (2 saquetas por dia)
Este regime vai corrigir todas as carências nutricionais conhecidas e fornecer mais nutrientes adicionais que
faltam; é inútil de trocar o MSM por outro produto da mesma qualidade (como por exemplo o BP5), porque se a
criança continua a não responder ao tratamento, não se pode excluir definitivamente uma carência nutricional
não diagnosticada/não tratada como causa da não resposta. Deve-se utilizar o MELHOR produto disponível
para curar uma criança desnutrida.
Esta etapa não exclui as razões sociais, sabendo que os ASPU não precisam ser preparados; Se por razões
sociais, a mãe não pode preparar o prémix, ela poderá dar os ASPU, que são, por definição pronta para o uso.
49

CNS
2ª Etapa : Depois de 15 dias, próxima visita,
1. Se agora, a criança responde ao tratamento, isto quer dizer que o problema foi de ordem nutricional (ou
social)
=> Continuar o tratamento com 2 saquinhos de ASPU mais a ração do CNS durante um mês suplementar
2. Se a criança continua a não responder ao tratamento, isto quer dizer que o problema dominante não é um
problema NUTRICIONAL e deve-se agora ver se é um problema social
3ª Etapa: pesquisar sobre as circunstâncias sociais do domicílio; a visita ao domicílio

deverá identificar os problemas sociais
É importante saber que a maioria dos problemas sociais NÃO poderão ser detetados durante a visita ao
domicílio (como a descriminação de uma criança, a negligência, a manipulação parental, estado de saúde
do acompanhante, as rivalidades entre irmãos e irmãs, etc.) porque o comportamento dos parentes e das
crianças muda quando tem um hóspede em casa.
1. Durante a visita ao domicílio (VAD), se um problema foi identificado e que pode ser resolvido ou eliminado,
=> Resolver o problema durante a visita ao domicílio e efetuar eventualmente outras visitas durante as
próximas semanas
2. Durante a VAD, se um problema é identificado e não é resolvido ou não pode ser resolvido no seio do
domicílio,
=> Fazer todos esforços para o minimizar, tal como, 1) admitir a criança numa estrutura, 2) dar mais recursos
à família, 3) tentar de encontrar um tutor para a criança (família alargada), 4) obter um tratamento para a
acompanhante (ex.: psiquiátrico, VIH, etc.)
3. Durante a VAD, se nenhum problema foi detetado para explicar o insucesso do tratamento, então é
sempre provável que haja um problema social que não foi identificado durante a VAD
=> Admitir a criança, com fim de realizar um ensaio de alimentação durante 3 dias com uma tomada de
refeições sob uma estreita vigilância13. Este teste pode ter lugar num UEN, num centro de dia ou utilizando
"rações húmidas " distribuídas diariamente num centro de saúde, a fim de poder supervisionar a tomada de
refeições.
A maioria destas estruturas não têm a capacidade de efetuar um diagnóstico médico completo – , mas podem
certamente supervisionar as refeições e os cuidados e ter a certeza que a criança recebe a alimentação
prescrita.
4ª Etapa : Se a criança continua a não responder ao tratamento, levá-la para o hospital

No hospital, a presença de médicos/pediatras competentes e de uma estrutura vai permitir estabelecer um
diagnóstico profundo.
Se o hospital não encontra a causa do insucesso do tratamento, então a criança deve ser referida
para um centro nacional/universitário para um estudo completo de causas poucas habituais.
Essa prática é frequente nos serviços pediátricos europeus para as crianças que não engordam normalmente em casa – elas são ainda admitidas para um ensaio de cuidados normais/alimentação num
13
ambiente supervisionado.
50

CNS
Estas crianças poderão ser anotadas num registo específico, e serem consultadas por um pediatra
experimentado e formado em desnutrição aguda e outras doenças, as prescrições para exame devem ser
guardadas na medida possível.
8. PROCEDIMENTOS DE SAÍDA
Desligar a criança em função dos seguintes critérios de saída:

Grupo de Idade Critérios de Saída
CRIANÇAS COM MAIS DE 6 MESES 1. P/A ≥ -1,5 z-score (tabela unissexo14–OMS2006)
2. PB >125mm
1. SEGUIR durante 3 meses
2. P/A ≥ -1,5 Z-score (tabela unisexo –OMS2006)
E
CRIANÇAS DAS CURADAS
3. PB >125mm
Tipo de saída
 Curado
 Curado para as crianças DAM que atingiram os critérios de saída
 Curado depois de 3 meses de seguimento para as crianças DAS curadas
 Abandono: depois de 2 ausências consecutivas15

 Falecido enquanto a criança está no programa ou nas 24 horas que se seguem à transferência para
uma outra estrutura de saúde (necessário fazer um seguimento a quando da transferência)
 Referência para um PTPA ou para um hospital
 Transferência interna para um outro CNS
Procedimentos de saída
Desde que a criança atinja os critérios de saída (peso alvo e PB alvo), pode ser desligada do programa.
 Anotar a data da saída, o peso, o PB e o tipo de saída no registo e no cartão da ração assim como todas
outras informações necessárias.
 Verificar se as vacinas estão em dia e informar à criança e à sua acompanhante que o tratamento
acabou.
14
Ver anexo 3: Tabela Peso/Altura
Para as crianças DAM, as VAD que permitem determinar se a criança realmente abandonou o programa ou se faleceu, raramente são realizadas por falta de recursos humanos, mas um certo número destas
15
crianças selecionadas ao acaso, deve receber visitas ao domicílio, para determinar as causas mais correntes de abandono.
51

CNS
9. ARMAZENAMENTO E GESTÃO DOS BENS

Completar a ficha de stock desde que haja entradas ou saídas de produtos nutricionais do armazém e anotar
todos os meses no relatório mensal o estado do stock (ver parágrafo10).
9.1. Abastecimentos
 Verificar os produtos desde a recepção: isto inclui o estado geral dos produtos, embalagem e
etiquetagem
 Verificar na guia de remessa o conteúdo e assinar a recepção do produto
 Indicar (por escrito) todo problema ou incoerência entre o abastecimento e a guia de remessa. Guardar
uma cópia da guia de remessa e enviar uma cópia ao condutor.
Armazenamento dos produtos alimentares e não alimentares
Ter certeza que o armazém é :
 Suficientemente grande para armazenar um stock de um mês de produtos alimentares
 Facilmente acessível a viaturas em todas as estações
 Bem ventilado e abrigado da chuva
 Limpo/desinfectado regularmente
 Protegido dos roedores e insectos
 Seguro – cadeado e chave
Produtos
Verificar que :
 Os produtos alimentares são separados dos produtos não alimentares
 Os produtos alimentares são postos nas paletes a 30 cm do muro
 Os sacos abertos são separados dos outros sacos
 Se fiel do armazém está de férias, a chave e o stock devem ser confiados a outro fiel de armazém de
confiança. Mesmo se o fiel do armazém é pessoalmente responsável pelo stock, é inaceitável deixar o o
stock fechado quando os beneficiários chegam para o tratamento. stock fechado quando os beneficiários
chegam para o tratamento.
52

CNS
10. SEGUIMENTO E AVALIAÇÃO

10.1. Necessidades
• Calculadora
• Relatório mensal CNS (ver anexo31)
• Registo CNS (ver anexo29)
• Ficha de stock
10.2. Actividaes
11. Em cada mês, preencher o relatório mensal CNS

Relatório deve ser preenchido para cada CNS, todos os meses, pelo supervisor responsável do programa
12. Calcular os indicadores do CNS mensalmente, utilizando

dados presentes no registo
O cálculo de indicadores é uma actividade importante de todos os programas de nutrição suplementar e
permite aos supervisores de avaliar a eficácia o bom funcionamento dos CNS. Uma interpretação correta no
tempo dos diferentes indicadores é essencial para detetar problemas e permitir uma ação rápida e apropriada.
A qualidade dos dados pode ser verificada através a análise regular de indicadores (ver quadro 7). Estes dados
são também utilizados para avaliar o consumo do estoque e as futuras necessidades.
Tabela 8 : Padrões SPHERE – CNS

Indicadores Aceitável Alarmante
Taxa de cura > 70% < 50%
Taxa de óbitos < 3% > 10%
Taxa de abandono < 15% > 30%
Duração da estadia < 8 semanas > 12 semanas
53

CNS
TRIAGEM DOS PACIENTES DAS –PTPA/UEN

A triagem deve ser efetuada a nível do UEN e do PTPA. O esquema seguinte mostra o fluxo dos pacientes
para a tomada de decisão.
Esquema 3 : Tomada de decisão no PTPA ou UEN
DAS
Presença de edema Realizar teste de apetite e

bilateral (+++) ou verificar as complicações
Marasmo-Kwashiorkor
Teste de apetite
11,5≤PB<12,5 cm
fraca e/ou
E ausência de
presença de
Edema bilateral
complicações
UEN
PTPA
1. ACTIVIDADES
1.1. O enfermeiro, auxiliar ou nutricionista é responsável pelas seguintes tarefas:
1. Registar todos os pacientes elegíveis para admissão no registo, preencher uma folha de acompanhamento
individual e atribuir um número - DAS;
2. Identificar rapidamente quem está visivelmente doente e providenciar sua transferência rapidamente
para o UEN, sem demora. A pessoa encarregada da triagem regularmente deve dar uma olhada na sala
de espera e referir pacientes diretamente ao enfermeiro responsável para que ele imediatamente possa
enviá-lo para o UEN mais próximo ou iniciar o tratamento se a distância for muito grande e se os meios de
transporte adequados não estiverem disponíveis;
3. Fazer o teste do apetite enquanto os pacientes aguardam a consulta médica (ver parágrafo 4);
54

CNS
A enfermeira
A enfermeira então vê pacientes com suas medidas antropométricas e os resultados do teste do apetite. Ele
é responsável por:
1. Examinar o paciente e determinar se existem complicações utilizando os critérios da AIDI (ver parágrafo
5 sobre ADECO/AS Complicações);
2. Explicar ao acompanhante as opções de tratamento e decidir com o acompanhante, se o paciente deve

ser tratado para no PTPA ou no UEN;
3. Transferir os que precisam de tratamento interno para o UEN mais próximo e os que podem ser tratados
em ambulatório para o PTPA mais próximo da sua residência;
Se a triagem for efectuada a nível do centro de saúde (PTPA ) e o paciente precisa de um tratamento
no UEN, atribuir o Nº-DAS, registar o paciente, preencher uma ficha de transferência e organizar a
transferência;
4. Para os pacientes doentes cujos acompanhantes recusem ser tratados no UEN refazer o teste do apetite:
• Se o teste de apetite for bem-sucedido, explicar para os cuidados de acompanhamento em casa e dar
o tratamento de AIDI para doenças diagnosticadas. O sucesso do teste de apetite é o principal critério
para o tratamento ambulatório.
• Se o teste do apetite falhou, explique à acompanhante os perigos de regressar com a criança para casa
e tente convencê-la a aceitar a transferência para o UEN , que será só por alguns dias. Entretanto, a
decisão da acompanhante deve ser respeitada e ela não deve ser de maneira alguma forçada.
• Se o paciente não consegue porque parece estar com medo, mas ele está alerta e não apresenta
complicações,
 Referir o paciente para um UEN por um curto período (se os meios de transporte permitirem);
 Explicar cuidadosamente os benefícios do tratamento no UEN , os riscos do tratamento ambulatório

e que ela pode mudar de opinião a qualquer momento após a admissão com a aprovação dos
prestadores descuidados;
 Aceitar a decisão final da acompanhante e organizar os cuidados apropriados no domicilio.
5. Iniciar o tratamento apropriado para os pacientes em ambulatório (ver abaixo).
2. MATERIAIS
2.1. Para o auxiliar:
 Fita PB
 Balança, SECA , tabela P/A (anexo 3, 4) e tabela Índice de Massa Corporal (IMC) (anexo5)
 Registo (ver anexo 6), ficha de acompanhamento PTPA (anexo 7) /UEN (anexo13)
 ATPU, açúcar, água potável, copo graduado ou balança de precisão(5g)
 Água e sabão para lavar as mãos
 Termómetro
55

CNS
2.2. Para a enfermeira:
 Material para exame clínico (estetoscópio, otoscópio,…)
 Fichas de transferência (anexo 8)
 Medicamentos
Os detalhes são descritos na secção seguinte.
3. DEFINIÇÃO DA DAS – CRITÉRIOS DE ADMISSÃO

Todos os pacientes que apresentem pelo menos um dos critérios da tabela abaixo sofrem de uma
desnutrição aguda severo (DAS).
MENOS DE 6 MESES Ver secção: Bebés < 6 meses ou < 3 kg com acompanhante e anexo 20
6 MESES ATE 120 cm P/A ≤ -3 z-score (tabela uni sexo OMS200616) ou
PB < 11,517 ou
Presença de edema bilateral18 (+ , ++,admissão no PTPA; +++ admissão na UEN)

120 cm a 18 Anos P/A < 70% NCHS19 ou
Presença de edemas bilaterais (+ , ++,admissão no PTPA; +++ admissão na UEN)
ADULTOS PB < 160 mm com perda de peso recente ou
Índice de Massa Corporal20 (IMC) < 16 com perda de peso recente ou Presença de edemas bilaterais
(a menos que haja outra causa óbvia)
NOTA : É importante insistir no facto de que um paciente é admitido no momento que se reúne pelo menos
um desses critérios - mesmo se outros critérios não forem atendidos.
4. TESTE DO APETITE E FLUXO DOS PACIENTES

4.1. Porque fazer um teste do apetite?
 Uma avaliação relativamente precisa de apetite é, muitas vezes, a única maneira de diferenciar um
caso complicado de um caso DAS sem complicações. Outros sinais de doença da infância grave (AIDI)
são menos confiáveis em pacientes desnutridos graves.
16
Ver anexo 3: Tabela P/A
17
Existe uma controvérsia em relação aos critérios de admissão e alta utilizando o PB para as crianças de menos de 67cm de comprimento. Alguns centros utilizam uma prancha de madeira de
67cm e se o comprimento da criança é inferior a 67cm, então o critério PB utilizado 110 mm. Até hoje isso ainda não foi resolvido.
18
Ver anexo 1: Medidas
19
Ver anexo 4: Tabela P/A para adolescentes
20
Ver anexo 5: Tabela IMC para adultos
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CNS
 De longe, o melhor sinal de desnutrição-metabólica grave é uma redução no apetite, e teste de apetite
é o critério mais importante, que permite decidir se um paciente deve ser tratado em ambulatório ou
hospital.
 Um teste do apetite fraco/medíocre significa que o paciente tem uma infeção importante ou uma
deficiência metabólica importante como uma disfunção hepática, um desequilíbrio eletrolítico, danos
nas membranas celulares ou reações bioquímicas anormais. Estes pacientes apresentam maior risco
de morte imediata. Além disso, existe o facto de terem um apetite fraco, e correrem o risco de não
ingerirem suficiente ATPU para evitar a deterioração do seu estado nutricional.
4.2. Como fazer o teste do apetite
O auxiliar
 Todos os pacientes que vão fazer o teste do apetite normalmente devem ser testados juntos no mesmo
lugar (ao mesmo tempo). Deve ser um lugar tranquilo e um pouco distante. Na verdade, pacientes que
viajaram uma longa distância devem poder descansar e receber água para beber antes do teste.
 Ocasionalmente, o paciente não pode comer o ATPU porque está com medo, stressado ou com medo do
ambiente ou do pessoal. Isto é especialmente verdade se há muitas pessoas, ruído, outros pacientes
stressados ou o pessoal de saúde é intimidante (blusa branca, voz grave). Se não for possível dispor
de um ambiente tranquilo, o teste do apetite pode ser feito fora, sob um abrigo. Ver outros pacientes
a comer ATPU dá confiança.
 Explique à pessoa que acompanha o objetivo do teste do apetite e como isso vai acontecer. Convide-a
a lavar as mãos, bem como ao seu filho. Certifique-se de que a acompanhante está confortavelmente
sentada, põe a criança em seu colo e dá-lhe o ATPU.
 Dar o ATPU num copo graduado ou diretamente na saqueta, acompanhar com um copo/caneca de água
potável.
 Preparar os copos graduados de 20 a 25 ml antes de começar os testes do apetite. Uma saqueta de

ATPU contém normalmente cerca de 100g de pasta. Ela pode ser utilizada para 4 testes e é muito mais
fácil de estimar a quantidade de ATPU ingerida a partir de uma unidade de medida do que da saqueta.
A mãe/a acompanhante
 Inicialmente, permitir que a criança brinque com o saco ou pote de ATPU e se habitue ao ambiente.
Isso às vezes permite que ela fique mais confortável.
 Dar o ATPU diretamente da saqueta ou colocar um pouco em seu dedo. As mães / outras crianças /
outros membros da família, não devem consumir o ATPU. Mas muitas vezes o fato da criança ver a
mãe tomando um pouco e se divertir é uma boa maneira de incentiva-la a comer.
 Se a criança se recusa continuar gentilmente a encoraja-la. O teste pode demorar algum tempo. Não
forçar nunca o paciente a comer o ATPU.
 Normalmente o teste é rápido, cerca de 15 minutos, mas pode demorar até 1 hora se a criança está
intimidada ou irada ou tem um apetite medíocre.
O paciente DEVE ter água para beber disponível e à-vontade num copo (caneca) durante o teste. O
auxiliar deve avaliar o resultado do teste do apetite:
57

CNS
Sucesso
O paciente que ingere pelo menos a quantidade indicada na coluna “média” da tabela 1 sobre o teste do
apetite passou no teste.
Falha
O paciente que não ingere pelo menos a quantidade indicada na coluna “média” NÃO passou no teste: o
resultado do teste é uma falha – o enfermeiro deve então examinar o paciente e transferi-lo se necessário
para um UEN segundo a tabela 2.
Mesmo que o paciente não coma o APTU devido ao sabor ou por ter medo, não se pode considerar que ele teve
sucesso no teste: o resultado é uma falha.
A tabela seguinte dá a quantidade média mínima necessária para passar no teste do apetite com sucesso.
Tabela 9 : Quantidade de ATPU para avaliar o apetite dos pacientes gravemente desnutridos
TESTE DO APETITE
“Médio” é a quantidade mínima que um paciente desnutrido deve ingerir para passar no teste do apetite
ATPU – Pasta em saquetas ATPU – Pasta em potes
Peso Corporal (Porção de uma saquetas inteira 92g) (ml ou gramas)

Fraco Médio Bom Fraco Médio Bom
Menos de 4 kg <1/8 1/8 – ¼ >1/4 <15 15 – 25 >25
4 – 6.9 <1/4 1/4 – 1/3 >1/3 <25 25 – 30 >35
7 – 9.9 <1/3 1/3 – ½ >1/2 <35 35 – 50 >50
10 – 14.9 <1/2 1/2– ¾ >3/4 <50 50 – 75 >75
15 – 29 <3/4 3/4 – 1 >1 <100 100 – 150 >150
Mais de 30 kg <1 >1 <150 >150
Nota: se utilizarmos copos graduados diferentes26 uma nova tabela deve ser feita em função do tamanho
dos copos utilizados. A tabela deverá ter o nº de copos graduados que o paciente deve ingerir por faixa de
peso. A maioria dos pacientes estão na faixa 4 – 6,9 kg, então a quantidade de ATPU a ingerir por estes
pacientes para passar no teste do apetite é um copo graduado (de25ml).
4.3. Quando fazer o teste de apetite
 Durante a triagem inicial
 Quando o ganho de peso é baixo durante uma das visitas ao PTPA. O teste do apetite deve ser feito
quando os pacientes não ganham peso regularmente. O teste também pode ser feito rotineiramente
para todos os pacientes em cada visita, se o supervisor acha que é adequado.
A falha no teste do apetite, independentemente do momento, é uma indicação para a avaliação completa
do estado clínico do paciente e provavelmente efetuar a transferência para um UEN .
58

CNS
A quando da segunda visita e nas visitas seguintes, a ingestão de APTU deve ser “bom” (cf. tabela 1) se o
paciente recupera de forma relativamente rápida.
Se o teste do apetite é “bom” e o ganho de peso em casa é fraco, deve-se ser organizada uma visita ao domicílio
para identificar um eventual problema social a nível do domicílio ou uma partilha massiva do ATPU. Se não
for possível efectuar uma visita ao domicílio, pode ser necessário hospitalizar o paciente e fazer um “teste de
alimentação” simples, ou uma ingestão de ATPU supervisionada diretamente pelo pessoal para verificar se é:
a. Uma dificuldade ligada ao ambiente familiar
b. Um problema metabólico do paciente
Este teste de alimentação, num ambiente estruturado (centro de dia, UEN ) é utilizado para verificar as
causas da não resposta ao tratamento, mas pode também ser efetuado se o pessoal suspeito de um problema
psicossocial em casa.
5. COMPLICAÇÕES MÉDICAS (AIDI)

Após terem sido tiradas as medidas antropométricas e o teste do apetite efetuado, a enfermeira deve examinar
os pacientes para detetar complicações que precisam ser tratadas antes da transferência para um UEN .
Se existe alguma complicação médica grave, o paciente deve ser transferido para uma UEN – essas complicações
incluem as seguintes patologias:
 Diarreia e desidratação com base nos antecedentes do paciente e numa mudança na sua aparência (os
sinais clínicos habituais não são fiáveis em pacientes gravemente desnutridos e NÃO DEVEM ser utilizados
para diagnosticar uma desidratação)
 Vómitos graves
 Pneumonia:
- >60 respirações/minuto para as crianças de menos de 2meses
- >50 respirações/minuto para as crianças de 2 a 12 meses
- >40 respirações/minuto para as crianças de 1 a 5 anos
- >30 respirações/minuto para as crianças de mais de 5 anos ou Retração subcostal
A frequência respiratória pode ser avaliada com a ajuda de um pêndulo feito à mão, composto por um cordel e
um pequeno peso colocado numa das pontas. Os nós devem ser feitos a 43 e 66 centímetros para frequências
respiratórias de 50 e 40 respirações/balanços por minuto, respetivamente. Com a mão segurar o nó em
questão e balançar ligeiramente à frente da criança – se a criança respira mais rapidamente que o balanço do
pêndulo, deve ser diagnosticada uma dificuldade respiratória.
 Lesões cutâneas expostas
 Hipotermia < 35,5˚C (rectal) ou < 35˚C(axilar)
 Febre > 39˚C (rectal) ou >38,5˚C(axilar)
59

CNS
 Palidez extrema (anemia grave)
 Fraqueza, apatia ou inconsciência
 Convulsões
 Carência clínica de vitamina A
 Todas as condições que necessitem de uma perfusão ou de alimentação por sonda naso-gástrica (SNG)
 Todos os outros sinais ou sintomas que necessitem de ser investigados ou tratados no UEN segundo o
parecer da enfermeira
Tabela 10 : Resumo dos critérios de admissão para uma 2ª triagem: decisão na UEN ou PTPA
Se um dos seguintes critérios está presente, o paciente deve ser referido/transferido para um UEN ou PTPA respeitando
a escolha da acompanhante21.
FATOR TRATAMENTO NA UEN TRATAMENTO NO PTPA

Escolha da acompanhante A acompanhante escolheu começar, continuar ou A acompanhante escolheu começar, continuar ou ser
ser transferida para um UEN . transferida para um PTPA .
(em qualquer momento do
tratamento) A escolha da acompanhante deve ser respeitada. A escolha da acompanhante deve ser respeitada.
Apetite Falha ou teste do apetite ambíguo Teste do apetite bem sucedido
Edemas Bilaterais Edemas Bilaterais grau 3 (+++) Na maioria dos países: kwashiorkor com edemas bi-
laterais graus 1 a 2 (+ e++)22
Os Kwashiorkor-marasmáticos (P/A≤- 3 z-score e
edemas bilaterais)
Pele Lesões cutâneas abertas Sem lesões cutâneas abertas
Complicações médicas Todas as doenças graves, segundo os critérios AIDI Desperto e sem complicações médicas
– infecções respiratórias agudas, anemias gra-
ves, carência clínica de vitamina A, desidratação,
febre, letargia, etc. – sarampo
Candidíase Presença de candidíase grave ou outros sinais de Ausência de candidíase

imunodeficiência grave
Acompanhante Acompanhante incapaz ou que recusa o trata- Ambiente familiar adequado e pronto para apoiar o
mento no PTPA tratamento ambulatório
Nota: Se o teste do apetite é feito corretamente, nós devemos diferenciar pacientes edemaciados, que podem
ser tratados em ambulatório e aqueles que não podem ser. Em caso de problema no funcionamento do PTPA
numa comunidade convém transferir os edemas (+,++,+++) para UEN
21
Os copos graduados encontram-se frequentemente com os frascos de xaropes de antibióticos e são utilizados como medidas das doses de antibióticos a serem dados.
22
A mãe é a primeira acompanhante da criança. Se ela for forçada ou persuadida a colocar a sua criança no UEN ou PTPA contra a sua vontade, ela corre o risco não só de abandonar o tratamento da sua
criança desnutrida, mas também dos que estão em risco de se tornarem desnutridos. Se o pessoal médico levar em conta a vontade da mãe (após as explicações das razões e do prognostico), a criança
pode não ter o melhor tratamento, mas ela respeitara o programa. Este será no seu ponto de vista um programa amigo das mães.
23
A estimativa de risco dos edemas varia de uma província ou país para outro segundo a experiencia local. Em geral, quanto mais frequentes são os edemas ligeiros menor é o risco de morte, quanto mais raros
forem maior o risco de morte.
60

TRIAGEM DAM/DAS
Esquema 4 : Esquema recapitulativo da triagem a nível do centro e de um centro de saúde
RASTREIO PASSIVO
PB<115 e edema PB<115 ou

115≤PB<125 PB≥125
bilateral ou edema bilateral
sem edema
Edema bilateral +++ +/++ shiorkor
Indice de
Peso/alutra
P/A≤ -3 Zsc P/A> -3 Zsc
Realizar teste de apetite

e verificar as
complicações
Teste de apetite teste de apetite boa

fraca sem complicações
e/ou
presença de
complicações Sessões de
Educação
Tratamento
AIDI
Regresso ao
CNS domicílio
UEM PTPA
61

Transposte
TRANSPORTE DOS PACIENTES
Os pacientes gravemente desnutridos podem ser levados para um centro de saúde com ou sem PTPA e o
protocolo exige que eles sejam “transferidos” para uma UEN .
Entretanto, não é raro que um paciente desnutrido cujo estado é relativamente bom antes do transporte, piore
e morra pouco antes da sua chegada ao UEN depois de uma viagem longa ou difícil. Falamos de “traumatismo
do transporte”.
Os transportes públicos não são recomendados para estes pacientes.
É recomendado, na medida do possível, que os pacientes muitos doentes fiquem no PTPA ou no Centro de
Saúde mais próximo para serem estabilizados antes de serem transportados. As disposições tomadas no
protocolo de tratamento da desnutrição grave e das suas complicações no UEN devem ser seguidas na medida
do possível pelo Centro de Saúde24.
UEN
Deve ser contactado por telefone e tomar a responsabilidade de “garantir” a decisão tomada pelo enfermeiro
do Centro de Saúde, tranquilizando-o e garantindo-lhe que o melhor a fazer é não transportar o paciente;
aconselhá-lo quanto ao tratamento imediato. O nome do médico, o número de telefone, os conselhos dados e
o UEN contatado devem figurar na ficha de seguimento do paciente.
PTPA
Deve explicar à acompanhante que o paciente está gravemente doente e pode morrer, e que o risco de o
transportar para um hospital é muito maior do que tentar estabiliza-lo no Centro de Saúde. Mais uma vez, a
escolha da mãe deve ser respeitada.
Responsável Nutrição da Província (RNP)
 Mobiliza a comunidade sobre o problema de transporte de um paciente gravemente doente de um

centro para outro;
 Explora as diferentes soluções : 1) fazer apelo a uma ONG nacional ou internacional
2) fazer um orçamento para os custos de transporte com ajuda dos Comités de Gestão dos Centros de
Saúde,
3) ter uma ambulância,
4) criar uma consulta telefónica para tratar os pacientes sem os transportar,
5) criar um UEN deslocalizado próximo de um epicentro de desnutrição para tratar/estabilizar os casos

de desnutrição complicada;
 Organiza o transporte de pacientes gravemente doentes;
24
Os traumatismos do transporte são uma das principais razões para as quais os UEN devem ser estabelecidos na proximidade da aldeia/bairro ou aldeia/bairro do paciente. As vantagens de proximidade
PTPA – domicílio do paciente aplicam-se também para o UEN .
62

Transposte
 Pagamento do transporte (empréstimo, subvenção ou pagamento);
 Transporte médico/AMBULÂNCIA (com verificação da sua chegada no UEN) do PTPA para o UEN ;
 Formação do pessoal auxiliar para o transporte: o veículo deve correr lentamente, não ser
sobrecarregado, parar durante 5 minutos todos os 20-30 minutos de transporte para atenuar os
efeitos do mal de transporte sobre o paciente, a água deve ser disponível e mãe deve cuidar da sua
criança;
 Não dar ao paciente calmante para prevenir ou tratar o mal do transporte (vómito).
 Antecipar as avarias do veículo, os caminhos impraticáveis em função das estações (inundações,

etc.);
 Pré-posicionar os stocks antecipando a deterioração dos caminhos durante o período de chuvas (stock
de ATPU, formação de voluntários a nível da aldeia/bairros se as equipas não poderem deslocar-se);
 Considerar ter um kit de urgência tipo UEN para estabilizar os pacientes antes do transporte, se o
transporte não for possível ou se a mãe se recusa a viajar;
 Ter regularmente notícias dos pacientes transportados em circunstâncias difíceis. Uma análise
detalhada da morte dos pacientes durante a viagem e 48h depois deve ser efetuada pelo RNP e
medidas devem ser tomadas (como abrir um UEN satélite, etc.) se necessário. Hora da partida do
Centro de saúde/PTPA e a hora de chegada ao UEN devem ser anotadas na ficha de transferência e
analisadas periodicamente para determinar se isto constitui um problema maior na província;
 Fazer reuniões regulares entre o pessoal médico do UEN e o dos PTPA a fim de facilitar a
comunicação entre as diferentes equipas e assegurar decisões fundamentadas tomadas pelo PTPA,
UEN e comunidade.
 Os relatórios mensais devem ser verificados e actualizados em relação às mortes ocorridas durante
o transporte. A duração do transporte anotada na ficha de transferência deve ser analisada e em
caso serem muitos importantes, as medidas para resolver este problema devem ser tomadas após
discussão com os interessados.
63

PTPA
TRATAMENTO NO PTPA
1. ORGANIZAÇÃO
1.1. Estrutura
Centro de Saúde e suaorganização
Localização
 Os cuidados ambulatórios, na comunidade, devem ser organizados a partir dos centros de saúde, postos
de saúde ou mesmo serviços não clínicos próximos das residências dos pacientes, na medida do possível;
 Geralmente, as UEN fazem também a função de PTPA. Os pacientes admitidos noUEN não devem ser
transferidos para um PTPAassociado, se existe outro PTPA muito mais próximo do seu domicílio;
 A distância e o tempo levado pelos pacientes para chegar ao PTPA são determinantes para a cobertura,
a taxa de abandono e a reputação de todo programaGIDA;
 Nos locais com grande prevalência (resultados obtidos a partir do rastreio), é preciso maisPTPA na
comunidade e facilmente acessíveis a pé (5 km de raio é a zona de cobertura normal – 10 quilómetros
no máximo).
Estrutura
• O PTPA deve ser uma estrutura (Centro de Saúde) tendo 1) uma sala de espera abrigada do sol, 2) um
lugar para registar o paciente, tomar as medidas antropométricas e realizar o teste de apetite, 3) um
lugar para o enfermeiro poder interrogar e examinar os pacientes e 4) um armazém seguro para os
produtos terapêuticos e uma farmácia.
• Deve haver água potável à disposição dos pacientes. O PTPA é normalmente dentro de uma estrutura
de saúde e funciona um ou dois dias por semana; No entanto, ele pode também estar numa escola, um
centro comunitário ou numa casa privada. Onde não existe nenhuma esturra apropriada, o PTPA pode
funcionar unicamente com cadeiras e mesas, à sombra num espaço aberto, mas onde cada função tem
o seu próprio espaço.
• Equipamentos de comunicação: é importante que cada estrutura possa ficar em contacto com o UEN,
as outras equipas de PTPA na província, os pontos focais a nível da aldeia/bairro, aldeia/bairro e o
RNP/PFN (listas actualizadas dos nomes, endereços e números de telefone devem ser mantidas a
nível regional e serem distribuído a cada supervisor do PTPA, ADECOS/ACS e aos pontos focais da
aldeia/bairro).
Organização da consulta
Durante os dias de abertura do PTPA os ADECOS/ACS ou os voluntários/pontos focais da aldeia/bairro (pelo

menos dois) vem das suas comunidades, em rotação regular, para ajudar o Supervisor de Nutrição do Centro
a tomar medidas, realizar os testes do apetite, registar os pacientes e actualizar os seus conhecimentos.
Para as novas referências
(ver o procedimento de triagem), após a antropometria e teste de apetite, o enfermeiro faz um exame médico,
discute com a acompanhante sobre o modo de tratamento, explica os procedimentos e receita a ATPU e os
medicamentos de rotina.
64

PTPA
Frequência da consulta
Deve haver uma lista actualizada de cada PTPA que indique os dias da semana e as horas em que o PTPA está
aberto e funciona assim como o nº de telefone do responsável do PTPA.
• Se os funcionários são muitos, o PTPA pode então funcionar todos os dias. Entretanto, é importante
que o supervisor do PTPA tenha tempo para visitar cada aldeia/bairro periodicamente, comunicar com os
ADECOS/ACS e os voluntários e animar os encontros mensais onde todos os pontos focais da aldeia/bairro
estão presentes.
• Normalmente o PTPA funciona uma ou duas vezes por semana quando as crianças despistadas na
comunidade chegam ao PTPA para confirmar a medida do seu PB e/ou verificar a presença de edemas
nutricionais, fazer o teste do apetite, serem registadas e começarem seja o tratamento ambulatório
no PTPA ou serem transferidos para o UEN (após estabilização do seu estado se já não existe risco de
traumatismo devido ao transporte).
• Para as aldeias/bairros distante as actividades comunitárias podem ter lugar quinzenalmente. Isto permite
manter contato entre a comunidade e a equipa de saúde e aumenta consideravelmente a observância
do tratamento. Este serviço está limitado pelas dificuldades de transporte e de logística que devem ser
resolvidas a nível nacional e a nível regional; é frequentemente possível somente para as ONGs.
Os casos de desnutrição mais graves são geralmente despistados nas aldeias/bairros mais longínquas, porque
a comunidade tem dificuldades em aceder aos serviços de saúde, o que leva a ter diagnósticos tardios. A
localização destas aldeias/bairros deve ser uma prioridade para a despistagem e um contato regular com
os voluntários da comunidade deve ser instaurado. O aprovisionamento em combustível (e um apoio para a
aquisição de motos) não deve ser negligenciado.
1.2. Equipas móveis
Onde e quando
 Aonde as clínicas móveis são instauradas, particularmente em situação de urgência, e onde a população
é muito dispersa com uma densidade populacional relativamente baixa, ou uma população nómada, o
PGIDA deve ser assegurado pelas equipas móveis. Esses PTPA’s devem ser equipados com um veículo
para o transporte, mas também com vacinas e medicamentos para AIDI e outros serviços essenciais.
 Elas são normalmente constituídas de pessoal qualificado tanto para a implementação e o seguimento
dos programas/estratégias tais como AIDI, SMI, SIVE e VIH-TB como para GIDA.
Frequência das Consultas

 A equipa visita os sítios preestabelecidos semanalmente (o dia e a hora devem ser sobejamente
conhecidos no seio da comunidade e não devem ser trocados). Se por qualquer razão a visita não for
possível, o ponto focal da aldeia/bairro deve ser avisado por telefone.
 O rastreio é feito unicamente por meio da fita PB e da presença ou não de edemas nutricionais (a
altura não é medida). Os pacientes que preenchem os critérios de admissão são avaliados e recebem
uma ração semanal de ATPU (se passaram no teste do apetite e no controlo médico). Como a altura
não é medida, o seguimento faz-se unicamente com base no peso ou PB até atingir o seu peso alvo ou
seu PB alvo (ver anexo 12). Um sistema de referência e de transporte apropriado é importante para os
pacientes que precisem de cuidados no UEN (ver a seção: “Transporte dos pacientes”).
65

PTPA
1.3. Actividades
Um enfermeiro ou um auxiliar é responsável pela supervisão do programa no PTPA e no seio das comunidades
na zona de cobertura do Centro de Saúde.
Pré-requisito
• Enfermeiro ou auxiliar;
• Se não for possível, o auxiliar ou nutricionista, com experiência clínica (a condição é que esta pessoa
tenha recebido uma boa formação sobre os aspetos clínicos da desnutrição, esteja apta a fazer o
diagnóstico das complicações medicas e a referir corretamente os pacientes: A legislação nacional
deve permitir-lhe distribuir os medicamentos sistemáticos).
Elas devem ser responsáveis pelos PTPA’s que estão próximos de especialistas clínicos (como por
exemplo nas cidades, etc.). Por outro lado, os enfermeiros qualificados devem ser responsáveis dos
PTPA nos sítios de difícil acesso, na medida possível, para que as decisões clínicas tomadas sejam as
mais adequadas (alguns destes pacientes terão necessidade de ser estabilizados antes de viajar).
O enfermeiro ou auxiliar de enfermagem deve
• Admitir o paciente segundo os critérios de admissão (DAS sem complicações medicas e teste de
apetite com sucesso), preencher a ficha e registá-lo no registo PTPA (ver a seção abaixo e “Triagem”)
atribuindo-lhe um número-DAS;
• Dar o tratamento medico sistemático segundo o protocolo;
• Dar ATPU e informar a acompanhante/mãe como usar;
• Assegurar o seguimento do paciente uma vez por semana:
 Controlar o seu peso e examinar as mudanças de peso,
 Preencher a ficha de seguimento do paciente,
 E decidir se outra ação é necessária;
• Diagnosticar os pacientes que não respondem ao tratamento e tomar a decisão apropriada: seja uma
visita ao seu domicílio, seja refazer o teste de apetite, seja supervisionar a tomada de ATPU, seja
transferir o paciente para o UEN ;
• Ser supervisionado pelo RNP e participar na reunião mensal de coordenação a nível da província.
Durante esta reunião, o relatório mensal do PTPA é apresentado ao nível de província, os produtos
terapêuticos, medicamentos e material previsto para o mês que vem são recolhidos se necessário, os
eventuais problemas são discutidos, e para assegurar a manutenção da qualidade dos cuidados as
formações práticas e supervisão são organizadas dentro das estruturas;
• Organizar cada mês uma reunião com todos os ADECOS/ACS para se inteirar e tratar todos os
problemas e aproveitas a ocasião para fazer cursos de reciclagem.
• Encomendar os produtos necessários, assegurar o seu armazenamento e sua distribuição.
25
É geralmente admitido depois de mais dois meses, os pacientes curam-se espontaneamente. Isto não é forçosamente o caso, mas a criança viveu durante 2 meses sem tratamento e, por definição, pode
doravante ser tratada como sofrendo de outro episódio de DAS. Esta definição pode mudar depois, em função das informações adicionais recolhidas a propósito do histórico dessas crianças desnutridas que
não beneficiaram de nenhum tratamento.
66

PTPA
1.4. Materiais necessários para o PTPA
Para o auxiliar de enfermagem:
 Fitas PB
 Balança, toesa, tabela P/A, tabela perda - ganho de peso de 5 %, tabela de ganho de peso para atingir os
critérios de saída, tabela de ganho de peso em 2semanas;
 Registos, fichas de seguimento individuais, caixa/arquivo, fichas de stock;
 Tabela de as quantidades de ATPU a distribuir e as mensagens chaves;
 ATPU;
 Açúcar, água potável disponível, copos graduados ou balanças de precisão (5 g) para o teste de apetite,
copos;
 Água e sabão para lavar as mãos;
 Termómetro, calculadora, lápis, canetas, borrachas, etc.;
Para o enfermeiro
 Material para exame médico (estetoscópio, otoscópio,etc.);
 Medicamentos de rotina: amoxicilina, antipalúdicos, vitamina A, anti-helmínticos, vacinas contra o sarampo;
 Fichas de transferência, fichas de stock, fichas de relatório mensal;
 Instrumentos de comunicação (telefone, créditos, lista de números de telefone, etc.), cartazes sobre as
recomendações de transporte, lista dos PTPA e UEN da província;
 Protocolo (incluindo os procedimentos para a fase aguda/complicações para os pacientes não aptos para
serem transportados).
2. ADMISSÃO
O procedimento de admissão é explicado na seção Triagem.
Há dois tipos de admissão ao UEN :
2.1. Novas admissões:
 Novas admissões provenientes do rastreio passivo e ativo ou auto-referidas. Elas representam a

maioria das admissões.
 Recaída (após dois meses de ausência31 ou após ter sido desligado como curado) : isto é um novo
episódio de desnutrição.
2.2. Admissão de pacientes já em tratamento de DAS:
 Transferência interna de um outro PTPA (tratamento já iniciado com um número-DAS).
67

PTPA
 Transferência interna de um UEN (ficha de transferência com um número-DAS e tratamento já

administrado).
 Regresso de um UEN para o PTPA (ficha de transferência com número-DAS, tabela e registo prévio).
 Readmissão após abandono com uma ausência de menos de 2 mês
Deve haver uma comunicação eficaz e um sistema de referência entre o PTPA e o UEN para que os
pacientes possam ser rápida e facilmente transferidos do UEN ao PTPA desde a fase de reabilitação
(fase 2) e para que os pacientes do PTPA que não reagem bem ao tratamento ou que desenvolvem
uma complicação possam ser objeto de uma transferência (temporária) ao UEN . Estas transferências
não são os “desligados” do programa.
Uma criança deve sempre ser tratada em casa desde que haja:
• Um responsável capaz,
• Essa pessoa aceite o tratamento ambulatório,
• Um meio familiar propício,
• Um aprovisionamento de ATPU,
• Um programa UEN funcional não longe do domicílio do paciente,
• Critérios de triagem para o tratamento em PTPA são preenchidos.
Um paciente tratado em ambulatório cuja saúde se deteriora ou que desenvolve uma complicação deve
ser transferido ao UEN por alguns dias antes de continuar novamente o tratamento no PTPA (ver a seção:
“Transportes dos pacientes”).
Os dois ramos do programa (UEN e PTPA) devem estar integrados, com reuniões regulares, para que possa
haver uma transferência fluída dos pacientes de um para outro modo de tratamento.
O mesmo número de registo é guardado ao longo do tratamento (o número-DAS). Um paciente sendo objeto
de transferência de um modo de tratamento para um outro, está sempre sob tratamento para este episódio de
desnutrição grave, não é uma “saída” do UEN, mas uma transferência “interna” para outra parte do programa.
3. TRATAMENTO NUTRICIONAL
 Sensibilizar a mãe sobre a importância da amamentação e para o facto que a criança deve sempre ser
amamentada em livre demanda antes que ela lhe dê o ATPU;
 Explicar à pessoa responsável como dar o ATPU no domicílio:
Pode aguardar o ATPU com ele/ela a fim de comer de maneira contínua durante o dia – não é
necessário ter uma hora exata para as refeições se o ATPU está com a criança todo tempo. Então,
o acompanhante deve visitar o paciente todas as 3-4 horas e encorajá-lo ou dar-lhe uma pequena
quantidade de ATPU. Dizer à mãe a quantidade que a sua criança deve comer por dia (ver a tabela
das quantidades de ATPU a dar por dia)
68

PTPA
1) Explicar que durante a primeira ou as duas primeiras semanas, o paciente não consumirá
provavelmente todo o ATPU dado. A mãe não deve preocupar-se porque lhe foi dado alimento a
mais, mas quando a criança se reestabelecer, o seu apetite será maior de tal modo que ela poderá
acabar toda a porção de ATPU dada aquando da sua convalescença. O ATPU não consumido
não deve ser tomado por outro membro da família – durante a recuperação da criança, ele/ela
consumirá praticamente todo o alimento. A pessoa encarregada pode levar os saquinhos de
ATPU não utilizados ao PTPA , mas não deve ser penalizada se não o fizer;
2) Explicar que o ATPU é o único alimento que a criança necessita durante o período do programa.
Ele contém todos os ingredientes que ela precisa para se recuperar e é realmente um
medicamento especial. Não é preciso dar outros alimentos;
3) Dizer e explicar à acompanhante que existem nutrientes medicinais especiais e leite em pó nos
ATPU, e que não é manteiga de amendoim. Explicar-lhe que a criança precisa de todos estes
ingredientes para se reestabelecer e que se ela não consume suficientemente ATPU, não terá
destes nutrientes necessários em quantidade suficientemente para o seu restabelecimento; os
alimentos comuns não têm boas quantidades e equilíbrio adequado em nutrientes;
4) Explicar que a doença fragilizou os intestinos da criança e que a comida consumida pela família
não é suficiente para a criança e pode mesmo causar diarreias. Alguns alimentos habitualmente
consumidos podem retardar a sua recuperação. Se ela está a pedir outros alimentos, uma
quantidade menor pode ser dada, mas deve sempre dar o ATPU antes de toda outra comida e
fora das horas de refeição da família;
5) Não misturar nunca o ATPU com outros alimentos. A maioria dos cereais e feijões contém anti-
nutrientes e inibidores de absorção que tornam indisponíveis os nutrientes específicos que se
encontram no ATPU e que são necessários ao seu bom restabelecimento. Se outros alimentos
são dados, eles devem ser dados a uma hora diferente;
6) Explicar que a criança não deve nunca ser forçada a comer e deve ter à sua disposição muita
água potável para saciar a sede a todo momento enquanto toma o ATPU;
7) Explicar que a acompanhante deve, ao dar de comer à criança, adotar uma atitude compassiva,
falar com ela, cantar-lhe uma música e jogar com ela a fim de estimular o seu apetite e o seu
desenvolvimento
Nota: Nos programas PTPA, se surge um problema de segurança alimentar ou uma situação de urgência, uma
ração de “proteção” (normalmente mistura de alimentos fortificados como MSM ou UNIMIX ou uma ração
familiar com cereais, leguminosas e óleo) deve ser dada à família não somente para fornecer uma assistência
à uma família cuja criança sofre de desnutrição, mas para prevenir também a divisão do ATPU com os outros
membros da família. A acompanhante deve ser informada que esta ração não é para o paciente, mas somente
para a família.
Para as crianças transferidas de um PTPA para um UEN, uma ficha de transferência deve ser preenchida com
o número-DAS e uma quantidade suficiente de ATPU deve ser distribuída até o dia da abertura do PTPA mais
próximo do paciente. O UEN deve informar o PTPA por telefone quando houver uma transferência.
Para as crianças diretamente admitidas em PTPA, a quantidade de ATPU deve ser suficiente para durar até a
próxima visita ao lugar de distribuição do PTPA.
69

PTPA
Quantidade a dar
O ATPU pode ser conservado com toda segurança durante muitos dias após ter sido aberta a embalagem com
a condição deste ser protegido dos insetos e dos roedores. Eles podem também ser utilizados nos serviços de
dia e ser dados à noite, no fim-de-semana ou quando o pessoal está reduzido.
Tabela 11: Quantidade de ATPU a dar por dia e por semana aos pacientes curados no PTPA
CLASSE DE ATPU – PASTA ATPU – SAQUETAS (92G) BP100®

GRAMAS POR GRAMAS POR S AQ U E TA S SAQUETAS GRAMAS POR GRAMAS POR
PESO (KG) POR DIA POR SEMANA
DIA SEMANA DIA SEMANA
3.0 – 3.4 105 750 1¼ 8 2 14
3.5 – 4.9 130 900 1½ 10 2½ 17 ½
5.0 – 6.9 200 1400 2 15 4 28
7.0 – 9.9 260 1800 3 20 5 35
10.0 – 14.9 400 2800 4 30 7 49
15.0 – 19.9 450 3200 5 35 9 63
>=20.0 500 3500 6 40 10 70
Nota 1: A quantidade dada nas duas primeiras semanas pode ser reduzida cerca de 15% - 20%. Bem que
isto pode complicar o protocolo ao nível do PTPA , isto diminui a probabilidade de as crianças desenvolverem
complicações durante a fase inicial do tratamento (ver parágrafo: “diarreia devido à renutrição e síndroma de
renutrição” como perigo potencial se um paciente que ingeriu muito menos do que é exigido, toma bruscamente
uma grande quantidade de alimento, ou se a mãe obriga a criança de comer o ATPU que foi dado no início
do tratamento. Um aumento importante e brusco do consumo no início do tratamento é perigoso e pode em
muitos casos originar casos de morte no programa de PTPA).
Reduzidas é apresentado no anexo 9. Este quadro só pode ser utilizado em caso da eminência da ruptura de
estoque
4. TRATAMENTO MÉDICO SISTEMÁTICO

4.1. Nenhum outro alimento deve ser dado
O ATPU já contém todos os nutrientes necessários para tratar um paciente desnutrido (supondo que
a acompanhante dá suficiente ATPU à criança; durante a admissão no programa, é preciso informar à
acompanhante sobre a necessidade de dar suficiente ATPU à criança e de não o partilhar26).
 Uma dose suplementar de potássio, magnésio ou zinco não deve ser dada aos pacientes. Esta “dupla dose”,
uma proveniente da alimentação e a outra de uma prescrição, é potencialmente tóxica. Particularmente,
uma dose suplementar de potássio não deve nunca ser dada com o ATPU.
26
O tempo de conservação depende das condições de armazenamento. Se o saquinho é conservado dentro de uma lata limpa bem fechada e protegida dos insetos e dos roedores, pode ser guardado durante
muitas semanas (no mínimo até a próxima visita ao PTPA ); não é preciso acabar um saquinho durante uma refeição.
70

PTPA
 Para as crianças com diarreia e tomando ATPU ou outros alimentos terapêuticos contendo zinco, não é
aconselhável dar um suplemento de zinco porque pode aumentar a taxa de mortalidade27.
Antibioterapia sistemática
 Administrar sistematicamente antibióticos aos pacientes com desnutrição grave, mesmo que não
apresentem sinais clínicos de infeção sistémica. Apesar da ausência de sinais clínicos, eles sofrem
praticamente todos de proliferação bacteriana ao nível do intestino delgado e outras infeções menores.
Nota: Até hoje não existe consenso sobre a administração de antibióticos aos pacientes que passaram
nos seus testes de apetite e que são diretamente admitidos ao PTPA. Eles provavelmente não têm uma
infeção sistémica maior, mas uma proliferação bacteriana menor a nível do intestino delgado ocorre em
todas ESSAS crianças (estão incluídas aquelas com desnutrição moderada e com um apetite razoável
como as com mais de 5 anos, os adolescentes e os adultos) e essas bactérias devem ser suprimidas
para que haja uma resposta ótima ao tratamento; as crianças assintomáticas no PTPA podem também
apresentar uma colonização bacteriana por organismos patogénicos. Entretanto, em muitos países, há
uma ampla distribuição da resistência à amoxicilina. E se este for o caso, um estudo mostrou mesmo
que amoxicilina pode ser prejudicial (Malawi).
Porque muitas crianças com edemas nutricionais (kwashiorkor) têm ferro livre no sangue, as bactérias
que não são normalmente invasoras, como o Staphylococcus epidermidis, a maioria das bactérias
intestinais e as "bactérias exóticas" podem causar infeção sistémica ou uma septicemia. Se as crianças
edemaciadas são tratadas no domicílio, devem receber antibióticos sistematicamente.
O tratamento no PTPA deve ser baseado na amoxicilina por via oral nos locais onde ainda não existe resistência
à amoxicilina. Se houver resistência, um tratamento breve à base de metronidazol deve ser dado com doses
menos elevadas que aquelas receitadas normalmente. (Ver anexo 28).
Alternativamente, pode-se utilizar a amoxicilina/ácido clavulânico (o nível de resistência é menos elevado que
a amoxicilina sozinha actualmente) – esta recomendação deve ser revista periodicamente seguindo as formas
de resistência na população tratada28.
Tabela 12 Dosagem de Amoxicilina

FAIXA DE PESO AMOXICILINA (50 – 100 MG/KG/D) DOSAGEM – DUAS VEZES POR DIA
KG EM MG CAP/TAB (250MG)
<5kg 125 mg * 2 ½ cap.*2

5 – 10 250 mg * 2 1 cap. * 2
10 – 20 500 mg * 2 2 cap. * 2
20 – 35 750 mg * 2 3 cap. * 2
> 35 1000 mg * 2 4 cap. * 2
Nota: o xarope pode ser administrado é preciso verificar a concentração em mg por 5ml (há duas concentrações
geralmente disponíveis 125mg e 250mg).
27
O ATPU é administrado às crianças cujo peso está dentro de um certo intervalo. O quadro é concebido de maneira que as crianças mais fortes consumam cerca de 170kcal/kg/d – as crianças mais fracas
receberão mais por quilo de peso corporal – até 200kcal/kg/d.
28
As doses elevadas de suplemento de vitamina A e de ácido fólico não são dados durante a admissão e o zinco adicional não é dado porque o ATPU contém largas quantidades destes nutrimentos. Isto simplifica
o procedimento no seio do PTPA. É muito importante administrar ao paciente quantidades adequadas de ATPU no domicílio e que os instrumento para a utilização possam fazer objeto de explicação cuidadosa
perante a pessoa encarregada e que seja entendido pelos agentes e os voluntários comunitários.
71

PTPA
 Nunca administrar cloranfenicol a crianças de menos de dois meses e administrar com precaução para
aquelas com peso inferior a 4 kg ou menos de 6 meses de idade29. Devido ao perigo da administração
de cloranfenicol para estas categorias de pacientes, não deve ser usado como antibiótico de rotina
a nível do PTPA .
 Não administrar os antibióticos sistematicamente às crianças referidas ao PTPA pelo UEN ou que são
objecto de transferência por um outro PTPA depois de terem recebido antes uma séria de antibióticos.
 Não dar antibióticos da segunda linha no PTPA: todo paciente que necessita de um tal tratamento ou
que sofre de infeções significativas deve ser tratado no UEN. Por isso, não tem nenhuma recomendação
para os antibióticos da segunda linha na seção: “PTPA”.
 Administrar a primeira dose sob supervisão e informar à mãe que o tratamento deve continuar
por 7 dias. Para o PTPA, é preferível administrar os antibióticos sob forma de xarope; em caso de
indisponibilidade, devem ser utilizados comprimidos que serão cortados em dois antes de serem dados
ao acompanhante (para as crianças de menos de 5kg).
4.2. Tratamento Antipalúdico
 Consulte o guia nacional para paludismo assintomático ou profilaxia do paludismo (exceto o quinino,
que não deve ser administrado a pacientes com desnutrição severa);
 Referir casos de paludismo sintomático para tratamento no PTPA ;
 Quando os pacientes recusam a admissão no hospital, tratar com os procedimentos recomendados

para pacientes hospitalizados (consulte a seção sobre complicações);
 Distribuir mosquiteiros impregnados com inseticida em áreas endémicas de paludismo.
4.3. Desparasitação
 Administrar um anti-helmíntico aos pacientes transferidos de um UEN para um PTPA e nas admissões
diretas no PTPA ao mesmo tempo que a vacina contra o sarampo ou seja na quarta semana/visita. Ele
é administrado somente nas crianças que podem andar.
Tabela 13: Tratamento anti-helmíntico

IDADE < 1 ANO 1 – 2 ANOS >= 2 ANOS
Albendazol 400mg Não administrar ½ comprimido 1 comprimido
Mebendazol30 500mg Não administrar ½ comprimido 1 comprimido
4.4. Vacinação contra Sarampo

 Administrar a vacina contra o sarampo durante a 4ª visita para todas as crianças com mais de 4,533
meses de idade se autorizado pelo protocolo nacional ou de mais de 9 meses se é a estratégia actual
do país e não possuindo a cartão de vacina; dar uma 2ª injeção aos pacientes transferidos do UEN e que
já tenham recebido uma 1ª injeção no UEN .
29
Mebendazol e Albendazol são medicamentos também eficazes, tanto um como o outro contra as lombrigas (Ascaris), mas o mebendazol é menos eficaz contra ancilostomídeos e o tricocephales (Trichuris);
Recomenda-se usar albendazol na medida do possível.
30
Em crianças o cloranfenicol causa a síndrome do “bebé cinza” que é uma intoxicação dose dependente. Pensamos que ocorre nesta faixa etária devido à imaturidade do sistema enzimático do fígado. Não
existem dados suficientes sobre a criança desnutrida para determinar se as suas anomalias hepáticas representam um perigo no que diz respeito à toxicidade dose-dependente do cloranfenicol.
72

PTPA
 Não vacinar os pacientes admitidos diretamente no PTPA, é pouco provável que tenham sarampo e não
serão expostos às infeções nosocomiais31.
Nota: A vacina contra o sarampo administrada na admissão no PTPA é então omissa, a não ser em presença
de uma epidemia de sarampo, a resposta dos anticorpos está diminuída ou está ausente em casos de DAS.
A vacina contra o sarampo é administrada no momento em que o paciente está suficientemente recuperado
para que a vacina produza anticorpos protetores.
4.5. Vitamina A
 Administrar a vitamina A todas as crianças aquando a 4ª visita se não tem recebido durante os 4
últimos meses.
Neste momento, o seu restabelecimento é suficiente para permitir a absorção de doses massivas de
vitamina A ao nível do fígado. O ATPU contém suficiente vitamina A para tratar a deficiência menor32.
Não dar dose elevada de vitamina A durante a admissão no PTPA .
 Não reter nenhuma criança que apresente sinais clínicos de deficiência em vitamina A no PTPA: o
estado da sua vista pode deteriorar-se rapidamente e estes pacientes devem ser transferidos para
serem tratados no UEN .
 Se for declarada uma epidemia de sarampo, administrar vitamina A a todas as crianças.
Tabela 14: Tratamento sistemático de vitamina A

IDADE VITAMINA A UI ADMINISTRAR ORALEMENTE
6 a 11 meses Uma cápsula azul (100,000UI = 30 000ug)
12 meses e mais Duas cápsulas azuis ou uma vermelha (200 000UI = 60,000ug)
1. Resumo do tratamento sistemático
Tabela 15: Tabela resumo do tratamento sistemático

MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS DE ROTINA
Amoxicilina 1 dose durante a admissão + tratamento durante 7 dias no domicílio para as novas admis-
sões unicamente
Albendazol/Mebendazol 1 dose durante a 4ª semana (4ª) visita – todos os pacientes

Vacina contra o sarampo (a partir de 9 meses) 1 Vacina durante a 4ª semana (4ª visita) – todos os pacientes salvo os que já foram vacina-
dos antes
Vitamine A 1 dose durante a 4ª semana (4ª visita) – todos os pacientes salvo tenha tomado nos últimos
4 meses aqueles que já receberam uma dose nos 4 últimos meses
Medicamentos para os grupos específicos de pacientes com DAS e admitidos no PTPA
Uma dose de ácido fólico (5mg) pode ser administrada aos pacientes com anemia clínica. O ATPU contém
suficiente de ácido fólico para tratar uma carência menor em ácido fólico33. Doses elevadas de ácido fólico não
devem ser administradas uma vez que o Fansidar (SP) é utilizado como tratamento antipalúdico.
31
Se o vírus do sarampo está em fase de incubação, existem grandes probabilidades de os pacientes não conseguirem passar no teste de apetite e sejam enviados para o UEN .
32
Não administrar a vitamina A sistematicamente aos pacientes com DAS aquando da admissão no programa.
Os dois únicos estudos (RDC e Senegal) mostram um aumento de mortalidade nas crianças com kwashiorkor e infeções respiratórias não somente nas com kwashiorkor mas também nas crianças emaciadas.
33
Subentende-se que as crianças recebem ATPU no domicílio segundo o protocolo e que a divisão no seio da família é diminuta. Se a dúvida subsistir, administrar então uma dose de ácido fólico.
73

PTPA
5. VIGILÂNCIA
A cada visita semanal, deve-se:
• Medir o PB, o peso e verificar a presença ou não de edemas nutricionais;
• Verificar se o paciente não preenche os critérios de falha no tratamento;
• Medir a temperatura corporal;
• Fazer o teste do apetite seja para todos os pacientes de modo sistemático, seja para todos os
pacientes com um baixo ganho de peso;
• Interrogar o paciente se os sintomas da AIDI forem constatados e examiná-lo;
• Administrar sistematicamente o tratamento segundo o protocolo (se o paciente está ausente durante
uma visita, administrar o tratamento na próxima visita);
• Não dar os medicamentos em excesso aos pacientes com o DAS, particularmente se podem diminuir
o apetite :
• O zinco não deve ser administrado aos pacientes sob ATPE
• Os antieméticos não devem ser utilizados no PTPA (agissem todos como sendo depressores sobre o
sistema nervoso);
• Os antitússicos não devem ser administrados ;
• O paracetamol deve ser administrado unicamente para uma febre documentada e não unicamente á
base de antecedentes medicais (febre> 39°C) ;
• A aminofilina não deve ser administrada no PTPA . As crianças com o DAS não sofrem de asma em
razão da inibição do sistema imunitário ;
• O metronidazol (dose normal ou forte) não deve ser administrado aos pacientes com DAS e a
ivermectina a todo paciente que apresenta edemas nutricionais.
• Preencher a ficha de presença individual (anexo 7).
Tabela 16 : Resumo da vigilância no PTPA
PTPA FREQUÊNCIA
Medida de PB Cada semana
Peso e Edemas Cada semana
Teste do apetite Sistematicamente para todos os pacientes
Temperatura corporal Cada semana
Os sinais clínicos AIDI (fezes, vómitos, frequência res- Cada semana

piratória, etc.)
Altura deitado (< 87 cm) e de pé (>= 87 cm) Na admissão e se há suspeita de substituição de crianças
P/A em z-score O dia da admissão e da Alta
OBS: caso a criança tenha uma boa recuperação e teste de apetite positivo, e vive muito distante pode
74

PTPA
Falamos de “substituição de crianças” quando a família tenta continuar a beneficiar do programa uma vez
que o paciente está curado, mudou ou faleceu. A altura deve ser medida caso haja uma mudança imprevista
de peso (aumento ou diminuição importante) a fim de verificar se é a mesma criança registada no PTPA. Se
houver substituição de criança, então a “nova” deve fazer uma avaliação completa.
6. CRITÉRIO DE TRANSFERÊNCIA DO PTPA PARAUEN: “TRANSFERÊNCIA

INTERNA PARA UEN”
6.1. Critério de transferência do PTPA para UEN
Os pacientes em tratamento no PTPA que desenvolvem sinais de complicações medicas sérias (pneumonia,
desidratação, etc. – ver o quadro 2 na seção de Triagem) devem imediatamente ser transferidos para um UEN;
devem ficar no UEN até estarem em estado de voltar para o PTPA.
Mais, é preciso transferir para o UEN todo paciente tratado no PTPA que desenvolve um dos critérios
seguintes:
• Falha no teste do apetite (ver procedimento para falha no tratamento);
• Aumento/desenvolvimento de edemas nutricionais;
• Surgimento de diarreia de renutrição causando uma perda de peso;
• Presença de um dos critérios “falha no tratamento”:
• Perda de peso durante duas pesagens consecutivas
• Perda de peso de mais de 5% do peso corporal em qualquer visita.
• Peso estável durante 3 pesagens consecutivas
• Doença grave ou falecimento da acompanhante de tal modo que a sua substituta pede que o paciente
seja seguido no meio hospitalar, ou não deseja cuidar da criança desnutrida ou ela não é capaz.
6.2. Procedimento de transferência
Após sua transferência do PTPA, deve ser aplicado o tratamento padrão do UEN; No entanto, medicamentos
de rotina devem ser revistos individualmente dependendo se o paciente foi transferido diretamente ou
já recebeu um tratamento de rotina no PTPA e dependendo da causa da transferência e da natureza da
complicação.
No PTPA, antes da transferência para o UEN
• Escrever na ficha individual do paciente e no registo a razão da transferência;
• Preencher a ficha de transferência que resume o tratamento dado e escrever o número - DAS (ver a
seção Seguimento e Avaliação);
• Dar ao paciente uma ficha de transferência com uma ficha de regresso, enviar uma ao UEN e guardar
a outra no PTPA com a ficha de seguimento individual do paciente;
75

PTPA
• Se possível, telefonar ao supervisor do UEN a fim de informar ao UEN da transferência e anotar essa
informação na ficha individual do paciente. O supervisor UEN deve fazer com que o paciente seja
admitido diretamente no serviço sem então passar pelo serviço de urgência. Este tipo de admissão
direta deve ser cumprido e aplicado pelo serviço de urgência quando um paciente chega com uma
ficha de transferência de um PTPA.
Nota: quando o paciente volta ao PTPA, um contato similar deve ser estabelecido a fim de não perder o
paciente durante a transferência.
7. NÃO RESPOSTA AO TRATAMENTO NOPTPA

Geralmente é quando os pacientes reúnem os critérios de “insucesso no tratamento” e têm de fazer uma
anamnese e um exame clínico completo ou exames laboratoriais. Em geral, a maior parte dos pacientes estão
sob cuidados de um pessoal com menos qualificação (supervisionar de maneira adequada). O pessoal muito
qualificado (enfermeiros chefes e médicos), os recursos suplementares e o tempo devem ser principalmente
reservados a estes raros pacientes que não respondem ao tratamento padrão ou que estão gravemente
doentes e apresentam complicações.
7.1. Diagnóstico de não resposta ao tratamento PTPA
Não resposta ao tratamento padrão pode ser devido a problemas sociais, nutricionais, psiquiátricos ou médicos.
Uma tentativa de diagnóstico deve ainda ser feita pelo pessoal do PTPA, em particular no que concerne os
problemas sociais, o UEN tem menos capacidade de os investigar.
Se supomos, como causa principal do insucesso ao tratamento no PTPA, condições sociais inadequadas, fazer
um teste de apetite, depois efetuar uma visita ao domicílio ou dar o ATPU sob supervisão documentada no
centro de saúde (vir diariamente durante 3 dias) antes de transferir o paciente para o UEN. A transferência
para o UEN não deve ser a única resposta ao insucesso no tratamento.
Tabela 17 : Não resposta ao tratamento dos pacientes no PTPA

CRITÉRIOS DE NÃO RESPOSTA AO TRATAMENTO TEMPO APÓS ADMISSÃO
Peso estável (crianças não edemaciadas) 21 dias
Perda de peso após admissão no programa (crianças não edemaciadas) 14 dias
Não diminuição dos edemas 14 dias
Edemas ainda presentes 21 dias
Insucesso no teste de apetite Todas as visitas
Perda de 5% do peso corporal (crianças não edemaciadas)
36
Todas as visitas
Perda de peso durante duas visitas consecutivas Todas as visitas
Insucesso no ganho de peso de maneira satisfatória após a o desaparecimento completo Todas as visitas
dos edemas (kwashiorkor) ou a partir do 14º dia (Marasmo)
76

PTPA
Causas habituais de “Não Resposta” ao tratamento:
 Falecimento da acompanhante ou mudança maior no seio da família
 Acompanhante sobrecarregada de trabalho, responsabilidade ou outras prioridades estabelecidas ou

acompanhante oprimida pelo chefe da família (marido, sogra, etc.)
 Discriminação dirigida à criança
PROBLEMAS INDIVIDUAIS DURANTE O SEGUIMENTO DO PACIENTE – SOBRETUDO DE ORÍGEM PSICOLÓGICA:
 Traumatismo psicológico (ser testemunha de violência ou de morte, particularmente nas situações de

refugiados ou de famílias vivendo com o VIH/SIDA)
 Privação psicossocial, negligência
 Ruminação
 Problemas individuais durante o seguimento dos pacientes – sobretudo de origem médica:
 Recusa inicial de ir ao UEN apesar das complicações medicas ou um apetite inadequado
 Carência em vitamina ou minerais não diagnosticados (particularmente se a ATPU é dividida de maneira

excessiva em casa)
 Prescrição medica inapropriada
 Resistência aos antibióticos de rotina
 Mal absorção, proliferação bacteriana do intestino delgado
 Medicamentos tradicionais/administração de ervas medicinais tóxicas ou que afetam o apetite
 Infeções, especialmente: diarreia, disenteria, pneumonia, tuberculose, infeção urinária, otite, paludismo,
VIH/SIDA, xistossomose, leishmaniose e hepatite/cirrose)
 Outras doenças subjacentes graves: anomalias congénitas (ex.: síndrome de Dawn, anomalia cardíaca
congénita, etc.), problemas neurológicos (quer dizer hemiplegia, paralisia cerebral etc.), problemas
Cirúrgicos (estenose do piloro, doença de Hirsprung, etc.)
77

PTPA
PROBLEMAS COM O PTPA:
 Seleção inapropriada de pacientes transferidos diretamente ao PTPA
 Teste de apetite realizado de maneira inadequada ou apetite “julgado” por um pessoal inexperiente
e não medido.
 Instruções insuficientes dadas às acompanhantes (particularmente sobre o tema da partilha com

a família)
 Quantidade insuficiente de ATPU distribuída aos pacientes
 Prazo excessivo entre a distribuição de ATPU no PTPA (as visitas bimensais dão menos bons
resultados que as visitas semanais)
PROBLEMAS INDIVIDUAIS DURANTE O SEGUIMENTO DOS PACIENTES – DE ORIGEM SOCIAL :
 A mãe recusa ir ao UEN quando a criança necessita de um exame e de um tratamento no UEN.
 Quantidade insuficiente de ATPU dada pelo acompanhante
 ATPU consumido pela família ou pela acompanhante
 Rivalidade entre os membros da família (alimentos e ATPU consumidos pelas crianças mais velhas)
 Todos os membros da família comem num mesmo prato (a criança desnutrida deve sempre ter a
sua parte de comida)
 Consumo excessivo de outros alimentos de má qualidade oferecidos pela família ou alimentos de

desmame tradicionais/papa
 Acompanhante com má vontade
 Acompanhante ou chefe de família sofrendo de depressão, de uma doença psiquiátrica, ou de outra

doença
 Utilização da doença da criança para obter ajuda humanitária ou outros serviços para a família ou
para ter certeza que a criança fica no programa.
4. Ver anexo 10: Tabela de perda de peso de 5%
78

PTPA
7.3. Conduta a ter em caso de não resposta ao tratamento
Figura 1: Etapas sucessivas a seguir para os pacientes que não respondem ao tratamento
Verificar e fazer o diagnóstico “insucesso na resposta” ao tratamento
Verificar a organização e a aplicação do protocolo
Avaliar o teste do apetite
Efectuar visitas ao domicílio a fim de avaliar as condições

psico-sociais da família. Entrevistar o chefe da família
Cuidados dispensados no domicílio durante 3 dias consecutivos

para ensaio de alimentação com supervisão
Transferir para o UEN para avaliaçãoo clínica completa e investigação da

patologia subjacente não diagnoticada
Encaminhar para um centro com maior capacidade de diagnóstico

e pessoal pediátrico experiente para uma avaliação e tratamento
mais intensivo: tratamento total do doente que saiu do programa.
Trata-se de um “encaminhamento médico”.
Se nenhum paciente foi diagnosticado como não resposta ao tratamento,
Há sempre doentes que não respondem ao tratamento por uma ou muitas razões supra indicadas. Se o PTPA
não assinala nenhum insucesso no tratamento, uma visita de avaliação do PTPA deve ser realizada e as
fichas individuais devem fazer objeto de um exame individual pelo RNM com o supervisor do PTPA a fim ter a
certeza que tais casos sejam corretamente identificados. Esses casos são os mais suscetíveis de abandonar o
programa ou de falecer. Não devem permanecer durante períodos longos no PTPA (até que desistam, morram
ou que o pessoal desanime) sem serem identificados e tratados de uma maneira apropriada.
Se um número importante de pacientes não responde ao tratamento
O RNP examina novamente o PTPA com o pessoal do PTPA a fim de garantir que a organização, as atitudes do
pessoal e o tratamento dado no PTPA são corretos e que o protocolo é aplicado corretamente.
Se alguns pacientes não respondem ao tratamento,
 Avaliar o teste de apetite e reexaminar cuidadosamente o paciente.
Se o paciente tem um bom apetite durante o teste, mas não ganha peso em casa, é provável que seja
um problema social. O paciente provavelmente não recebe os ATPU no domicílio sabendo que ele os consoma
com vontade no PTPA. A mãe é sempre testemunha dessa situação e realize pela primeira vez que existe um
problema.
 Pedir ao agente comunitário /ou ao voluntário de fazer uma visita ao domicílio e de ver se existe um
problema em casa. É muito importante que isto se faça em privado, na ausência de outras famílias, e
de fazer com que a mãe não se sinta culpada – sempre toma em conta que existe um problema em casa
por motivo da sua sobrecarga de trabalho ou por razão que as outras crianças consomem os ATPU. As
instruções devem novamente ser repetidas lentamente e com precisão.
79

PTPA
 Interrogar o chefe de família (que é geralmente o marido, um dos avós, a sogra, etc.: Esta pessoa não
frequenta geralmente o PTPA) que tem recebido conselhos e instruções dados ao acompanhante que
vem no PTPA.
 Verificar se existe um problema de distribuição no seio da família, divisão de comida e rivalidades

entre as crianças que a mãe não fez atenção, afastamento da criança, psicopatologia dos parentes ou
utilização do estado de saúde da criança ao fim de ter acesso à comida e aos serviços ao benefício de
toda a família. Estes problemas não são sempre detetados durante o encontro com a mãe no local de
distribuição ou mesmo durante a visita ao domicílio.
Para os problemas sociais, isto pode tomar a forma de conselhos práticos, o apoio á família, de um apoio da
comunidade, dos anciãos da aldeia/bairro ou voluntários ou de uma ONG local. Pôr em contato a mãe com uma
outra mãe, “mãe que conseguiu” (programas de mudança positivas). No último recurso, onde há problemas
sociais sem soluções.
Se o problema não for diagnosticado,
 Referir o paciente ao UEN ou para um Centro de Saúde residencial durante no máximo 3 dias e
alimenta-lo sob alta supervisão34.
Se a criança ganha peso sob uma alimentação supervisionada e não o consegue fazer em casa, há
então um problema social maior que não fosse diagnosticado durante a visita ao domicílio.
Um encontro muito mais sério deve ser realizado com toda a família na presença do chefe da família e
os resultados da “alimentação sob supervisão” serão discutidos com o chefe da família como também o
acompanhante da criança.
O traumatismo psicológico (do acompanhante, mas também do paciente) é particularmente difícil a tratar
e necessita normalmente uma mudança para um ambiente totalmente calmo e encorajador, sempre com
outras pessoas que tenham vivido experiencias semelhantes. Entrevistas frequentes com a mãe são
importantes para o bem-estar da criança como também para o tratamento da criança, essencialmente nas
situações de conflitos. Melhoras drásticas são as vezes observadas por motivo do tratamento da mãe com os
antidepressivos. Os pacientes tradicionais são geralmente competentes na gestão dos problemas psicológicos
e nassas circunstâncias o pessoal deveria referir o paciente aos médicos tradicionais.
Se o paciente continua a não responder ao tratamento depois de um teste de alimentação sob

supervisão,
 Se referir á um UEN para proceder á uma avaliação medical e psicológica completa e uma pesquisa
da patologia subjacente. Se isto se mostra infrutuosa, a criança deve ser referida para um centro de
cuidados terceiros onde há meios e serviços mais sofisticados para diagnosticar e onde há quadros
superiores em pediatria disponíveis.
Se um problema medical subjacente é identificado por não resposta ao tratamento, o encargo mais profundo
da criança deve ser confiado á estrutura que diagnostique o problema medical O problema medical subjacente;
o encargo futuro do paciente é geralmente sob controlo do especialista. Ele será deferido com «referido
medical ».
É importante que a criança não demora no PTPA durante meses, não respondendo ao tratamento, ou seja,
depois simplesmente da alta como “não resposta”. Uma tal categoria de resultados não deve existir num PTPA.
34
Aquando do teste do apetite realizado no PTPA, a criança pode não consumir rapidamente o alimento por muitas razões (frequentemente as crianças sentem-se intimidadas ou com medo). Pode levar alguns
dias para que se sintam à vontade e familiarizadas com os funcionários e se alimentem à vontade.
80

PTPA
Nota: Cada etapa da investigação do insucesso ao tratamento no PTPA implica pouco á pouco os
pacientes á medida que os problemas sejam identificados e tratados. Deve ter poucos pacientes que
necessitando uma referência para as pediatrias qualificadas. Os médicos peritos devem concentrar-
se nestes pacientes onde a sua formação e competência são utilizadas de maneira apropriada, que
sobre o encargo de rotina dos malnutridos que respondem bem ao tratamento standard e podem ser
tomados em encargo pelos enfermeiros e seus assistentes. Os estudantes em medicina não devem ser
muitos expostos á estas patologias raras e complicadas durante sua formação.
8.1. Critérios de saída
A saída dos pacientes pode ser efectuada quando atingem os critérios anotados neste quadro abaixo:
Idade CRITÉRIOS DE SAÍDA

6 MESES e até 120 cm de altura  P/A ≥ - 1,5 z-score em mais de uma ocasião se os outros critérios para o seguimento forem ade-
quados (seja 2 dias para os pacientes em UEN, 2 semanas para os pacientes em PTPA)Ou
 PB > 125 mm para as Crianças
PTPA Padrão  Ausência de Edemas nutricionais durante 14 dias
120 cm A 18 ANOS • P/A ≥ 85 %NCHS
• Durante 14dias
ADULTOS  PB ≥ 185mm
Ou
Ø IMC ≥17,5
 Ausência de Edemas nutricionais durante 14dias
O peso “alvo” deve ser calculado aquando da admissão e utilizado para calcular os critérios de P/A de saída.
Quando a altura é medida regularmente e que um novo peso alvo é calculado a partir da última altura, pode ser
que a criança não atinja este critério de saída porque cresce rapidamente, sinal de um bom estado nutricional;
manter tais crianças no programa é inútil e aumenta somente a carga do trabalho do pessoal e o consumo de
recursos que podem ser utilizados noutro lado.
Não dizer à mãe que a sua criança atingiu o peso de saída e será desligada do programa na próxima visita.
Algumas crianças perdem peso antes da saída, porque algumas famílias querem que sua criança fique no
programa a fim de poder continuar a receber os ATPU ou outras vantagens para a família.
Todos os pacientes desligados do programa devem ser referidos para um programa de nutrição suplementar
existente (CNS) para acompanhamento. Quando não existe, os critérios de saída iniciais devem ser mantidos35.
35
Ver anexo 12: ganho de peso para atingir o critério de cura.
81

PTPA
8.2. Registar os resultados do tratamento
Registar os pacientes com alta no registo e na ficha individual segundo as possibilidades e definições
seguintes:
 Curado: o paciente atingiu o critério de saída.
 Óbito : o paciente faleceu durante o tratamento no PTPA ou em trânsito para o UEN.
 Abandono confirmado : o paciente não veio durante 2 visitas consecutivas e aquando de uma visita
ao domicílio, o vizinho, o voluntário da aldeia /bairro ou todo outro recurso de confiança confirmou que
o paciente não está morto.
 Abandono não confirmado : o paciente não veio durante 2 visitas consecutivas e o PTPA não tem
nenhuma informação sobre o paciente até então.
 Transferência interna : transferência para o UEN (é previsto que voltem).
 Transferência interna para outros PTPA: transferência para um outro sítio de distribuição PTPA
(não vai voltar, mas é registado no programa). Quando um novo lugar de distribuição PTPA é instalado
não longe do domicílio dos pacientes, é preciso transferir este paciente para este lugar (transferência
interna) conservando sempre o Número-DAS. O paciente é registado no novo PTPA como sendo uma
transferência interna (para) e não como sendo nova admissão.
 Não - resposta / Referência médica: uma não resposta aquando da saída deve acontecer raramente
no PTPA, isso pode acontecer se a família/acompanhante recusa-se a ir ao UEN para o diagnóstico
e o tratamento, ou se existem problemas sociais intratáveis ou uma doença subjacente para a qual
nenhum tratamento está disponível no UEN (por exemplo muitos casos de paralisia cerebral). Quando
o cuidado mais adequado destes pacientes é possível, eles devem ser referidos para outros centros
com competência nestes casos particulares. Eles são então registados como uma “referência médica”.
 Erro de admissão: essas admissões não devem ser contabilizadas nas estatísticas.
9. SEGUIMENTO APÓS A SAÍDA

 Assegurar o seguimento da criança desligada do programa pelos ADECO/ADECOS/ACS e pontos focais/
voluntários da aldeia/bairro.
 Se um CNS existe, referir o paciente a fim de que possa beneficiar de um suporte nutricional
suplementar durante 4 meses.
 Durante os dois primeiros meses, os pacientes devem participar a cada 15 dias e em seguida, uma vez
por mês, durante dois meses suplementares, se os progressos forem satisfatórios. A ração deve ser a
mesma que a ração padrão CNS. Deve ter uma categoria separada no registo do CNS para o seguimento
destes pacientes. O registo deve sempre levar o número -DAS dos pacientes com desnutrição aguda.
 Em caso de não haver nenhum ADECOS/ACS ou nenhum voluntário da aldeia/bairro, e nenhum CNS na
vizinhança dos beneficiários, organizar um acompanhamento no centro materno-infantil ou no centro
de saúde mais próximo.
36
Alguns PTPA registam a saída dos pacientes com um P/A ≥ -2 z-score quando existe CNS funcional no mesmo centro de saúde que o PTPA (as mães não têm de se deslocar para mais longe). Se este tipo de
estrutura não existe as tabelas mencionadas neste protocolo devem ser utilizadas.
82

PTPA
Esquema 5: Esquema recapitulativo para triagem e tratamento DAM e DAS
RASTREIO
Triagem
Critério de admissão Critério de admissão

DAM DAS Teste do apetite
Teste do apetite
Admissão PTPA Admissão UEN

(Ambulatório) (internamento)
Admissão CNS Teste de apetite bom/moderado Criança com teste do apetite
(Ambulatório) Sem complicações médicas fraco
edema bilateral +/++ Com complicações médicas
Responsável motivado e de Edema bilateral +++
acordo Responsável não motivado
Fase de
recuperação Fase de Falha no teste do
recuperação apetite ou
Fase aguda
Tratamento no Desenvolvimento de
ambulatório complicação médica
(se problema
medico referir Deterioração do Tratamento no
ao AIDI) ambulatório
Regresso do apetite e
estado nutricional
Fase de transição
regressão dos edemas
sem complicações
médica
Recuperação
apenas se não
houver PTPA
Alta e seguimento no
Centro de Saúde
83

JOGOS, ESTIMULAÇÃO EMOCIONAL E BEM-ESTAR
ESTIMULAÇÃO EMOCIONAL E FÍSICA
1. IMPORTÂNCIA DAESTIMULAÇÃO
Quando a criança evolui para a desnutrição grave, ela reduz progressivamente a sua actividade. Quando
está gravemente desnutrida, ela não brinca, não chora, não sorri, e não reage – torna- se letárgica e fraca.
Porque não chora quando tem fome ou sede ou quando está estressada, a mãe pensa que a sua criança
não precisa de atenção. Os enfermeiros também negligenciam estas crianças no hospital pela mesma
razão. Os adultos respondem ao seu pedido, mas se elas não pedem nada, são ignoradas. Esta é uma das
principais razões para a que estas crianças sejam tratadas de preferência em conjunto, e em separado
das outras crianças que apresentam outras condições.
Porque a criança não brinca, ela não tem a oportunidade de aprender. Com o tempo, isto pode retardar o
seu desenvolvimento mental e comportamental. A estimulação emocional e física pelo jogo deve iniciar-
se durante a reabilitação e continuar após a alta, e pode-se desta maneira reduzir os riscos de sequelas
mentais e emocionais.
Muitas crianças foram testemunhas de eventos muito traumáticos e emocionais. Crianças com parentes
com VIH/SIDA por exemplo, podem ter visto a mãe ou pai adoecer e morrer em condições muito difíceis.
Os órfãos são particularmente vulneráveis, porque em situação de fome, podem ser deixados por conta
da família alargada (outros parentes e primos distantes). Em situações de urgência, podem ser alvo de
extrema violência junto dos seus familiares. Estes traumatismos psicológicos conduzem frequentemente a
desordens devido ao stress pós-traumático e, particularmente nas crianças mais idosas, isto pode constituir
um entrave maior na cura.
2. CUIDADOS NO UEN E PTPA

 Crie um ambiente favorável ao despertar psicológico. Lembrar que o acompanhante é o primeiro
prestador de cuidados da criança e que você somente está lá para dar apoio à acompanhante e à
sua criança, para as assistir e aconselhar dando-lhes os melhores cuidados possíveis.
 Não punir, dar ordens, rebaixar ou escolarizar-se contra o acompanhante. Não gritar ou enervar-
se. Não usar uniforme intimidante bata branca),preferir cores vivas e alegres.
 Pegue ao colo crianças que não sorriem, não falam ou não cantam e acaricie. As crianças que não
mantém contato visual ou que não procuram chamar a atenção são aquelas que mais precisam.
 Organize sessões para ensinar as mães a confeccionar brinquedos elas mesmo com material
menos caro e recuperável.
 Nos PTPA e UEN, organize sessões de educação para ensinar às mães a importância do jogo e
da descoberta na estimulação emocional, física e mental cuja criança necessita. Isto faz parte
integrante do tratamento.
 No UEN, mantenha a mãe com a criança e encoraje-a a alimentar, reconfortar e brincar com a
criança o mais possível.
Os jogos devem estar disponíveis sobre a cama da criança, no quarto, assim como na sala de jogos.
Os jogos não devem ser caros nem perigosos, confeccionados apartir de caixas de papelão, garrafas
de plástico, latas de conserva, roupas velhas, cubos de madeira, e outros materiais similares. São bem
melhores que os brinquedos comprados porque as mães podem fazê-los e continuar a faze-los após a
alta da criança do UEN. Móbiles coloridos podem ser pendurados sobre cada leito.
84

• Estimulação emocional e jogos
 Para evitar a privação sensorial,
 Não cobrir a cara da criança. Deve poder ver e entender o que se passa à sua volta.
 Não enfaixar ou amarrar a criança. A criança desnutrida necessita de interagir com as outras crianças
durante a sua recuperação.
 Depois dos primeiros dias de tratamento, quando as crianças começam a se reestabelecer, pô-las nas
mantas de jogo durante uma ou duas horas por dia com as mães e um animador. Não há nenhuma
evidência de que isto aumenta as infeções nosocomiais. Fazer com que as mães contem histórias,
cantem e brinquem com as suas crianças.
 Ensinar à mãe a fabricar brinquedos simples e insistir sobre a importância das sessões de jogo
regulares em casa.
Nota : A maioria das infeções nosocomiais provêm do pessoal técnico que se desloca de um paciente para outro
sem lavar as mãos, dos acompanhantes, da contaminação de refeições e do armazenamento dos alimentos
antes de serem dados à criança e de uma falta de estruturas apropriadas para banhar-se e ir á casa de banho.
Pôr as crianças em conjunto para jogar não apresenta nenhum perigo adicional importante pelo contrário é
muito importante para sua cura.
A maioria parte das contaminações fecais nas estruturas de saúde provêm das crianças desnutridas. O reflexo
gastroenterológico acontece em geral 20 minutos depois de comer. Pode-se instituir pôr as crianças no bacio
20 minutos após as refeições.
• Actividade física
• A actividade física visa essencialmente promover o desenvolvimento motor e pode também promover
o crescimento durante a reabilitação.
• Para as crianças imóveis, encorajar a mãe a fazer movimentos passivos com os membros da criança
e exercita-la ligeiramente aquando de um banho quente.
Para as crianças que podem mover, encorajar a mãe para fazer actividades como enrolar- se ou dar
cambalhotas numa manta, dar um pontapé numa bola ou lançar essa bola, subir as escadas e subir e
descer num talude.
A duração e a intensidade das actividades físicas devem aumentar conforme a melhora do estado da
criança. Um membro da equipa de cuidados deve ser responsável por todas estas actividades com as
crianças desnutridas.
• Actividades ludoterapias
As sessões de brincadeiras devem incluir a linguagem. A criança deve ser encorajada a utilizar as palavras para
descrever o que está a fazer.
Ensinar às crianças com mais de 12 meses canções locais e jogos utilizando os dedos das mãos e dos pés.
Encorajar as crianças a sorrir, vocalizar e descrever o que está a fazer
Os brinquedos mostrados a seguir devem ser feitos e utilizados para os pacientes desnutridos
hospitalizados e os seguidos em ambulatório.
85

86

UEN : Maiores de 6 meses
TRATAMENTO NA UEN
1. PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO NA UEN
Os Princípios de Tratamento (PT) da Desnutrição Aguda Severa (DAS), qualquer que seja o programa,
compreende 3 fases:
 A Fase Aguda ou Fase 1
Os pacientes anoréticos com ou sem complicações médicas importantes são admitidas na estrutura hospitalar
(UEN) durante a Fase Aguda do tratamento.
O produto terapêutico utilizado durante esta fase – o F75 – permite iniciar a recuperação das funções
metabólicas e reestabelecer o equilíbrio electrolítico e nutricional.
Um ganho de peso nesta fase é perigoso, por isso o F75 foi formulado de modo a que os pacientes não
ganhem peso durante este período.
 A Fase de Transição
A Fase de Transição é introduzida para evitar que o paciente ingira uma grande quantidade de alimentos
abruptamente, antes que as suas funções fisiológicas estejam restauradas: na verdade isto pode ser perigoso
e conduzir a um desequilíbrio eletrolítico e ao “síndroma de renutrição”.
Durante esta fase, os pacientes começam a ganhar peso com a introdução do F100 ou do ATPU.
Isto faz aumentar em 30 % o aporte energético do paciente e o seu ganho de peso deve ser de cerca 6 g/kg/
dia. A quantidade energética e o ganho de peso esperado são menos elevados que na Fase de Recuperação.
 Transferência para o PTPA (excecionalmente na UEN)
Assim que os pacientes apresentem um bom apetite e já não apresentem complicações médicas, recebem o
APTU e são transferidos para o PTPA.
Estes produtos são feitos para favorecer um rápido ganho de peso (à razão de 8 g/kg/dia e mais). As tabelas
por faixa de peso podem ser utilizadas qualquer que seja o peso e a idade dos pacientes.
2. ESTRUTURAS E ORGANIZAÇÃO
2. 1. Tipos de estrutura
Os pacientes hospitalizados não só apresentam um apetite insuficiente traduzindo uma desnutrição

metabólica grave, como uma complicação médica clinicamente visível. Eles precisam ser hospitalizados, num
hospital com Unidade Especial de Nutrição (UEN). Representam cerca de 5 a 20% dos pacientes identificados
com DAS pelo rastreio ativo. É necessário adicionar a estes, os pacientes hospitalizados por outros motivos
e que padecem de DAS.
Nas situações de urgência, quando um número importante de pacientes deve ser hospitalizado, uma estrutura
especial reservada ao seu tratamento deve ser construída (seja uma casa, tenda, sala de aula, etc.) para
acomodar melhor a carga de trabalho extra. Esta estrutura deve ser, na medida do possível, tão próxima
quanto possível do hospital.
87

Recomenda-se a descentralização do tratamento do paciente em Fase Aguda para o mais próximo do seu
domicílio; isto diminui os traumas devidos ao transporte, problemas com as visitas, abandono se transferências
para o PTPA. No entanto, a implementação destes UEN satélites não pode ser feita sem uma boa supervisão
regular do RNP e RMR, pouca rotactividade do pessoal e uma boa formação prática em outro UEN piloto.
Existem diferentes possibilidades:
 Opções de internamento
O tratamento durante a noite é imprescindível para os pacientes 1) muito doentes, ou 2) que sofrem de uma
“diarreia de renutrição”, ou 3) não são alimentados durante o dia. Oito refeições por 24 h, juntamente com
uma vigilância médica abrangente e tratamento das complicações são essenciais (a equipe de enfermagem da
noite deve ser em número adequado). Para outros pacientes, 6 refeições por 24 horas é o suficiente, mesmo
sendo hospitalizados.
Mesmo que a hospitalização seja de 24 horas por dia, é possível fazer o tratamento só durante o dia,
especialmente quando há falta de pessoal formado em cuidados de saúde – os pacientes recebem então 6
refeições por dia.
 Centro de Dia
Os pacientes também podem ser tratados em Centro de Dia (recebem um tratamento nutricional baseado em
5 a 6 refeições por dia).
Pacientes que vivem longe da estrutura de atendimento podem ser acomodados em uma sala adjacente (ex.:
divisória) ou que faça parte da estrutura da saúde, no chão em colchões ou cama.
Este centro denomina-se “Centro Residencial de Dia”. Não há nenhum pessoal afeto aos cuidados do doente
durante a noite. Muitos pacientes não precisam de cuidados de 24 horas e esse tipo de estrutura pode ser
estabelecido no anexo para serviços de maternidade, se precisarmos de treinar e supervisionar o pessoal.
Pacientes que vivem ou são hospedados por uma família ou amigos nas imediações da estrutura podem vir
todas as manhãs para receber tratamento durante o dia e voltar para casa à noite. Este centro denomina-se
“Centro de Dia Não-Residencial”.
Tão logo retomem o apetite, todos os pacientes devem continuar o seu tratamento em ambulatório
(PTPA), após consentimento do acompanhante e quando existe um programa de ambulatório. Em casos
excepcionais, podem terminar seu tratamento em estruturas hospitalares de 24h ou em centros de dia. Isto
aplica-se às crianças abandonadas pela família, nos agregados onde as circunstâncias familiares são muito
difíceis e às crianças sem acompanhante ou com acompanhante incapaz de se ocupar da criança. Elas são
suportadas até que os arranjos necessários à sua segurança sejam efetuados (orfanato, família adotiva,
família de acolhimento, etc.). No entanto não precisam ocupar camas nos serviços de Pediatria, mas podem
ser seguidas em serviços auxiliares anexos ao UEN.
2.2. Organização
A unidade de nutrição UEN precisa dos seguintes elementos:
 Um espaço que permita: a tomada das medidas antropométricas, o exame clínico dos pacientes, a
preparação do leite terapêutico (F75) e a preparação dos medicamentos a distribuir;
88

 Uma casa de banho com sanitários e chuveiros, um local onde os acompanhantes possam cozinhar
(e tomar refeições se possível), uma sala para armazenamento dos medicamentos e produtos
terapêuticos (F75/F100/ATPU);
 Uma sala ou uma secção separada de outros pacientes: evitar misturar pacientes DAS com outros
pacientes;
 Camas de adultos ou colchões no chão devem ser preferidos aos berços; Eles permitem às mães
dormir com seu filho (e repousar) e, portanto, evitar ou reduzir a hipotermia, o stress emocional e a
interrupção da amamentação. Cada cama deverá ter um mosqueteiro.
3. ACTIVIDADES
Pré-requisitos
Todos os funcionários devem ser treinados antes de tratar um caso de DAS: médicos, enfermeiros, auxiliares,
etc... Funcionários do PTPA, do serviço de urgência e das consultas externas devem receber formação contínua
e supervisão regular. Isso inclui: triagem, tratamento da fase aguda, com tratamento sistemático (nutricional e
médico) e das complicações, e a fase de transição.
A rotação dos funcionários deve ser minimizada e a troca de pessoal reduzida a uma pessoa por vez;
auxiliares devem estar afetados ao serviço e não devem ser deslocados regularmente para outros serviços.
O tratamento de pessoas que sofrem de DAS ainda não foi introduzido nos programas de formação das
escolas e universidades de forma institucional; ou o tratamento desses pacientes com DAS difere de outros
tratamentos padronizados. Consequentemente, todos os funcionários que chegam ao serviço devem ter
sido treinados no tratamento da DAS antes de tratarem estes pacientes e fazerem sozinhos as noites
(bancos). Rotações múltiplas aumentam a mortalidade, consequência direta da falta de treinamento.
3.1. Médicos(Dr.)
A sua responsabilidade é de apoiar os funcionários e mais especificamente os enfermeiros, concentrarem-

se nos pacientes que não respondem ao tratamento padrão e cujo diagnóstico é difícil, assim como nos que
apresentam complicações.
Observação: em todos os UEN, o fator limitante são os funcionários, principalmente à noite. Toda a simplificação
do protocolo permite diminuir a carga de trabalho dos funcionários e aumentar a qualidade dos cuidados
prestados. Os médicos devem estar conscientes: qualquer trabalho adicional solicitado é uma actividade a
mais que pode reduzir a qualidade geral de apoio e cuidados no serviço.
O médico/enfermeiro responsável pelos pacientes que sofrem de DAS deve assistir às reuniões mensais de
coordenação organizadas pelo RNP; deve existir uma relação de confiança entre as equipas PTPA e UEN.
3.2. Enfermeiro (EED)
Para uma nova admissão
 Aplicar os procedimentos de triagem:

 Admitir o paciente DAS com complicação(ões) ou teste de apetite mau.
 Transferir os que apresentam um teste de apetite bom ou moderado para o PTPA.
89

Para uma transferência interna
Do PTPA
 Registar o paciente utilizando o Número DAS atribuído no PTPA (se o paciente com DAS foi referido
por outras estruturas de saúde ou serviço de Urgência, o número DAS é atribuído pelo UEN). Os
pormenores são anotados no livro de registo e na ficha de monitorizaçao UEN (ver anexo 13); a ficha
de transferência deve ser anexada à ficha de monitorizaçao UEN (ver paragrafo de Admissão e a
secção Monitorizaçao e Avaliação);
 Pedir ao médico de serviço para examinar o paciente o mais rápido possível, mas não retardar em caso
algum o início do seu tratamento, iniciar imediatamente o tratamento de acordo com o protocolo;
 Avisar o PTPA da chegada do paciente e, se necessário, discutir os pontos não mencionados na ficha
de transferência;
 Começar o tratamento da Fase Aguda e tratar as complicações segundo o protocolo.
No PTPA
 Assim que as condições do paciente permitirem, passa-lo para a Fase de Transição e preparar a sua
transferência para o PTPA.
Em geral,
 Treinar e supervisionar os Auxiliares de Saúde (AS) a fim de garantir um trabalho preciso e de

qualidade;
 Garantir a implementação de qualquer tratamento Intravenoso (IV) e suporte de pacientes sob

tratamentos específicos.
3.3. Auxiliares de saúde (AS)
São responsáveis pelos cuidados a prestar aos pacientes. Devem:
• Pesar, medir os pacientes conforme o protocolo;
• Preparar e distribuir as refeições e medicamentos;
• Avaliar os sinais clínicos e preencher a ficha de monitorizaçao UEN com as informações de rotina
(o acompanhante não deve fazer os cálculos nem medir a quantidade de F75 a dar, nem a sua
reconstituição).
3.4. Responsável Nutrição da Província(RNP)
A supervisão do UEN deve incluir:
• Uma visita ao serviço de urgência e uma avaliação dos procedimentos utilizados para identificar,
tratar e transferir os pacientes DAS para a equipa de cuidados e para o UEN, estrutura destinada
especificamente ao tratamento dos pacientes DAS.
• Acompanhado pelo médico responsável do UEN, ele/ela deve avaliar periodicamente os cuidados
prestados aos pacientes DAS com complicações.
90

4. MATERIAL
4.1. Registo (ver Anexo 6)
Deve-se fazer o registo das crianças desnutridas em livro separados daquelas com outras patologias, nos
quais deverão estar contidas todas informações necessárias para realizar o relatório mensal e outros.
4.2. A ficha de seguimento UEN (anexo 13)
E a primeira ferramenta utilizada para o tratamento de pacientes no UEN. Não devem ser utilizados outros
formatos de fichas de monitorizaçao;
• Médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e/ou auxiliares de saúde devem utilizar a mesma
ficha de monitorizaçao UEN;
• Cada um deve anotar as informações do paciente na mesma ficha de monitorizaçao segundo as suas
funções, e não em fichas diferentes;
4.3. A ficha diária de vigilância intensiva (anexo 14):
E utilizada para os pacientes com complicações que precisam de cuidados intensivos durante a Fase Aguda
e o tratamento de complicações (choque, desidratação, hipotermia, etc.).
4.4. Tratamento nutricional
 Can F7537 (400g a ser diluído em 2200 ml de água potável a 70°C para obter 2480ml de F75), ATPU
(92 g com 500 kcal), F100 (400g a ser diluído em 1850ml de água potável a 70° para obter 2158ml
de F100), RéSoMal (84 g a ser diluído em 2l de água potável para obter 2l de RéSoMal) ou 42gr para
1 litro)
 Se as saquetas de F75 e de F100 não estiverem disponíveis, as receitas para reconstituição destes
produtos estão no anexo 26. No entanto é preferível utilizar o F75 em saquetas devido à sua baixa
osmolaridade e porque facilita a sua administração por SNG.
 Utensílios: copos, batedeira, copo de medição (500 ml – 1000 ml);
 Água potável e açúcar;
 Possibilidade de filtrar e ferver a água.
4.5. Tratamento médico
 Medicamentos de rotina: amoxicilina – gentamicina – fluconazol – mebendazol/albendazol – vitamina

A – ácido fólico – antipalúdicos.
 Medicamentos específicos para as complicações (ver paragrafo sobre as complicações)
4.6. Diversos
 Materiais antropométricos: Fitas para Perímetro Braquial (PB), antropómetro, balança (precisão de 10
ou 20 g) para as crianças de menos de 8kg e uma outra (tipo Salter) para as de mais de 8 kg com bacia,
e tara. Este material deve estar disponível na consulta externa/serviços de urgência e no UEN.
A reconstituição do F75 à base de farinha de cereais torna difícil a sua administração por SNG. Se substituirmos os cereais por açúcar, o produto torna-se hiperosmolar e provoca diarreia. A fórmula F75
37
comercializada em saquetas contém maltose dextrina em vez de açúcar e a sua osmolaridade está diminuída o que permite evitar as diarreias osmóticas.
91

 Fita de identificação de fases: Fase água=vermelha. fase de transição=amarela. Fase de

recuperação=cor verde.
 Sonda Nasogastrica (SNG) para crianças (5 – 8CH).
 Fichas plastificadas : Tabela P/A para crianças e adolescentes, tabela IMC, tabela sobre a quantidade
de F75 por faixa de peso e refeições, fichas de triagem, de tratamento padrão, de tratamento das
complicações mais frequentes38.
 Material necessário para o exame clínico (estetoscópio, otoscópio, espátulas, etc.), termómetros,
calculadoras, etc.
 Fichas : Ficha de Vigilância Intensiva, de transferência interna, Relatórios Mensais.
 Lista dos PTPA: nomes e número de telefone dos funcionários responsáveis, dias de consultas no
PTPA, duração da viagem do centro da capital da província, nº de km e custos.
 Cópia do protocolo nacional.
 “Flip-charts” e equipamentos necessários para as sessões de educação.
 Água e sabão, lixívia, brinquedos para as crianças.
 Camas para adultos – mosquiteiros – cobertores – termómetros atmosféricos com temperatura mínima
e máxima – material para ter água potável à disposição e água para a lavagem das mãos – casa de
banho – chuveiro – cozinha e refeitório para as mães.
5. ADMISSÃO
O enfermeiro(a) regista o paciente diretamente no UEN: ele não deve ser tratado nos serviços de urgência
durante as primeiras 24 a 48 horas, A NÃO SER QUE os funcionários do serviço de urgência tenham sido
treinados especificamente sobre o tratamento das complicações da DAS e se eles conhecem os sinais clínicos
e o tratamento apropriado dos DAS que são TOTALMENTE diferentes do tratamento de uma criança normal.
A rápida rotactividade dos funcionários, frequentemente com pouca experiencia (estudantes, etc.), a
importante carga de trabalho faz dos serviços de urgência uma estrutura onde os falsos diagnósticos,
tratamentos errados e as mortes por causas iatrogénicas dos pacientes que sofrem de DAS sejam
frequentes. Nenhum tratamento deve ser feito neste departamento.
Existem várias maneiras de admitir pacientes com DAS no UEN:
Novas admissões
Pacientes que chegam diretamente ao hospital/UEN, porque apresentam outra doença (como diarreia,
pneumonia, paludismo, etc.) e que são diagnosticados como DAS no momento da triagem passiva ou exame
clínico. (Fazer teste de diagnóstico para VIH/SIDA, TB e outros. Ver: “Procedimentos de Triagem”).
Referências
 Pacientes referidos por outro centro de saúde (não PTPA) e que preenchem os critérios de admissão
no UEN.
38
É suficiente haver um único protocolo no UEN; com a rotação dos funcionários, estes documentos desaparecem e raramente são completamente lidos, mas são um documento de referência - os cartazes
são um memorandum (ajuda à memória) imediato.Eles preenchem os critérios de transferência do PTPA para o UEN, e já tem um Número-DAS. Uma ficha de transferência onde todas as informações sobre o
tratamento recebido no PTPA é dada ao paciente no PTPA: não se trata de uma nova admissão, mas de uma Transferência
92

 Bebés de menos de 6 meses (ver “Bebés de menos de 6 meses com acompanhante” ou anexo20).
 Estes pacientes são NOVAS admissões: eles serão registados com um Número-DAS que manterão até
ao fim do seu tratamento de DAS.
Transferências internas do PTPA
Estes pacientes já foram diagnosticados e estão em tratamento no PTPA, mas
1. se não passaram no teste do apetite e/ou
2. se apresentam uma complicação e/ou uma não resposta ao tratamento eles preenchem os critérios de
transferência do PTPA para o UEN, e já tem um Número-DAS. Uma ficha de transferência onde todas as
informações sobre o tratamento recebido no PTPA é dada ao paciente no PTPA: não se trata de uma nova
admissão, mas de uma Transferência Interna” no programa GIDAS. Se ele chega ao serviço de urgência,
deve ser imediatamente enviado para o UEN;
O PTPA deve telefonar ao UEN e prevenir sobre a chegada do paciente; pedir uma cópia da transferência
ao paciente – esta deve ser anexada à ficha de monitorizaçao UEN e o registo UEN é preenchido com as
informações do paciente.
 Voltar a medir o peso, a altura, o PB e verificar a presença ou não de edemas bilaterais. Fazer um breve
interrogatório sobre os antecedentes e queixas do paciente, sinais e sintomas clínicos. Examinar a
criança;
 Dar-lhe de beber (F75, ATPU ou água açucarada) e/ou dar rapidamente uma refeição após a sua
chegada ao centro. Se a criança foi identificada na triagem passiva no UEN, o procedimento de triagem
deve ser feito (ver a secção: "Procedimento de triagem");
 NÃO lavar ou dar banho ao paciente;
 Referir ao enfermeiro ou ao médico responsável do UEN para o tratamento das complicações.
Tabela 18 : Resumo dos fatores de risco dos pacientes hospitalizados no UEN

FATORES DE RISCO UEN
ESCOLHA DA ACOMPANHANTE A acompanhante escolhe começar, continuar ou transferir o paciente no UEN. As
escolhas da acompanhante devem ser respeitadas.
(não importa a etapa do tratamento – a acompanhante
é o melhor juiz da gravidade do paciente)
APETITE Teste do apetite negativo (apetite fraco) ou não conclusivo
EDEMAS Presença de edemas bilaterais (ver triagem)
kwashiorkor marasmático (P/A ≤ -3 Z-score e presença de edemas bilaterais)
PELE Lesões cutâneas abertas
COMPLICAÇÕES MÉDICAS Todas as doenças graves, utilizando os critérios AIDI: infeções respiratórias agu-
das, anemia grave, desidratação, febre, letargia, etc.
(ver secção : “procedimento de triagem”)
CANDIDÍASE Presença de candidíase ou outros sinais de imunodeficiência
ACOMPANHANTE Circunstâncias familiares não apropriadas para um tratamento em casa
Em alguns países, os pacientes que apresentem edemas bilaterais de graus + e ++ são admitidos no UEN. O
risco de morte e a gravidade da desnutrição variam muito segundo as regiões e o grau dos edemas.
93

6. FASE AGUDA (OU FASE1)

Os pacientes que precisam ser tratados no UEN apresentam um apetite fraco e/ou complicações médicas
como diarreia, desidratação, septicemia, pneumonia, anemia grave, etc. É por isso que os pacientes são
frequentemente tratados ao mesmo tempo das complicações e da desnutrição.
O tratamento das formas graves das complicações é prioritário ao tratamento sistemático de rotina e pode
implicar em mudanças na forma de aplicação do tratamento sistemático; por isso os tratamentos nutricionais
e médico devem ser feitos ao mesmo tempo que o tratamento das complicações.
6.1. Tratamento nutricional (F75)
O tratamento nutricional de fase aguda baseia-se a F75. O F75 é diferente do F100 diluído; a sua composição
nutricional é totalmente diferente e foi concebida para pacientes com desnutrição grave complicada, tendo
muitas vezes infecções e funções hepática e renal, comprometidas. Eles não devem ganhar peso com o F75.
Este produto permite que as funções bioquímicas, fisiológicas e imunológicas comecem a recuperar antes de
serem expostas ao stress adicional da reconstrução de novos tecidos.
Actividades
 Pedir à mãe, meia-hora antes da refeição, para dar de mamar ao seu filho, caso esteja a amamentar;
 Calcular a quantidade total de F75 a preparar de acordo com o número de pacientes, o seu peso e o
número de refeições por dia (ver tabela 11);
 Preparar a quantidade de água potável à temperatura de 70° C ou mais, e de F75 necessário para a
refeição (ver paragrafo em baixo): o F75 em lata negra com colher de medição branca.
 Preparar os copos, a bata e os copos de medição necessários para a reconstituição do leite F75 depois
de ter os ter lavado e fervido previamente.
 Por cada colher de medição rasa de F75, adicionar 25 ml de água a 70° C para perfazer um
volume de 28 ml de F75 reconstituído.
 Por uma lata negra de F75, adicionar 2200 ml de água a 70° C para perfazer um volume de 2480
ml de F75 reconstituído.
 Pedir à mãe e ao paciente para lavarem as mãos;
 Oferecer 6 (ou 5) refeições por dia para a maioria dos pacientes (fixar uma tabela com o horário das
refeições na parede);
Nota : A experiência mostra que as crianças toleram 5 refeições por dia. Se a diarreia de renutrição é pouco
frequente, podemos continuar a oferecer 5 refeições por dia; mas se isso for um problema, o UEN deve
passar a oferecer 6 refeições por dia. Mas o horário deve ser único para evitar qualquer confusão.
 Oferecer 8 (ou mais) refeições em 24h (de noite e de dia) na Fase Aguda para os pacientes que não
toleram volumes muito grandes e:
• Estão gravemente doentes,
• Apresentam uma diarreia de renutrição com 5 ou 6 refeições por dia,
• Ingeriram muito pouco leite durante o dia (como por ex. os recém-chegados),
• Apresentaram vómitos em uma ou mais refeições durante odia,
• Fizeram um episódio de hipoglicemia,
• Apresentaram uma hipotermia,
• Quando existe funcionários no período da noite em nº suficiente para preparar as refeições noturnas
(o que não é normal).
94

Preparação
 Preparar a quantidade de água potável à temperatura de 70° C ou mais, e de F75 necessário para a
refeição (ver paragrafo em baixo) : o F75 em lata negra com colher de medição branca.
 Preparar os copos, a bata e os copos de medição necessários para a reconstituição do leite F75 depois
de ter os ter lavado e fervido previamente.
 Por cada colher de medição rasa de F75, adicionar 25 ml de água a 70° C para perfazer um volume de
28 ml de F75 reconstituído.
 Por uma lata negra de F75, adicionar 2200 ml de água a 70° C para perfazer um volume de 2480 ml de
F75 reconstituído.
Volumes a oferecer
Oferecer o volume adequado ao paciente de acordo com a tabela 18.
Tabela 19 : Volume de leite F75 por faixa de peso a dar durante a Fase Aguda (Fase I)
Faixa de Peso (kg) 8 refeições por dia (ml por 6 refeições por dia (ml por 5 refeições por dia (ml por
refeição) refeição) refeição)
2,0 a 2,1 kg 40 ml por refeição 50 ml por refeição 65 ml por refeição

2,2 – 2,4 45 60 70
2,5 – 2,7 50 65 75
2,8 – 2,9 55 70 80
3,0 – 3,4 60 75 85
3,5 – 3,9 65 80 95
4,0 – 4,4 70 85 110
4,5 – 4,9 80 95 120
5,0 – 5,4 90 110 130
5,5 – 5,9 100 120 150
6,0 – 6,9 110 140 175
7,0 – 7,9 125 160 200
8,0 – 8,9 140 180 225
9,0 – 9,9 155 190 250
10 – 10,9 170 200 275
11 – 11,9 190 230 275
12 – 12,9 205 250 300
13 – 13,9 230 275 350
14 – 14,9 250 290 375
15 – 19,9 260 300 400
>=20 290 320 450
Observação : Pacientes em regime F75 não devem ganhar peso.
95

52
Sonda Nasogastrica (SNG)
A SNG é utilizada quando o paciente não ingere F75 pela boca. Isso é definido por um aporte de menos de
75% do regime prescrito (para as crianças, por exemplo isso equivale a cerca de 75 Kcal/ kg/dia).
As indicações para prescrição de colocação de uma SNG são as seguintes:
• Ingestão alimentar de menos de 75% do volume prescrito para 24h na Fase1
• Pneumonia com aumento da frequência respiratória
• Lesões dolorosas a nível da boca
• Lábio leporino ou outra deficiência física
• Alterações da consciência
Todos os dias, devemos tentar dar ao paciente o F75 pela boca antes de utilizar a SNG. A sua utilização não
deve ultrapassar os 3 dias e ser utilizada somente na Fase Aguda.
Técnica de renutrição
A fraqueza muscular e a diminuição do reflexo da deglutição nas crianças

provocam facilmente pneumonias por aspiração (falsas vias).
 Dizer à acompanhante para colocar a criança ao colo e contra o

peito. O braço da criança deve ser colocado atrás das costas da mãe.
O braço da mãe envolve o outro braço da criança e sua mão segura
o prato sob o queixo da criança. A criança deve ficar sentada, com
as costas direitas.
 Oferecer o F75 no copo ou caneca, e todo o F75 que escorrer da

boca da criança é recolhido no pires e colocado de novo no copo.
 Dizer à mãe para não forçar a criança a ingerir o F75 e para nunca
pinçar o nariz ou apertar as bochechas para a forçar a ingerir o F75
pela boca, estando a criança deitada.
 Se a criança cospe o seu leite ou tosse durante a refeição, dizer à mãe que provavelmente isso deve-
se a uma técnica de renutrição inadequada.
 Voltar a informar e aconselhar a mãe. É preferível que a criança não termine a sua refeição e lhe seja
colocada uma SNG o mais rápido possível do que provocar uma pneumonia por aspiração.
 Colocar as mães e as crianças num ambiente reservado durante as refeições das crianças, onde mães
e crianças estão todas juntas. As crianças podem assim estimularem-se entre si.
Observação: Em muitos hospitais, as mães dão de comer aos seus filhos na própria cama. Frequentemente, os
restos de comida, principalmente o F75, é escondido debaixo da cama se a criança não quer mais. Isso pode
contaminar o F75 e leva a subestimar o volume ingerido pela criança.
 Orientar as mães a sentarem-se em círculo ou semicírculo em volta de um auxiliar que as encoraja, fala
com elas, corrige as técnicas erradas de renutrição e observa como a criança ingere o F 75. O tempo
destinado à refeição deve ser um momento de socialização.
96

A refeição das acompanhantes/mães NÃO DEVE NUNCA ser feita ao lado do paciente, visto ser difícil,
se não impossível pedir às mães/acompanhantes para não partilharem as suas refeições com a sua criança.
Isso pode ser perigoso para a criança. Com efeito, a adição de sal ou de condimentos pode ser suficiente para
provocar uma insuficiência cardíaca num paciente.
Por outro lado, as refeições das mães/acompanhantes não são equilibradas em nutrientes para tratar uma
desnutrição metabólica e isto pode ser feito em detrimento do apetite da criança e da ingestão do F75. O
único alimento que a criança pode ingerir para além do F75 é o leite materno.
6.2. Medicamentos de rotina
Antibioterapia sistemática
Os antibióticos devem ser dados aos pacientes que apresentam DAS de forma sistemática, mesmo que o
paciente não apresente sinais clínicos de infeção generalizada. NÃO se trata de um tratamento profilático.
Mesmo que os sinais clínicos de infeção não estejam presentes, eles devem ser tratados39.
Antibioterapia (ver anexo 28: Doses dos medicamentos)
Tratamento de primeira linha para pacientes sem sinais aparentes de infecção:
• Amoxicilina oral/ampicilina 40 se não existe uma resistência elevada na província
OU quando há resistência à amoxicilina
• Uma combinação de amoxicilina-ácido clavulânico (de preferência por ser por via oral)
• ou Céfotaxima41 uma injeção diária intramuscular (IM) durante dois dias (50 mg/kg)42,43
• O tratamento de segunda linha44, 45 para todo sinal aparente de infeção sistémica:
 Adicionar gentamicina IM (sem parar a amoxicilina ou mudar para a ampicilina parenteral) durante a
fase aguda
OU
 Mudar para céfotaxima (50mg/kg) injeção IM e ciprofloxacina por via oral (30 mg/kg/dia em três doses
por dia – continuar enquanto o paciente apresentar sinais de infeção.
 Se existe suspeita de uma infeção por estafilococos, adicionar cloxacilina60 (100 – 200 mg/kg/dia, 3
vezes ao dia)
O tratamento de terceira linha de acordo com a decisão médica; Muito Frequentemente é prescrito um
tratamento antifúngico:
39
Ver anexo 15 : Como colocar uma Sonda Nasogástrica (SNG)
40
Ver Nota da página 13 sobre antibióticos e a proliferação bacteriana do intestino delgado em crianças tratadas no PTPA.
41
A amoxicilina é activa contra a proliferação bacteriana do intestino delgado na maioria dos pacientes. Por isso, a sua utilização como antibiótico de primeira linha permite a não utilização do metronidazol – se
o metronidazol for utilizado, é importante dar doses de 10mg/kg/dia e não a dose normal dada a crianças normalmente nutridas (que é 3 vezes estadose).
42
O Ceftriaxone é uma boa alternactiva. No entanto não deve ser dado na mesma perfusão que o lactato de Ringer ou outras preparações contendo cálcio. O diluente utilizado para o Ceftriaxone em injeção
IM contem lidocaína. Uma vez reconstituído, a solução só pode ser ministrada por via IM, e nunca por via venosa (IV) pelo risco de reação com a lidocaína. Se for utilizada a água como diluente, o ceftriaxone.
43
O ceftriaxone longa duração por injeção IM é uma alternactiva aceitável. Pode ser injetado quer por via IM, quer por via IV lentamente. No entanto, sem a lidocaína, a injeção IM é extremamente dolorosa.
44
Existe uma rápida colonização dos intestinos com organismos resistentes à cefotaxima/ceftriaxone. Afim de reduzir a invasão de organismos resistentes, recomenda-se que a ciprofloxacina seja ministrada
oralmente ao mesmo tempo que a cefotaxima.
45
O cloranfenicol pode ser utilizado ocasionalmente, se não houver uma alternactiva melhor. As doses devem ser reduzidas a metade em relação a uma criança normalmente nutrida, ou seja, 25mg/kg/d (2 vezes
por dia) – ver anexo 28 sobre as doses. O cloranfenicol nunca deve ser usado para crianças de menos de 3 meses e deve ser usado com extrema precaução em crianças de menos de 6 meses ou menos de 4kg.
97

 Nystatina: 100,000 UI por via oral 4 vezes ao dia em caso de candidíase oral e de forma sistemática
em lugares com elevada prevalência de candidíase (> 20 %) ou VIH.
 Fluconazol (3 mg / kg / 1 vez dia) : todas as crianças com sinais de septicemia grave ou de candidíase
sistémica devem ser tratadas com fluconazol segundo as doses indicadas, embora existam riscos de
danos hepáticos ligeiros.
OBSERVAÇÃO: O cotrimoxazol é inativo na proliferação bacteriana do intestino: é inadequado para pa-

cientes com DAS. Se é dado aos pacientes com HIV/SIDA como um tratamento profilático de pneumonia
por pneumocistos, outros antibióticos devem ser dados além das doses de cotrimoxazol, considerado um
tratamento de profilaxia (e não-cura).
Tabela 20: Doses de Gentamicina e Amoxicilina por faixa de peso
Faixa de peso Gentamicina46 Amoxicilina

Dar 1 vez / dia (50 – 100 mg/kg/dia) 2 vezes / dia
Kg mg mg Cápsula/Comprimido
<5kg 125 mg * 2 ½ cap.*2
5 – 10 250 mg * 2 1 cap. * 2
5 mg/kg 1 vez /dia por via IM
10 – 20 500 mg * 2 2 cap. * 2
20 – 35 750 mg * 2 3 cap. * 2
> 35 1000 mg * 2 4 cap. * 2
As ampolas de 20mg ampola (10mg/ml) de gentamicina devem ser utilizadas. É difícil medir pequenos volumes
com as soluções de gentamicina para adultos (mais fortes).
Duração da terapia com antibióticos
Dar de modo continuado desde o início do tratamento (fase aguda) até a transferência do paciente para o
PTPA, todos os dias durante a fase aguda + 4 dias.
Administração dos antibióticos
 Assim que possível, dar antibióticos por via oral ou SNG
 Em caso de complicações devidas a infeções graves como o choque séptico, os antibióticos por via
parenteral devem ser utilizados.
 As perfusãos contendo antibióticos não devem ser utilizadas por existe de provocarem uma insuficiência
cardíaca. Os catéteres raramente devem ser utilizados – e unicamente nos pacientes muito doentes e
não de forma regular. É imperativo manter o catéter estéril
Tratamento antipalúdico
Se o tratamento do paludismo assintomático deve ser feito no PTPA segundo o protocolo nacional, todos os
casos de paludismo sintomático devem ser admitidos no UEN.
46
O ceftriaxone longa duração por injeção IM é uma alternactiva aceitável. Pode ser injetado quer por via IM, quer por via IV lentamente. No entanto, sem a lidocaína, a injeção IM é extremamente dolorosa.
47
Existe uma rápida colonização dos intestinos com organismos resistentes à cefotaxima/ceftriaxone. Afim de reduzir a invasão de organismos resistentes, recomenda-se que a ciprofloxacina seja ministrada
oralmente ao mesmo tempo que a cefotaxima.
48
O cloranfenicol pode ser utilizado ocasionalmente, se não houver uma alternactiva melhor. As doses devem ser reduzidas a metade em relação a uma criança normalmente nutrida, ou seja, 25mg/kg/d (2 vezes
por dia) – ver anexo 28 sobre as doses. O cloranfenicol nunca deve ser usado para crianças de menos de 3 meses e deve ser usado com extrema precaução em crianças de menos de 6 meses ou menos de 4kg.
98

 Para o paludismo não complicado, dar coartem (artemeter-lumefantrina) como tratamento de primeira
linha, utilizando um tratamento na razão de 6 tomas (ás 0 e 8 horas e de seguida duas vezes por dia nos
dias seguintes).
 Para o paludismo complicado (ex. Paludismo cerebral):
 Em pacientes sem diarreia, dar doses elevadas de artesunato ou artemeter em supositórios; se

o supositório for rejeitado nas 2 horas seguintes, voltar a dar a dose.
 Para os pacientes com diarreia, perturbações de consciência ou se não houver supositórios, dar
artesunato por via IM ou artemeter por via IV.
O Uma vez que eles respondem, altere para o Coartem para completar o tratamento49.
Observação: Alguns medicamentos utilizados para tratar o paludismo são potencialmente mais tóxicos em
pacientes DAS e devem ser evitados. As combinações contendo amodiaquina devem ser evitadas em pacientes
com DAS até que a sua inocuidade seja confirmada para este grupo específico.
 Nunca dar QUININA por via oral ou em perfusão a um paciente com DAS nas 2 primeiras semanas
de tratamento: a quinina induz frequentemente hipotensões prolongadas e perigosas, hipoglicemias,
arritmias e paragens cardíacas. Existe pouca diferença entre a dose terapêutica e tóxica.
Os mosquiteiros impregnados devem ser sempre utilizados nas regiões endémicas.
Vacinação contra o sarampo
Vacinar todas as crianças a partir de 9 meses50 SEM CARTÃO de vacinação na admissão (uma segunda dose da
vacina deve ser feita na 4ª semana no PTPA somente para estas crianças que foram vacinadas no UEN). Não
administrar a vacina DTP a estas crianças, mesmo que não tenham sido vacinadas antes
6.3. Medicamentos dados unicamente em circunstâncias específicas Vitamina A

Existe suficiente vitamina A no F75, F100 e ATPU para corrigir ligeiras carências em vitamina A; as doses
elevadas de vitamina A não devem ser dadas a crianças que não apresentem sinais de deficiência e pode ser
perigoso.
Dar doses elevadas de vitamina A somente nas seguintes circunstâncias:
 Quando a criança apresenta qualquer sinal de carência de vitamina A: isso inclui todas as
infecções oculares, como por exemplo, as conjuntivites.
 Crianças de mais de 9 meses, em caso de EPIDEMIA DE SARAMPO se a criança não foi vacinada
contra o sarampo.
Ácido Fólico
Existe suficiente ácido fólico no F75, F100 e ATPU para o tratamento de carências ligeiras de ácido fólico. Se
existe uma anemia clínica, dar uma dose única de ácido fólico (5mg) no dia da admissão.
49
A resistência à amoxicilina aumenta em pacientes com septicemia por bactérias gram-negactivas, o que faz que para crianças com uma septicemia grave, a cefotaxima e a ciprofloxacina sejam mais eficazes
(por exemplo: a sensibilidade à amoxicilina no Quénia é de 28%, e à cefotaxima de 95 % e à ciprofloxacina de 99 %). No entanto, essas drogas mais recentes são obviamente muito mais caras e devem ser
reservadas para pacientes com infecções comprovadas.
50
A cloxacilina pode ser substituída por outro antibiótico como a oxacilina, flucloxacilina ou dicloxacilina.
99

Anti-helmínticos
Retardar o tratamento anti-helmíntico até que o paciente seja admitido no PTPA.Outros nutrientes
O F75, F100, F100 diluído e ATPU contém todos os nutrientes necessários para o tratamento de pacientes
com DAS.
Tabela 21 : Resumo do tratamento sistemático a dar aos pacientes com DAS

Tratamento sistemático Admissão direta no UEN (fase aguda)
Antibióticos Todos os dia durante a fase aguda + 4 dias em Fase de Transição ou até que a criança seja transferida
PTPA
Tratamento antipalúdico Coartem (artemeter-lumefantrina)

Vacinação contra sarampo (a par- 1 vacina na admissão se ainda não foi feita (uma 2ª dose será dada no PTPA)
tir de 9 meses)
6.4. Vigilância a anotar na ficha de monitorizaçao UEN
 Ganho de peso51 todos os dias e marcar no gráfico da ficha de monitorizaçao;
 Avaliar o grau dos edemas (0 a +++) clinicamente todos os dias segundo a tabela do anexo 1;
 Medir a temperatura duas vezes por dia;
 Avaliar os sinais clínicos padrão (fezes, vômitos, desidratação, tosse, respiração e tamanho do fígado);
 Medir o PB semanalmente;
 Observe todas as informações sobre faltas, vómitos ou recusa em tomar as refeições, a colocação de
SNG, perfusão Intravenosa ou transfusão, exames de laboratório, se houver, e seus resultados. A ficha
de acompanhamento deverá reunir todas essas informações diariamente nos lugares reservados para o
efeito.
 Toda esta informação é recolhida por uma auxiliar e não pela enfermeira(o). O trabalho das enfermeiras é
treinar e supervisionar auxiliares de saúde e verificar se a informação clínica na ficha de acompanhamento
está correta. Se eles(as) notam quaisquer imprecisões ou erros, um treinamento deve ser feito para que
os auxiliares de saúde possam garantir a qualidade do trabalho não humilhar os auxiliares devido à
falta de formação dos antecessores, mas pelo contrário motivar. Não anotar ou actualizar os registos ou
fichas de controle acontece frequentemente devido à falta de pessoal; é melhor não ter nada anotado
do que ter pessoal que anota qualquer coisa que não foi administrada por medo de ser criticado. É
preciso que os funcionários saibam que não serão criticados se não tirarem as medidas antropométricas
por falta de tempo e de pessoal.
51
O artemeter ou artesunato em monoterapia não deve ser utilizado no tratamento inicial – é importante continuar o tratamento e combina-lo com coartem desde que os pacientes possam ingerir os comprimidos
por via oral, a fim de evitar o desenvolvimento de uma resistência.
52
Isto não foi ainda validado pela OMS e recomendado aos governos nacionais; no entanto existem provas (cf artigos de P. Aaby et al) que a vacinação contra o sarampo aos 4,5 meses reduz o risco de morte
devido a doenças infecciosas, incluindo as infecções das vias respiratórias, a septicemia, a diarreia e também o sarampo. A proteção melhora se ainda existem anticorpos maternos circulantes, e é particular-
mente importante para as meninas.
100

6.5. Critérios de passagem da Fase Aguda para a Fase de Transição
Observação: Não existe tempo limite para a Fase Aguda – é diferente para cada paciente. Em geral, os mais
afetados ficam mais tempo que a média e os menos afetados tendem a responder mais rapidamente ao
tratamento.
Os critérios de passagem da Fase Aguda para a Fase de Transição são:
• O retorno do apetite e
• O início da diminuição dos edemas (avaliar, em geral a perda de peso é proporcional à perda dos
edemas) e
• Recuperação clínica do paciente
Os pacientes com edemas bilaterais generalizados (+++) devem permanecer na Fase Aguda até que haja
redução dos seus edemas para o grau 2 (++). Estes pacientes são particularmente vulneráveis.
7. 0 TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES

Um paciente que desenvolve uma complicação deve sempre ser transferido para a Fase Aguda para o UEN
(quando se encontra em Fase de Transição, deve, neste momento, retornar para a Fase Aguda); Se for
acompanhado em ambulatório para o PTPA , ele deve ser transferido para o UEN, se as condições de transporte
lhe permitem e se o UEN não é muito longe do PTPA. Caso contrário, ele deve tentar começar o tratamento
para a Fase Aguda e tratar as complicações com conselhos telefónicos do UEN.
Para as complicações, uma “ficha de seguimento intensivo diária”65 está prevista para seguimento intensivo
do paciente durante os dias críticos do tratamento.
7. 1. Desidratação no marasmo
O tratamento inadequado ou um falso diagnóstico da desidratação é a causa de óbito mais frequente no
tratamento dos DAS.
Por esta razão, as soluções de reidratação nunca devem ser sistematicamente administradas aos pacientes
com DAS. A janela terapêutica nestes pacientes é muito estreita, e como tal eles podem passar rapidamente de
uma desidratação para uma híper-hidratação com sobrecarga de líquidos e insuficiência cardíaca. As perfusões
IV devem ser usadas raramente. Nos pacientes com marasmo, mas sobretudo nos pacientes com kwashiorkor,
o aparelho renal, deficiente, torna-os particularmente sensíveis a qualquer sobrecarga de sal (sódio).
 NÃO utilizar o protocolo padrão para o tratamento da desidratação de crianças bem nutridas e
desidratadas (AIDI) para pacientes com DAS.
 NÃO deixar disponível para pacientes a Solução de reidratação (SRO) ou RéSoMal em acesso livre
num balde, deixando instruções para dar um copo após cada evacuação de fezes líquidas. Esta prática
descontrolada, leva directamente a uma insuficiência cardíaca, a uma não-resposta à diminuição do
edema, ao reaparecimento do edema de renutrição e a não haver melhoria.
 NÃO tratar a diarreia com soluções de reidratação se não existe desidratação, com o objectivo de
“prevenir” o início de uma desidratação: isso também leva a uma sobrecarga e a uma insuficiência
cardíaca.
O sódio administrado em excesso, é muito difícil de ser eliminado do paciente.
101

Diagnostico de desidratação
O diagnóstico de desidratação no marasmo não é fácil; mesmo para pediatras muito experientes, erros são
frequentes. Por esta razão, é preciso estar sempre pronto para rever o seu diagnóstico.
 NÃO utilizar os sinais clássicos de desidratação, não são válidos.
 Com efeito, a pele no marasmo perdeu a sua elasticidade e forma das pregas, persistindo estas,
independentemente do estado de desidratação. O teste da prega é geralmente positivo, embora não
haja desidratação!
Portanto, é necessário:
 NÃO utilizar a persistência da prega cutânea para diagnosticar uma desidratação nos DAS.
Os olhos de um marasmático estão normalmente encovados, sem, no entanto, estar desidratado.
 NÃO diagnosticar um marasmático que tem os olhos encovados como um doente desidratado.
Diagnósticos incorretos de desidratação ou desidratações sobre-diagnosticadas são muito frequentes e o

tratamento administrado é inadequado. As consequências de uma híper-hidratação são muito mais graves do
que uma desidratação leve. Mas por outro lado, uma criança realmente desidratada precisa ser reidratada para
sobreviver.
 NÃO fazer um diagnóstico definitivo de desidratação.
 Fazer um diagnóstico provisório, mesmo que você ache que se trata de uma desidratação, antes de
confirmar.
O principal diagnóstico é baseado nos antecedentes do paciente, em vez do seu exame clínico. Os sinais
abaixo mencionados devem estar presentes:
 Antecedentes de perdas de líquidos recentes - geralmente de fezes diarreicas líquidas como água (e não
moles ou mucosas) e frequentes com mudança recente nas últimas horas ou dias.
 Antecedentes de mudanças recentes da aparência física do olhar.
 Seosolhosestãoencovados,éprecisoqueamãeconfirmequeosolhosmudaramdesde
 que começou a diarreia.
 Falta de veias superficiais visíveis e inchadas (examina-las ao nível da cabeça, do pescoço e membros).
Ver anexo 14
102

Foto 1 : Criança não desidratada Foto 2 : Criança desidratada
Diagnostico de choque com desidratação
Desidratação, confirmada pelos antecedentes e pelo exame clínico
 Pulso radial ou femoral fraco ou ausente
 Extremidades dos membros frias (ao tocar o dorso da mão durante 5 segundos).
 Tempo de preenchimento capilar da unha mais lento (mais de 3 segundos).
 Se a este quadro clínico, se acrescenta:
 Uma redução do nível de consciência, mesmo após estimulação, estamos em presença de choque grave.
Nota: Existem várias causas de choque grave na pessoa desnutrida: 1) o choque tóxico, 2) o choque séptico,
3) a insuficiência hepática, 4) o choque cardiogénico.
Tratar um choque cardiogénico ou uma insuficiência hepática como um choque por desidratação é muito
perigoso e o tratamento propriamente dito pode levar à morte.
Tratamento da desidratação
O peso deve ser tomado com uma balança pesa-bebé (com precisão de 10-20 gr) e para as crianças mais velhas
(mais de 8 kg) com uma balança Salter com uma bacia para favorecer o conforto e a higiene. A bacia, fácil de
limpar e desinfectar, deve ser colocada junto ao solo (Ver foto no anexo 1). Os doentes devem ser pesados
despidos. As cuecas de pesagem, utilizadas aquando dos inquéritos nutricionais não são recomendadas para
crianças doentes em termos de higiene e de conforto.
Sempre que possível, um paciente desidratado com DAS, deve ser reidratado por via oral. Qualquer tratamento
intravenoso é particularmente perigoso e recomendado apenas em caso de:
Choque grave com:
 Perda de consciência e
 Confirmação da desidratação.
103

O tratamento baseia-se na medição precisa do peso - esta é a melhor medida do equilíbrio hídrico.
ANTES de iniciar o tratamento da desidratação, é preciso:
 Pesar a criança
 Marcar os rebordos do fígado e o rebordo costal na pele com uma caneta indelével
 Medir e registar a frequência respiratória
Além disso, se os funcionários estiverem bem treinados, é preciso:
 Medir e registar as características dos batimentos cardíacos (presença ou ausência do ritmo de galope)
 Tomar e anotar o pulso
• Verificar o tempo de preenchimento capilar da unha (em segundos)
• O tratamento é inteiramente ajustado em função:
1. Das alterações de peso e
2. Da melhoria dos sinais clínicos e
3. Do aparecimento de sinais de sobrecarga
O equilíbrio hídrico é medido por pesagem regular da criança:
 Administrar um líquido de reidratação “RéSoMal” até que o peso seja corrigido (medido ou estimado)
 Parar assim que o paciente esteja “reidratado” ou seja, tão logo atinja o seu “peso de reidratação alvo”.
 Não deve ser administrado nenhum líquido adicional num paciente que sofre de DAS que tenha um
volume circulatório normal, para “prevenir” a desidratação recorrente.
Normalmente, é preciso muito menos RéSoMal para reidratar corretamente um desnutrido comparactivamente
a um paciente cujo estado nutricional é satisfatório (50 ml/kg de peso representam 5% do seu peso corporal).
 Começar por administrar 10 ml/kg/hora nas primeiras 2 horas por via oral ou por SNG (2% do peso
corporal) e em seguida, ajustar de acordo com as alterações do peso observadas. Pesar a criança de
hora em hora e avaliar o tamanho do seu fígado, a sua frequência respiratória, o seu pulso e o tempo
de preenchimento capilar a nível da unha.
 Depois de ter reidratado a criança, ela já não precisa de tratamento; No entanto, para as crianças
desnutridas, de 6 a 24 meses, 30ml de RéSoMal podem ser administrados após cada evacuação de
fezes líquidas. A instrução padrão prescrita 50-100ml após cada evacuação de fezes, não deve ser
utilizada - Isto é perigoso. O objetivo é não substituir o que está perdido e não alterar o equilíbrio
hídrico do paciente.
Sob nenhum pretexto deve administrar mais soluções de reidratação com o único objectivo de ''prevenir" a
desidratação ou "ter certeza" de que o paciente recebeu solução suficiente de reidratação.
104

Tomada de decisão segundo a evolução do tratamento após duas horas :
 Reavaliar o estado do paciente após duas horas.
Se continua a perda de peso:
 Aumentar o RéSoMal à razão de 10 ml/kg/hora;
 Reavaliar uma hora depois.
Se o peso está estável:
 Aumentar o RéSoMal à razão de 5 ml/kg/hora;
 Reavaliar de hora em hora.
Se há aumento de peso e:
 O seu estado físico se DETERIORA sob tratamento de re-hidratação
 Então o diagnóstico de desidratação não é correcto.
 Parar o aporte de RéSoMal e administrar-lhe o F75.
Se o seu estado NÃO APRESENTA MELHORIA (aparência e comportamento) ou alteração de sinais clínicos
 Então, o diagnóstico de desidratação é provavelmente incorreto;
 Administrar quer F75, quer F75 e RéSoMal alternadamente.
Se há MELHORIA do estado clínico, mas ainda existem sinais de desidratação,
 Continuar o tratamento até que o peso-alvo seja atingido unicamente com RéSoMal ou o F75 e
RéSoMal alternadamente.
Se DESAPARECEM os sinais de desidratação
Parar o tratamento de hidratação e começar com F75.
 Peso alvo da Reidratação com fezes aquosas:
Se o paciente já estiver sob tratamento para DAS, e foi pesado antes do início da diarreia e não perdeu
peso com a diarreia:
 Não administrar qualquer tratamento de reidratação.
 Se ele perdeu peso devido à diarreia e a perda de peso é igual ao peso das fezes diarreicas, e o peso-
alvo de reidratação é equivalente ao peso do paciente antes do início da diarreia,
 Substituir apenas o peso perdido durante a diarreia.
Nota: Com frequência, um paciente internado desenvolve diarreia de “renutrição “ou realimentação53
Se o paciente é novamente admitido, é extremamente difícil avaliar o volume hídrico perdido no marasmo.
Por causa desta janela terapêutica estreita e do perigo de passar facilmente da desidratação para a híper-
hidratação, o défice de peso estimado deve ter uma abordagem muito conservadora. É preferível e menos
perigoso subestimar ligeiramente o défice ponderal que superestimá-lo.
53
Ver parágrafo 7.14: Síndrome de renutrição
105

Na prática, a perda de peso é geralmente classificada de 1% a 3% do peso corporal e para alguns a 5%.
 Não tentar aumentar o peso corporal em mais de 5% nos pacientes conscientes.
Se há um aumento de peso de mais de 5% do peso corporal com a hidratação, o paciente realmente desidratado
mostrará sinais clínicos de melhoria de maneira espetacular e estará fora de perigo de morte imediata causada
por desidratação; o tratamento pode ser continuado com F75.
Durante a reidratação:
 O Aleitamento materno não deve ser interrompido.
 Começar com o F75, logo que possível, por via oral ou por SNG.
Tratamento do choque após desidratação no marasmo
Se há confirmação da desidratação (presença de um antecedente de perda de líquidos, mudança recente do

olhar) e se o paciente apresenta todos os sinais clínicos seguintes :
Semi-consciente ou inconsciente e
 Pulso rápido e
 Extremidades dos membros frias
 Aumento do tempo de preenchimento capilar da unha
 Colocar o paciente em infusão intravenosa. Os volumes a administrar devem ser reduzidos pelo menos a
metade em relação àqueles usados num paciente cujo estado nutricional é normal.
 Utilizar uma das seguintes soluções:
 Lactato de Ringer com 5% de dextrose ou
 Soro fisiológico ½ concentração, isto e diluída com ½ concentração de 5% de dextrose

67
 Solução salina sal com dextrose a 5%
 Administrar 15ml/kg IV durante a primeira hora e reavaliar o estado da criança.
Se há perda contínua de peso ou se o peso se mantém estável,
 Continuar à razão de 15 ml/kg IV na hora seguinte até que haja ganho de peso com a perfusão (15ml/kg
representam 1,5% do peso corporal, pelo que o ganho de peso esperado após 2 horas é de 3%).
Se não há melhoria e o paciente ganha peso, é preciso então assumir que está em estado de choque tóxico,
séptico ou cardiogénico ou em insuficiência hepática:
 Parar a hidratação e procurar outras causas de perda de consciência.
Assim que o paciente retoma a consciência ou a frequência cardíaca volta ao normal,
 Parar a perfusão e tratar o paciente por via oral ou por SNG à razão de 10 ml/kg/hora de RéSoMal.
 Continuar com o protocolo (Ver Figura 4) a fim de reidratar oralmente o paciente usando as alteraçõesde
peso como os melhores indicadores do progresso.
54
Se esta solução não estiver disponível, utilizar uma solução de ½ : ½ de soro fisiológico a 0,9% + glicose a 5%. ATENÇÃO: a preparação desta solução deverá ser feita em laboratório
ou farmácia somente por pessoal qualificado para o efeito.
106

Nota: Nunca fazer perfusão em pacientes desnutridos capazes de beber ou absorver produtos líquidos por
SNG.
solução deverá ser feita em laboratório ou farmácia somente por pessoal qualificado para o efeito.
Vigilância da reidratação
Parar qualquer tratamento de reidratação (oral ou intravenosa) imediatamente, se um dos seguintes

sinais é observado:
O peso alvo de reidratação é alcançado (dar o F75)

Veias visíveis estão turgidas
• Desenvolvimento de edema (sinais de híper-hidratação - administrar o F75),
• As veias superficiais a nível do pescoço estão visíveis (dar o F75)*
• Aumento do tamanho do fígado em mais de um centímetro*
• O fígado fica sensível à palpação*
• A frequência respiratória aumenta para 5 respirações ou mais por minuto*
• Se desenvolve fervor expiratório (este ruído é ouvido apenas na expiração e não na inspiração)*
• Presença de fervores crepitantes* na auscultação pulmonar,
• Presença de ritmo de galope na auscultação cardíaca*.
*Se esses sinais se desenvolvem, o paciente pode ter uma sobrecarga de líquidos e o seu volume circulatório
aumenta podendo causar insuficiência cardíaca.
Figura 2 : Tratamento da desidratação
Medir ou Estimar
o peso
Reidratar até que o défice ponderal

(medido ou estimado) seja corrigido
e PARAR! Não dar mais líquidos para
“prevenir recaídas”.
Conciente Inconciente
Résomal Perfusão IV
Solução salina ½ e
10ml/kg/h
glicose 5%
nas duas primeiras
Ou
horas
Lactato de Ringer e dextrose 5%
a 15ml/kg na 1ª hora e reavaliar
• Se melhorar, 15ml/kg na 2ª hora;

• Se consciente, SNG: RéSoMal
• Se não melhora => Choque
107

Figura 3: Conduta perante a ridratação
Peso
Aumenta Estável Diminui
Melhora do Não Melhora do

estado clínico estado clínico
Continuar - Parar toda a reidratação Aumentar o Aumentar p Résomal

- Dar F75 Résomal 5ml/Kg/h 10ml/Kg/h
- Voltar a diagnosticar e
Peso Alvo Reavaliar a cada Reavaliar a cada hora
Avaliar
hora
F75
7.2. Desidratação no kwashiorkor
Todos os pacientes com desnutrição edematosa apresentam aumento do volume hídrico total e de sódio: eles
estão híper-hidratados. Eles não podem estar desidratados; mas frequentemente estão hipovolémicos com
má distribuição de líquidos. A hipovolemia (baixo volume sanguíneo em circulação) deve-se à dilatação dos
vasos sanguíneos com um baixo débito cardíaco.
As crianças com Kwashiorkor alimentadas com F75 podem apresentar fezes moles sem alteração do estado
geral. Caso apresentar diarreia aquosa, abundante com alteração súbito do estado geral, administra 30 ml de
RéSoMal por cada dejecção e monitorar cuidadosamente os sinais vitais.
O tratamento da hipovolemia no kwashiorkor é o mesmo que o tratamento do choque séptico (ver

paragrafo 7.5. Choque séptico).
7.3. Desidratação Hipernatrémica
A Desidratação hipernatrémica é frequente em áreas de fraca humidade (ambiente seco) e especialmente se

for acompanhada de uma alta temperatura.
Esta forma de desidratação pode ocorrer em crianças que vão ao PTPA∕UEN levadas nas costas, depois duma
longa caminhada debaixo do sol e a mãe esquece-se de parar para dar algo para beber à criança. É importante
dar ao paciente água açucarada logo após a sua chegada ao PTPA e que espere ao abrigo do sol.
Esta forma de desidratação também pode acontecer quando as refeições são muito concentradas.
A hipernatremia é difícil de tratar, mas fácil de prevenir. As crianças desnutridas, particularmente aquelas que
estão em ambientes secos e quentes deveriam ter sempre disponível água suficiente.
108

Observação: Nas áreas desérticas com pouca humidade e onde a temperatura durante o dia é muito elevada,
TODAS as crianças devem ter água para beber em intervalos frequentes. O F100 utilizado na fase de transição
e de reabilitação (fase 2), deve ser diluído e a tabela sobre as quantidades de F100 por refeição devem ser
ajustadas para o volume de água adicional acrescentado a cada refeição.
Diagnóstico
O primeiro sinal característico é uma mudança na textura da pele.

• A pele tem a textura da massa de pão (feita à base de farinha e água)
• Os olhos podem estar um pouco encovados
• O abdómen costuma ser oco e escavado (é chamado “abdómen escafoide” ou “prunebelly”)
• Aparecimento de febre
• Aparecimento progressivo de sonolência e em seguida de inconsciência
• O aparecimento de convulsões, se o tratamento da hipernatremia não foi instituído, pode levar

à morte. As convulsões não são sensíveis aos habituais anticonvulsivos (fenobarbital, diazepam,
etc.). A incapacidade de controlar as convulsões por anticonvulsivos pode ser a primeira indicação
para o diagnóstico.
O diagnóstico pode ser confirmado pela pesquisa de uma natremia elevada. Normalmente a hipernatremia é
diagnosticada quando o sódio sérico é superior a 150mmol / l.
Tratamento
Para a desidratação hipernatrémica insidiosa (quer dizer: paciente consciente e alerta, apenas com alteração
da textura da pele ao toque).
 Amamentar a criança ou dar-lhe leite materno. Isso pode ser complementado com água açucarada a
10% em pequenos goles até que sua sede seja apaziguada. Nesta fase, o tratamento é relactivamente
eficiente.
 Dar água em pequenas quantidades - são necessárias várias horas para corrigir a desidratação
hipernatrémica ligeira.
 Não dar de beber grandes quantidades de água rapidamente.
Para uma desidratação hipernatrémica comprovada, o tratamento deve ser lento.
Quando é impossível medir a concentração sérica de sódio, o objetivo é corrigir a desidratação hipernatrémica
num mínimo de 48 h.
 Iniciar o tratamento lentamente, e quando as concentrações séricas de sódio se aproximarem da

natremia normal, o ritmo de repleção pode ser aumentado.
Quando é possível medir a concentração de sódio sérico
 Reduzir a concentração de sódio sérico para cerca de 12mmol/24h para corrigir a hipernatremia mais
rapidamente a fim de evitar a morte por edema cerebral.
109

No desnutrido grave, deve-se reduzir ao máximo a ingestão de sódio para evitar a necessidade de fazer tal
tratamento, contrariamente a criança normal.
A boa evolução clínica do paciente é avaliada pela medição repetida do peso da criança.
 Antes de tudo, colocar o paciente num ambiente relactivamente húmido (seja por aspersão de água ou
de vapor de água se nos encontramos em áreas desérticas), incubadora (28˚ a 32˚C). Esta é a etapa mais
importante, não deve ser omitida.
 Pesar o paciente numa balança precisa e diariamente registar o peso numa ficha de acompanhamento
intensivo.
O objetivo do tratamento é alcançar um balanço hídrico positivo de aproximadamente 60 ml/kg/dia durante o
tratamento (avaliado pelo ganho de peso), que é equivalente a 2,5 ml de água por kg/hora. Esta quantidade
não deve ser ultrapassada, até que o paciente esteja acordado e alerta.
Se o paciente está inconsciente ou semiconsciente e sem diarreia,
 Colocar uma SNG e começar com 2,5ml/kg/hora de água açucarada a 10% ou amamentar. Não administrar
F75 nesta fase, nunca dar F100 ou leite de primeira idade. A extração de leite materno é a melhor
solução de reidratação acessível que existe.
 Pesar de novo a criança a cada 2 horas.
Se o peso se mantém estável ou diminui progressivamente:
 Verificar a temperatura ambiente imediatamente para evitar perdas de água que possam estar a ocorrer.
De seguida, aumentar a ingestão de água açucarada para compensar a perda de peso em curso (calculada
em g/h, e aumentar o aporte na mesma quantidade da perda de peso).
Se o peso aumentar, continuar o tratamento até que o paciente esteja acordado e alerta.
Se está consciente ou semi-consciente e apresenta diarreia;
 Administrar 1/5 de solução salina normal em 5% de dextrose, por via oral ou por SNG (Ex. 10ml soro
fisiológico para 40 ml dextrose / glicossalino1/5).
Se ele está inconsciente;
 Se não existir diarreia, administrar dextrose a 5%I.V.
 Se houver diarreia, administrar o soro glico fisiológico 1/5I.V. usando uma bomba perfusora ou sistema
de microgotas, a fim de garantir o ritmo de perfusão adequado.
Se ele acorda e está alerta e a sua pele retoma uma aparência normal (ou se o sódio sérico atinge os
valores normais, se a estrutura permite esse controle),
 Iniciar a alimentação com F75.
7.4. Diarreia Persistente ou Crónica

Os pacientes com uma diarreia persistente ou crónica (sem perda aguda de fluido aquoso) não precisam de ser
reidratados. Eles se adaptam-se ao seu estado de hidratação alterado e não devem ser reidratados por horas
ou dias.
O tratamento adequado de uma diarreia persistente é nutricional68, ela deve-se frequentemente a uma
carência nutricional e será tratada com a administração de F75 e a supressão da proliferação bacteriana do
intestino.
110

A proliferação bacteriana do intestino delgado é eliminada na maioria dos casos com o tratamento sistemático
dos desnutridos graves. Se a diarreia persistir, podemos administrar um tratamento com metronidazol a 10
mg/kg/dia (ver anexo 28).
7.5. Diarreia de Renutrição após admissão
O intestino do paciente desnutrido é atrofiado e a sua capacidade de absorver grandes quantidades de

carbohidratos é limitada; a esta atrofia intestinal, pode associar-se a atrofia do pâncreas, comprometendo a
digestão de carbohidratos, lipídios e proteínas.
Quando o paciente inicia o tratamento com F75, ocorre frequentemente um aumento das dejeções com fezes
geralmente moles. Não há normalmente nenhuma perda de peso. O paciente não está desidratado e deve
continuar o tratamento nutricional.
 NÃO administrar ReSoMal para uma simples "diarreia de renutrição", sem perda de peso.
Essa diarreia pode ser ignorada porque a amoxicilina elimina o crescimento bacteriano ao nível do intestino
delgado e o F75 restaura o tecido intestinal danificado; depois de alguns dias, desaparece essa leve diarreia
osmótica.
A diarreia nutricional é mais frequente em pacientes com desnutrição edematosa. Há receitas (inadequadas)
de F75 contendo somente leite desnatado, óleo, Suplemento de Minerais, Vitaminas (CMV) e açúcar. O elevado
volume de açúcar faz com que estas receitas sejam híper osmolares e o excesso de açúcar pode levar a uma
diarreia osmótica, que os prestadores de cuidados tratam com RéSoMal, quando devia ser tratada mudando o
regime alimentar.
O F75 comercializado contém dextrina de maltose em vez de açúcar, o que reduz consideravelmente o risco
de diarreia osmótica.
Se o F75 é reconstituído (preparado de acordo com receitas) na estrutura de atendimento (UEN),

 Utilizar receitas de farinha (principalmente farinha de arroz), e se possível, adicionar farinhas de
sementes germinadas que agem como uma amilase, redutora de viscosidade.
Se isso não for suficiente, ou se existe perda de peso,
 Dividir o regime alimentar em muitas refeições de pequenas quantidades, para não sobrecarregar as
capacidades limitadas de digestão e absorção.
Para alguns pacientes, isto será insuficiente, o intestino ou pâncreas estão suficientemente danificados para
que pequenos volumes de F75 causem diarreia osmótica inicial. É necessário neste momento:
Adicionar enzimas pancreáticas diretamente às refeições antes de as administrar. Elas podem ser encontradas
no comércio. São utilizadas para o tratamento da mucoviscidose.
 Mudar o regime alimentar substituindo no F75 o leite não-fermentado pelo leite fermentado ou iogurte.
7.6. Choque
O choque tem várias causas no paciente com desnutrição aguda grave. É preciso diferenciar os choques de
forma a tratá-los apropriadamente uma vez que o tratamento de um dos choques pode desencadear outro
choque:
 Desidratação (perda intensa de líquidos – diarreia) ver secção em baixo ;
55
Verificar se as fezes são muco-sanguinolentas, se se trata de uma disenteria amebiana ou shigelose.
111

 Desidratação hipernatrémica (perda de agua –refeições demasiadamente concentradas) ;
 Choque tóxico (medicina tradicional – toxicidade medicamentosa – aflatoxinas, etc.) ;
 Choque séptico (devido às bactérias – vírus – infecção fúngica – paludismo cerebral) ;
 Choque cardiogénico (sobrecarga de líquido, ingestão elevada de sódio, transfusão sanguínea, síndrome
de renutrição) ;
 Falência hepática.
O choque pode apresentar sinais de choque séptico, de desidratação, mas também é frequentemente
acompanhado por diferentes graus de disfunção cardiogénica e também por falência hepática, o diagnóstico
diferencial é em regra geral muito difícil.
Os pacientes com um aspecto de «muito doentes », podem ter um choque séptico, uma desidratação, uma
desidratação hipernatrémica, uma falência hepática, uma intoxicação medicamentosa por aspirina, ou devido
ao recurso à medicina tradicional, malária, a uma infecção viral aguda ou outras. Todos os pacientes «muito
doentes » não devem ser diagnosticados automaticamente como tendo um choque séptico; é
necessário procurar a verdadeira causa da condição clínica.
Os pacientes com um choque séptico estão gravemente doentes: caso o mesmo se desenvolva após a admissão,
deve-se geralmente a um choque cardiogénico ou a uma reacção adversa ao tratamento administrado.
Choque que se desenvolve após a admissão
Se um paciente desenvolve um choque séptico muito severo após admissão, deve-se geralmente a um choque
cardiogénico ou a uma reacção adversa ao tratamento administrado.
Caso a situação do paciente se deteriore após a admissão é necessário, então :
 Rever o tratamento para determinar a causa desta deterioração clínica;
 Rever todas as soluções administradas (sódio), e particularmente todo o tratamento administrado em

urgência aquando da sua admissão; (se o volume de sódio administrado é significativo, tratar como
choque cardiogénico/ falência cardíaca)56.
 Examinar as mudanças diárias de peso que podem corroborar o choque cardiogénico; NÃO diagnosticar
um choque séptico num paciente muito doente que aumentou de peso nas últimas 24 horas;
 Interromper toda a medicação que não conste do protocolo;
 Rever as doses de medicamentos administrados e assegurar que as mesmas estejam ajustadas para os
pacientes desnutridos.
Diagnóstico
Para fazer o diagnóstico de choque séptico comprovado, sinais de choque hipovolémico devem estar presentes:
 Pulso rápido com

 Extremidades frias
56
Em certas zonas a água contém elevadas concentrações de sódio. Garantir que o paciente não coma a alimentação da mãe.
112

 Aumento do tempo de preenchimento capilar ao nível da unha (de mais de 3 segundos)

 Alterações de consciência,
 Ausência de sinais de insuficiência cardíaca.
Tratamento
Todo paciente com choque séptico/toxico deve imediatamente

 Receber um antibiótico de largo espectro de 3ª linha (cf.: anexo 28)
- Cefotaxima: IV lenta uma vez por dia (100 mg/kg/dia no D1, seguido de 50mg/kg/dia nos dias seguintes),
EADICIONAR
- Ciprofloxacina oral 15-30mg/kg/dia em 2 doses (ou gentamicina) 5 mg/kg/dia uma vez ao dia por injeção IM)
Se existem lesões cutâneas abertas ou sinais subjetivos de abscesso pulmonar,
 Adicionar cloxacilina IV para crianças: 100-200mg/kg/dia em 3 injeções: uma a cada 8 horas.
Se não apresenta nenhuma melhoria dentro de 24 horas

 Adicionar também fluconazol oral à razão de 3mg/kg/dia, 1 vez por dia
Nas áreas de alta prevalência do HIV, onde candidíase oral é frequente, ou a prevalência de candidíase for
superior a 20%, adicionar fluconazol no início do tratamento para todas as crianças muito doentes.
 Manter aquecido para prevenir e tratar a hipotermia,

 Dar água açucarada por via oral ou SNG, logo que o diagnóstico esteja feito (para evitar hipoglicemia),
 Tanto quanto possível, não mova o paciente (não o lavar, evitar o excesso de exames clínicos, todas as
pesquisas noutros departamentos, etc.)
 Nunca transporte o paciente não estabilizado para outras estruturas; o stress de transporte pode levar
a uma rápida deterioração e morte.
Para o Choque Séptico Insidioso
 Administrar o regime padrão baseado no F75 por SNG, se os resíduos gástricos são aspirados pela SNG,
iniciar com metade da quantidade recomendada de F75 até que já não haja aspiração gástrica desses
resíduos.
 Para o choque Séptico desenvolvido (comprovado), se o paciente estiver inconsciente devido a

insuficiente irrigação cerebral, os resultados dos estudos «FEAST» indicam que as perfusões em bolus
aumentam a mortalidade e consequentemente o equilíbrio hídrico positivo. Uma transfusão de albumina
ou de sangue não deve ser administrada57.
 Fazer uma infusão lenta de uma das soluções abaixo (mas não dar se você suspeitar de um choque
cardiogénico). É importante utilizar os tubos pediátricos com microgotas de forma a assegurar que os
volumes sejam administrados de forma adequada.
Solução de soro fisiológico diluído pela metade (0,45%) com 5% de glicose, ou de Lactato de Ringer com
glicose a 5% ou solução por defeito utilizar Lactato de Ringer de 1ª linha ou solução salina de soro fisiológico
de 2ª linha, à razão de 10ml/kg/hora durante a 1ª hora (Atenção! Não dar se existir possibilidade de choque
cardiogénico).
57
Ford N Mortality After Fluid Bolus in Children With Shock Due to Sepsis or Severe Infection a Systematic Review and Meta-Analysis PloS One 2012 7 e43953
Andrews,B Effect of an early resuscitation protocol on in-hospital mortality among adults with sepsis and hypotension RCT JAMA 318[13], 1233. 2017
Bachou,H et rm. Risk factors in hospital deaths in severely malnourished children in Kampala, Uganda. BMC Pediatrics 6[1], 7. 2006
Boyd,JH et rm. Fluid resuscitation in septic shock a positive fluid balance and CVP are associated with increased mortality. Critical Care Medicine 39[2], 259. 2011
Byrne,L Unintended Consequences Fluid Resuscitation Worsens Shock in an Ovine Model of Endotoxemia. Am J Resp Critical Care Med 2018
Sadaka,F Fluid resuscitation in septic shock effect of increasing fluid balance on mortality. J Intens Care Med 29 213. 2014
113

 Se não houver melhoria apos 30 minutos, reduzir para 4 ml/kg/h (esta é a dose liquida de substituição
de manutenção)
 Se houver melhorias clinicas, repetir durante a 2ª hora e re-avaliar
 Monitorar a cada 10 minutos sinais de piora, especialmente a sobrecarga e insuficiência cardíaca:
1- Aumento da frequência respiratória,
2- Surgimento de fervores expiratórios,
3- Aumento do tamanho do fígado,
4- Turgescência das veias jugulares.
Assim que o paciente melhore (pulso normal, retorno da consciência):
 Parar qualquer infusão IV e continuar com um regime baseado no F75 por SNG.
7.7. Ausência de ruídos intestinais, dilatação gástrica com distensão abdominal(meteorismo)
Nesta complicação existe um íleo funcional com proliferação bacteriana no intestino delgado, como ocorre
durante obstrução intestinal. Não ocorre esvaziamento gástrico, há falta de peristaltismo e, acúmulo de
resíduos a nível do lúmen intestinal. Estes sinais são muito graves, muita das vezes acompanhados de mau
funcionamento do fígado e assemelham-se à "Síndrome do bebê cinzento" relacionada à intoxicação por
cloranfenicol. Quando se desenvolve após a admissão, todos os medicamentos que já foram dados e que
são potencialmente hepatotóxicos devem ser interrompidos. A par disso, pode acontecer que os pacientes
desenvolvam este tipo de síndrome híper infeccioso devido ao crescimento de organismos resistentes aos
antibióticos usados ou medicamentos tradicionais dados por praticantes da medicina tradicional. Nada pode
ser absorvido por via oral enquanto o estômago não estiver vazio.
O prognóstico é reservado e os pais devem ser notificados da gravidade desta condição.
Devem ser tomadas as seguintes medidas:
 Administrar um antibiótico IV como no caso do choque séptico (ver ponto 4.7)
 Parar todos os medicamentos que possam ser tóxicos (retrovírus incluídos).
 Administrar uma injeção de sulfato de magnésio (2 ml de uma solução a 50%) e repetir a dose duas
vezes por dia, até o restabelecimento do trânsito (emissão de fezes e diminuição de resíduos gástricos).
 Introduzir uma SNG, aspirar o resíduo gástrico e, em seguida, irrigar o estômago com 50 ml de solução
isotónica (dextrose 5% ou 10% de sacarose - esta solução não precisa ser estéril).
 Aspire lentamente a solução. Repita este processo até que o líquido aspirado seja claro.
 Colocar em seguida 5 ml/kg da solução açucarada (sacarose a 10%) no estômago e deixar por uma hora.
Aspirar e medir o líquido retirado. Se o volume for menor do que o volume introduzido, isto significa que
há boa absorção digestiva. Devolver o líquido aspirado e completar com uma solução de sacarose a 10%
(5ml/kg)70.
114

Dar nistatina em suspensão ou fluconazol por SNG, para eliminar a candidíase a nível do esôfago e do estômago.
 Manter o paciente aquecido.
Se o paciente estiver inconsciente, semiconsciente e/ou delirante,
 Dar glicose IV (ver paragrafo 7.11: hipoglicemia);
 NÃO faça perfusão nesta fase, mas monitorize o paciente cuidadosamente durante as próximas 6 horas,
sem administrar qualquer outro tratamento: usar a ficha de acompanhamento intensivo diário.
Vigiar constantemente para verificar se o estado clínico do paciente melhora:
Alteração na função intestinal, uma diminuição da distensão abdominal, um retorno visível do peristaltismo
em todo o abdómen, o retorno dos ruídos intestinais, diminuição do volume da aspiração gástrica; através da
melhoria da condição do paciente. Se existe melhoria da função intestinal:
 Começar por dar pequenas quantidades de F75 por SNG (metade das quantidades indicadas na tabela
11:
Quantidades de F75 na Fase Aguda). Aspire os resíduos gástricos antes de cada injeção de F75.
 Se o volume residual é grande, diminuir o volume de F75.
 Se o volume residual não é importante, aumentar gradualmente as quantidades.
Se não houve nenhuma melhora após 6 horas:
 Considere colocar uma perfusão Intravenosa.
 É importante que a solução contenha quantidades adequadas de potássio: adicionar cloreto de potássio
(20mmol/l) a toda solução que não contenha potássio. Se você não tiver esta solução, use uma solução
fisiológica com dextrose a 5%, ou Lactato de Ringer com dextrose a 5%, ou soro fisiológico reduzida pela
metade (solução a 0,45%) em dextrose a 5%. A velocidade de perfusão deve ser muito lenta - o volume
não deve exceder 2 a 4 ml/kg/h (use uma microgota pediátrica ou bomba de perfusão).
 Administrar antibióticos IV de primeira e segunda linha.
Quando o volume do suco gástrico aspirado diminuir pela metade (isso significa que foi absorvido pelo
estômago), colocar em terapia IV descontinuada e passar o mais rapidamente possível para via oral apenas.
7.8. Insuficiência cardíaca
Sinais e sintomas
Toda insuficiência cardíaca deve ser diagnosticada perante os seguintes sinais e sintomas:
 Deterioração física com ganho de peso (esta é a maneira mais fácil para fazer o diagnóstico e não requer
nenhum equipamento especial ou competência clínica).
 Aumento da frequência respiratória com ganho de peso.

 50ciclos/min para crianças de 5 a 11 meses
 40 ciclos/min para crianças de 1 a 5 anos
115

 Aumento na frequência respiratória de mais de 5 respirações por minuto (isto é especialmente comum
durante o tratamento da reidratação).
 Aumento do volume do fígado (esta é a razão por que marcamos os rebordos do fígado antes de qualquer
hidratação)
 Aumento da sensibilidade do fígado

 Estertores expiratórios (sinal de rigidez dos pulmões)
 Crepitações pulmonares ou brônquicas
 Turgescência de veias superficiais e da garganta quando há pressão sobre o abdômen (fígado): refluxo
hépato-jugular
 Cardiomegalia (isso é muito difícil de avaliar na prática)

 Ritmo de galope na auscultação do coração (isto é muito difícil avaliar na prática)
 Diminuição da concentração de hemoglobina (Hb) (isto requer uma análise de laboratório) - seu declínio
é geralmente um sinal de sobrecarga de fluidos e não a diminuição de glóbulos vermelhos.
Na última fase, há:

 Notória insuficiência respiratória, progredindo para taquicardia, extremidades frias, edema e cianose.
 Uma morte súbita e inesperada. É um choque cardiogénico que nos ocorre DAS, depois de iniciado o
tratamento.
A causa é um aporte excessivo de sódio seja a nível do regime nutricional, seja a partir de soluções de
reidratação ou medicamentos; mesmo que o aporte de sódio seja restrito, as insuficiências cardíacas podem
ser causadas por uma ingestão de sódio residual na dieta, seja pelo sódio que sai da célula para o espaço
extracelular, logo após o início do tratamento. O excesso de sódio dado na sala de emergência ou durante o
tratamento inicial de reidratação na admissão pode causar insuficiência cardíaca vários dias depois, quando o
sódio é mobilizado no espaço vascular.
Há ganho de peso. Na verdade, a insuficiência cardíaca geralmente ocorre depois de iniciar o tratamento
nutricional (muitas vezes é devido ao tratamento); em geral, pesos anteriores são anotados antes que ocorra
a insuficiência cardíaca.
Diagnostico diferencial
Insuficiência cardíaca e pneumonia são clinicamente muito semelhantes e difíceis de diferenciar.

Se houver um aumento na frequência respiratória com ganho de peso, a insuficiência cardíaca deve ser o
primeiro diagnóstico mencionado.
Se há aumento da frequência respiratória com perda de peso, então deve ser o bastante para o diagnóstico
de pneumonia.
Se não há alteração no peso (balanço hídrico) então, o diagnóstico diferencial deve ser feito usando outros
sinais de insuficiência cardíaca.
Se os sinais de insuficiência respiratória aparecem após o ganho de peso, então não é uma pneumonia.
Pacientes com presença de edema bilateral podem ter insuficiência cardíaca sem ganho de peso, devido ao
aumento do volume de sangue circulante causado pela mobilização do derretimento do edema para o espaço
vascular.
58
Mesmo que o suco gástrico aspirado possa provocar uma alcalose e um desequilíbrio eletrolítico. Contudo se observar-se qualquer sangramento – hemorragia gástrica - (resíduos em grãos de café) não
aspirar.
116

Tratamento
Quando o edema começa a reduzir no kwashiorkor, e, o sódio é extraído das células para a circulação tanto
no kwashiorkor como no marasmo, aumenta o volume plasmático e, portanto, há uma queda na taxa de Hb.
Esta anemia por DILUIÇÃO ocorre em quase todo o paciente na fase de cura. A diminuição da taxa de Hb como
sinal de aumento do volume circulatório também é um sinal de sobrecarga com insuficiência cardíaca. Esses
pacientes nunca devem ser transfundidos. Insuficiência cardíaca não é causada por anemia: Este é o sinal de
aumento do volume sanguíneo, causa da insuficiência cardíaca propriamente dita. É um erro de diagnóstico
muito comum. Esses pacientes com insuficiência respiratória e anemia não devem ser transfundidos.
Figura 4: Conduta a seguir perante uma insuficiência respiratória.
Insuficiência Respiratória
Ganho de peso diário
Se o peso aumenta Se o peso diminui
Se o peso permanece estável
Sobrecarga líquida
– Risco de insuficiência Pneumonia por
cardíaca aspiração
Quando é diagnosticada a insuficiência cardíaca,

 Parar qualquer contribuição de fluido ou sólido (oral ou IV). Nenhuma entrada de sólidos ou líquidos deve
ser dada até que o risco de insuficiência cardíaca seja afastado ou desapareça (mesmo se leva entre
24 e 48 horas). Pequenas quantidades de água com açúcar podem ser administradas por via oral, se
suspeitar-se de uma hipoglicemia;
 Rever a terapia medicamentosa e reduzir ou parar os medicamentos à base de sais de sódio (ver anexo
28 em medicamentos contendo sais de sódio).
 Dar furosemida (1 mg/kg) – em geral, isso não é muito eficaz. (em geral, isso não é muito eficiente e
não deve depender de terapia de diurética para tratar a insuficiência cardíaca).Outra opcão seria usar
pequenas doses de digoxina (5 µg/kg é menor do que a dose normal de digoxina) pode ser dada em dose
única. Neste caso, NÃO DAR a dose de carga. Usar preparação pediátrica, não use pequenas quantidades
a partir de preparações para o adulto.
7.9. Hipotermia
Os pacientes com DAS são muito suscetíveis à hipotermia (temperatura rectal ˂ 35,5oC ou temperatura axilar
<35oC).
117

Prevenção
 Garantir uma temperatura ambiente entre 28°C a 32°C na sala, especialmente à noite; Manter janelas e
portas fechadas à noite;
 Controlar a temperatura ambiente com um termómetro registando a temperatura mínima e máxima na

parede;
 Utilizar camas de adultos para que as crianças durmam perto da sua mãe. É preciso evidentemente ter
cobertores em stock.
Tratamento
 Aquecer a criança usando a técnica do "Canguru" para as crianças que têm um acompanhamento. A
criança é colocada no peito da mãe pele-a-pele e envolvida na roupa da mãe;
 Colocar-lhe um gorro de lã;

 Dar bebidas quentes para a mãe (água quente, chá ou outra bebida quente);
 Monitorar a temperatura corporal durante o aquecimento a cada 30 minutos;
 Tratara hipoglicemia e dar antibióticos de primeira ou segunda linha.
7.10. Febre
Os pacientes que sofrem de DAS não respondem aos antipiréticos. Mas, acompanhantes e funcionários
do hospital muitas vezes dão antipiréticos inadequadamente, o que muitas vezes leva à intoxicação. Os
antipiréticos são muito mais tóxicos na criança desnutrida do que na criança normal.
NÃO DÊ aspirina ou paracetamol aos pacientes com DAS no UEN.
Para uma febre moderada a partir de 38,5°C retal ou 38,0°C temperatura axilar:
 NÃO administrar antipiréticos

 Continuar o tratamento sistemático;
 Descobrir a criança (remover cobertores, chapéus e a maioria das roupas) e mantê-la em um local bem
ventilado);
 Dar de beber (agua);
 Verificar se há paludismo e procurar qualquer forma de infecção.
Para febre acima de 39°C (temperatura retal ou 38,5°C axilar), quando o paciente corre risco de desenvolver
uma hipertermia;
Aplicar as medidas para febre moderada
 Colocar um pano molhado/húmido sobre o rosto e a cabeça da criança, voltar a humidificar assim que
estiver seco;
 Vigiar a diminuição da temperatura corporal a cada 30 minutos;

 Dar de beber (muita agua),
Se a temperatura não baixar, envolva a criança em pano húmido ou molhado, cobrindo todo o corpo.
Se a temperatura for inferior a38°C (temperatura rectal ou 37,5°C axilar), remover o pano húmido: para
prevenir ou evitar hipotermia.
118

7.11. Anemia grave
Diagnostico
Medir a hemoglobina (Hb) na admissão a todos os pacientes que apresentam uma anemia clínica59.
Tratamento
Se Hb for ≥ 4 g/100 ml ou hematócrito (Hto) ≥ 12% OU se o paciente iniciou tratamento (F75) há mais de 48
horas (de preferência durante a noite) e menos de 14 dias,
 NÃO dar NENHUM tratamento, excepto uma única dose de ácido fólico na admissão.
Se Hb < 4 g / 100 ml ou Ho < 12% nas primeiras 24 horas após a admissão, o paciente sofre de anemia muito
grave e deve ser tratado.
 Dar 10 ml/kg de concentrado de hemácias ou sangue total em 3 horas;
 Não administrar o leite terapêutico durante e até 3 horas após a transfusão sanguínea.
 Não transfundir dentre 48 horas após o início do tratamento com F75 e14.
 Não dê ferro em fase aguda.
Se as estruturas e a prática forem comuns (unidade de neonatologia), é melhor fazer uma exsanguino-
transfusão em crianças gravemente desnutridas com anemia severa.
Se uma transfusão for necessária durante o período entre D2 e D14 após o início do tratamento dietético, ou
se houver insuficiência cardíaca com anemia muito grave, fazer uma exsanguino- transfusão.
Se não existem especialistas, transferir o paciente para um centro onde a estrutura e os especialistas são
suficientes para fazer uma exsanguino-transfusão (unidade neonatal).
Se existe insuficiência cardíaca devido a uma anemia grave, há um aumento do débito cardíaco e com um
ritmo de galope, aumento da intensidade dos batimentos cardíacos e extremidades quentes.
Anemia ou diminuição de HB e dificuldade respiratória são sinais de sobrecarga líquida e de aumento do volume
plasmático – a insuficiência cardíaca não se deve à anemia, mas a anemia aparente é devido à “hemodiluição”,
consequente à sobrecarga líquida:
 NÂO fazer transfusão de sangue total ou concentrado de hemácias diretamente a estes pacientes60.
7.12. Hipoglicemia
Prevenção de hipoglicémia
Os pacientes com DAS podem desenvolver uma hipoglicemia, mas isso não é frequente.
 Fornecer a água açucarada a todas as crianças que percorreram longas distâncias, assim que cheguem
ao centro. Geralmente, não se sabe as últimas refeições da criança: Todos os recém-chegados devem
receber água com açúcar (10%) de uma forma sistemática enquanto esperam a sua vez de serem
pesados, medidos e examinados.
 Dar mais açúcar para crianças que sofrem de hipotermia e choque séptico, mesmo que não tenham
hipoglicemia.
As crianças que desenvolvem hipoglicemia são aquelas que não comeram há pelo menos 12 horas (incluindo
carbohidratos lentos). Qualquer criança que não toma as suas refeições durante o dia deve ter pelo menos uma
refeição da noite. Uma criança que teve todas as suas refeições durante o dia não desenvolve hipoglicemia à
noite e não precisa ser acordada à noite para uma refeição: ela não está em risco de hipoglicemia.
59
A hemoglobina não deve ser medida na maioria das circunstâncias a fim de evitar que pessoas pouco experientes vejam uma Hb muito baixa e façam uma transfusão num paciente durante um período de
desequilíbrio eletrolítico (D2 a D14).
60
Alguns protocolos aconselham a transfusão em pacientes com DAS com uma Hb de mais de≥4, se existe a dificuldade respiratória. Dificuldade respiratória muitas vezes é confundida com insuficiência 119
cardíaca.

Diagnóstico
Muitas vezes não há sinais de hipoglicemia. A maioria dos pacientes DAS com hipoglicemia não transpira,
tem "pele de galinha" ou palidez. Eles tornam-se menos, receptivos, afundando-se gradualmente num coma e
muitas vezes apresentam hipotermia.
Um dos sinais de hiperactividade do sistema nervoso simpático, presente na hipoglicemia, e que o paciente
com DAS é a retração da pálpebra superior. Uma criança que dorme de olhos abertos, deve ser acordada e
dar-lhe água acucarada ou F75 para beber. As mães e a equipe médica devem saber reconhecer esse sinal e
identifica-lo em crianças, especialmente à noiteTratamento
 A pacientes conscientes e capazes de beber, dar cerca de 50 ml de água açucarada a 10% (≈5 a 10 ml/
kg) ou F75 por via oral. Na verdade, a quantidade total não é crítica;
 Os pacientes que perdem a consciência, dar 50 ml de água açucarada a 10% por SNG.
 Os pacientes inconscientes ou semiconscientes, dar água açucarada por SNG e glicose em uma única
dose IV (≈ 5 ml/kg de solução a 10% ; soluções mais concentradas, causam trombose e não devem
ser utilizadas).
 Instituir antibióticos de primeira e/ou segunda linha.
Portanto, este conselho não deve ser seguido.
A resposta ao tratamento é rápida e decisiva. Se um paciente inconsciente, letárgico não responder rapidamente
a este tratamento:
 Rever o diagnóstico e tratamento (paludismo cerebral, meningite, hipoxia, hipernatremia, etc.).
7.13. Dermatose
Dermatoses no Kwashiorkor 61
As crianças com Kwashiorkor muitas vezes sofrem de feridas expostas, com a aparência de queimadura. Estas
lesões podem ser tratadas da mesma forma que as queimaduras. Não há perda de soro, mas há aumenta a
perda de calor por evaporação e hipotermia. Geralmente, essas lesões podem sobreinfectar-se de bactérias
e fungos (Cândida), durante a estadia na UEN. As crianças com DAS não desenvolvem reações inflamatórias
como a formação de pus ou febre, devido a deficiência de suas funções imunitárias. A reação inflamatória
pode ocorrer durante o tratamento, quando as condições melhoram.
Tratamento
 Instituir antibióticos de primeira ou segunda linha, incluindo fluconazol.
 Verificar a temperatura corporal
 Não dar banho a menos que a temperatura ambiente seja eleva.
 Se possível, durante o dia, não cobrir as lesões para que sequem e formem crostas não cubra com pensos
oclusivos.
 Durante a noite e especialmente em climas frios frias, coloque um creme gordo
 De preferência use creme gordo base de Sulfadiazina de prata (1%), ou pomada a base de óxido de zinco
(10%) e repetir a limpeza uma vez por dia,
61
Alguns protocolos recomendam que se dê banhos com uma solução de permanganato de potássio. O permanganato de potássio é um agente oxidante muito forte que age como uma substância adstringente
(uma substância que coagula as proteínas do soro/sangue/tecidos e para o sangramento, destrói também as proteínas bacterianas e virais) e após aplicação a pele seca rapidamente; a solução rosada é
colorida e tinge a pele de castanho. É tóxica se ingerida e cáustica se não for suficientemente diluída. Não é recomendada por muitas razões: a) o perigo de não ser suficientemente diluída b) estas crianças
são deficientes em antioxidantes. Se for utilizada, a solução não deve estar muito concentrada e deve ter uma cor rosa pálida. Existem outros adstringentes como os sais de alumínio e o nitrato de prata. A
solução de Burow (acetato de alumínio) é um adstringente não tóxico utilizado em caso de otite externa (com secreção). Não foi testada nas dermatoses devido ao Kwashiorkor, mas é muito menos perigosa
que a solução de permanganato de potássio
120

 Faça massagens suavemente unte o resto do corpo com óleo mostarda varias vezes ao dia
 Em caso de candidíase, aplique o creme a base de miconazol
Escoriação perineal
E quase uma Dermatose química causada pela decomposição bacteriana da urina em amónia. Isto é muito
comum quando se coloca cuecas plásticas. A exposição do períneo ao ar previne o crescimento e de bactérias
e leveduras este procedimento permite que a mãe se aperceba imediatamente quês e a criança urinou ou
defecou, podendo limpá-la imediatamente.
Prevenção
 Não usar cuecas de plástico / polietileno etc., para cobrir as nádegas da criança.
 Fazer ou dar às mães aventais para cobrir e proteger suas roupas quando elas alimentam, cuidam, trocam
ou brincam com o seu filho.
 Despir as crianças sempre que possível durante o dia.
 Regularmente massajar a pele das crianças utilizando óleo (usar o que as pessoas usam em geral, óleo
de mostarda parece particularmente eficaz)
 20 minutos após as crianças terem sido alimentadas, colocá-las no bacio; a mãe pode utilizar os seus pés
para ajudar a criança a sentar no bacio74.
Tratamento
 O mais importante é a lavagem, em seguida, expor ao ar as nádegas da criança.

 Se a erupção é grave, ela pode ser tratada como doenças de kwashiorkor.
 Continuar o tratamento com antibiótico de segunda linha e dar nistatina oral.
 Aplique nitrato de miconazol75 creme/pomada, até que as lesões estejam secas
Sarna/piolhos
A escabiose é comum em lugares húmidos e quentes, onde as pessoas dormem juntas. As lesões são mais
frequentes entre os dedos e dedo grande do pé, ao nível da cintura, nas pregas inguinais e nas axilas. Em
pacientes com desnutrição grave e imunodeprimidos, pode contaminar todo o corpo e fazer crostas (a chamada
"sarna norueguesa").
Tratamento
 Aplicar creme (5%) / loção (1%) a base de permetrina76 em todo o corpo e lavar com sabão, depois de 12
horas. Certifique-se de que o tratamento foi feito em todas as zonas lesadas.
 Não aplicar sobre mucosas ou feridas.
 Se o paciente for lavado após 8 horas, repita a aplicação e deixar a loção ou creme por 12 horas.
 Ao mesmo tempo tratar quem dorme ou está em contato com o paciente.
 Para piolhos, aplicar loção de permetrina no cabelo infestado. Os adultos podem ter ao nível das axilas
e da púbis.
 Toda a roupa incluindo os lençóis da cama deve ser bem e lavada e fervida e colocada ao sol.
 Infecções fúngicas ou cutâneas
121

Micose, intertrigo (infeção da pele que recobre diferentes pregas da superfície corporal. Pode ser provocada
por fungos ou bactérias e frequentemente localiza-se entre os dedos (pé de atleta), no sulco submamário,
axilas, pregas interglúteas, testículos, axilas e outros “lugares impregnados de suor").
 Infecções fúngicas localizadas ao nível da pele ou unhas são tratadas com creme / loção (2%)
 Aplicar o creme directamente nas lesões 2 vezes por dia
 Continuar o tratamento pelos menos 10 vezes após as lesões terem desaparecido
Impetigo (uma infecção bacteriana da pele)
Impetigo começa como pequenas borbulhas que e formam uma crosta amarelada irregular de soro seco. Isto
aparece frequentemente na face ao redor da boca, nariz ou bochechas, braços e pernas. Uma segunda forma
dá bolhas indolores cheias de líquido (impetigo bolhoso) normalmente no abdómen ou membros.
Isso é causado por Staphylococcus aureus (e ocasionalmente por Streptococcus pyogenes do grupo A).
As áreas infectadas por picadas de insectos e arranhões ou onde a pele já esteja danificada (por exemplo,
estomatite angular, sarna) são particularmente vulneráveis. Inicialmente, as lesões são superficiais, muito
contagiosas durante as primeiras 48 horas depois de iniciar o tratamento com antibióticos. Os Pacientes bem
nutridos podem ser tratados apenas com pomadas à base de antibióticos Mupirocina ou ácido fusídico, ambas
são eficazes. Para os pacientes com DAS (outras causas de imunodeficiência deve ser indicado antibioterapia).
Prevenção
Deve ser a base de medidas higiénicas. Lavar as mãos frequentemente com água morna e sabão e seca-las
bem. Não compartilhar a roupa lavada, toalhas, etc. Cortar as unhas com tesouras desinfectadas (a maioria das
famílias não tem tesoura e as unhas das crianças são longas e sujas e das crianças mais velhas são afiadas e
cortantes, quando elas coçam após uma picada de mosquito, elas inoculam microrganismos na pele).
Tratamento
 Lavar a área com água morna e sabão ou uma mistura de vinagre e água quente. Secar suavemente e,
se possível, tapar a lesão para que a infecção não se espalhe.
 Se houver a possibilidade de fazer análises microbiológicas, tomar uma amostra para cultura e
antibiograma. Começar imediatamente a tratar o paciente com cloxacilina oral (ver anexo 28).
 Se a resposta ao tratamento não for observada ao nível da lesão, após 48 horas, ou continua a espalhar-
se, mudar o antibiótico para Eritromicina, Clindamicina ou Cefotaxima.
Cancrum oris (Noma, estomatite gangrenosa)
E uma situação rara e afecta principalmente crianças gravemente deficientes. No início pode ser confundido
com impetigo, porque ele começa como uma pequena úlcera na face (ou mucosa oral). Mas espalha-se
rapidamente, aumenta em profundidade e instalasse nos lábios e bochechas para progredir para uma úlcera
necrótica penetrante de odor nauseabundo. Pode penetrar na cavidade oral e expor os ossos da mandíbula e
dentes. Pode aparecer apos sarampo ou herpes. A causa primária é provavelmente uma infecção sinérgica com
bactérias aeróbicas e anaeróbicas (Streptococcus hemolítico ex. enterobactérias, klebsiella, Staphylococcus,
Candida, etc.).
Tratamento
 Limpar as lesões e cuidar da higiene oral.
 Instituir antibioterapia de segunda linha. Se disponível, dar Clindamicina (3-10 mg/kg 4 vezes ao dia; se
a criança pesa menos de 10 kg, a dose mínima diária é 37,5 mg x 3, a dose máxima diária de 450 mg x4).
 Adicionar Metronidazol à razão de 10 mg/kg/dia
 Cirurgia não deve ser tentada sem uma recuperação total no plano nutricional.
122

7.14. Outras condições
Os pacientes podem apresentar DAS, apesar de outras doenças subjacentes. Desde o início, devem ser tratados
primeiro de acordo com o protocolo padrão para DAS.
Aqueles que não respondem a este tratamento requerem investigações adicionais para encontrar as causas
subjacentes (ver ponto 8: falha de resposta ao tratamento e paragrafo 7.15. VIH/SIDA).
Medicamentos
Devemos ser muito prudentes ao prescrever medicamentos para pacientes com DAS. A maioria das doses de
drogas recomendadas para uma criança normal são tóxicas ou ineficazes para elas nesses pacientes. Drogas
que afectam o sistema nervoso central, como antieméticos e as que afectam o fígado, pâncreas, rim, coração
ou função intestinal e as que causam anorexia não devem ser utilizadas em circunstâncias específicas.
Recomenda-se:
 Começar o tratamento do DAS pelo menos, uma semana antes, de começar o tratamento para as doenças
que não são letais (por ex.: o HIV/SIDA, até que o tratamento nutricional restabeleça o metabolismo do
paciente), antes que as doses padrão de medicamentos para essas patologias sejam administradas.
 Evitar dar muitos medicamentos, até estar seguro da sua inocuidade (inocuidade) para o tratamento
da DAS e a sua dosagem deve ser ajustada para a desnutrição. Medicamentos como o Paracetamol são
tóxicos para a maioria dos pacientes com DAS e podem causar graves danos hepáticos.
 Dar doses reduzidas de fármacos em crianças com DAS.
 Dar doses normais para pacientes em fase de reabilitação ou no PTPA ou com desnutrição leve.
7.15. Síndrome de renutrição
Esta "síndrome de realimentação" refere-se os pacientes DAS (ou que estiveram em jejum77) que desenvolvem
rapidamente, depois de tomar uma grande quantidade de alimentos, os seguintes sinais clínicos: extrema
fraqueza, "apatia", letargia, delírio, sintomas neurológicos, acidose, necrose muscular, insuficiência hepática e
pancreática, insuficiência cardíaca ou morte súbita e fulminante. Esta síndrome deve-se ao rápido consumo de
nutrientes essenciais com uma dieta desequilibrada. Geralmente há uma diminuição significactiva de fósforo,
potássio e magnésio plasmático. Outros problemas que podem ocorrer durante o período de renutrição são: o
edema e a diarreia de renutrição (ver secção7.3).
Prevenção
É importante, no início do tratamento, não administrar volumes demasiado grandes de alimentos. Na admissão,
os pacientes nunca devem ser forçados a comer, expceto as quantidades previstas no protocolo. Devemos
estar vigilantes e não sobre alimentar estes pacientes através da SNG. Foi para evitar esta síndrome que se
introduziu-se a Fase de Transição. Alguns protocolos PTPA administram uma quantidade significactiva de
APTU na admissão. Se a mãe tenta forçar seu filho a tomar, pode ocorrer esta síndrome.
Tratamento
Para pacientes em fase de reabilitação ou no PTPA

 Retornar o paciente a fase aguda.
Para pacientes em fase aguda,

 Reduzir a dieta para 50% dos aportes prescritos e aumentar gradualmente até que os sintomas
desapareçam lentamente.
 Verificar se há suficiente potássio e magnésio na dieta; Se esta não for baseada em leite de vaca (ou se
a mãe também dá cereais e leguminosas, etc.), adicionar fósforo à dieta.
123

7.16. Desnutrição Severa E VIH/SIDA, TUBERCULOSE (TB)
Rastreio do VIH
Se existe um programa de rastreio e aconselhamento (RA) e também um programa de profilaxia e tratamento

de infecções oportunistas, ele deve ser oferecido a todos os pacientes que sofrem de desnutrição e a seus
acompanhantes.
Se é possível um programa de tratamento com Antirretrovirais (TARV), deve haver sempre um programa de
RA associado com programas de rastreio e GIDA.
É necessário que o acompanhante consinta, e esteja disposto e capaz de fazer o tratamento em casa.
Se os pais sofrem de HIV/SIDA, é necessária assistência adicional capaz e consentida, visto que os pais sofrem
de uma doença crónica. Durante esta longa doença, a mãe pode muitas vezes ser incapaz de cuidar de seu
filho e o PTPA é muitas vezes uma opção inviável.
Se a avó cuida de todas estas crianças, sem assistência externa, é possível que ela não possa dar uma atenção
especialmente à criança com DAS; em alguns casos, o chefe da família é o mais velho dos irmãos e irmãs da
família.
Apoio e a mobilização da Comunidade, assim como de ONG locais, podem ser uma ajuda inestimável nestas
circunstâncias. Muitas destas crianças devem ser inicialmente hospitalizadas (não necessariamente no
hospital), outras precisam fazer parte de um programa específico ou uma estrutura como o PTPA.
Orfanato: o pessoal do orfanato deve ser treinado para dar atenção básica aos pacientes com DAS; eles
podem funcionar como um PTPA.
Crianças devem ser rastreadas principalmente para TB e DAS no momento do rastreio para VIH, as coinfecções
são particularmente frequentes. TB, VIH e DAS são doenças inter-relacionadas e muitas vezes podem aparecer
no mesmo paciente.
Em lugares onde a prevalência do VIH é elevada, os pacientes podem ser inscritos nos dois programas; No
entanto pode acontecer que a equipe de nutrição ou pessoal de um outro programa desconheça as interações
entre medicamentos nos paciente que sofrem de DAS; com medicamentos ARV, são necessárias alternactivas
para o tratamento anti-palúdico e anti-tuberculose.
Tratamento
Os centros de cuidados e tratamento para o VIH devem ser capazes de apoiar pacientes com DAS e TB, em
tratamento ambulatório, de acordo com este protocolo.
Se iniciamos o tratamento para TB ou ARV num paciente com DAS com uma desnutrição metabólica, ele
pode desenvolver reações medicamentosas adversas muito graves. Tais efeitos podem ser letais ou estar
origem do abandono da terapêutica ARV. Todos os ARV têm efeitos colaterais significativos: a sua toxicidade
e farmacocinética não foram avaliados adequadamente nestes pacientes.
A maioria das crianças VIH+ responde tão bem ao tratamento da DAS como crianças sem VIH. No entanto,
aquelas que têm uma taxa muito baixa de CD4 têm uma mortalidade mais elevada (mas não muito elevada) e
aquelas que têm uma taxa de CD4 razoavelmente elevada parecem ter o mesmo risco de mortalidade que as
crianças não infectadas.
O tratamento da DAS é o mesmo para pacientes VIH positivo ou negativo (para pacientes PTPA/UEN).
124

 Iniciar com o tratamento DAS, pelo menos 2 semanas antes da introdução de ARV para reduzir os efeitos
colaterais dos ARV, durante a fase de reabilitação; se não houver resposta ao tratamento, iniciar o TARV
após duas semanas do início do tratamento DAS comF75.
 Dar o cotrimoxazol como profilaxia contra a pneumonia por Pneumocystis para pacientes VIH+ além dos
antibióticos de rotina para a DAS. Na verdade, cotrimoxazol é inadequado para tratar pacientes com DAS.
 Evite anfotericina B em pacientes que sofrem de DAS e HIV.

 Iniciar o tratamento do VIH segundo protocolo nacional.
Para os pacientes com DAS e TB:

 NÃO os transferir imediatamente para um centro de tratamento TB, se os funcionários deste centro têm
pouca experiência ou não foram treinados para tratar a DAS; o tratamento da DAS deve ter prioridade ao
tratamento da TB.
 Evite coartem e rifampicina para pacientes DAS e em TARV.
8. NÃO RESPOSTA AO TRATAMENTO(UEN)

8.1. Diagnóstico
Em geral somente pacientes com critérios de não resposta ao tratamento devem fazer exames clínico e
laboratorial aprofundados. Recursos humanos qualificados e tempo devem ser usados com sabedoria: para
treinamento, supervisão, diagnóstico e tratamento de pacientes que não respondem à terapia padrão.
A ausência ou a falha na resposta ao tratamento padrão é um diagnostico em si.
Para o PTPA, as principais razões são geralmente sociais e psicológicas; isto pode ser também o caso para
pacientes do UEN, mas de forma menos comum.
Tabela 22 : Diagnóstico de “não resposta ao Tratamento” para os pacientes no UEN

CRITÉRIOS DE FALHA NO TRATAMENTO TEMPO DECORRIDO APÓS ADMISSÃO
Ausência de melhora ou de retorno do apetite Dia 4

Sem redução dos edemas Dia 4
Edemas ainda presentes Dia 10
Não preencher os critérios de transferência no PTPA (ou Fase de Reabilitação UEN) Dia 10
Deterioração clínica APÓS admissão A qualquer momento
Observação: o dia da admissão conta como D 0; D1 é o dia após a admissão.
62
Esta síndrome pode ocorrer também em pacientes obesos que tenham sido colocados em jejum durante o seu tratamento; eles não estão magros mas, como os pacientes desnutridos, o seu organismo
adaptou-se a um aporte nutricional reduzido.
125

8.2. Investigação sobre as causas de não resposta ao Tratamento (UEN)
CAUSAS RELACIONADAS COM A ESTRUTURA:
 Má aplicação do protocolo
 Ambiente não-propício para pacientes com DAS
 Pessoal muito rigoroso e intimidante
 Pessoal mal treinado - rotação excessiva ou o chefe da equipa médica não treinado no tratamento
 Pessoal insuficiente (especialmente à noite)
 Tratamento dos pacientes num ambiente aberto, no meio de outros pacientes.
 Ficha para acompanhamento incompleta e mal preenchida (ou utilização do registo tradicional
do paciente)
 Balança imprecisa e não confiável (ou pesagens irregulares e não anotadas no gráfico)
 F75 preparados ou administrados de forma incorreta
 Falta de acompanhamento
 Falta de motivação do pessoal
CAUSAS RELACIONADAS COM O PACIENTE

 Uma complicação médica (ver seção 7: complicações)
 Toxicidade dos medicamentos (ver ponto 7.13. Medicamentos)
 Alimentação consumida pelos irmãos ou acompanhante
 Partilha da alimentação com o acompanhante
 Má absorção
 Trauma psicológico
 Ruminação (e outros tipos de traumas psicossociais graves)
 Infecção viral, resistência bacteriana aos antibióticos usados, candidíases, diarreias, disenterias,
pneumonias, TB, infecções urinárias, otites média, paludismo, VIH/SIDA, esquistossomose,
leishmaniose e hepatite/cirrose.
 Outra doença subjacente significactiva: anomalias congênitas (ex.: síndrome de Down ou

Trissomia 21), queixas neurológicas (p. ex.: hemiplegia), doenças metabólicas congénitas
126

Quando estado clínico do paciente se deteriora após ter progredido satisfatoriamente inicialmente,
isto deve-se em geral a:
 Desequilíbrio eletrolítico devido principalmente à passagem de sódio intracelular para o sistema

extracelular, resultando numa expansão de líquido circulante e, consequentemente, causando uma
sobrecarga ou síndrome nutricional.
 Dosagem ou uso inadequado de medicamentos nas crianças desnutridas.

 Inalação dos produtos terapêuticos
 Infecção aguda contraída de outro paciente no centro (as chamadas infeções nosocomiais) ou após a
visita de um parente ou um membro da família.
 A reactivação do sistema imunitário e inflamatório, na fase de reabilitação.

 A utilização insuficiente de um nutriente limitante no regime dietético, devido ao rápido crescimento.
Isto é pouco frequente com produtos terapêuticos modernos (F 100 e ATPU), mas pode acontecer com
produtos fabricados localmente ou com a introdução de "outros produtos terapêuticos" ou quando o
acompanhante partilhar a sua refeição com o paciente (ver ponto 7.14. Síndrome de renutrição).
8.3. Conduta a seguir –Tratamento

 Anotar sobre a ficha de acompanhamento o diagnóstico e encaminhar o paciente para um médico
experiente;
 Avaliar as condições do paciente analisando os antecedentes clínicos e fazendo um exame clínico

profundo com a ajuda da ficha de exame clínico (ver anexo 17);
 Tomar a temperatura - pulso – frequência respiratória de forma precisa;
Se necessário,
 Fazer um exame de urina para pesquisa de pus, uma coleta de sangue com cultura, uma análise do
escarro e uma coleta a nível da traqueia para pesquisa de TB, um exame de retina para a detecção de
manchas tuberculosas na penumbra.
 Fazer um rádio X do tórax;

 Fazer um exame de fezes para pesquisa de sangue, de giardia (trofozoítos ou cistos); cultura de fezes
para pesquisa de bactérias patogénicas. Teste de VIH, hepáticos e gota espessa para paludismo;
 Fazer uma punção lombar para análise e cultura do líquido cerebrospinal;

 Perguntar aos pais se medicamentos tradicionais e outros tratamentos têm sido utilizados no UEN
e pedir-lhes para trazê-los (isto é feito frequentemente para tranquilizá-los e para que os seus filhos
possam beneficiar de tratamento tradicional e moderno);
 Rever sistematicamente a lista de causas de falha no tratamento (ver: quadro acima).
Se a resolução da causa não tem efeito imediato, pedir uma avaliação externa por um médico
experiente no tratamento da DAS.
 Rever a supervisão do pessoal com formação prática se necessário;

 Calibrar balanças e toesas.
 Referir pacientes com doenças crónicas (doenças cardíacas congênitas, hidrocefalia, hemiplegia,
displasia bronco pulmonar, insuficiência renal crónica, etc.) para o serviço pediátrico mais adequado -
estes pacientes são, neste caso, referência médica para outro serviço e estão fora do programa.
127

UEN – BEBÉS
9. FASE DETRANSIÇÃO
Esta fase prepara o paciente para a Fase de Reabilitação no UEN ou para a sua transferência para ambulatório,
no PTPA. Ocasionalmente, a Fase de Reabilitação pode ser feita num hospital (UEN), se as condições de
cuidados no ambulatório não forem reunidas: ausência de PTPA perto da residência do paciente, ele decidiu
permanecer no UEN (ver seção: Tratamento de Menores de 6 Meses ou Menos de 3 kg com acompanhante,
etc.)
A Fase de Transição dura entre 1 e 5 dias - mas pode ser mais longa, especialmente quando outra patologia
está associada como TB ou VIH/SIDA; uma fase de transição prolongada é um critério de falha do tratamento.
A única diferença da Fase aguda é a mudança na dieta: passa-se de uso de F75 para ATPU – ou para F100, se
o ATPU não é aceite pelo paciente.
É preferível usar o ATPU durante a Fase de Transição. Pacientes que continuarão tratamento em ambulatório
devem habituar-se ao ATPU antes de voltar para suas casas.
 Dar o volume total de ATPU para o dia de acordo com a tabela 23;
 Aconselhar a mãe a amamentar seu filho 30 minutos antes de dar-lhe o ATPU;
 Dizer à mãe para lavar as mãos antes de dar a saqueta do ATPU;
 Dizer mãe para dar de beber à vontade à criança;
 Aconselhar a mãe para conservar a saqueta numa caixa (protegida de insetos e roedores) quando a
criança tiver terminado a sua refeição.
 AVALIAR 5 vezes por dia o volume que a mãe/acompanhante deve dar durante o dia. É importante que
os auxiliares avaliem regularmente e aconselhem a mãe sobre o ATPU a dar à criança. É útil ter horas de
refeições regulares para o paciente onde as mães/acompanhantes se reúnam para as refeições.
Para pacientes que não ingerem suficiente ATPU (peso estacionário),
 Fornecer o F100 por alguns dias e, em seguida, reintroduzir o ATPU ou

 Passar o paciente para a Fase Aguda por um dia, dando-lhe o F75.
 NÃO DAR outros alimentos durante este período
 NÃO DEIXAR a mãe/acompanhante fazer a sua refeição no mesmo local que o paciente
 Vigiar a mãe/acompanhante e as outras crianças, para que não comam o ATPU do paciente.
 Garantir a disponibilidade de água potável à vontade no serviço e próximo do paciente. A mãe/
acompanhante deve oferecer-lhe água à vontade no momento ou após a ingestão do ATPU.
 Transcrever para ficha de acompanhamento UEN o volume fornecido e o consumido.
Uma das vantagens do ATPU é a possibilidade de dar à noite sem supervisão, portanto, a possibilidade de
reduzir o pessoal da noite.
Alguns pacientes no início recusam totalmente o ATPU. Se isso acontecer, dar o F100 por um ou dois dias
e, em seguida, reintroduzir o ATPU. Outros pacientes preferem o ATPU. É importante dar o produto que o
paciente prefere, os dois produtos são nutricionalmente equivalentes.
Se o ATPU não estiver disponível ou se o paciente não ingere o ATPU (cerca de 10% de crianças mais velhas,
preferem um produto terapêutico líquido),
 Usar o F100 (130 ml = 130 Kcal).
128

UEN – BEBÉS
Quando o F100 é usado, o número, horário e volume de refeições permanecem os mesmos na Fase Transição
e na Fase Aguda.
 Pedir a mãe para amamentar seu filho 30 minutos antes das refeições;
 Prepara a refeição: a partir do F100 (lata azul de 400 g com colher de medição azul).
1. 1 colher de medição azul por cada 25 ml de água a 70° ou mais para fazer um volume de 29 ml de
F100 reconstituído (cf. anexo 12).
2. 1 lata de F100 (400 g) para 1850 ml de água a 70° ou mais para fazer um volume de 2160 ml de
F100 reconstituído.
3. O material deve ser previamente lavado e fervido antes da preparação.
 Dar 6 (ou 5) refeições por dia.

 Transcrever para ficha de acompanhamento UEN o volume fornecido e o consumido.
Mesmo que o paciente permaneça no UEN, durante a Fase de Reabilitação, o ATPU pode ser dado na Fase de
Transição e na Fase de Reabilitação; Isso alivia o pessoal que prepara refeições várias vezes ao dia.
Atenção: O F100 nunca deve ser dado em casa. Deve sempre ser preparado e distribuído no UEN por
funcionários treinados sobre a sua utilização. O F100 não deve ser mantido na forma líquida à temperatura
ambiente por mais de 3 horas antes do seu consumo; se houver um refrigerador que funcione corretamente,
eletricidade contínua e uma cozinha com utensílios bem limpos, pode ser guardado no frio durante 8 horas (ou
seja, à noite).
Os volumes de ATPU a dar ao longo de um período de 24 horas na Fase de Transição, por classe de peso estão
indicados na tabela 23.
Tabela 23: Quantidade de ATPU a administrar por faixa de peso e por dia na Fase de Transição
Faixa de Peso Pasta Pasta Barras Total
Gramas Saquetas Barras Kcal
3,0 – 3,4 90 1,00 1,5 500
3,5 – 3,9 100 1,00 1,5 550
4,0 – 4,9 110 1,25 2,0 600
5,0 – 5,9 130 1,50 2,5 700
6,0 – 6,9 150 1,75 3,0 800
7,0 – 7,9 180 2,00 3,5 1000
8,0 – 8,9 200 2,00 3,5 1100
9,0 – 9,9 220 2,50 4,0 1200
10 – 11,9 250 3,00 4,5 1350
12 – 14,9 300 3,50 6,0 1600
15 – 20 370 4,00 7,0 2000
>=20 450 5,00 8,0 2500
Nota: Se o F100 e ATPU são oferecidos, podem ser substituídos um pelo outro na base de 100 ml de F100 =
20g de ATPU63.
63
Se as tabelas precisarem de ser construídas, utilizar os valores seguintes: 100 ml de F100 = 18,5g de ATPU e 10 g de ATPU = 54 ml de F100, arredondar a 5 ou 10ml.
129

UEN – BEBÉS
Tabela 24: Quantidade de F100 a administrar por faixa de peso e por dia na Fase de Transição
Faixa de peso (kg) 6 Refeições por dia 5 refeições por dia

Menos de 3,0 NÃO DAR F10079
3,0 – 3,4 75 ml por refeição 85 ml por refeição
3,5 – 3,9 80 95
4,0 – 4,4 85 110
4,5 – 4,9 95 120
5,0 – 5,4 110 130
5,5 – 5,9 120 150
6 – 6,9 140 175
7 – 7,9 160 200
8 – 8,9 180 225
9 – 9,9 190 250
10 – 10,9 200 275
11 – 11,9 230 275
12 – 12,9 250 300
13 – 13,9 275 350
14 – 14,9 290 375
15 – 19,9 300 400
>=20 320 450
9.2. Tratamento médico sistemático
Antibióticos de rotina devem ser tomados para além da Fase Aguda e durante um período de 4 dias na Fase de
Transição; para os pacientes a transferir para o PTPA, devem ser tomados até ao dia da transferência.
9.3. Vigilância
Na Fase de Transição deve-se manter a mesma vigilância da Fase Aguda.
9.4. Critério de retorno da Fase de Transição para a Fase Aguda
É preciso passar o paciente para a Fase Aguda se tiver:
 Um rápido aumento do volume do fígado e da sua sensibilidade

 Desenvolvimento de sinais de sobrecarga (aumento da frequência respiratória),
 Um ganho de peso de mais de 10 g/kg/dia (ou seja, um excesso de retenção de líquidos)
 Desenvolvimento de distensão abdominal (isso indica um peristaltismo anormal, proliferação bacteriana
no intestino delgado, e talvez ingestão excessiva de carbohidratos de absorção lenta),
 Diarreia de renutrição com de perda de peso (NB: pode ser de fezes líquidas, sem perda de peso - ver
paragrafo 7.3: diarreia de renutrição)
64
Adicionar água segundo o volume de água prescrito; o termo “diluído” está reservado ao F100 no qual foi adicionado 1/3 de água a mais do que a quantidade normal (135 ml para 100 kcal): chamamos este
leite de “F100 – diluído”.
130

UEN – BEBÉS
 Desenvolvimento de uma complicação que exija uma perfusão Intravenosa (paludismo, desidratação,
etc.),
 Uma deterioração da condição do paciente (ver parágrafo 7.13 síndrome nutricional),

 Um aumento dos edemas (avaliar se houve um inesperado consumo de sódio, particularmente se houve
partilha das refeições da mãe/acompanhante ou dos medicamentos - se uma fonte externa de sódio
for encontrada, ela deve ser eliminada o mais rápido possível e os pacientes com bom apetite devem
permanecer na Fase de Transição)
 Se o paciente sem edema desenvolve edema subitamente (investigar todas as possíveis fontes de
ingestão de sódio).
É comum a criança apresentar aumento da frequência das dejecção aquando da mudança da sua dieta, isso
deve ser ignorado se ele não perde peso. Várias dejecções moles sem perda de peso não são um critério
para a passagem da Fase de Transição para a Fase Aguda.
Pacientes que são transferidos para PTPA após seguimento no UEN não precisam receber novamente
tratamento antibiótico sistemático.
9.5. Critérios de transferência da Fase de Transição no PTPA
O critério principal para a progressão da Fase de Transição (UEN) para a Fase de Reabilitação em ambulatório
(PTPA) é:
– Um bom apetite (ou seja, um consumo de pelo menos 90% de ATPU) e a boa aceitação do APTU.
– Para pacientes com presença de edema (kwashiorkor): uma grande redução do edema; As outras
condições são as seguintes:
– Acompanhante capaz de cuidar do paciente em casa e que é concorda com o tratamento no PTPA;
– Quantidades suficientes de ATPU;
– Um PTPA próximo da residência do paciente.
Um paciente transferido de um modo de tratamento para outro está sempre no programa GIDA por este
episódio de DAS; Isto é não uma liberação do UEN, mas uma transferência interna de um modo de tratamento do
programa para outro modo de tratamento deste mesmo programa - porém o UEN registará essa transferência
como um paciente "Tratado com sucesso”.

 Registar a saída do paciente no registo do UEN com as seguintes denominações: “Tratado com sucesso”,
ou “óbito”, ou “abandono” ou “Referência médica”;
 Completar a ficha de seguimento de UEN, preencher a ficha de transferência com o número-DAS
anotando todas as informações sobre o tratamento.
 Telefonar para o PTPA para informá-los sobre o retorno do paciente para sua casa;
 Dar à mãe/acompanhante uma cópia da ficha de transferência, o nome, o endereço do PTPA, o dia da
consulta e ATPU suficiente até à próxima consulta no PTPA;
 Escrever na ficha de seguimento do crescimento, o tratamento dado e o peso do paciente na admissão
e na alta.
131

UEN – BEBÉS
TRATAMENTO DOS BEBÉS MENORES DE 6 MESES DE IDADE OU

COM MENOS DE 3kg, COM ACOMPANHANTE65 (UEN)
Os bebés desnutridos são demasiado fracos para mamar de maneira eficaz e estimular uma produção adequada
do leite materno.
A mãe, por sua vez, pensa que não tem leite suficiente e duvida da sua habilidade para amamentar o filho de
maneira adequada. A fraca produção do leite materno deve-se a uma estimulação insuficiente por parte um
bebé enfraquecido.
As repetidas tentactivas de amamentar exclusivamente estes bebés revelam-se como uma falha: eles
continuam a perder peso e com frequência a mãe fica convencida que a amamentação exclusiva não será
possível sobretudo se o seu bebe é desnutrido. Isto está fadado ao fracasso.
Por outro lado, tratar estes bebés com regimes dietéticos artificiais conduz ao desmame, mas a mãe vê os
leites dietéticos como a única alternactiva para que o seu bebé se cure. Entretanto desmamar estas crianças
quando há presença de desnutrição grave aumenta consideravelmente o risco de mortalidade. O que também
não é recomendado.
O objetivo do tratamento destes pacientes é conseguir que a mãe retome a amamentação exclusiva por
estimulação do aleitamento materno; Entretanto é preciso que a criança seja suplementada para que possa
recuperar as forças a fim de estimular a produção do leite materno e assegurar um bom crescimento.
A produção do leite materno é estimulada pela Técnica de Suplementação por Sucção (SS); esta técnica
consiste em pôr a criança frequentemente na mama. Exige tempo, técnica e agilidade. Mas é a única técnica
eficaz e possível para recuperação destes bebés.
1. ESTRUTURA E ORGANIZAÇÃO
Estes bebés, devem sempre ser tratados no UEN e nunca no PTPA. O ATPU não é recomendado, as refeições
à base de leite não devem ser dadas no tratamento ao domicílio.
É preciso um serviço ou programa específico que dê assistência às mães com dificuldades em amamentar.
Seu objetivo é focalizar todos os problemas da amamentação – e para os bebés desnutridos, reestabelecer a
amamentação exclusiva e tornar as mães confiantes na sua habilidade de produzir leite suficiente para que as
suas crianças possam crescer bem.
 A consulta externa poderá aconselhar e apoiar todas as mães com dificuldades de amamentação;
 Por outro lado, a hospitalização poderá apoiar as mães cujos bebés têm um crescimento difícil com riscos
elevados de desnutrição.
É inadequado admitir estas crianças nos serviços gerais de pediatria ou de nutrição. Se não existe este género
de unidade, estes cuidados deverão ser efetuados no serviço de neonatalogia. Outra alternactiva seria ter
uma seção do UEN que se ocupe unicamente destes bebés.
O serviço: na maioria das culturas, ele deve ser pouco afastado dos outros serviços a fim guardar uma certa
intimidade; a chegada não anunciada de um homem deverá ser proibida. As mães devem estar livres e
confiantes e não ser surpreendidas com a chegada de um homem quando estão a amamentar os bebés. A
rotação do pessoal deve ser anunciada e é importante ter um quarto separado para receber as visitas, e onde
as mães possam encontrar os seus familiares com toda confiança e sem que estes tenham a necessidade de
ir ao serviço.
65
Ver anexo 20: Bebés de menos de 6 meses sem acompanhante
132

UEN – BEBÉS
O pessoal deve ser feminino e ter uma formação profissional sobre o apoio e os conselhos práticos de
neonatalogia e de desnutrição.
2. ACTIVIDADES E MATERIAL NECESSÁRIOS

2.1. Actividades
Admitir o bebé: tomar as suas medidas antropométricas e examina-lo, avaliar os critérios de admissão, registá-
lo no livro de registo e na ficha de seguimento de Suplementação por Sucção (SS);66
Explicar à mãe o objetivo do tratamento;67
Cuidar dos bebés utilizando a técnica de SS;68
Preparar o leite F100-diluido (135 ml/100 kcal), formar o pessoal na técnica, vigilância e no seguimento dos
bebés e suas mães;69
Dar alta ao bebé e à sua mãe 70
2.2. Materiais
 Livro de Registo, Ficha de Seguimento SS71;

 Material para a Técnica SS: SNG Calibre n° 8, copos (canecas), material necessário para a limpeza da
SNG, copo graduado (não utilizar as graduações de um biberão);
 Balança com uma precisão de 10 g, toesa;
 Alimentação: F100-Diluído ou leite dietético 1ª Idade, refeição para a mãe/acompanhante;
 Tratamento sistemático: medicamento necessário para o tratamento medica sistemático, alimentação
e nutrientes para a mãe/acompanhante,
 Diverso: cartazes para a promoção do aleitamento materno, com descrição da técnica, tabela dos
volumes de leite F100-diluído ou leite 1º Idade, a dar por classe de peso, para 8 refeições por dia.
3. ADMISSÃO
3.1. Medidas Antropométricas e Exame Clínico
 Pesar com uma balança de precisão a 10g, idade, sexo;

 Medir a altura deitada com uma toesa/talimetro de qualidade;
 Examinar o bebé clinicamente (presença de edemas bilaterais, infeção);
 Examinar os seios da mãe.
66
Ver anexo 19: Ficha de Seguimento de SS
133

UEN– Bebés de Menos de 6 meses
3.2. Critérios de Admissão
BEBÉS COM MENOS DE 6 MESESSENDO • O bebé muito fraco para mamar de maneira eficaz
AMAMENTADOS
(qualquer que seja seu P/A, Peso/Idade (P/I) ou outra medida antropométrica)
Ou
ou
DE MENOS DE 3 KG SENDO AMAMENTADOS
• O bebé não ganha peso em casa (após muitas pesagens durante o seguimento do cres-
cimento, por ex. mudança de índice P/I)
ou
• P/A ≤-3Z-score
ou
• Presença de Edemas bilaterais
Cada um destes critérios de admissão descreve o insucesso do aleitamento materno, o que não permite ao
bebé ganhar peso e desenvolver-se normalmente.
Do nascimento aos 6 meses, o índice P/I é a medida mais apropriada para avaliar o estado nutricional. Nesta
idade, não ganhar peso pode ser qualificado como uma desnutrição aguda.
Existem, entretanto, duas categorias de baixo peso à nascença: os prematuros e os hipotróficos (baixo peso ao
nascerem retardo gestacional) que são exclusivamente amamentados e ganham peso de maneira satisfatória;
eles desenvolvem-se bem e não precisam de ser admitidos. A melhor forma de distinguir esta categoria da
outra é o seguimento regular do ganho de peso; esta é a importância dos programas de seguimento do
crescimento.
Se existe um programa de seguimento do crescimento :
 Admitir todos os bebés que não tenham um crescimento em P/I normal;

 Admitir todos os bebés que perdem peso ou que passam de um percentil P/I a outro, devido ao seu peso
estável.
Se não existe programa de seguimento do crescimento ou se não temos o peso anterior e a mãe queixa-se de
não ter leite suficientemente ou que a criança não gosta do seu leite :
 Verificar o P/I,
 Examinar o bebé clinicamente,
 Examinar as mamas da mãe,
 Observar a maneira como a mãe amamenta.
Se o estado clínico do bebé parece satisfatório assim como o aleitamento materno, a mãe deve beneficiar de
um apoio psicossocial e de um seguimento de uma a duas semanas a fim de vigiar as mudanças de peso do
bebé (uma balança de precisão a 10g é necessária não utilizar uma balança Salter com uma precisão de 100 g).
134

Se o bebé está doente ou parece clinicamente desnutrido, ou a amamentação não é satisfatória:

 Admitir o bebé e a mãe no programa.
 Registar o bebé, mas também preencher a Ficha de Seguimento de SS;
 Explicar à mãe o objetivo do tratamento que consiste no restabelecimento da amamentação exclusiva.
4. TRATAMENTO
O leite utilizado para o TSS pode ser leite da 1ª idade, ou F100-diluído.
Observação: Nunca dar o F100 inteiro (100 ml por 100 kcal) para os bebés de menos de 3 kg. A carga iónica
renal é muita elevada para este tipo de bebés e pode provocar uma desidratação hipernatrémica.
Tipo deleite para TSS
Para os bebés com presença dos edemas bilaterais,

 Dar o F75 por um período curto ou ate ao inicio da perda edema
Para os bebés enfraquecidos unicamente,

 Dar leite 1ª idade ou do F100-diluído,
Se você pode escolher, utilize os leites para os prematuros.
Observação: o leite inteiro não modificado NÃO deve ser utilizado (ex. Nido®)
Preparação
Para o leite 1ª idade,

 Diluir o leite segundo as instruções que se encontram na lata Para o F100-diluído,
 Tomar 100ml de F100 já reconstituído (segundo as instruções no saquinho) e aumentar 35ml de água,
você terá neste momento 135ml de F100-diluído por 100kcal. Deitar fora todo excesso de leite não
consumido.
 NÃO preparar pequenas quantidades.
Quantidade a administrar pela T-SS

 Dar as quantidades de leite-SS em cada refeição segundo o quadro 17.
 NÃO aumentar as quantidades dadas quando o bebé começa a ganhar força, a mamar com firmeza e a
ganhar peso.
 Encorajar a mãe quando o bebé ganha peso; dizer-lhe que “o seu bebé está a curar-se graças ao seu
leite”.
 Dizer à mãe para amamentar de 3 em 3 horas durante cerca de 20 minutos, e com maior frequência se
O bebé chora ou parece estar outra vez com fome.
 Pouco tempo depois de ter amamentado (30 a 60 minutos), repôr o bebé na mama e ajudar a mãe a dar-
lhe o leite infantil 1ª idade /F100-diluido utilizando a T-SS.
 Anotar na Ficha de Seguimento SS as informações.
135

tabela 25 : Quantidade de leite-SS por refeição e faixa de peso, para bebés
CLASSE DE PESO (KG) ML POR REFEIÇÃOPARA 8 REFEIÇÕES /DIA
Leite infantil 1ª idade ou F100-diluído

Os bebés de menos de
>=1,2 kg 25 ml por refeição 6 meses com edemas,
devem começar com o
1,3 – 1,5 30
F75 e não com o F100-
1,6 – 1,7 35 diluído. Quando os edemas
1,8 – 2,1 40 desaparecerem e o bebé
2,2 – 2,4 45 mamar com firmeza,
2,5 – 2,7 50 passar ao F100-diluído ou
ao leite infantil 1ª idade.
2,8 – 2,9 55
3,0 – 3,4 60
3,5 – 3,9 65
4,0 – 4,4 70
4.2. Técnica de Suplementação por Sucção(T-SS)
No início da T-SS
 Utilizar um tubo do mesmo tamanho de uma SNG n°8 (a SNG n°5 pode ser utilizada, sobretudo para os
bebés, mas o F100-diluído deve ser passado por uma compressa para tirar as pequenas partículas que
podem entupir o tubo);
 Pôr a quantidade de leite para a T-SS numa caneca e pegar nela;

 Pôr a extremidade do tubo cortado dentro da caneca;
 Pôr a outra extremidade do tubo ao nível do mamilo;
 Dizer à mãe para dar a mama, de modo que o bebé bem.
Observação: No início, as mães acham sempre mais fácil fixar o tubo na mama com um adesivo, mas mais
tarde, quando estiverem habituadas, isto não é mais necessário.
Quando o bebé está a mamar com o tubo dentro da sua boca, o leite é aspirado da caneca para a sua boca. É o
mesmo princípio de tomar uma bebida com uma palhinha.
 Ajudar a mãe no início segurando a caneca e o tubo no lugar.

 Encorajar a mãe dando-lhe confiança.
 Pôr a caneca, de início, cerca de 5 a 10cm abaixo do mamilo para que o leite-SS possa ser aspirado pelo
bebé sem grande esforço.
 NUNCA pôr a caneca acima do mamilo, assim, o leite-SS pode descer para a boca do bebé por ação da
gravidade com grande risco de inalação.
 Dizer à mãe para relaxar. Instruções excessivas ou muito precisas sobre a posição correta da boca do
bebé e do mamilo podem inibir as mães e faze-las pensar que a dificuldade técnica é maior do que ela
é efetivamente. É preciso que a mãe esteja confiante para que a técnica possa funcionar de maneira
satisfatória.
Pode levar um ou dois dias até que o bebé segure bem o tubo e se habitue ao paladar da mistura dos dois
leites, mas é importante perseverar.
136

Mais tarde, quando o bebé retoma as forças
 Baixar a caneca a cerca de 30cm do mamilo.

 Quando as mães estiverem mais confiantes, perguntar-lhes se querem fazer sozinhas a técnica.
 Elas podem faze-lo segurando o tubo na mama com uma mão e com a outra a caneca e o bebé.
 Utilizar uma mãe que conseguiu fazer a técnica sozinha com sucesso, para ajudar outra mãe.
 Tentar manter juntas as mães que fazem a T-SS. Uma vez que uma dentre elas utiliza a técnica com
sucesso, pode encorajar as outras mães a fazer o mesmo, e sempre acham muito mais fácil copiar
atécnica.
 Se o leite dado por T-SS muda bruscamente, o bebé em geral leva alguns dias para habituar- se ao
 novo sabor. É então preferível continuar com o mesmo regime alimentar durante todo o tratamento.
Esta criança está a mamar e ao mesmo tempo recebe o

leite 135ml/100 kcal/kg/d) pela T-SS. Subir ou descer
a caneca vai determinar a facilidade com a qual o bebé
recebe o suplemento: para os bebés muito fracos, o nível
superior do leite na caneca pode ser entre 5 e 10cm
abaixo do nível do mamilo. Se o nível está acima do
mamilo, o leite vai escorrer para a boca do bebé e então
pode haver perigo de aspiração ou de falsos caminhos.
Limpeza do tubo
Depois da refeição,
 Limpar o tubo com água limpa utilizando uma seringa.
 Depois virar rapidamente o tubo para drenar a água do interior do tubo pela força centrífuga, e verificar
para que não fique nenhuma gota de água no tubo. Se for possível, expor diretamente ao sol: os raios UV
atravessam o plástico e esterilizam com eficácia o tubo já limpo e a aparência opaca desaparece.
4.3. Progresso e seguimento
 Seguir os progressos do bebé pesando-o diariamente com uma balança graduada de 10g (ou 20 g);
anotar as informações na Ficha de Seguimento SS;
Se o bebé perde peso durante 3 dias consecutivos, mas parece ter apetite e acaba todo o leite -SS dado pela
T-SS,
 Aumentar 5ml a cada refeição.
A ingestão do leite-SS permite manter o peso do bebé. Se o leite-SS é ingerido e continua a perda de peso, ou
os aportes para manutenção são mais elevados que aqueles calculados, ou estamos em presença de uma má
absorção importante.
Se o bebé engorda regularmente com a mesma quantidade de leite,

 Dizer á mãe que a quantidade de leite materno aumentou e é graças a ele que o seu bebé cresce.
137

Se o bebé não acaba o seu leite-SS durante alguns dias, mas continua a ganhar peso,
 Dizer à mãe que o leite materno aumentou e que o bebé tem suficiente para comer.
 Reduzir então ao volume de leite-SS dado em cada refeição a quantidade não ingerida. Quando o bebé
ganha 20g por dia durante 2 dias consecutivos (qualquer que seja o seu peso):
 Diminuir a quantidade de leite-SS em cada refeição para ½ do aporte de manutenção.
Se o ganho de peso se mantem em 10g por dia, a partir de ½ de leite-SS, (qualquer que seja o seu peso)
 Parar completamente a T-SS.

 Dizer à mãe que é graças ao seu leite que a bebé engorda;
Se o ganho de peso NÃO se mantém, quando o aporte de manutenção é diminuído para ½,
 Mudar a quantidade dada aumentando para 75% a quantidade durante dois dias consecutivos e depois
reduzir novamente se o ganho de peso se mantem.
Se a mãe quer regressar a casa, ela pode regressar tão logo o bebé ingira o leite materno e aumente de peso.
Se a mãe não mostra vontade de voltar para casa agora, mante-la no centro durante 2 dias para ter a certeza
que o bebé continua a ganhar peso unicamente com o leite materno.
Em seguida dar alta ao bebé, pouco importa a relação P/I ou P/A.
Classe de peso (kg) ml por refeição 50% da quantidade 75 % da quantidade

(8 refeições por dia) (100%) recomendada recomendada
F100 - diluído
>=1,2 kg 25 ml por refeição 12,5 18 m l
13 — 1,5 30 15 24 ml
1,6 — 1,7 35 18 27 m l
1,8 — 2,1 40 20 30
2,2 — 2,4 45 23 35
2,5 — 2,7 50 25 40
2,8 — 2,9 55 28 45
3,0 — 3,4 60 30 45
3,5 — 3,9 65 33 50
4,0 — 4,4 70 35 55
4.4. Tratamento médico
Estas crianças devem ser vistas por um enfermeiro todos os dias, devido à sua extrema vulnerabilidade.
 Dar antibióticos: Amoxicilina: 30mg/kg 2 vezes por dia (60mg/dia) em associação com a Gentamicina
uma vez por dia (5mg/kg/d) durante 4 a 5 dias. (Nunca utilizar a Cloranfenicol nos bebés)
138

4.5. Vigilância
 Vigiar o bebé e anotar as informações seguintes na ficha de seguimento da SS:
 Pesar diariamente
 Avaliar os sinais clínicos como fezes, vómitos, desidratação, frequência cardíaca, frequência respiratório,
tosse, tamanho do fígado, e, anotá-los diariamente na ficha de seguimento de SS.
4.6. Cuidados às mães
Esta técnica tem como objetivo aumentar o aleitamento materno, melhorar saúde da mãe e da criança, sendo
importante para o crescimento e desenvolvimento.
1. Verificar o PB e IMC da mãe e outros sinais clínicos;

2. Explicar-lhe o objetivo do tratamento e o que se espera dela.
3. Não culpar ou repreender por ter dado outros alimentos.
4. Apresentá-la às outras mães e ao pessoal médico do centro, para que se sinta em sua casa, num ambiente
amigável e relaxante;
5. Admitir que ela não tem suficiente leite actualmente, mas garantir sobre a eficácia da técnica e que ela
terá suficientemente leite para curar o seu bebé com o seu próprio leite, e então voltar a dar saúde ao
seu bebé;
6. Dizer-lhe e encoraja-la a fim de que possa beber pelo menos 3 litros por dia;
7. Fazer o necessário para que possa tomar pelo menos 2500 kcal/dia alimentos de qualidade;
8. Dar vitamina A;
9. Se o bebé tem menos de 2 meses ou se a mãe está novamente a menstruar: 200,000 UI (não deverá
haver riscos de gravidez),
10. Se o bebé tem mais de 2 meses: 25,000 UI uma vez por semana.
11. Dar suplementos de micronutrientes;
12. Diminuir o mais possível a estadia na estrutura.
5. SAÍDA
Decidir a saída do bebé segundo os critérios de alta e completar a ficha de seguimento SS, a caderneta/cartão
de saúde da criança e o livro de registo.
IDADE CRITÉRIO DE DESCARGA

Os bebés com menos de 6 meses 1. Ganho de peso sendo exclusivamente amamentado, depois de ter utilizado a T-SS,
ou com menos de 3 kg sendo
amamentados
2. Não tem problema médico;
3. A mãe foi suplementada de maneira adequada com vitaminas e minerais, ela também refez as suas
reservas de nutrientes do tipo1.
Nota: Não existem critérios antropométricos de alta para as crianças amamentadas que ganham peso.
Observação: Para o bebé sem acompanhante ou mãe, ver anexo 20
71
Aconselhar a mãe para regularmente ir às consultas de Proteção Materno-Infantil e ao programa de Suplementação para receber alimentos de qualidade a fim de melhorar a quantidade e a qualidade do
seu leite.
72
Saem como “tratados com sucesso” no UEN
139

SEGUIMENTO E AVALIAÇÃO
SEGUIMENTO E AVALIAÇÃO DO PROGRAMA
O seguimento – avaliação faz parte integrante de todo programa de nutrição. Os indicadores devem ser
postos sob forma de gráficos a fim de interpretar as tendências durante os programas. Os dados recolhidos
são importantes para planificar as actividades, abrir e fechar os PTPA e os UEN, encomendar os produtos
de renutrição e os medicamentos, o material necessário, e prever as necessidades para formação ou apoio
técnico. O seguimento – avaliação faz também parte do sistema de vigilância para avaliar o estado nutricional
da população.
1. DEFINIÇÕES
1.1. “Número - DAS
O número-DAS é definido como número único atribuído a cada paciente diagnosticado com uma DAS e admitido
no programa GIDA. Adiciona-se ao número de registo.
Deve figurar nas fichas de transferência internas e outros documentos referentes ao paciente (ficha de
seguimento UEN e PTPA , livro de registo).
Tem normalmente este formato (Em letra ou número):
Código da Província / Código Município / Código da estrutura /número do registo-Anos
Observação: Este formato pode ser modificado a nível nacional e deve ser muito simples. Se existe um número
único a nível nacional para cada indivíduo, ele pode neste caso substituir o número- DAS.
Por exemplo, se um paciente é diagnosticado na Província Luanda no PTPA do centro de saúde de Cacuaco,
este paciente pode ter o número-DAS seguinte: “LDA/CAC/PTPA-CAC/0001> ; o 156º paciente tratado
ainda no Hospital Pediátrico David Bernardino de Luanda pode ter o número-DAS seguinte: “LDA/LDA/UEN-
HPDB/0156”. O princípio é ter um número para cada nome de estrutura, que seja único e o mais curto possível
no país (a equipa deve anotar este número em todos os documentos do paciente).
Exemplo: LDA/CAC/PTPA-CAC/0001-Anos
A Direção de Serviço de Alimentação, Nutrição e Sobrevivência da Criança (DSANSC) ou O Programa Nacional

de Nutrição (PNN-DNSP) dá um código para cada província em coordenação com os outros departamentos do
Ministério da saúde.
O RNP e o RMR e toda a sua equipa Provincial

 Fazem a ligação com outras agências e ONGs que colaboram com o programa nacional GIDA,
 Dão um código e um registo para cada estrutura que faz parte do programa GIDA, seja um PTPA ou um
UEN, antes da abertura da estrutura, e informa A DSANSC/PNN-DNSP dos detalhes concernentes ao
registo da estrutura.
O paciente mantém o seu número-DAS em TODA transferência interna. As estruturas individuais podem
também ter o seu número de registo do paciente para utilização interna e utilizar – um número específico da
estrutura – mas qualquer que seja o caso, devem utilizar o Número-DAS em todas as fichas de transferência e
documentos concernentes ao paciente.
Observação: Às vezes o paciente pode ter um terceiro número. Por exemplo, se existe um UEN ligado ao
hospital regional e que o paciente seja transferido do PTPA como paciente seguido em ambulatório, neste
caso, o paciente vai ter: 1) um número-DAS dado pelo PTPA, 2) um número sequencial de registo UEN, e 3) um
número de registo do hospital.
140

Estes números de registo devem ser marcados de maneira distinta nas fichas de seguimento e nas fichas de
transferência. O número crítico é o número-DAS.
Este número-DAS é atribuído na primeira estrutura onde o paciente foi diagnosticado, quer seja o PTPA ou o
UEN. Este número é único e deve sempre ser anotado conforme a denominação “Número-DAS”. Em todos os
documentos do paciente, no UEN, na Ficha de Seguimento UEN, no registo UEN e na ficha de transferência;
para os pacientes no PTPA, na ficha de seguimento PTPA, no livro de registo PTPA e na ficha de transferência.
Se existe uma caderneta de saúde nacional, um cartão de seguimento de crescimento ou um outro documento
de seguimento guardado pelo acompanhante, o número-DAS deve figurar assim como a data de admissão.
1.2. “Número de registo da estrutura de saúde”
O número de registo é definido como um número de registo da estrutura. Este deve tomar a forma seguinte:
“Número/ano” (por ex.: 0234/2011). Este número é de utilização interna e permite ordenar as fichas de
seguimento e os registos no UEN e as fichas de seguimento e de registo no PTPA, mas não deve ser utilizado
para transferência e na construção do banco de dados dos pacientes.
Esclarecimento: A sequência dos números não é a mesma, porque aquando das transferências internas,
as estruturas podem dar um número de registo da estrutura; mas NÃO PODEM dar um novo Número-DAS –
mantém o mesmo Número-DAS de uma estrutura de saúde para a outra.
1.3. “Nova admissão”

Uma nova admissão é definida como um paciente sofrendo de DAS, mas que não está ainda a ser tratado
numa outra estrutura para este episódio de DAS; não lhe foi ainda atribuído o número-DAS.
Esclarecimento: um PTPA que diagnostica e faz a transferência de um paciente para um UEN sem tratamento
deve atribuir um número-DAS aquando do diagnóstico e antes da transferência. Fala-se de uma nova admissão
no PTPA.
Às novas admissões em cada uma das estruturas deve ser atribuída um número-DAS de forma sequencial a
fim que o total das novas admissões possa ser verificado graças a este número.
1.4. “Recaída”
Uma recaída é definida como: 1) quando um paciente é admitido por DAS quando já foi tratado anteriormente
por DAS e teve alta como “curado” do programa, ou 2) quando um paciente tendo abandonado o programa,
voltou para se curar por DAS depois de mais de 2 meses.
Uma recaída deve ser contada como uma “nova admissão”.
Número-DAS e recaída: Atribuir um sufixo ao número-DAS, por exemplo: xxxx-2 a fim de chamar a atenção
para o 2º episódio de DAS para este paciente. Se não se encontrou o seu número-DAS, um novo número-DAS
deve ser atribuído, mas deve, contudo, ter um sufixo para chamar a atenção sobre este 2º episódio e esta 2ª
admissão no programa GIDA.
Os pacientes em situação de recaída são particularmente vulneráveis e isto deve ser anotado na rúbrica
“Problema Principal” na ficha de seguimento PTPA/UEN
1.5. “Readmissão”
Uma readmissão é definida como um abandono que volta seja ao PTPA, seja ao UEN a fim de acabar o seu
tratamento depois de uma ausência de menos de 2 meses. O paciente não é uma nova admissão e retoma o
seu número-DAS.
141

1.6. “Transferência interna”

Uma transferência interna é definida como um paciente que chega de uma outra estrutura de saúde (de um
PTPA para o UEN, de um PTPA para outro PTPA, ou de um UEN para um PTPA) depois de ter recebido o seu
número-DAS.
Estas transferências são anotadas na seção entrada e saída do registo e do relatório. Se for necessário
diferenciar estas duas transferências, pode-se utilizar os termos “transferência DE” e “transferência PARA” da
maneira seguinte:
 “Transferência-DE” é um paciente chegando de uma outra estrutura (PTPA ou UEN)
 “Transferência-PARA” é um paciente enviado para uma outra estrutura a fim de continuar seu tratamento
(PTPA ou UEN)
1.7. “Outra admissão”

Uma “Outra Admissão” é definida como um paciente admitido numa estrutura por uma razão ou outra, mas que
não reúne os critérios de admissão DAS (por ex.: um gémeo, etc.); estes pacientes não são contabilizados nos
relatórios mensais. Não devem receber o número-DAS. Referir no relatório mensal como caso especial.
1.8. “Erro de admissão”

Um “Erro de Admissão” não deve ser registado nem como uma admissão, nem como uma saída nos relatórios
mensais; o seu Número-DAS deve ser reatribuído ao paciente seguinte e retirado dos documentos GIDA
(registos etc.).
Esclarecimento: estes pacientes não fazem parte do programa GIDA e não são contabilizados no relatório. Se
eles já consumiram um número considerável de recursos devem ser registados. Se os erros de admissão são
frequentes, o programa GIDA deve ser revisto.
1.9. “Curado”
“Curado” é definido como um paciente que atingiu os critérios de alta.
Observação: desligar para um programa de Suplementação Nutricional não é considerado como uma
transferência, mas uma alta do programa GIDA.
1.10. “Tratado com sucesso”

Este termo é utilizado para 1) os pacientes do UEN que acabaram o tratamento da Fase Aguda e de Transição
com êxito e são transferidos para o PTPA para continuar o seu tratamento, e 2) para os bebés de menos de 6
meses, que tiveram alta ganhando peso sendo exclusivamente amamentados.
Esclarecimento: Quando um paciente sai do UEN pode ser transferido para o PTPA e então continuar o seu
tratamento, está sempre no programa, mas não atingiu os critérios de alta, não está ainda curado. Entretanto
o UEN fez passar o paciente da Fase Aguda para a Fase de Transição e a seguir para a Fase de Recuperação
em PTPA: o UEN cumpriu bem a sua tarefa.
1.11. “Duração da estadia”

A duração da estadia é definida como o tempo que vai da data da admissão à data em que o paciente atinge
com êxito o seu estatuto de paciente “curado” (no PTPA) ou “tratado com sucesso” (UEN); não se fala da
permanência física da saída do programa ou da estrutura.
Esclarecimento: os pacientes podem ficar no programa depois de terem atingido seus critérios de cura,
particularmente no UEN onde arranjos devem ser feitos ao nível do transporte; este tempo não deve ser
tomado em conta nos cálculos de duração da estadia ou da taxa de ganho de peso.
142

Observação: não é recomendado calcular de maneira individual a duração de estadia no UEN e de adicionar
a duração da estadia no PTPA para obter a duração total da estadia no programa por indivíduo. Estes dados
podem, se quiser, ser obtidos aquando das avaliações, assim como a duração da estadia ou a taxa de ganho de
peso dos pacientes tratados ainda no PTPA antes de serem transferidos para PTPA, e calcular separadamente
os pacientes tratados unicamente no PTPA.
1.12. “Falecido” ou “Óbito”
“Falecido” ou “Óbito” é definido como um paciente que morre durante a sua estadia no programa GIDA depois
de ter recebido um número-DAS.
Esclarecimento: isto inclui os pacientes que morrem durante a transferência de uma estrutura de saúde para
outra. Se o paciente sofrendo de DAS morre durante a sua transferência do PTPA para o UEN, a morte deve
ser contada como óbito no programa e anotada no relatório mensal do PTPA.
Se um paciente foi retirado do programa como “abandono-não-confirmado” e se confirma, um mês depois que
o paciente é “falecido”, deve-se então, anotar no relatório mensal do mês seguinte na categoria: “mudança de
categoria”; uma nota é feita no registo e na ficha de seguimento PTPA/UEN.
1.13. “Abandono–Confirmado”
Um “abandono-confirmado” é definido como um paciente ausente durante duas pesagens consecutivas (14
dias em PTPA e 2 dias em UEN), sem que tenha havido negociações ou arranjos com o pessoal de saúde sem
ter sido oficialmente desligado: sabe-se que está ainda vivo (informações obtidas através de uma visita ao
domicílio, através de um vizinho, do voluntário ou do ADECOS/ACS).
Nos relatórios mensais, os abandonos são registados como abandonos quando não voltam ao centro. Para o
PTPA, isto significa sempre registar unicamente o abandono 14 dias depois da sua última visita, o que se faz
sempre no mês seguinte; é o mesmo para o caso UEN. Ao fazer os cálculos sobre os abandonos como por ex.
o ganho de peso, etc. é preciso então subtrair 14 dias a partir da data do último peso que está no registo e 2
dias para os abandonos no UEN.
1.14. “Abandono-Não-Confirmado”
Um “abandono-não-confirmado” é definido como um abandono, mas sem ter a certeza que esteja ainda em
vida ou falecido.
1.15. “Não-Resposta” (ao tratamento padrão)
Uma “não-resposta ao tratamento” é definida como um paciente em tratamento no UEN ou PTPA, que reúne os
critérios de insucesso de resposta ao tratamento segundo o protocolo de GIDA e não responde ao tratamento
porque a acompanhante recusa ir ao UEN ou recusa ser transferida para um hospital secundário (serviço de
pediatria) a fim de assegurar o seu tratamento. É preciso então desliga-lo como não resposta.
Esclarecimento: isto inclui todo paciente que não responde por causa seja social, psicológica, ou médica, e
não é restrito a aqueles que são suspeitos de ter problemas médicos subjacentes e que devem ser transferidos
ou referidos.
1.16. “Referência médica”
Uma “referência médica” é definida como um paciente que tem uma doença grave subjacente cujo tratamento
(ou exames diagnósticos) ultrapassam as competências do UEN. Ele é então registado como um paciente que
deixa o programa GIDA para ser tratado numa outra estrutura.
143

1.17. “Recusa de transferência”
Uma “recusa-de-transferência” é definida como um paciente que reúne condições de admissão no UEN
(segundo os critérios de triagem), mas recusa a transferência do PTPA para o UEN.
Esclarecimento: esta não é uma razão de saída de um PTPA; o paciente continua o seu tratamento. Uma nota
é feita no registo e na ficha de seguimento especificando a recusa da transferência do paciente. Isto será
anotado no relatório mensal, mas poderá explicar mais tarde a mortalidade assinalada no PTPA aquando
do exame anual dos relatórios e avaliações; se isto é frequente, deve ser assinalado para investigação dos
motivos da recusa (distância ou reputação do UEN) e ações a fim de remediar a situação devem ser tomadas.
1.18. “Paciente ausente”
Os “paciente-ausente” são definidos como os pacientes transferidos para uma outra estrutura de saúde e
que não chegam a essa estrutura (muitos dias). Esta estatística não pede nenhum documento – mas pode ser
calculada anexando os relatórios dos PTPA e dos UEN da província.
1.19. “Alta”
Uma “alta” é definida como um paciente que deixa um centro – isto é a soma dos pacientes curados/tratados
com sucesso, óbitos, tendo abandonado, referido por razão médica e transferidos internos.
Para os PTPA, isto representa soma dos desligados e das transferências internas. Para o UEN, isto representa
a soma dos pacientes tratados com sucesso, os desligados e as transferências internas.
1.20. “Desligado”
Um “desligado” é definido como um paciente que deixa o programa GIDA porque: está curado, morto, abandona,
ou é por referência médica.
2. REGISTO
2.1. Registo
É preciso ter em cada UEN e PTPA um livro de registo.
Esclarecimento: alguns programas não utilizam registos, mas unicamente fichas de seguimento para
relatórios, seguimento e avaliação do programa. Isto não é considerado um procedimento fiável ou satisfatório
devido ao risco elevado de perda de fichas; o registo deve estar presente.
Deve conter as informações seguintes para o UEN e PTPA:
 Número de registo da estrutura (UEN ou PTPA)

 Número-DAS (número único do paciente)
 Data de admissão
 Nome e apelido da família
 Endereço
 Número de telefone
 Tipos de admissão (nova admissão, recaída, regresso de abandono, transferência interna)
 Sexo
144

 Idade (em meses)

 Peso na admissão
 Altura na admissão
 Peso/Altura na admissão(Z-score)
 PB na admissão
 Edemas na admissão
 VIH
 TB
 Data da saída
 Peso ao sair
 PB ao sair
 Tipo de saída (curado, óbito, abandono (confirmado ou não confirmado – para os UEN unicamente),
referido médico (UEN unicamente), transferência interna, erro de admissão, tratado com êxito (UEN
unicamente)
 Diagnóstico final
Observações (ex.: recusa a transferência, outras doenças graves, caso especial, etc.)
O registo do programa GIDA deve sempre ser separado dos outros registos (tal como o registo AIDI) e deve
conter todas as informações necessárias para se poder calcular a duração da estadia, o aumento de peso e
permitir diferenciar os dados por sexo, para compilar no relatório anual, ou trimestral, etc.
2.2. As fichas de seguimento
Há três tipos de fichas: as fichas de seguimento UEN, as fichas de seguimento SS (UEN) e as fichas se
seguimento PTPA. Estão apresentadas respetivamente nos anexos 13, 19 e 7; para o preenchimento destas
fichas, ver módulos de formação.
A ficha de seguimento UEN é o primeiro instrumento para o tratamento dos pacientes no UEN
Ela deve ser preenchida para cada paciente no UEN. Os outros documentos e pastas individuais em geral
utilizados nos hospitais não devem ser utilizados para o seguimento dos DAS; não duplicar o trabalho.
A ficha de seguimento é utilizada para permitir controlo apropriado de todos os aspetos do tratamento do
paciente (da admissão ao seguimento e durante a sua estadia no UEN). Todo o pessoal deve utilizar a mesma
ficha. Todas as informações necessárias para o seguimento do paciente são registadas sistematicamente nos
espaços específicos pré-determinados. A informação pode de facto ser encontrada rapidamente para cada
paciente.
A ficha SS (UEN) é o instrumento principal para o tratamento dos bebés de menos de 6 meses com acompanhante
no UEN.
A ficha de seguimento PTPA é uma simples folha cartonada A4 onde constam as informações importantes de
seguimento do paciente no PTPA.
145

3. RELATÓRIOS
O relatório mensal é o relatório padrão. Um relatório de cada estrutura que deve ser preenchido e entregue ao
RNP todos os meses. Estes são introduzidos na base de dados da província que depois é enviada para o nível
nacional. São utilizados para avaliar a qualidade dos serviços prestados nas estruturas de saúde. Eles são em
seguida agrupados por província a fim de se ter uma imagem da
qualidade dos serviços e magnitude do problema da DAS na província. Um programa deve ser desenvolvido
para esta última actividade. Os resultados de análise deverão ser enviados aos supervisores dos UEN e PTPA
aquando da próxima reunião mensal.
Para além dos dados recolhidos dos PTPA e dos UEN, deve existir também:
 um relatório anual onde os dados adicionais são recolhidos dos PTPA e dos UEN
 uma avaliação anual externa de 3 em 3 anos sobre o programa GIDA em cada província.
Os relatórios mensais devem incluir: o total dos pacientes no início do mês; o total de admissões (por categorias);
o total de saídas (por categorias); o total dos pacientes no fim do mês e os dados sobre o controlo do estoque.
O relatório anual, em adição ao total sobre o ano inteiro, deve incluir: a média da taxa de aumento de peso, a
média de duração da estadia, a desagregação dos dados por sexo (onde há um número elevado de pacientes,
isto deve ser feito na base de uma amostra representactiva).
A avaliação trienal deve incluir :

 uma revisão de cada parte do programa (aspetos comunitários, rastreio programas de suplementação
nutricional, PTPA, UEN, organização, etc.) com uma visão global dos relatórios mensais e anuais, b) uma
revisão de instrumentos/materiais, módulos e métodos de formação, c) a qualidade da supervisão, d) o
pessoal e a organização, e) a logística, f) o financiamento do programa, e g) as recomendações para o
reajustamento se necessário.
3.1. Relatório Mensal
O relatório mensal deve conter as seguintes informações:
Categorias
As diferentes categorias são o tipo de desnutrição, as faixas etárias, o tipo de admissão e de alta,
• Tipo de desnutrição: Edematosa e não Edematosa
OBSERVAÇÃO: quando a desnutrição edematosa é excecionalmente rara, não é preciso separar os dados por
presença ou não de edemas.
Quando a desnutrição edematosa é mais frequente, é preciso então separar estas duas categorias. Quando
uma criança é edemaciada, ela deve ser anotada na coluna “Edemas” mesmo que ela tenha reunido outros
critérios de admissão. O relatório deve permitir a possibilidade de pôr os dois tipos de desnutrição.
• Faixa etária
Para o UEN: < 6 meses, 6-23 meses, 24-59 meses, > 59 meses ;
Para o PTPA: 6-23 meses, 24-59 meses, > 59 meses.
Número de pacientes por tipo de admissão e de saída da estrutura
Tipos de admissão
Nas estruturas são: novas admissões, recaídas (com novos números-DAS para os dois tipos), readmissão
(depois abandono) e transferências internas (transferência-de) onde nenhum número- DAS novo é atribuído.
146

Tipos de saída do UEN: tratado com sucesso (quer dizer: transferência para PTPA e < 6 meses amamentados
com sucesso ganhando peso), curado (para aqueles que ficam em UEN durante a fase de reabilitação), falecido,
abandono, referência médica (incluindo as não-respostas).
Tipos de saída do PTPA são: curado, óbito, abandono-confirmado, abandono-não-confirmado, transferência

interna (transferência para) e não resposta (aqueles que abandonam o programa depois de ter recusado a
transferência em UEN, ou são transferidos fora do programa por razões sociais ou outras).
O relatório do PTPA contém um quadradinho para indicar o UEN para o qual o paciente deve ser transferido
normalmente.
Esclarecimento, alguns PTPA perto das fronteiras administractivas de outras regiões fazem a transferência
dos pacientes para o UEN de uma outra província, se este último é mais perto e de mais fácil acesso para o
paciente. Se for o caso, isto pode ser indicado no relatório.
• Outras informações
Há um espaço separado do relatório principal, para corrigir os relatórios enviados à província. Em particular,
a reclassificação dos pacientes anteriormente classificados como abandonos-não confirmados na categoria
abandonos-confirmados e óbitos.
O relatório deve também conter o detalhe do estoque dos produtos terapêuticos do centro cujos aqueles
que sempre estão em fluxo estendido. Em particular os ATPU, também com outros produtos essenciais tais
como medicamentos (ex.: antibióticos, antipalúdicos, etc.). Os dados devem incluir o stock no início do mês, os
produtos recebidos durante o mês e o stock no fim do mês.
Duração média de estadia das crianças curadas :
Este indicador deve ser calculado e reportado aos pacientes curados73 de cada faixa etária.
Para um indivíduo, a duração média de estadia = Data em que o paciente atinge os critérios de saída
– Data de admissão.
Para um grupo de pacientes, a duração média de estadia = a soma do número de dias de cada paciente curado
(do dia de admissão à saída quando atinge os critérios de saída) / número de pacientes curados.
Nota: essa é a média da data na qual o paciente atinge os critérios de saída menos a data
de admissão para cada um destes pacientes. Alguns pacientes vão ficar no programa GIDA
depois de ter atingido os critérios de saída por razões sociais (segundo a necessidade das
famílias, os problemas de insegurança, os meios de transporte, etc.) se a data de saída do
centro é utilizada isto deve ser assinalado com os resultados.
Taxa de ganho de Peso (TGP) médio para as crianças emaciadas curadas:

Este indicador é particularmente útil para demostrar a qualidade dos cuidados, sobretudo no que diz respeito
à vigilância das refeições. Ao nível do PTPA ele indica a quantidade de ATPU que a criança realmente ingeriu.
A média do ganho de peso é calculada nos pacientes curados de cada faixa etária. A taxa de ganho de peso
por individuo é calculada segunda a fórmula seguinte:
73
A duração média de estadia para outras categorias de pacientes é também útil: a duração de estadia dos falecidos, dos abandonos podem dar uma indicação sobre os esforços a praticar para diminuir a taxa.
Entretanto, como existem variações consideráveis e os dados são sempre duvidosos, esta informação é mais útil a recolher de maneira individual e analisar separadamente e apresentar em gráfico.
147

O peso de alta (g) – o peso mínimo (g) dividido pelo peso mínimo (kg) e dividir pelo número de dias desde
do dia do peso mínimo até a saída a fim de ter o aumento de peso em g/kg/dia.
Para um individuo, a TGP = Peso na saída (kg) – Peso mínimo (kg) x 1000
(Data de saída – Data do peso mínimo) x Peso mínimo (kg)
A média da taxa de ganho de peso é:

Média da taxa de ganho de peso (g/kg/dia) = soma da taxa de indivíduos
Total número de indivíduos
Nota: Não se deve ter uma taxa de ganho de peso elevada nos UEN.
No PTPA, é impossível saber precisamente o peso mínimo e o dia de peso mínimo. A duração
de estadia será sempre de 7 dias. Se a data de admissão e de peso são utilizados nos cálculos
em vez do peso mínimo e da data de peso mínimo, será então preciso mencionar TGPadm. a
fim de a diferenciar da TGPmín. A data da primeira saída – atingindo seja o peso alvo seja o
PB deve ser utilizada no cálculo e não a data dos 7 dias mais tarde quando for confirmado
que a criança atingiu os critérios de saída (peso alvo/PB) e é desligada.
Para facilitar o cálculo, um programa pode ser criado no Excel. Se os dados forem introduzidos, é fácil calcular
a duração média e a taxa de ganho de peso (Você poderá também calcular outras informações como o risco
de óbito segundo o índice Prudhon, a perda de peso durante a presença dos edemas). Data de admissão (DA),
Data do peso Mínimo (DPmin), Data de saída (DS), Peso na admissão (PAdm), Peso Mínimo (PMin) Peso de saída
(PSaída), Altura na admissão (AAdm) e tipo de saída (para análise dos pacientes curados). Os dados podem
também ser introduzidos diretamente num programa que calcula automaticamente os índices. Estes dados
devem ser escritos num registo de admissão a fim de facilitar a sua introdução.
148

ANEXOS
ANEX0S
DEPISTAGEM - TRIAGEM:
4. Técnica de medidas antropométricas

5. Ficha de despistagem
6. TabelaPeso-Altura
7. TabelaAdolescentes
8. TabelaIMC
9. Exemplo deRegisto
PTPA:
10. Ficha de seguimento PTPA

11. Fichadetransferência
12. Quantidade mínima de ATPU adar no PTPA
13. Tabela de perda/ganho de peso de 5%
14. Tabela de ganho de peso em 14dias
15. Tabela de como reconstituir o F75 e F100 com as dosagens
UEN:
16. Ficha de seguimento UEN

17. Ficha de vigilânciaintensiva
15. Como colocar uma sonda nasogastrica 16. Inconvenientes dos CATÉTERES
17. Antecedentes e exames do paciente 18. Fase de recuperação no UEN
Bebés:
19. Ficha de seguimento SS(UEN)

20. Bebés sem possibilidades de seremamamentados
Seguimento e Avaliação:
21. Relatório mensal PTPA

22. Relatório mensalUEN
23. Exemplo de ficha de Supervisão – Responsável Nutrição de Província 24- Exemplo de ficha de
supervisão PTPA
25. Exemplo de ficha de supervisão UEN
Materiais:
26. Receitas alternactivas de F75/F100 27- Especificidades doATPU

28. Dosagem dosmedicamentos
CNS:
29. RegistoCNS
30. Cartão de ração DAS e DAM 31- Relatório mensalCNS
32. Vantagens e Desvantagens das Rações Secas eHúmidas
33. Densidade nutricional utilizada para os alimentos de SuplementaçãoDAM
149

ANEXOS
ANEXO 1: AS MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

E AVALIAÇÂO DE EDEMAS
Verificar a presença de edemas bilaterais
A presença de edemas bilaterais é um sinal clínico do Kwashiorkor. O Kwashiorkor é uma forma de desnutrição
grave. As crianças com edemas nutricionais são identificadas como estando com desnutrição aguda grave.
Estas crianças tem um elevado risco de mortalidade e devem ser rapidamente tratadas num programa de
gestão da desnutrição aguda.
Os edemas avaliam-se da seguinte forma:

• Exercer uma pressão normal com os polegares sobre os dois pés durante pelo menos três segundos.
• Se a impressão do polegar persistir sobre os dois pés, então a criança apresenta edemas nutricionais.
Somente as crianças com edemas bilaterais são registadas como tendo edemas nutricionais74
Devem testar fazendo pressão com os dedos! Não é suficiente somenteolhar!
Gravidade dos Edemas Código
Edemas ligeiros: nos 2 pés +
Edemas moderados: nos 2 pés e parte inferior das 2 pernas, ou das 2 mãos e parte inferior dos 2 ++
antebraços.
Intermediário entre o grau de edemas ligeiros e os graves
Edemas graves: generalizados incluindo os 2 pés, pernas, mãos, braços e face +++
74
Existem outras causas de edemas bilaterais (por exemplo as síndromes nefróticas) mas todas necessitam de uma admissão numa estrutura de internamento
150

ANEXOS
Medir o PB
O PB é utilizado como método

alternativo ao peso-por-altura
para medir a magreza. É utilizado
particularmente em crianças de 1 a
5 anos. No entanto, a sua utilização
foi estendida às crianças de mais de
6 meses (crianças com o comprimento
de mais de 67 cm).
• Pedir à mãe que retire a roupa que
cobre o braço esquerdo dacriança.
• Fazer uma marca no meio da
distancia entre os ombros
e o cotovelo (meio do braço
esquerdo). Para o fazer, pegue
num cordel (ou na fita de PB),
e coloque uma extremidade do
cordel no alto do ombro (seta
1) e a outra extremidade logo
abaixo do cotovelo (seta 2) tendo
atenção para que o cordel esteja
bem esticado. Dobre o cordel em 2,
levando a extremidade do cotovelo
para juntoda extremidade sobre o
ombro para obter o ponto médio
entre o ombro e o cotovelo.
• Outro método pode ser utilizado,
Colocar o 0 da fita de PB (indicado
pelas duas seta) no alto do
ombro (seta 4) e colocar a outra
extremidade no cotovelo (seta 5).
Ler o número que se encontra ao
nível do cotovelo em centímetros
exatos.
• Dividir esse número por 2 para
encontrar o meio da distancia do
ombro aocotovelo.
• Fazer uma marca no braço com
uma caneta ao nível desse valor
(seta 6).
• Relaxar o braço da criança e
colocar a fita de PB envolta do mesmo na altura da marca. Assegurar que os números estão no lugar.
Verificar se a fita de PB está bem ajustada ao braço (seta 7).
• Verificar a tensão exercida sobre a fita PB. Assegurar-se de que é a tensão correta, que o braço não está
muito apertado (comprimido) ou a fita está laça (não toca toda a pele à volta do braço) seta 7 e 8).
• Repetir cada etapa senecessário.
• Quando a fita PB estiver corretamente colocada e a tensão aplicada é adequada, ler e dizer em voz alta a
medida com a exatidão de 0,1cm (seta 10).
• Registar imediatamente amedida.
151

ANEXOS
Como Pesar
Pesar as crianças com uma balança Salter de 25 kg graduada a 0,100 kg ou uma balança electrónica com a
precisão de 0,100 kg (tipo UNISCALE).
• Não esquecer de calibrar a balança antes de cada pesagem.

• Uma bacia de plástico deve ser adaptada com 4 cordas para a pesagem. Ela deve estar próxima do solo
para garantir melhor segurança.o. A bacia pode ser lavada, é mais higiénica e confortável para as crianças
doentes. Os calções utilizados nos inquéritos nutricionais não devem ser uzados; eles não são confortáveis,
são difíceis de utilizar, impróprios para as crianças doentes e são uma fonte de transmissão de infeções de
um paciente paraoutro.
• Quando a criança não estiver a mexer, ler o peso com a precisão de 100 g exatas, o ponteiro da balança
deve estar ao nível dos olhos.É indispensável calibrar a balança todos os dias com um peso padrão.
Balança SECA com precisão de 10 g
152

ANEXOS
Medir a altura deitado e de pé
Para crianças de menos de 87 cm,

• O talimetro é colocado deitado no solo. Deita-se a criança no meio da tábua com a ajuda da mãe, e com os
pés voltados para o lado do cursor.
• A assistente segura a cabeça da criança ao nível das orelhas entre as suas mãos e mantem-na encostada
contra a parte fixa do talimetro, os cabelos da criança devem estar comprimidos. A criança deve olhar
diretamente para afrente.
• O medidor coloca as mãos nos tornozelos da criança, distende as pernas e coloca uma mão sobre as coxas
da criança para impedi-la de fletir aspernas.
• Mantendo as pernas esticadas, ele deve empurrar firmemente o cursor contra os pés da criança.
• Para ler a medida, o cursor deve estar perpendicular ao eixo da tabua e em posiçãovertical.
• Ele faz então a leitura com uma precisão de 0,1cm. Os procedimentos de registo são semelhantes aos da
medida da altura em pé.
©WHO Growth standard training
153

ANEXOS
Os pés da criança tocam

este lado do cursor. Esta
criança mede 66,3cm
Para crianças com 87 cm ou mais,

• O talimetro é colocado de pé numa superfície plana e se possível contra uma parede ou muro.
• Retirar os sapatos da criança.
• A criança mantem-se de pé, direita e no centro e encostada à tábua.
• A assistente segura os tornozelos e os joelhos da criança, mantendo os calcanhares, as pernas e nádegas
encostadas à tábua, enquanto o medidor posiciona a cabeça da criança e o cursor, mantendo os ombros
encostados à tábua.
• A altura é lida com a precisão de 0,1cm.
A cabeça da criança toca

este lado do cursor. Esta
criança mede 94.2cm
154

ANEXOS
155

ANEXOS
Calcular a relação peso/altura utilizando a tabela da OMS unisexo
Como utilizar a tabela peso/altura em z-score?
Exemplo: uma criança que mede 63 cm e pesa 6,5 kg

• Pegar na tabela e procurar o número 63cm (altura) que se encontra na 1ªcoluna
• Colocar uma régua ou uma folha por baixo do número 63. Nessa linha procurar pelo peso da criança
(neste caso6,8kg).
• Subir pela coluna correspondente para determinar de que coluna se trata. Neste exemplo corresponde
à coluna de MEDIANA DO PESO
Neste exemplo o peso da criança é normal em relação à sua altura. Ela tem portanto um peso apropriado para
a sua altura.
Exemplo: Uma criança medindo 78 cm e pesando 8,3kg

Esta criança encontra-se entre a coluna -2 e -3 Z-score ou entre DAM e DAD . É muito magra para a sua altura
ou menos de -2 e mais de -3; ela está <-2 (menor) e >-3 (maior): ela tem DESNUTRIÇÃO MODERADA mas NÃO
tem desnutrição grave.
OBSERVAÇÃO: Pode acontecer que o peso e a altura não sejam números redondos.
Exemplo: altura = 80,4cm e peso = 7,9kg. Estes dois valores não se encontram na tabela e devem ser
arredondados para os 0,5 cm mais próximos.
Para a altura:
Altura em cm
80,0
80,1
80,1 e 80,2 arredonda-se para 80,0
80,2
80,3
80,4
80,5 80,3 e 80,4 e 80,6 e 80,7
arredonda-se para 80,5 cm.
80,6
80,7
80,8
80,9 80,8 e 80,9 arredonda-se para 81,0
81,0
Para o peso :
O peso de 7,9kg situa-se entre 7,7 e 8,3 kg. Para ressaltar que o peso da criança situa-se entre estes 2
pesos, escrever que o Z-score da criança está entre -4 e -3 Z-score ou <-3 DP >-4 DP. Esta criança é DAS.
156

ANEXOS
ANEXO 2 : FICHA DE RASTREIO

Nutrição - ficha de Registo de triagem usando Perímetro Braquial e avaliação do Edema bilateral
Município_________________Bairro /Aldeia ___________________
Latitude:___________________, Longitude:____________________ Mês_______________/Ano_________
Data a partir de____/_____/_____ a _____/____/_______ Elaborado por _______________________
Coloque um traço por cada bolinha dentro das diferentes categorias, de acordo com o Perímetro Braquial (PB)
A partir dos 6 aos 59 meses
MASCULINO
PB<11.5 cm PB≥ 11.5 e <12.5 cm PB≥ 12.5 cm Edema
00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000
00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000
00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000
00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000
00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000
00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000
00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000
00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000
00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000
00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000
TOTAL ______________ _____________________ ________________________ ___________________
FEMININO
PB<11.5 cm PB≥ 11.5 e <12.5 cm PB≥ 12.5 cm Edema
00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000
00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000
00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000
00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000
00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000
00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000
00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000
00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000
00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000
00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000 00000
TOTAL ______________ _____________________ ________________________ ___________________
Nº de palestras realizadas ________; Nº de participantes, Homens: _________; Mulheres: _______, Total ______.
- Aleitamento Materno - Alimentação Complementar - Higiene das mãos - Vacinação
Outros --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------;
Nº de visitas domiciliar realizadas ________; Nº famílias contactadas ___________.
Obs. ________________________________________________________________________________________.
157

ANEXOS
ANEXO 3 : TABELA PESO-POR-ALTURA (OMS2006)

Utilizar a tabela para meninos e meninas (Peso mais elevado independentemente do sexo)
Comprimento Peso Kg – Z-score Comprimento Peso Kg – Z-score
cm -4.0 -3 -2 -1.5 -1 0 cm -4.0 -3 -2 -1.5 -1 0
Utilizar deitadas para as criancas que tenham uma estatura de menos de 87 cm

45 1.75 1.90 2.07 2.16 2.25 2.46 66 5.5 5.92 6.4 6.65 6.92 7.50
45.5 1.81 1.97 2.14 2.23 2.33 2.55 66.5 5.6 6.02 6.5 6.75 7.03 7.62
46 1.88 2.03 2.21 2.30 2.41 2.63 67 5.7 6.11 6.6 6.86 7.14 7.74
46.5 1.94 2.10 2.28 2.38 2.48 2.72 67.5 5.8 6.2 6.69 6.96 7.24 7.85
47 2.00 2.16 2.35 2.45 2.56 2.80 68 5.8 6.29 6.79 7.06 7.35 7.97
47.5 2.06 2.23 2.42 2.53 2.64 2.89 68.5 5.9 6.38 6.89 7.16 7.45 8.1
48 2.12 2.30 2.50 2.61 2.72 2.97 69 6.0 6.47 6.99 7.26 7.56 8.2
48.5 2.18 2.37 2.57 2.68 2.80 3.06 69.5 6.1 6.56 7.08 7.36 7.66 8.3
49 2.25 2.44 2.65 2.76 2.89 3.16 70 6.2 6.65 7.18 7.46 7.77 8.4
49.5 2.32 2.51 2.73 2.85 2.97 3.25 70.5 6.3 6.74 7.27 7.56 7.87 8.5
50 2.39 2.59 2.81 2.94 3.07 3.35 71 6.3 6.82 7.37 7.66 7.97 8.6
50.5 2.46 2.67 2.90 3.03 3.16 3.46 71.5 6.4 6.91 7.46 7.76 8.1 8.8
51 2.54 2.75 2.99 3.12 3.26 3.56 72 6.5 7.00 7.55 7.86 8.2 8.9
51.5 2.62 2.84 3.08 3.22 3.36 3.68 72.5 6.6 7.08 7.65 7.95 8.3 9.0
52 2.70 2.93 3.18 3.32 3.47 3.79 73 6.7 7.16 7.74 8.0 8.4 9.1
52.5 2.79 3.02 3.28 3.42 3.58 3.91 73.5 6.7 7.25 7.83 8.1 8.5 9.2
53 2.88 3.12 3.38 3.53 3.69 4.03 74 6.8 7.33 7.91 8.2 8.6 9.3
53.5 2.98 3.22 3.49 3.64 3.80 4.16 74.5 6.9 7.41 8.0 8.3 8.7 9.4
54 3.08 3.33 3.61 3.76 3.92 4.29 75 6.9 7.49 8.1 8.4 8.8 9.5
54.5 3.18 3.44 3.73 3.88 4.05 4.42 75.5 7.0 7.56 8.2 8.5 8.8 9.6
55 3.29 3.55 3.85 4.01 4.18 4.55 76 7.1 7.64 8.3 8.6 8.9 9.7
55.5 3.39 3.67 3.97 4.14 4.31 4.69 76.5 7.2 7.72 8.3 8.7 9.0 9.8
56 3.50 3.78 4.10 4.26 4.44 4.83 77 7.2 7.79 8.4 8.8 9.1 9.9
56.5 3.61 3.90 4.22 4.40 4.58 4.98 77.5 7.3 7.87 8.5 8.8 9.2 10.0
57 3.7 4.02 4.35 4.53 4.71 5.13 78 7.4 7.94 8.6 8.9 9.3 10.1
57.5 3.8 4.13 4.47 4.66 4.85 5.27 78.5 7.4 8 8.7 9.0 9.4 10.2
58 3.9 4.25 4.6 4.79 4.99 5.42 79 7.5 8.1 8.7 9.1 9.5 10.3
58.5 4.1 4.37 4.72 4.92 5.12 5.56 79.5 7.6 8.2 8.8 9.2 9.5 10.4
59 4.2 4.49 4.85 5.05 5.25 5.71 80 7.6 8.2 8.9 9.2 9.6 10.4
59.5 4.3 4.6 4.97 5.17 5.39 5.85 80.5 7.7 8.3 9.0 9.3 9.7 10.5
60 4.4 4.71 5.09 5.3 5.52 5.99 81 7.8 8.4 9.1 9.4 9.8 10.6
60.5 4.5 4.82 5.21 5.42 5.65 6.13 81.5 7.8 8.5 9.1 9.5 9.9 10.7
61 4.6 4.93 5.33 5.54 5.77 6.26 82 7.9 8.5 9.2 9.6 10.0 10.8
61.5 4.7 5.04 5.44 5.66 5.89 6.40 82.5 8.0 8.6 9.3 9.7 10.1 10.9
62 4.8 5.14 5.56 5.78 6.01 6.53 83 8.1 8.7 9.4 9.8 10.2 11.0
62.5 4.9 5.25 5.67 5.89 6.13 6.65 83.5 8.2 8.8 9.5 9.9 10.3 11.2
63 5.0 5.35 5.77 6.00 6.25 6.78 84 8.3 8.9 9.6 10.0 10.4 11.3
63.5 5.1 5.45 5.88 6.12 6.36 6.9 84.5 8.3 9 9.7 10.1 10.5 11.4
64 5.1 5.54 5.99 6.23 6.48 7.03 85 8.4 9.1 9.8 10.2 10.6 11.5
64.5 5.2 5.64 6.09 6.33 6.59 7.15 85.5 8.5 9.2 9.9 10.3 10.7 11.6
65 5.3 5.74 6.19 6.44 6.7 7.27 86 8.6 9.3 10.0 10.4 10.8 11.7
65.5 5.4 5.83 6.29 6.55 6.81 7.39 86.5 8.7 9.4 10.1 10.5 11.0 11.9
158

ANEXOS
Altura Peso Kg – Z-score Altura Peso Kg – Z-score

cm -4.0 -3 -2 -1.5 -1 0 cm -4.0 -3 -2 -1.5 -1 0
Utilizar de pé em crianças com igual ou mais de 87cm
87 9.0 9.6 10.4 10.8 11.2 12.2 104 12.0 13.0 14.0 14.6 15.2 16.5
87.5 9.0 9.7 10.5 10.9 11.3 12.3 104.5 12.1 13.1 14.2 14.7 15.4 16.7
88 9.1 9.8 10.6 11.0 11.5 12.4 105 12.2 13.2 14.3 14.9 15.5 16.8
88.5 9.2 9.9 10.7 11.1 11.6 12.5 105.5 12.3 13.3 14.4 15.0 15.6 17.0
89 9.3 10.0 10.8 11.2 11.7 12.6 106 12.4 13.4 14.5 15.1 15.8 17.2
89.5 9.4 10.1 10.9 11.3 11.8 12.8 106.5 12.5 13.5 14.7 15.3 15.9 17.3
90 9.5 10.2 11.0 11.5 11.9 12.9 107 12.6 13.7 14.8 15.4 16.1 17.5
90.5 9.6 10.3 11.1 11.6 12.0 13.0 107.5 12.7 13.8 14.9 15.6 16.2 17.7
91 9.7 10.4 11.2 11.7 12.1 13.1 108 12.8 13.9 15.1 15.7 16.4 17.8
91.5 9.8 10.5 11.3 11.8 12.2 13.2 108.5 13.0 14.0 15.2 15.8 16.5 18.0
92 9.9 10.6 11.4 11.9 12.3 13.4 109 13.1 14.1 15.3 16.0 16.7 18.2
92.5 9.9 10.7 11.5 12.0 12.4 13.5 109.5 13.2 14.3 15.5 16.1 16.8 18.4
93 10.0 10.8 11.6 12.1 12.6 13.6 110 13.3 14.4 15.6 16.3 17.0 18.6
93.5 10.1 10.9 11.7 12.2 12.7 13.7 110.5 13.4 14.5 15.8 16.4 17.1 18.8
94 10.2 11.0 11.8 12.3 12.8 13.8 111 13.5 14.6 15.9 16.6 17.3 19.0
94.5 10.3 11.1 11.9 12.4 12.9 13.9 111.5 13.6 14.8 16.0 16.7 17.5 19.2
95 10.4 11.1 12.0 12.5 13.0 14.1 112 13.7 14.9 16.2 16.9 17.7 19.4
95.5 10.4 11.2 12.1 12.6 13.1 14.2 112.5 13.9 15.0 16.3 17.1 17.9 19.6
96 10.5 11.3 12.2 12.7 13.2 14.3 113 14.0 15.2 16.5 17.2 18.0 19.8
96.5 10.6 11.4 12.3 12.8 13.3 14.4 113.5 14.1 15.3 16.7 17.4 18.2 20.0
97 10.7 11.5 12.4 12.9 13.4 14.6 114 14.2 15.4 16.8 17.6 18.4 20.2
97.5 10.8 11.6 12.5 13.0 13.6 14.7 114.5 14.3 15.6 17.0 17.8 18.6 20.5
98 10.9 11.7 12.6 13.1 13.7 14.8 115 14.5 15.7 17.2 18.0 18.8 20.7
98.5 11.0 11.8 12.8 13.3 13.8 14.9 115.5 14.6 15.9 17.3 18.1 19.0 20.9
99 11.1 11.9 12.9 13.4 13.9 15.1 116 14.7 16.0 17.5 18.3 19.2 21.1
99.5 11.2 12.0 13.0 13.5 14.0 15.2 116.5 14.8 16.2 17.7 18.5 19.4 21.3
100 11.2 12.1 13.1 13.6 14.2 15.4 117 15.0 16.3 17.8 18.7 19.6 21.5
100.5 11.3 12.2 13.2 13.7 14.3 15.5 117.5 15.1 16.5 18.0 18.9 19.8 21.7
101 11.4 12.3 13.3 13.9 14.4 15.6 118 15.3 16.6 18.2 19.0 19.9 22.0
101.5 11.5 12.4 13.4 14.0 14.5 15.8 118.5 15.4 16.8 18.4 19.2 20.1 22.2
102 11.6 12.5 13.6 14.1 14.7 15.9 119 15.5 16.9 18.5 19.4 20.3 22.4
102.5 11.7 12.6 13.7 14.2 14.8 16.1 119.5 15.7 17.1 18.7 19.6 20.5 22.6
103 11.8 12.8 13.8 14.4 14.9 16.2 120 15.8 17.3 18.9 19.8 20.7 22.8
103.5 11.9 12.9 13.9 14.5 15.1 16.4
159

ANEXOS
ANEXO 4 : TABELA PESO-POR-ALTURA PARA DOLESCENTES

Altura (cm) 100% 85% 80% 70% sexo Altura (cm) 100% 85% 80% 70% sexo
120.5 22.1 18.8 17.7 15.5 mf 146 37.5 31.9 30 26 mf
146.5 37.8 32.2 30.3 26 mf
121 22.3 19 17.8 15.6 mf
147 38.2 32.4 30.5 26 mf
121.5 22.5 19.1 18 15.8 mf
147.5 38.5 32.7 30.8 2 mf
122 22.7 19.3 18.2 15.9 mf
148 38.9 33 31.1 27 mf
122.5 23 19.5 18.4 16.1 mf
148.5 39.2 33.3 31.4 27 mf
123 23.2 19.7 18.6 16.2 mf
149 39.5 33.6 31.6 27 mf
123.5 23.5 19.9 18.8 16.4 mf
149.5 39.9 33.9 31.9 27 mf
124 23.7 20.1 19 16.6 mf
150 40.3 34.2 32.2 28 mf
124.5 24 20.4 19.2 16.8 mf
150.5 40.6 34.5 32.5 28 mf
125 24.2 20.6 19.4 16.9 mf
151 41 34.8 32.8 28 mf
125.5 24.5 20.8 19.6 17.1 mf
151.5 41.3 35.1 33.1 28 mf
126 24.7 21 19.8 17.3 mf
152 41.7 35.4 33.4 29 mf
126.5 25 21.2 20 17.5 mf
152.5 42.1 35.8 33.7 29 mf
127 25.3 21.5 20.2 17.7 mf
153 42.4 36.1 34 29 mf
127.5 25.5 21.7 20.4 17.9 mf
153.5 42.8 36.4 34.3 3 mf
128 25.8 21.9 20.7 18.1 mf
154 43.2 36.7 34.6 30 mf
128.5 26.1 22.2 20.9 18.3 mf
129 26.4 22.4 21.1 18.5 mf 154.5 43.6 37.1 34.9 30 mf
129.5 26.7 22.7 21.3 18.7 mf 155 44 37.4 35.2 30 mf

130 27 22.9 21.6 18.9 mf 155.5 44.2 37.6 35.4 30 mf
156 44.6 37.9 35.7 31 mf
130.5 27.3 23.2 21.8 19.1 mf
131 27.6 23.4 22.1 19.3 mf 156.5 45 38.2 36 31 mf
131.5 27.9 23.7 22.3 19.5 mf 157 45.4 38.6 36.3 31 mf
132 28.2 24 22.5 19.7 mf 157.5 45.8 38.9 36.7 32 mf
132.5 28.5 24.2 22.8 19.9 mf 158 46.2 39.3 37 32 mf
133 28.8 24.5 23 20.2 mf 158.5 46.6 39.6 37.3 32 mf
133.5 29.1 24.7 23.3 20.4 mf 159 47.1 40 37.7 3 mf
134 29.4 25 23.5 20.6 mf 159.5 47.5 40.4 38 33 mf
134.5 29.7 25.3 23.8 20.8 mf 160 48 40.8 38.4 33 mf
135 30.1 25.6 24.1 21.1 mf 160.5 48.4 41.1 38.7 33 mf
135.5 30.4 25.8 24.3 21.3 mf 161 48.8 41.5 39.1 34 mf
136 30.7 26.1 24.6 21.5 mf 161.5 49.3 41.9 39.4 34 mf
136.5 31 26.4 24.8 21.7 mf 162 49.8 42.3 39.8 34 mf
137 31.4 26.7 25.1 22 mf 162.5 50.2 42.7 40.2 35 mf
137.5 31.7 27 25.4 22.2 mf 163 50.7 43.1 40.5 35 mf
138 32.1 27.2 25.6 22.4 mf 163.5 51.1 43.5 40.9 35 mf
138.5 32.4 27.5 25.9 22.7 mf 164 51.6 43.9 41.3 36 mf
139 32.7 27.8 26.2 22.9 mf 164.5 52.1 44.3 41.7 36 mf
139.5 33.1 28.1 26.4 23.1 mf 165 52.6 44.7 42.1 36 mf
140 33.4 28.4 26.7 23.4 mf
165.5 53.1 45.1 42.5 37 mf
140.5 33.7 28.7 27 23.6 mf
166 53.6 45.6 42.9 37 mf
141 34.1 29 27.3 23.9 mf 166.5 54.1 46 43.3 37 mf
141.5 34.4 29.2 27.5 24.1 mf 167 54.6 46.4 43.7 38 mf
142 34.8 29.5 27.8 24.3 mf 167.5 55.1 46.9 44.1 38 mf
142.5 35.1 29.8 28.1 24.6 mf 168 55.6 47.3 44.5 38 mf
143 35.4 30.1 28.3 24.8 mf
168.5 56.2 47.7 44.9 39 mf
143.5 35.8 30.4 28.6 25 mf 169 56.7 48.2 45.4 39 mf
144 36.1 30.7 28.9 25.3 mf 169.5 57.3 48.7 45.8 40 mf
144.5 36.5 31 29.2 25.5 mf 170 57.8 49.2 46.3 40 mf
145 36.8 31.3 29.4 25.8 mf 170.5 58.4 49.6 46.7 40 mf
145.5 37.1 31.6 29.7 26 mf 171 59 50.1 47.2 41 mf
Esta tabela foi concebida utilizando as normas NCHS, Os indicadores altura-por-idade e peso-por idade foram
misturados a fim de determinar a mediana do peso-por-altura. Os sexos foram combinados para que as normas
unissexo estejam a 1,5% do peso corporal das normas do peso corporal para os doissexos.
160

ANEXOS
ANEXO 5 : TABELA IMC PARA ADULTOS

Altura IMC Altura IMC
(cm) 18,5 18 17,5 17 16,5 16 (cm) 18,5 18 17,5 17 16,5 16
Weight in Kg Weight in Kg
140 36,3 35,3 34,3 33,3 32,3 31,4 165 50,4 49,0 47,6 46,3 44,9 43,6
141 36,8 35,8 34,8 33,8 32,8 31,8 166 51,0 49,6 48,2 46,8 45,5 44,1
142 37,3 36,3 35,3 34,3 33,3 32,3 167 51,6 50,2 48,8 47,4 46,0 44,6
143 37,8 36,8 35,8 34,8 33,7 32,7 168 52,2 50,8 49,4 48,0 46,6 45,2
144 38,4 37,3 36,3 35,3 34,2 33,2 169 52,8 51,4 50,0 48,6 47,1 45,7
145 38,9 37,8 36,8 35,7 34,7 33,6 170 53,5 52,0 50,6 49,1 47,7 46,2
146 39,4 38,4 37,3 36,2 35,2 34,1 171 54,1 52,6 51,2 49,7 48,2 46,8
147 40,0 38,9 37,8 36,7 35,7 34,6 172 54,7 53,3 51,8 50,3 48,8 47,3
148 40,5 39,4 38,3 37,2 36,1 35,0 173 55,4 53,9 52,4 50,9 49,4 47,9
149 41,1 40,0 38,9 37,7 36,6 35,5 174 56,0 54,5 53,0 51,5 50,0 48,4
150 41,6 40,5 39,4 38,3 37,1 36,0 175 56,7 55,1 53,6 52,1 50,5 49,0
151 42,2 41,0 39,9 38,8 37,6 36,5 176 57,3 55,8 54,2 52,7 51,1 49,6
152 42,7 41,6 40,4 39,3 38,1 37,0 177 58,0 56,4 54,8 53,3 51,7 50,1
153 43,3 42,1 41,0 39,8 38,6 37,5 178 58,6 57,0 55,4 53,9 52,3 50,7
154 43,9 42,7 41,5 40,3 39,1 37,9 179 59,3 57,7 56,1 54,5 52,9 51,3
155 44,4 43,2 42,0 40,8 39,6 38,4 180 59,9 58,3 56,7 55,1 53,5 51,8
156 45,0 43,8 42,6 41,4 40,2 38,9 181 60,6 59,0 57,3 55,7 54,1 52,4
157 45,6 44,4 43,1 41,9 40,7 39,4 182 61,3 59,6 58,0 56,3 54,7 53,0
158 46,2 44,9 43,7 42,4 41,2 39,9 183 62,0 60,3 58,6 56,9 55,3 53,6
159 46,8 45,5 44,2 43,0 41,7 40,4 184 62,6 60,9 59,2 57,6 55,9 54,2
160 47,4 46,1 44,8 43,5 42,2 41,0 185 63,3 61,6 59,9 58,2 56,5 54,8
161 48,0 46,7 45,4 44,1 42,8 41,5 186 64,0 62,3 60,5 58,8 57,1 55,4
162 48,6 47,2 45,9 44,6 43,3 42,0 187 64,7 62,9 61,2 59,4 57,7 56,0
163 49,2 47,8 46,5 45,2 43,8 42,5 188 65,4 63,6 61,9 60,1 58,3 56,6
164 49,8 48,4 47,1 45,7 44,4 43,0 189 66,1 64,3 62,5 60,7 58,9 57,2
190 66,8 65,0 63,2 61,4 59,6 57,8
IMC INTERPRETAÇÃO
< 16.0 magreza grave
16.0 - 16.9 magreza moderada
17.0 - 18.4 magreza leve (ligeira)
18.5 - 24.9 normal
Fonte : WHO (1995) Physical status : the use and interpretation of anthropometry,
Report of a WHO expert committee, WHO
161

162
Admissão na Instalação
Transferência Interna de Idade

meses
ANEXOS
Data N° Reg N° MAG Apelido Nome Endereço N° Tipo de Nome/ Nome/ Sexo F/M PB Peso Altura P/A Z Edema
telefone Admissão kg,g cm
cod PTPA cod do UEN mm 0,1,2, 3
PROTOCOLO NACIONAL ANGOLA 2019 NUTRIÇÃO JUNHO.indd 162

3
10
11
12
13
14
ANEXO 6 : REGISTO UEN E PTPA
15
16
17
18
19
20
30-07-2019 22:39:33
Alta Tipo de Alta
Transferência interna para

Data doPeso Peso Mínimo
PB Mínimo
Data dd/ Peso Altura P/A Z Edemas Tipo Nome/ Nome/
mm mm kg,g cm cod do PTPA Observações
0,1,2, 3 cod do UEN

4
10
11
12
13
14
15
16
ANEXO 6 : REGISTO UEN E PTPA ( Continuação)
17
18
19
20
ANEXOS
163
30-07-2019 22:39:33
ANEXOS
ANEXO 7 : FICHA DE ACOMPANHAMENTO INDIVIDUAL PTPA
164

ANEXOS
$GPLVVmR$OWXUDGHLWDGR'HSp«FP3HVR$OYRNJ3%DDWLQJLUPP
'DWD $GP
'DWD GGPP
3HVR NJJ
(GHPDV

3% PP
'LDUUHLD
D1GLDV
9yPLWRV D
1GHGLDV
)HEUH
DQGLDV
7RVVH
jQEMUV
3DOLGH]GD
&RQM j
5HVSLUDomRPLQ
7HPS&Û $[L5HFW
5HVXOWDGR7HVWH
3DOXGLVPR
7HVWH$SHWLWH
%RP0pGLR)UDFR
7HVWH$SHWLWH
JUVDTXHWD
9RQWDGHGR$FRPSDQKDQWH
+RVS$PEXO
$738 1VDTXHWDV
GHYROYLGDV
$738 1VDTXHWDV
GDGDV
)DOKDQRWUDWDPHQWR
7UDQVIHUrQFLD
,QWHUQD
3$5$$XVHQWH
1HFHVVLWD9$'
6LP1mR
7UDWDPHQWR6LVWHPiWLFR
'RVHSRU
0HGLFDPHQWRV 'DWD GGPP GLDWRWDOH 0HGLFDPHQWRV 'DWD GGPP 'RVHSRUGLDWRWDO
$PR[LFLOOLQD $QWL+HOPLQWRV
9LWDPLQD$ 9DFLQDomRFRQWUD
6DUDPSR
$QWL3DOXGLFR 2XWURV
7UDWDPHQWR(VSHFtILFR
'DWD GGPP 2EVHUYDomR 7UDWDPHQWR
165

ANEXOS
ANEXO 8 : FICHA DE TRANSFERÊNCIA

&/,dZE^&ZE//EdZEEKW'/^
EƵŵĠƌŽͲD^
ŝƌĐƵůĂƌĂƌĞƐƉŽƌƚĂĞĂƉŽŶƚĂŽƐĐŽĚŝŐŽƐ
dƌĂŶƐĨĞƌŝĚŽĚĞ WdW hE K/'Kс EŽŵĞĚĂƵŶŝĚĂĚĞ EŽZĞŐŝƐƚŽ
dƌĂŶƐĨĞƌŝĚŽƉĂƌĂ WdW hE K/'Kс EŽŵĞĚĂƵŶŝĚĂĚĞ EŽZĞŐŝƐƚŽ

ŚĂŵĂĚĂƚĞůĞĨŽŶŝĐĂ &ĞŝƚŽ ^ͬE
WƌĞĞŶĐŚĞƌŝŶĨŽƌŵĂĕƁĞƐĂĚŵŝŶŝƐƚƌĂƚŝǀĂƐ
ŶŽŵĞĚŽWĂĐŝĞŶƚĞ ĂƚĂĚĞƚƌĂŶƐĨĞƌĞŶĐŝĂ
ƉĞůŝĚŽ ^ĞǆŽ Dͬ& /ĚĂĚĞ;ŵġƐͿ

ŶĚĞƌĞĕŽ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘
͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ EŽŵĞĚŽĂĐĐŽŵƉĂŶŚĂŶƚĞ
͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘
EŽdĞůĞĨŽŶĞ
dĞŵƉŽΘĐŽŶĚŝĕƁĞƐĚĞ
ƚƌĂŶƐƉŽƌƚĞ
WƌĞĞŶĐŚĞƌŝŶĨŽƌŵĂĕƁĞƐĚŽƐĞŐƵŝŵĞŶƚŽĚŽƉĂĐŝĞŶƚĞ
Wͬ ZĠƐƵůƚĂĚŽĚŽdĞƐƚĞ
ĂƚĂ WĞƐŽ ůƚƵƌĂ W KĞĚĞŵĂƐ
;ͲƐĐŽƌĞͿ ĚĞĂƉƉĞƚŝƚĞ
ĚŵŝĕĆŽŶŽĐĞŶƚƌŽ
WĞƐŽŵŝŶŝŵŽ
ĂƚĂĚĞƚƌĂŶƐĨĞƌ͘
ŽŵƉůĞƚĂƌĂƐŝŶĨŽƌŵĂĕƁĞƐƐŽďƌĞŽƚƌĂƚĂŵĞŶƚŽŶƵƚƌŝĐŝŽŶĂůĞŵĞĚŝĐŽƌĞĐĞďŝĚŽ
&ĂƐĞĂŐƵĚĂ dƌĂŶƐŝƐĆŽ &ĂƐĞĚĞƌĞĂďŝůŝƚĂĕĆŽ

&ϳϱ
&ϭϬϬ
&ϭϬϬĚŝůƵŝĚŽ
dWh
ĂƚĂĚĞŝŶŝĐŝŽ
DĞĚŝĐĂŵĞŶƚŽƐ ĂƚĂ
ŵŽǆǇĐŝůůŝŶĂ
dƌĂƚĂŵĞŶƚŽ DĞďĞŶĚĂǌŽůĞ
ƐŝƐƚĞŵĂƚŝĐŽ sĂĐĐŝŶĂƐĂƌĂŵƉŽ
KƵƚƌŽ
KƵƚƌŽ
KƵƚƌŽƚƌĂƚĂŵĞŶƚŽƐƉĞĐŝĨŝĐŽ ĂƚĂ
DŽƚŝǀŽĚĞƚƌĂŶƐĨĞƌĞŶĐŝĂƉĂƌĂŽhE
&ĂůŚĂŶŽƚĞƐƚĞĚĞĂƉĞƚŝƚĞ^ͬEŽŵƉůŝĐĂĕƁĞƐ^ͬE^ĞƐŝŵ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘KĞĚĞŵĂƐ^ͬEEĆŽZĞƐƉŽƐƚĂĂŽWdW^ͬE
ƐƉĞĐŝĨŝƋƵĞ͗
DŽƚŝǀŽĚĞƚƌĂŶƐĨĞƌĞŶĐŝĂƉĂƌĂŽWdW
ƉƉĞƚŝƚĞďŽŵ^ͬE^ĞŵĐŽŵƉůŝĐĂĕƁĞƐ^ͬEWƌŽŶƚŽƉĂƌĂĨĂƐĞĚĞƌĞĂďŝůŝƚĂĕĆŽ^ͬEZĞŐƌĞƐƐŽĂŽWdW^ͬEKƵƚƌŽ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘
dƌĂƚĂŵĞŶƚŽĞƐƉĞĐŝĨŝĐŽĚĂĚŽƐŽƵĂƐƉĞĐƚŽƐŝŵƉŽƌƚĂŶƚĞƐ
ZĞƐƵůƚĂĚŽĚŽƚĞƐƚĞĚĞůĂďŽƌĂƚŽƌŝŽ
EŽŵĞĞĨƵŶĕĆŽĚŽƚĞĐŶŝĐŽƌĞƐƉŽŶƐĂǀĞůĚŽƉĂĐŝĞŶƚĞ ĂƚĂĞĂƐƐŝŶĂƚƵƌĂ
166

ANEXOS
ANEXO 9: QUANTIDADE MÍNIMA DE ATPU A DAR NO PTPA

ATPU Papa - gramas por semana ATPU Saquetas (96g)
Quantidade Quantidade Quantidade Quantidade
CRÍTICA mínima CRÍTICA mínima
absoluta absoluta
Interme- Ra- Intermediari Ração
Semana de (semana 1) (semana 1)
antes da rutura diaria ção antes da a (semana 2) PA-
tratamento de stock (semana PA- rutura de DRÃO
2) DRÃO stock
Faixa de 100 135 150 170 100 135 150 170

peso(kg)
kcal/kg/j kcal/kg/d kcal/kg/d kcal/ kcal/kg/j kcal/kg/d kcal/kg/d kcal/
kg/d kg/d
3,0 – 3,4 440 600 660 750 5 6 7 8
3,5 – 4,9 530 720 800 900 6 8 9 10
5,0 – 6,9 830 1100 1250 1400 9 12 13 15
7,0 – 9,9 1060 1430 1600 1800 12 15 17 20
Nota: Esta tabela pode ser utilizada quando há quantidades de ATPU limitadas devido a uma interrupção
de abastecimento (não prevista), ou se a criança tem um apetite médio no início do tratamento e que o
pessoal do PTPA não quer incentivar a partilha no seio da família devido a um importante excesso, até
que a criança tenha um bom apetite. A quantidade administrada nunca deve ser menor do que 135
kcal/kg/dia. Se a quantidade for inferior a 100 kcal/kg/dia, a criança vai perder peso e a sua condição
vai se deteriorar. Observar a pouca diferença entre a quantidade crítica e a quantidade mínima a
administrar! É este "pequeno" extra que permite a criança recuperar - é a razão por que a partilha com
a família pode levar a taxas de cura relativamente baixas. Portanto, é importante explicar à família
bem como ao acompanhante a necessidade de não partilhar os ATPU com o resto da família.
167

ANEXOS
ANEXO 10: 5% DE GANHO DE PESO - 5% DE PERDA DE PESO

Perda de peso de 5% Ganho de peso 5%
(Para os nao resposta dos PTPA) (para tratamento da desidratagao)
1º semana Perda 2a 2º semana Perda 2a inicial ganho final inicial ganho final
semana semana
4,0 0,2 3,8 8,0 0,4 7,6 4,0 0,2 4,2 8,0 0,4 8,4
4,1 0,2 3,9 8,1 0,4 7,7 4,1 0,2 4,3 8,1 0,4 8,5
4,2 0,2 4,0 8,2 0,4 7,8 4,2 0,2 4,4 8,2 0,4 8,6
4,3 0,2 4,1 8,3 0,4 7,9 4,3 0,2 4,5 8,3 0,4 8,7
4,4 0,2 4,2 8,4 0,4 8,0 4,4 0,2 4,6 8,4 0,4 8,8
4,5 0,2 4,3 8,5 0,4 8,1 4,5 0,2 4,7 8,5 0,4 8,9
4,6 0,2 4,4 8,6 0,4 8,2 4,6 0,2 4,8 8,6 0,4 9,0
4,7 0,2 4,5 8,7 0,4 8,3 4,7 0,2 4,9 8,7 0,4 9,1
4,8 0,2 4,6 8,8 0,4 8,4 4,8 0,2 5,0 8,8 0,4 9,2
4,9 0,2 4,7 8,9 0,4 8,5 4,9 0,2 5,1 8,9 0,4 9,3
5,0 0,3 4,8 9,0 0,5 8,6 5,0 0,3 5,3 9,0 0,5 9,5
5,1 0,3 4,8 9,1 0,5 8,6 5,1 0,3 5,4 9,1 0,5 9,6
5,2 0,3 4,9 9,2 0,5 8,7 5,2 0,3 5,5 9,2 0,5 9,7
5,3 0,3 5,0 9,3 0,5 8,8 5,3 0,3 5,6 9,3 0,5 9,8
5,4 0,3 5,1 9,4 0,5 8,9 5,4 0,3 5,7 9,4 0,5 9,9
5,5 0,3 5,2 9,5 0,5 9,0 5,5 0,3 5,8 9,5 0,5 10,0
5,6 0,3 5,3 9,6 0,5 9,1 5,6 0,3 5,9 9,6 0,5 10,1
5,7 0,3 5,4 9,7 0,5 9,2 5,7 0,3 6,0 9,7 0,5 10,2
5,8 0,3 5,5 9,8 0,5 9,3 5,8 0,3 6,1 9,8 0,5 10,3
5,9 0,3 5,6 9,9 0,5 9,4 5,9 0,3 6,2 9,9 0,5 10,4
6,0 0,3 5,7 10,0 0,5 9,5 6,0 0,3 6,3 10,0 0,5 10,5
6,1 0,3 5,8 10,1 0,5 9,6 6,1 0,3 6,4 10,1 0,5 10,6
6,2 0,3 5,9 10,2 0,5 9,7 6,2 0,3 6,5 10,2 0,5 10,7
6,3 0,3 6,0 10,3 0,5 9,8 6,3 0,3 6,6 10,3 0,5 10,8
6,4 0,3 6,1 10,4 0,5 9,9 6,4 0,3 6,7 10,4 0,5 10,9
6,5 0,3 6,2 10,5 0,5 10,0 6,5 0,3 6,8 10,5 0,5 11,0
6,6 0,3 6,3 10,6 0,5 10,1 6,6 0,3 6,9 10,6 0,5 11,1
6,7 0,3 6,4 10,7 0,5 10,2 6,7 0,3 7,0 10,7 0,5 11,2
6,8 0,3 6,5 10,8 0,5 10,3 6,8 0,3 7,1 10,8 0,5 11,3
7,2
6,9 0,3 6,6 10,9 0,5 10,4 6,9 0,3 10,9 0,5 11,4
7,0 0,3 6,6 11,0 0,5 10,5 7,0 0,3 7,3 11,0 0,5 11,6
7,1 0,4 6,7 11,1 0,6 10,5 7,1 0,4 7,5 11,1 0,6 11,7
7,2 0,4 6,8 11,2 0,6 10,6 7,2 0,4 7,6 11,2 0,6 11,8
7,3 0,4 6,9 11,3 0,6 10,7 7,3 0,4 7,7 11,3 0,6 11,9
7,4 0,4 7,0 11,4 0,6 10,8 7,4 0,4 7,8 11,4 0,6 12,0
7,5 0,4 7,1 11,5 0,6 10,9 7,5 0,4 7,9 11,5 0,6 12,1
7,6 0,4 7,2 11,6 0,6 11,0 7,6 0,4 8,0 11,6 0,6 12,2
7,7 0,4 7,3 11,7 0,6 11,1 7,7 0,4 8,1 11,7 0,6 12,3
168

ANEXOS
ANEXO 11: GANHO DE PESO EM 14 DIAS

Ganho de Peso (g/kg/dia) para uma estadia de 14 dias
Ganho de peso (g/kg/dia) em 14 Ganho de peso (g/kg/dia) em 14 dias

dias
2,5 5 10 15 2,5 5 10 15
4,0
4,1 4,3 4,6 4,8 7,0 7,2 7,5 8,0 8,5
4,1
4,2 4,4 4,7 5,0 7,1 7,3 7,6 8,1 8,6
4,2
4,3 4,5 4,8 5,1 7,2 7,5 7,7 8,2 8,7
4,3
4,5 4,6 4,9 5,2 7,3 7,6 7,8 8,3 8,8
4,4
4,6 4,7 5,0 5,3 7,4 7,7 7,9 8,4 9,0
4,5
4,7 4,8 5,1 5,4 7,5 7,8 8,0 8,6 9,1
4,6
4,8 4,9 5,2 5,6 7,6 7,9 8,1 8,7 9,2
4,7
4,9 5,0 5,4 5,7 7,7 8,0 8,2 8,8 9,3
4,8
5,0 5,1 5,5 5,8 7,8 8,1 8,3 8,9 9,4
4,9
5,1 5,2 5,6 5,9 7,9 8,2 8,5 9,0 9,6
5,0
5,2 5,4 5,7 6,1 8,0 8,3 8,6 9,1 9,7
5,1
5,3 5,5 5,8 6,2 8,1 8,4 8,7 9,2 9,8
5,2
5,4 5,6 5,9 6,3 8,2 8,5 8,8 9,3 9,9
5,3
5,5 5,7 6,0 6,4 8,3 8,6 8,9 9,5 10,0
5,4
5,6 5,8 6,2 6,5 8,4 8,7 9,0 9,6 10,2
5,5
5,7 5,9 6,3 6,7 8,5 8,8 9,1 9,7 10,3
5,6
5,8 6,0 6,4 6,8 8,6 8,9 9,2 9,8 10,4
5,7
5,9 6,1 6,5 6,9 8,7 9,0 9,3 9,9 10,5
5,8
6,0 6,2 6,6 7,0 8,8 9,1 9,4 10,0 10,6
5,9
6,1 6,3 6,7 7,1 8,9 9,2 9,5 10,1 10,8
6,0
6,2 6,4 6,8 7,3 9,0 9,3 9,6 10,3 10,9
6,1
6,3 6,5 7,0 7,4 9,1 9,4 9,7 10,4 11,0
6,2
6,4 6,6 7,1 7,5 9,2 9,5 9,8 10,5 11,1
6,3
6,5 6,7 7,2 7,6 9,3 9,6 10,0 10,6 11,3
6,4
Peso14 diasantesPeso 14 diasantes
6,6 6,8 7,3 7,7 9,4 9,7 10,1 10,7 11,4

6,5
6,7 7,0 7,4 7,9 9,5 9,8 10,2 10,8 11,5
6,6
6,8 7,1 7,5 8,0 9,6 9,9 10,3 10,9 11,6
6,7
6,9 7,2 7,6 8,1 9,7 10,0 10,4 11,1 11,7
Peso14 diasdepois
6,8
7,0 7,3 7,8 8,2 9,8 10,1 10,5 11,2 11,9
6,9
7,1 7,4 7,9 8,3 9,9 10,2 10,6 11,3 12,0
7,0
7,2 7,5 8,0 8,5 10,0 10,4 10,7 11,4 12,1
169

ANEXOS
ANEXO 12 : Preparação de pequenas quantidades de F75

e F100 utilizando as colheres de medição brancas e azuis
F75 F100
Colher de medição Água F75 Colher de Água potável F100
branca F75 potável a 70 Cº Reconstituido medição azul a 70° C Reconstituido
1 25 28 1 25 29
2 50 56 2 50 58
3 75 84 3 75 87
4 100 112 4 100 116
5 125 140 5 125 145
6 150 168 6 150 174
7 175 196 7 175 203
8 200 224 8 200 232
9 225 252 9 225 261
10 250 280 10 250 290
11 275 308 11 275 319
12 300 336 12 300 348
13 325 364 13 325 387
14 350 392 14 350 406
15 375 420 15 375 435
16 400 448 16 400 464
17 425 476 17 425 493
18 450 504 18 450 522
19 475 532 19 475 551
20 500 560 20 500 580
30 750 840 30 750 870
1 LARA DE 400 G 2200 2480 1 LATA DE 400 G 1850 2158
170

ANEXOS
ANEXO 13 : FICHA DE ACOMPANHAMENTO INDIVIDUAL UEN
171

ANEXOS
ANEXO 13 : FICHA DE ACOMPANHAMENTO INDIVIDUAL UEN

( Continuação)
'$7$
7UDWDPHQWR6LVWHPiWLFR
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DQWLELRWLFR
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172

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KǆŝŐĠŶŝŽ
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ANEXO 14: FICHA DE VIGILÂNCIA INTENSIVA
&ĄƌŵĂĐŽ
&ĄƌŵĂĐŽ
&ĄƌŵĂĐŽ
ANEXOS
173
30-07-2019 22:39:43
ANEXOS
ANEXO 15: COMO COLOCAR UMA SONDA NASOGÁSTRICA (SNG)
1. Escolher a sonda apropriada (nº 6, 8 ou 10). Colocar a criança de costa, envolve-la numa pequena coberta
para limitar os seusmovimentos.
2. Medir o comprimento da sonda a introduzir: distância da orelha - ponta do nariz e, em seguida, até a ponta
do esterno (para os recém na ADECOS/ACSidos, medir a borda do nariz até a ponta do esterno). Manter ou
marcar a este nível para saber até onde pode introduzir-se asonda.
Lubrificar a sonda com um gelo lubrificante tipo vaselina ou pelo menos água e insira-la através do nariz,
dobrando ligeiramente a parte superior da sonda ao longo do septo nasal.
Inclinar a cabeça ligeiramente para trás para alongar o pescoço. Introduzir a sonda rapidamente e suavemente
empurrando primeiro para cima (e não apenas para a parte inferior) para que a sonda se curve até ao fundo
da garganta. Não forçar se houver resistência (se a sonda não poder ser passada através do nariz, passar pela
boca). Tomar cuidado para que a sonda não passe através da traqueia. Se o paciente tossir, lutar ou tornar-se
cianótico, remover imediatamente a sonda e deixar o paciente descansar antes de tentar fazer de novo. É
indispensável verificar se a sonda está no estômago antes de passar qualquer coisa pela sonda. Isso deve ser
verificado antes de cada refeição para certificar que a sonda está mesmo noestômago.
Note-se que as crianças doentes, apáticas e aqueles que têm um estado de consciência que se degrada não
podem tossir se você passar a sonda nos seus pulmões. A sonda colocada sem que o paciente tussa ou chore
não garante a 100% a sua boa localização.
A melhor maneira de testar se a sonda está bem colocada no estômago é aspirar uma parte do resíduo gástrico.
Verificar nas crianças desnutridas se tem esse cheiro característico de conteúdo gástrico ("ácido/azedo" que
parece de vómito).
Verificar a posição da sonda, injetando 0,5 - 1 ml de ar no tubo e escutando o estômago por meio de um
estetoscópio. Um som de gorgolejo ou som de bolhas deve ser percebido quando o ar penetra noestômago.
É importante pedir a alguém para verificar se a sonda está colocada no lugar certo, se não tiver certeza,
para evitar a introdução do leite nos pulmões. Antes de cada refeição, aspirar a sonda para verificar se a
refeição anterior já não está no estômago; isso deve ser feito lentamente e suavemente nas crianças doentes,
uma sucção muito forte pode danificar o interior do estômago. É importante não causar distensão gástrica,
acrescentando uma nova refeição à última não digerida75. O débito de leite na sonda deve serlento.
Atar o reservatório (seringa de 10-20 ml sem o êmbolo) e colocar a 15-20 cm acima da cabeça do paciente. A
refeição deve sempre cair no estômago por gravidade e não ser empurrada pelo êmbolo da seringa. Quando o
volume total da refeição for administrado, lavar a sonda com alguns ml de água e tapar o (ou agrafar). Deitar a
criança de lado para minimizar qualquer regurgitação ou aspiração. Observar a criança depois de cada refeição
devido a vómitos, regurgitações ou distensões abdominais.
No UEN, a sonda deve ser trocada a cada 3-5 dias.
75
Se o líquido gástrico for “ácido”, com partículas alimentares não digeridas em suspensão, o resíduo gástrico deve ser completamente aspirado e o seu volume anotado. Injetar 20 ml de uma solução açucarada
isotónica na sonda e aspirar imediatamente para “irrigar” o estômago. Deve-se deixar o estômago repousar por 30 minutos antes de administrar a refeição seguinte. Se após 3 horas esta segunda refeição não
tiver passado pelo estômago, o volume das refeições deverá ser reduzido e a frequência das refeições aumentada.
174

ANEXOS
ANEXO 16: INCONVENIENTES DOS CATÉTERES

• Porta de entrada direta para as bactérias resistentes a antibióticos nos pacientes imunodeprimidos; os
pensos e CATÉTERES são rapidamentemanchados.
• São rapidamente colonizados pelos Cândida: podem causar septicemiafúngica.
• Devem regularmente ser lavados por solutos ou anticoagulantes, para manter a veia aberta - mas estes
pacientes têm a função de hepática comprometida (com tendência a hemorragia) e são muito sensíveis a
qualquer sobrecarga delíquido.
• Precisam de pessoal de enfermagem qualificado para os colocar, trocar de lugar emanter.
• A administração por via IV leva mais tempo, e exige um pessoal mais qualificado do que por via de oral.
• As preparações IV são mais caras do que as da via oral e o cateter propriamente dito écaro.
• A inserção de um cateter é dolorosa, stressante e muitas vezes é necessárioreinseri-lo.
• O cateter reduz a mobilidade das crianças e, portanto, incapacita-as quando tomam as suas refeições, se
lavam, jogam e sãotratadas.
• A infiltração de perfusão nos tecidos da pele pode causar uma necrose dérmica e outras complicações.
Exemplo de infiltração de líquido de perfusão, causando uma necrose do couro cabeludo com várias mudanças
do local do cateter.
175

ANEXOS
ANEXO 17 : ANTECEDENTES E EXAMES CLÍNICOS
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ĞƐĐƌĞǀĂĞŵĚĞƚĂůŚĞĂƐƋƵĞŝǆĂƐ͕ĂƐƵĂĞǀŽůƵĕĆŽ͕ĞŽƐĨĂƚŽƌĞƐĂƐƐŽĐŝĂĚŽƐĂĐĂĚĂƵŵĂĚĞůĂƐ
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ZĞƐƉŝƌĂĕĆŽ͗ ŶŽƌŵĂůͬƌĄƉŝĚĂͬƌƵŝĚŽƐĂͬĚŝĨşĐŝů ĞƉŽŝƐ ͘͘͘͘͘͘ŚͬĚͬƐĞŵ͘ dŽƐƐĞ͗ ^ŝŵ Ž ͬ EĆŽ
Ž ĞƐĚĞ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ĚͬƐĞŵͬŵġƐ
&ĞďƌĞ ^ŝŵŽͬEĆŽŽŽŶǀƵůƐƁĞƐ^ŝŵŽͬEĆŽŽ/ŶĐŽŶƐĐŝĞŶƚĞ^ŝŵŽͬEĆŽŽ
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ŶƚĞĐĞĚĞŶƚĞƐ͗ĞƐĐƌŝĕĆŽ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ͘͘͘
WĂŝĂƵƐĞŶƚĞ^ŝŵŽͬEĆŽŽƌĂǌĆŽ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘^ĞŵͬDġƐͬĂŶŽ
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WĂĐŝĞŶƚĞ͗ĐŽůŽĐĂĚŽͬĂĚŽƉƚĂĚŽͬſƌĨĆŽͬ'ĠŵĞŽ^ŝŵŽͬEĆŽŽ
'ĞƐƚĂĕĆŽ͗ƉƌĞĐŽĐĞͬŶŽƌŵĂůŽƵ͘͘͘͘͘͘͘͘^ĞŵͬDġƐWĞƐŽăŶK^ͬ^ĞŶĕĂŐŽƌĚŽͬŶŽƌŵĂůͬƉĞƋƵĞŶŽŽƵ
͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ŬŐ͕Ő
/ĚĂĚĞĚĂDĆĞ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ĂŶŽƐ EǑĚĞĨŝůŚŽƐǀŝǀŽƐ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘
&ĂŵşůŝĂĐŽŵĞũƵŶƚĂ^ŝŵŽͬEĆŽŽ^ĞƐŝŵ͕ƉƌĞĐŝƐĂƌ͗EǑĂĚƵůƚŽƐ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘EǑĐƌŝĂŶĕĂƐ͘͘͘͘͘͘͘͘
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YƵĞƐƚŝŽŶĄƌŝŽEƵƚƌŝĐŝŽŶĂů
ŵĂŵĞŶƚĂĕĆŽĞǆĐůƵƐŝǀĂ^ŝŵŽͬEĆŽŽĞƐĚĞ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘^ĞŵͬDġƐ
/ĚĂĚĞĚĂĐƌŝĂŶĕĂƋƵĂŶĚŽĚĞŝǆŽƵĚĞŵĂŵĂƌ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ŵġƐͬĂŶŽƐ
dŝƉŽĚĞĂůŝŵĞŶƚĂĕĆŽĂŶƚĞƐĚĂĚŽĞŶĕĂĂŵĂŵĞŶƚĂĕĆŽͬŽƵƚƌŽůĞŝƚĞͬƉĂƉĂͬƉƌĂƚŽĨĂŵŝůŝĂƌͬĨƌƵƚĂͬ
ĨŽůŚĂƐͬďĞďŝĚĂƐͬŽƵƚƌŽƐ
dŝƉŽĚĞĂůŝŵĞŶƚĂĕĆŽĚĞƉŽŝƐĚĂĚŽĞŶĕĂĂŵĂŵĞŶƚĂĕĆŽͬŽƵƚƌŽůĞŝƚĞͬƉĂƉĂͬƉƌĂƚŽĨĂŵŝůŝĂƌͬĨƌƵƚĂͬ
ĨŽůŚĂƐͬďĞďŝĚĂƐͬŽƵƚƌŽƐ
jůƚŝŵĂƐϮϰŚʹĞƐĐƌĞǀĞƌ͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͘͘
176

ANEXOS
EǑ^͙͙͙͙͙͘EŽŵĞĚŽƉĂĐŝĞŶƚĞ͙͙͙͙͙͙͗͘͘͘ƉĞůŝĚŽĚŽƉĂĐŝĞŶƚĞ͙͙͙͙͙͙͗/ĚĂĚĞ͗͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ĚͬŵͬĂ ^ĞǆŽ͙͗͘
ǆĂŵĞĐůşŶŝĐŽ
xƉĂƌġŶĐŝĂĨşƐŝĐĂ;ĚĞƐĐƌĞǀĞƌͿ͗͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘
xŽĞŶƚĞͬDƵŝƚŽĚŽĞŶƚĞͬ/ŶĐŽŶƐĐŝĞŶƚĞx,ƵŵŽƌ͗EŽƌŵĂůͬƉĄƚŝĐŽͬ/ƌƌŝƚĄǀĞů
xŽŵƉŽƌƚĂŵĞŶƚŽ͗ƚŝǀŽͬDŽǀŝŵĞŶƚŽƐĞƐƚĞƌĞŽƚŝƉĂĚŽƐ
xWŽĚĞ͗ĂƐƐĞŶƚĂƌͲƐĞͬĞƐƚĂƌĚĞƉĄͬĐĂŵŝŶŚĂƌ͍
KůŚŽƐʹKƌĞůŚĂƐͲŽĐĂ
x KůŚŽƐ͗EŽƌŵĂůͬŽŶũƵŶƚŝǀŝƚĞͬKƉĂĐŝĚĂĚĞĚĂĐſƌŶĞĂͬYƵĞƌĂƚŽŵĂůĄĐŝĂůŝŐĞŝƌĂͬŵŽĚĞƌĂĚĂͬŐƌĂǀĞ
x ŽĐĂ͗EŽƌŵĂůͬ>şŶŐƵĂǀĞƌŵĞůŚĂůŝƐĂͬĂŶĚŝĚşĂƐĞͬ,ĞƌƉĞƐͬƐƚŽŵĂƚŝƚĞĂŶŐƵůĂƌͬKƵƚƌĂƐůĞƐƁĞƐ
x ŽůŽƌĂĕĆŽĚŽƐƚĞŐƵŵĞŶƚŽƐͬŵƵĐŽƐĂƐ͗EŽƌŵĂůͬWĄůŝĚĂͬ/ĐƚĠƌŝĐĂͬŝĂŶſƚŝĐĂ
x EǑĚĞĞŶƚĞƐ͗͘͘͘͘͘͘͘ĄƌŝĞƐ͗WƌĞƐĞŶƚĞͬƵƐĞŶƚĞKƌĞůŚĂƐ͗EŽƌŵĂůͬƐĞĐƌĞĕƁĞƐ
^ŝƐƚĞŵĂZĞƐƉŝƌĂƚſƌŝŽͲdſƌĂǆ
x ZĞƐƉŝƌĂĕĆŽ͗EŽƌŵĂůͬŝƐƉŶĞŝĐĂͬ^ŝďŝůĂŶƚĞͬdŝƌĂŐĞŵƐƵďĐŽƐƚĂůͬƐƚĞƌƚŽƌͬƐƐŝŵĠƚƌŝĐĂ
x ZĞƐƉŝƌĂĕĆŽƌĄƉŝĚĂ^ŝŵŽͬEĆŽŽ
x EǑĚĞƌĞƐƉŝƌĂĕƁĞƐƉŽƌŵŝŶƵƚŽ͗ͬ͘͘͘͘͘͘͘͘͘ŵŝŶKƵŵĂŝƐͬŵĞŶŽƐƋƵĞϱϬͬϲϬ
x dſƌĂǆ͗ƐƐŝŵĠƚƌŝĐŽͬŽŵďĂĚĂͬĨƵŶŝůĂĚŽͬKƵƚƌŽƐͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲ
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ŝĂŐŶſƐƚŝĐŽϭ͗ Ϯ͗ ϯ͗
177

ANEXOS
ANEXO 18: FASE DE RECUPERAÇÃO (FASE 2) NO UEN
Ainda que seja muito recomendado que a Fase de Recuperação nutricional se faça em ambulatório a nível de
um PTPA, nem sempre é possível que isso aconteça.
Se o acompanhante não for capaz de assegurar o acompanhamento da criança no domicílio, se o ambiente

familiar não for propício a este tipo de cuidados, e nenhum outro membro da família deseje cuidar da criança,
quando se trata de uma criança abandonada que não esteja num orfanato, não exista um PTPA operacional
ou exista uma ruptura de stock de ATPU:
 Estes pacientes devem permanecer no UEN até que estejam completamente curados.
Este anexo detalha o tratamento a seguir por estes pacientes.
Os princípios de prestação de cuidados numa estrutura ou a nível comunitário são exatamente os mesmos;
apesar disso, o tratamento nutricional, a organização e a documentação diferem.
É ineficaz a manutenção das crianças e seus acompanhantes no serviço hospitalar na Fase de Recuperação
Nutricional. Eles devem ser albergados numa estrutura separada. As melhores estruturas a utilizar são as
casas não longes do UEN, familiares aos pacientes e acompanhantes; na ausência destas estruturas, as tendas
podem ser utilizadas no recinto do hospital/centro de saúde.
Tratamento nutricional (F100 ou ATPU)
As crianças amamentadas devem sempre receber o leite materno antes do F100 ou do ATPU e em
livre demanda.
Durante a fase de recuperação nutricional (fase 2), os pacientes podem receber um aporte ilimitado
de F100 ou ATPU (sem contudo ultrapassar as 200 kcal/kg/d).
No UEN, o leite F100 ou o ATPU podem ser utilizados durante esta fase; eles são nutricionalmente equivalentes
(à exceção do ferro que não existe no F100 contrariamente ao ATPU) e um pode ser substituído pelo outro.
F100 (100ml = 100kcal): é dado em cinco ou seis refeições por dia. Uma papa pode ser dada aos pacientes de
mais de 24 meses (cerca de 8kg); não é necessário nem desejável dar a papa – mas muitas crianças reclamam
uma alimentação que conhecem e uma papa pode ser dada como refeição e utilizada como incentivo para
o consumo dos alimentos terapêuticos. É preferível dá-la como última refeição do dia para assegurar que a
quantidade de leite F100 necessária foi administrada durante o dia, o que permite à criança digerir a sua papa
durante anoite.
Os ATPU podem ser utilizados no UEN. As vantagens da sua utilização são: o alívio da carga de trabalho
e a supervisão da equipe de enfermagem, nenhuma preparação é necessária, estes alimentos podem ser
consumidos durante todo o dia e a mãe pode alimentar seu filho ela mesma durante a noite; Além disso, não
é necessário dar à criança um suplemento de ferro.
Algumas crianças preferem o F100 e outras o ATPU. Entretanto, consumir o mesmo alimento durante muitas
semanas pode ser monótono e muitas crianças mais velhas preferem uma mudança alimentar. Podemos dar
F100 durante o dia quando há pessoal suficiente e dar os ATPU à tarde e durante anoite.
A quantidade de alimentos terapêuticos a dar está ilustrada na tabela seguinte:
Quantidade de F100 ou de ATPU a OFERECER em cada refeição, para 5 a 6 refeições por dia, ou quantidade
ATPU a dar num dia inteiro na fase de recuperação nutricional. Se os pacientes terminam a quantidade dada,
uma ração suplementar deve ser dada
178

ANEXOS
Faixa de peso Kg 6 refeições/dia 5 refeições/dia Dia inteiro†
F100 ATPU F100 ATPU ATPU

ml/refeição g/refeição ml/refeição g/refeição g/dia
<3 kg O Leite F100 não diluído e os ATPU não são dados às crianças de menos 3kg: utilizar o F100 diluído
3,0 to 3,4 110 20 130 25 120
3,5 – 3,9 125 20 150 25 130
4,0 – 4,9 135 25 160 30 150
5,0 – 5,9 160 30 190 35 175
6,0 – 6,9 180 35 215 40 200
7,0 – 7,9 200 35 240 45 220
8,0 – 8,9 215 40 260 45 235
9,0 – 9,9 225 40 270 50 250
10,0 – 11,9 230 45 280 50 260
12,0 – 14,9 260 50 310 60 290
15,0 – 19,9 300 55 360 65 330
20,0 - 24,9 370 65 440 80 400
25,0 – 29,9 420 75 500 90 450
30,0 – 39,9 450 80 540 100 500
40 – 60 530 100 640 120 600
*Um saquinho de ATPU comercializado contem 96 g e 500 kcal (uma grama = 5,4kcal)
Quando o ATPU é dado, uma quantidade suficiente de água deve ser oferecida durante e após cada refeição
a fim de satisfazer a necessidade do paciente.. Os ATPU podem ser conservados sem problema, a quantidade
necessária durante 24 horas pode ser distribuída uma só vez. Mas o auxiliar deve regularmente verificar a
quantidade consumida, avaliar o apetite da criança e saber se o acompanhante não consome os produtos
terapêuticos.
Nota: Um suplemento de ferro deve ser adicionado ao leite F100 em fase de reabilitação. Adicionar um
comprimido de sulfato de ferro esmagado (200 mg) em 2 a 2,4 litros de F100. Para volumes mais pequenos:
1000 a 1200ml de F100, diluir um comprimido de sulfato de ferro (200 mg) em 4 ml de água e adicionar 2 ml
desta solução no F100. Para 500 a 600 ml de F100, adicionar 1ml desta solução no leite. Como alternactiva,
se há poucas crianças, o ferro sob forma de xarope pode ser dado.
Os ATPU já contêm a quantidade necessária de ferro.
Vigilância em Fase de Reabilitação Frequência

Peso e edemas 3 vezes por semana
Temperatura corporal Todas as manhãs
Sinais clínicos padrão (fezes, vómitos, etc.) Todos os dias
PB Todas as semanas
Avaliação do apetite a partir da refeição consumida O consumo dos alimentos terapêuticos é anotado na ficha de
acompanhamento
Os outros tratamentos de rotina são os mesmos que aqueles dados aos pacientes dos PTPA: 1) desparasitagem,
2) vacina do sarampo e 3) vitamina A antes de ser descarregada.
Os critérios para passar da fase de reabilitação para a fase aguda (fase 1) do UEN são os mesmos que aqueles
mencionados para os pacientes em tratamento no PTPA.
Os critérios de saída são os mesmos que aqueles dos pacientes em encargo no PTPA.
179

ANEXOS
ANEXO 19: FICHA DE SEGUIMENTO INDIVIDUAL – TSS

7DEHOD66SDUDEHEpVFRPDOLPHQWDomR66 PHQRVGHPHVHVRXNJ
1~PHUR'$6«««««««««««
1GHUHJLVWR«««««««««««««« &yGLJR,,««««««««« 3ULQFLSDLVSUREOHPDV 'DWDGHDGPLVVmRBBBBBBBB 'DWDGHDOWDBBBBBBBB
1GHIROKD«««««««««««««««« 1RPH,,««««««« 7HPSR««««««DPSP 7UDWDPHQWRFRPVXFHVVR
1RPHGHIDPtOLD &HQWURGLD3HGLDWULD2XWUR ««««««««««« 1RYD$GPLVVmRƑ ÏELWR +RUD$030 ««««
,GDGH GLDRXPrV ««««««« «««««««««««
1RPHGRSDFLHQWH«««««««««««««« 5HFDtGD &DXVDGDPRUWH
0RUDGD«««««««««««««««««« 'DWDGHQDVFLPHQWRBBBBBBBBB ««««««««««« 5HDGPLVVmR61 ,QFXPSULPHQWR
««««««««««««««««««««««6H[R«««««««« $PDPHQWDomR«««««61 6H67LSR 0HG(QFDPLQKDPHQWR 3DUD«««««« ««««
1WHO««««««««« $UHFHEHURXWUDDOLPHQWDomR«61 15HJ«««««««« 6HP5HVSRVWDDRWUDWDPHQWR
5D]mRGDDGPLVVmR HVWDWtVWLFDGHPRQLWRUL]DomRGHFUHVFLPHQWR61 SHVRFRPSULPHQWR61 3HVRLGDGH61 &RPSOLFDomR616H6 (GHPD61

'DWD
DQWURSRPpWULFR
&RPSULPHQWR FP
4XDGUR
3HVR NJJ
3HVR$OWXUD =
(GHPD D
7DEHODGHSHVR

'DWD
UHIHLo}HVGLD
)yUPXODSDUDEHEp)'LO
66POUHIHLomR
+RUDV
$ $XVHQWH
'LHWDWHUDSrXWLFD
9 9yPLWR
5 5HFXVD
61* VRQGD
,QWUDYHQRVR )OXLGRLQWUDYHQRVR

4XDQWLGDGH
UHFHELGD

; ;
; ;
;
;
;
;
;

;
PO H[WUD
$OHUWD/HWDUJLD $/
)H]HV D,,,,
9yPLWR D,,,,
'HVLGUDWDomR D
7RVVH D
&KRTXH D
7D[DUHVSPQ
3DOLGH]D
7HPS$0 $[LDO5HFWDO
7HPS30 $[LDO5HFWDO
)UHTXHQFLDFDUGLDFD
180

ANEXOS

'DWD
)iUPDFRVGH5RWLQD
$QWLELyWLFR +RUD
$QWLELyWLFR +RUD
5;0DOiULD
$QWLELyWLFR
)iUPDFRVHVS
+RUD
,QWURGX]LUQRPHGRVHHIRUPDGHDGPLQLVWUDomR RUDOLQWUDPXVFXODURXLQWUDYHQRVR SDUDFDGDGURJD&RORFDUXP;QRFDQWRVXSHULRUHVTXHUGRVHIRUSUHVFULWRRHQIHUPHLURDVVLQDODDFDL[DTXDQGURRIiUPDFRpGDGR

0XWOLYLWDPLQDV
5[GDPmH
9LWDPLQD$
5;0DOiULD
&6%
+HPRJORELQD+HPDWyFULWR
5HVXOWDGRVGR
(VIUHJDoRGHPDOiULD
*OXFRVH
WHVWH
2%6(59$d2
ILFKD '$7$6
6 1 1DVFLPHQWR
%&*
3ROLR
'37
$/7$
(GXFDomRGDGDVREUH 'DWDV $VVLQ
&DXVDVGDGHVQXWULomR
'LDUUHLD57,)HEUH
,QIHFomRGDSHOHROKRVHRXYLGRV
%ULQFDUHHVWLPXODU
1XWULomRGDFULDQoD
&XLGDGRVFRPDFULDQoD
+LJLHQH
'RHQoDV6H[XDOPHQWH7UDQVPLVVtYHLV
3ODQHDPHQWRIDPLOLDU
2XWUR«««««««««««
9DFLQDomRHPGLD 6 1
$PDPHQWDomRDTXDQGRGDDOWD 6 1
181

ANEXOS
ANEXO 20 : BEBÉS DE MENOS DE 6 MESES OU DE MENOS

DE 3 KG NÃO AMAMENTADOS
CRITÉRIOS DE ADMISSÃO
Idade CRITÉRIOS DE ADMISSÃO
Bebés com menos de 6 meses ou menos de 3 kg que não têm nenhuma chance  O bebé não aumenta de peso em casa (seguimento de-
de serem amamentados crescimento)
ou 9. P/A deitado <-3Z-score
ou  Presença de Edemasbilaterais
Se não há nenhum meio de poder amamentar, os bebés gravamente malnutridos, de menos de 6 meses,
devem ser tratados segundo o protocolo padronizado com as seguintes modificações.
FASE AGUDA
Os bebés gravemente emaciados de menos de 6 meses podem tomar o leite F100-diluído, na fase Aguda. Os
bebés com Edemas e menos de 6 meses devem sempre receber o leite F75 em fase Aguda.
FASE DE TRANSIÇÃO
Durante a Fase de Transição, só o F100-diluído deve ser utilizado. O volume deve ser aumentado de 10 ml.
Estes bebés não devem receber o F100 não diluído.
FASE DE REABILITAÇÃO
Durante a Fase de Reabilitação, o volume de F100-diluído é o dobro em relação à Fase Aguda.
Quadro: Volume de F100 diluído a dar aos bebés não amamentados em Fase Aguda, Fase de Transição e Fase
de Reabilitação.
Fase Aguda Fase de Transição Fase de Reabilitação

Classe de peso (kg) Quantidade (ml) de leite de substituição, F100 diluído ou F75 a dar por refeição
8 refeições/dia 8 refeições/dia 6 refeições/dia
≤ 1.5 kg 30 40 60
1,6 – 1.8 35 45 70
1,9 – 2.1 40 55 80
2,2 – 2.4 45 60 90
2,5 – 2.7 50 65 100
2,8 – 2.9 55 75 110
3,0 – 3.4 60 80 120
3,5 – 3.9 65 85 130
4,0 – 4.4 70 95 140
CRITÉRIOS DE ALTA
Quadro 4: Critérios de alta para os bebés não amamentados em Fase de Reabilitação

IDADE CRITÉRIOS DE ALTA
Bebés com menos de 6 meses ou de menos de 3 kg com nenhuma chance de Quando atingem -1,5 Z-score do seu P/A deitado, podem pas-
serem amamentados sar para o leiteinfantil 1ª idade
O seguimento destas crianças é muito importante e deve ser regularmente organizado pelos Agentes de
Saúde Comunitária e pelo Posto de Saúde.
182

8(15(/$7Ð5,20(16$/'((67$7Ì67,&$6*(67®2'$0$/1875,d®2$*8'$6(9(528(1
&Ð',*2'$,167$/$d®2 $JrQFLDGHLPSOHPHQWDomR
>ŽŐŽ 1RPHGD,167$/$d®2 5HODWyULRSUHSDUDGRSRU
EĂĐŝŽŶĂů 7LSRGHLQVWDODomR 3HUtRGRGRUHODWyULRDSDUWLUGHGGPPDD
5(*,®2 3HUtRGRGRUHODWyULRDWpGGPPDD
'LVWULWR 'DWDGHVXEPLVVmR
'$7$'($%(5785$ /LVWDU373$VIRUDGRGLVWULWRTXHXVHPD8(1
1RYDVDGPLVV}HV 7UDQVIHUrQFLD RXWUD6$t'$GDLQVWDODomR

3$] 75$16)(5È1

5($'0,66®2 75$7$'26&20
RU &,$ 6(05(63267$ 7RWDOGR
,QtFLRWRWDO '(32,6GH (QWUDGDWRWDO 68&(662
*UXSR(WiULR 3%FP 5(,1&,'È1&, ,17(51$6 ,1&8035,0(17 7RWDO6$Ì'$ ILPGR
GRPrV ('(0$ LQFXPSULPHQ QDVLQVWDODo}HV WUDQVIHUrQFLD Ð%,72 &85$'2
RU $ GH373$RX 2 5(1&$0,+$0(1 PrV
WR PR LQWHUQDSDUD
3%FP RXWUD8(1 720e',&2
373$
PHVHV
DPHVHV
DPHVHV
!PHVHV
7RWDO

(UURVGHDGPLVV}HV 1mR 3URGXWRV (PVWRFN (QWUDGD 6DtGD %DODQoR

) GRVHLQGLYLGXDO
) GRVHLQGLYLGXDO
3OXPS\QXW FDL[D
1RYDDGPLVVmR 3DFLHQWHDGPLWLGRGLUHFWDPHQWHQD8(1 IDVHDJXGD VHPQ~PHUR'$6DWULEXtGR SDUDPORXO
7UDQVIHUrQFLD,QWHUQD GH373$RXRXWUD8(1 3DFLHQWHTXHHVWDYDQXPD373$RXQRXWUD8(1HTXHIRLWUDQVIHULGRSDUDD8(1 )iUPDFRV (PVWRFN (QWUDGD 6DtGD %DODQoR
ANEXO 21: RELATÓRIO MENSAL –UEN
ÐELWR 3DFLHQWHTXHIDOHFHXQD8(1
,QFXPSULPHQWR 3DFLHQWHDXVHQWHHPSHVDJHQVFRQVHFXWLYDV GLDV
7UDWDGRVFRPVXFHVVR IRLWUDWDGRFRPVXFHVVRHWUDQVIHULGRSDUDD373$RXHVWiDJDQKDUSHVRH[FOXVLYDPHQWHDWUDYpVGDDPDPHQWDomR
6HPUHVSRVWD(QFDPLQKDPHQWRPpGLFR 3DFLHQWHTXHIDOKRXQDUHVSRVWDDRWUDWDPHQWRHTXHIRLHQFDPLQKDGRSDUDRXWURVHUYLoRKRVSLWDOTXHLUiGHWHUDJHVWmRGRFDVR
7UDQVIHUrQFLD,QWHUQD SDUD373$RXRXWUD8(1 3DFLHQWHTXHHVWDYDQXPD8(1HTXHIRLWUDQVIHULGRSDUDXPD373$SDUDFRQWLQXDURWUDWDPHQWR
7RWDOGRILPGRPrV 7RWDOGRLQtFLRGR0rV7RWDOGHDGPLVV}HV7RWDOGHVDtGDV
ANEXOS
183
30-07-2019 22:39:46
184
8(15(/$7Ð5,20(16$/'((67$7Ì67,&$6*(67®2'$0$/1875,d®2$*8'$6(9(528(1
ANEXOS
&Ð',*2'$,167$/$d®2 $JrQFLDGHLPSOHPHQWDomR
>ŽŐŽ 1RPHGD,167$/$d®2 5HODWyULRSUHSDUDGRSRU
EĂĐŝŽŶĂů 7LSRGHLQVWDODomR 3HUtRGRGRUHODWyULRDSDUWLUGHGGPPDD
5(*,®2 3HUtRGRGRUHODWyULRDWpGGPPDD
'LVWULWR 'DWDGHVXEPLVVmR
'$7$'($%(5785$ /LVWDU373$VIRUDGRGLVWULWRTXHXVHPD8(1
1RYDVDGPLVV}HV 7UDQVIHUrQFLD RXWUD6$t'$GDLQVWDODomR

3$] 75$16)(5È1
5($'0,66®2 75$7$'26&20

RU &,$ 6(05(63267$ 7RWDOGR
,QtFLRWRWDO '(32,6GH (QWUDGDWRWDO 68&(662
*UXSR(WiULR 3%FP 5(,1&,'È1&, ,17(51$6 ,1&8035,0(17 7RWDO6$Ì'$ ILPGR
GRPrV ('(0$ LQFXPSULPHQ QDVLQVWDODo}HV WUDQVIHUrQFLD Ð%,72 &85$'2
RU $ GH373$RX 2 5(1&$0,+$0(1 PrV
WR PR LQWHUQDSDUD
3%FP RXWUD8(1 720e',&2
373$
PHVHV
DPHVHV
DPHVHV
!PHVHV
7RWDO

(UURVGHDGPLVV}HV 1mR 3URGXWRV (PVWRFN (QWUDGD 6DtGD %DODQoR

) GRVHLQGLYLGXDO
) GRVHLQGLYLGXDO
3OXPS\QXW FDL[D
1RYDDGPLVVmR 3DFLHQWHDGPLWLGRGLUHFWDPHQWHQD8(1 IDVHDJXGD VHPQ~PHUR'$6DWULEXtGR SDUDPORXO
7UDQVIHUrQFLD,QWHUQD GH373$RXRXWUD8(1 3DFLHQWHTXHHVWDYDQXPD373$RXQRXWUD8(1HTXHIRLWUDQVIHULGRSDUDD8(1 )iUPDFRV (PVWRFN (QWUDGD 6DtGD %DODQoR
ÐELWR 3DFLHQWHTXHIDOHFHXQD8(1
,QFXPSULPHQWR 3DFLHQWHDXVHQWHHPSHVDJHQVFRQVHFXWLYDV GLDV
7UDWDGRVFRPVXFHVVR IRLWUDWDGRFRPVXFHVVRHWUDQVIHULGRSDUDD373$RXHVWiDJDQKDUSHVRH[FOXVLYDPHQWHDWUDYpVGDDPDPHQWDomR
ANEXO 22: RELATÓRIO MENSAL–PTPA
6HPUHVSRVWD(QFDPLQKDPHQWRPpGLFR 3DFLHQWHTXHIDOKRXQDUHVSRVWDDRWUDWDPHQWRHTXHIRLHQFDPLQKDGRSDUDRXWURVHUYLoRKRVSLWDOTXHLUiGHWHUDJHVWmRGRFDVR
7UDQVIHUrQFLD,QWHUQD SDUD373$RXRXWUD8(1 3DFLHQWHTXHHVWDYDQXPD8(1HTXHIRLWUDQVIHULGRSDUDXPD373$SDUDFRQWLQXDURWUDWDPHQWR
7RWDOGRILPGRPrV 7RWDOGRLQtFLRGR0rV7RWDOGHDGPLVV}HV7RWDOGHVDtGDV
30-07-2019 22:39:46
ANEXOS
ANEXO 23: FICHA DE SUPERVISÃO PARA O RESPONSÁVEL

NUTRICIONAL DA PROVÍNCIA/PONTO FOCAL
Período: De ________/________/______ a _____ / ______ / ____/________ Província:________________

Nº de PTPA Visitados: .................. Funcionais: ..................... Nº de CS Visitados: ...................... Funcionais: .........................
Nº de IUEN Visitados: .................. Funcionais: ................ Nº de Hospitais Funcionais:............... Nº de PTPA referentes
ao IUEN da província Município: .....................................
População Total:.................. % da População Alvo .............
Novo PTPA: SIM / NÃO se SIM, Nome............................................................. Código .........................................
PTPA Fechado: SIM/NÃO se SIM, Nome......................................................... Código...................................
Novo pessoal esperado : SIM / NÃO alocados na província SIM/ NÃO Se SIM, Nº ..................................
Razão da visita – rotina / Após resultados do relatório / problema de pessoal / problemas logísticos / queixas dos
pacientes / nº de abandonos elevados / mortalidade elevada / resultados do rastreio / fraca taxa de cobertura /
outros ...........................................................
ACTIVIDADES SIM NÃO COMENTÁRIOS
1. Protocolo aplicado em todos os PTPA %
2. Protocolo aplicado em todos os UEN
3. Supervisão dos PTPA Nº de PTPA visitados:
4. Supervisão dos UEN Nº de UEN visitados:
5. Sistema de transferência interna implementado Transporte Gratuito – Pago por …................
6. Ficha de transferência interna, comunicação entre PTPA/UEN fun- Nº transferências......Óbitos durante a transferência ..........
ciona, etc. Não chegou ............ chegou................Outro.....................
7. Número-DAS utilizado nas transferências internas S/N
8. Formação continua necessária nos PTPA Se Sim, qual PTPA e quantos?
9. Formação continua necessária nos UEN Se Sim, qual UEN e quantos?
10. Formação continua durante o período passado Se Sim, aonde e quanto?
11. Pessoal novo nomeado no PTPA
12. Pessoal novo nomeado formado no PTPA
13. Pessoal novo nomeado no UEN
14. Pessoal novo nomeado formado no UEN
15. Relatóriosmensais Recebidos dos PTPA o mês passado Transmiti- a) Nº Recebidos: NºEsperado: Transmitidos aoSNIS:
dos aoSNIS
16. Material em falta nos PTPA? Se Sim, Nome do PTPA: Ação desenvolvida:
185

ANEXOS
17. Ruptura de estoque dos ATPU nos PTPA? SE Sim, Nome do PTPA: Ações desenvolvidas:
18. Ruptura de estoque de F75-F100-ATPU nos UEN? Se Sim, os produtos: Ação desenvolvida:
19. Ruptura de estoque de medicamentos sistemáticos nos PTPA Se Sim, Nome do PTPA e os medicamentos em falta: Ação de-
senvolvida:
20. Ruptura de estoque de medicamento sistemático nos UEN Se sim, o nome dos medicamentos: Ação desenvolvida:
21. Pessoal dos PTPA/UEN pago no mês findo
22. Reuniões do mês passado com supervisores dos PTPA/UEN Última data:
23. Reunião o mês passado com a equipa de gestão da Área Sanitário Última data:
(EGAS)
24. Reunião com outros membros de EGAS (para a mobilização comu-

nitária)
25. Actividades de Mobilização Comunitária ao nível da Província Se Sim, quais?
26. Mobilização Comunitária avaliada
27. Reuniões regulares com os ADECOS/ACS para cada PTPA
28. Existem suficientemente de ADECOS/ACS ao nível de cada PTPA? Nº total: Nº esperado:
29. Material de formação distribuído ao CS para a mobilização comu-

nitária
30. Boa condição de armazenamento ao nível da Província para os ali-

mentos terapêuticos
31. Boa condição de armazenamento ao nível da Província para os

Medicamentos
32. Ficha de armazenamento em dia ao nível da Província /PTPA/UEN
33. Ruptura dos ATPU nos 2 últimos meses ao nível do Distrito Se Sim, explicar
34. Ruptura de medicamentos nos últimos 2 meses ao nível da Pro- Se Sim, explicar
víncia
35. Existem problemas de abastecimento /Transporte (por ex. ATPU)

para os PTPA?
36. Estado das estruturas dos PTPA
37. PTPA SEM ou COM água insuficiente
PTPA usa água com açúcar

CONCLUSÃO E AÇÕES A DESENVOLVER PARA O MÊS QUE VEM:
Anexar os relatórios mensais e os relatórios de supervisão dos PTPA/UEN
NOME, APELIDO POSIÇÃO QUALIFICAÇÃO E-MAIL TELEFONE
Data: Assinatura:
186

ANEXOS
ANEXO 24: FICHA DE SUPERVISÃO PTPA

Data:.............../................../ Província:…………………………… Local:……………………………..Código:…........…………………
Visita de supervisão durante uma actividade no PTPAPTPA? Sim / Não;
Data da última visita…. Feita por...........……………… Pessoa interrogada no dia da visita
NOME, APELIDO POSTO QUALIFICAÇÃO EMPREGADO POR
PESSOAL e FORMAÇÃO
Pessoal do CS/PTPA
Grau/ Qualificação Número Responsável de Salário/ Formação PGIMA Presente/Ausente

Subsídio recebi- se Sim, data última o dia da visita –
do mês passado formação se ausente, explicar
os motivos (doença/férias etc.)
ADECOS/ACS/
Voluntários
Conclusões e acções levadas a cabo:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….....................…………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….....................…………
………………………………………………………………………………………………………………………………………....................……...........
PROTOCOLO
Cópia do protocolo presente? Sim / Não Se Sim, Versão Nº:………………………………………………………..….. Posters

fixados na parede? Sim / Não Se Sim, quais? ………………………………………………....……..……………… Protocolo Lido?
Sim / Não Conhecido? Sim / Não DIFICULDADES DE COMPREENSÃO? Sim / Não
Se Sim, que(ais) parte(s)?........................................................................................................................................
Conclusões Ações levadas ao cabo:
…………………………………………………………………………………………………………………………………….....................…………..……
…………………………………………………………………………………………………………………………………........................…………………
187

ANEXOS
INSTRUMENTOS – MATERIAIS – PRODUTOS
Material Antropométrico presente e em bom estado:
PB: Sim / Não; Talimetro: Sim / Não; Balança: Sim / Não; Outro: Sim /Não
Registo GIDA utilizado? Sim / Não
Ficha de seguimento individual utilizada? Sim / Não Cartão individual do paciente? Sim / Não
Ficha de transferência? Sim / Não
Quadro sobre quantidades de ATPU a dar por semana por classe de peso? Sim/ Não. Se não, quais são as fichas
em falta: ………………………………………………..……….…
Água potável disponível? Sim /Não. Se não, ações levadas a cabo:
……………………………………….……………………….....................................................................................................………..
Água açucarada disponível? Sim / Não. Se não, ações levadas ao cabo:
…………………………………………......................................................................................................................…………….
Materiais de Educação para a Saúde? Sim / Não
Medicamentos sistemáticos disponíveis? Sim / Não. Se não, quais estão em falta:
………………………………...................................................................................................................................….........
Medicamentos específicos disponíveis? Sim / Não. Se não, quais estão em falta:
.................................................................................................................................................................................
ATPU disponível? Sim / Não. Se não, porquê?
...............................................................................................................................................................................
Materiais logísticos (Motos, viaturas, camiões, gasolina) disponível? Sim/Não. Se não, qual solução alternativa
foi adoptada: ……………………….................................…………………………………………………………………………………............
Estrutura do PTPA – Problemas anotados: ……………………....................………………………………………………………….......
Conclusões e Ações levadas a cabo :
…………………………………………………………………………………...............…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...............…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..............…………………………………………………………………
188

ANEXOS
ACTVIDADES OBSERVADAS (com os pacientes e/ou escritas na ficha de seguimento)
Observada ou anotada sobre as fichas de 2 últi- Verificada Adequada Diretamente Qualidade Notas
mosmeses observada A+1 B+.5 C-.5 D -1
1.Acolhimento dos pacientes
2. Fluxo dos pacientes
3. Rastreio passivo
4. Nº de pacientes referidos pelos ADECOS/ACS/

Voluntários
5. Altura medida
6. Peso
7. PB
8. Edemas
9. Grau de edemas
10.Relatório P/A (z-score)
11. Critérios de admissão
12. Fichas de seguimento individual preenchidas
13. Critérios de saída aplicados
14. Teste de apetite feito
15. Registo e No DAS preenchido
16. Frequência das medidas

17. Frequência da distribuição de ATPU
18. Ausências anotadas sobre as fichas?
19. Diferença entre abandono confirmado e

abandono não confirmado
20. Temperatura anotada
21. Exame médico feito e anotado
22. Teste de apetite corretamente feito e anota-

do
23. Tratamento sistemático dado e anotado
24. Nº de pacotinhos de ATPU dado e anotado

sobre a ficha
25. Sessões de educação para a saúde
26. Outros medicamentos específicos dados
27. Não resposta ao tratamento diagnosticado
28. Visita ao domicílio (VAD) organizada
29. Tipo de saída anotado sobre a ficha de registo
189

ANEXOS
30. VAD dos abandonos não confirmados anota-

das sobre a ficha
31. VAD dos pacientes ausentes feita e anotada

sobre a ficha
32. Ficha de stock dos ATPU actualizada
33. Ficha de stock dos medicamentos sistemáti-
cos actualizada
34. Transferência interna anotada no registo
35. Respeito dos critérios de transferência
36. Transferência interna de regresso do UEN
37. Ficha de transferência agrafada na ficha de

seguimento
38. Relatórios mensais corretamente preenchi-

dos
39. Relatórios mensais enviados a tempo
40. Fichas de seguimento conservadas num sítio

especial e arrumadas por ordem de Nº DAS e No
de registo
Total
ESTRUTURA - STOCK
Prateleira? : Sim / Não Higiene: boa / má outro: .....................................................................................................................
Armazenamento adequado: Sim / Não. Se Não, explique:
.....................................................................................................................................................................................................................
......................…………………………………………......................................................................... ........................................................................
COORDENAÇÃO
Data da última reunião distrito ......../......./........
Data do último abastecimento de ATPU......./......../........
Data da última reunião com o ADECOS/ACS ......../......./........ Notas:
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
CONCLUSÕES AÇÕES A REALIZAR PARA O PRÓXIMO MÊS
Data ................................
Assinatura da pessoa avaliada
Assinatura do avaliador
190

ANEXOS
ANEXO 25: FICHA DE SUPERVISÃO UEN

Data: ................./................../...................... Município:…………………… Local:…………………… Código:………………………
Visita de supervisão durante a REFEIÇÃO…..? Sim/Não; data da última visita…….................………………………………
Feita por...........…................…………… Pessoa interrogada no dia da visita
Nome Grau Qualificação Empregada por?
PESSOAL E FORMAÇÃO
Grau/ Qualifi- Número Responsável da Salário/ Formação GIDA Há quanto tempo Presente/Au-
cação unidade funciona ono sente
Subsídios rece- UEN: No dia da visita –
bidos no último Se Sim, data da
Se ausente dar
mês última forma- Quantos técni- as razões
ção cos estão em (doente/féria-
processo de setc.)
transferencia
Conclusões e ações levadas á cabo :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………............………………
PROTOCOLO
Cópia do protocolo existente? Sim/Não, se Sim versão nº:………………....………………….…………..
Cartazes fixados no mural? Sim/Não se Sim quais? ………………………………………….......……………
Protocolo LIDO? Sim/Não Conhecido ? Sim/Não Dificuldade de compreensão ? Sim/Não, se Sim qual (s) parte
(s)?
..................................................................................................
Conclusões e ações levadas a cabo :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………............………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….....................................…….
ESTRUTURA
Integrada numa estrutura do Ministério da Saúde ? Sim/Não
Centro de saúde Sim/Não - Hospital Sim/Não - Outra estrutura Sim/Não
Especificar…………………………………………………………………...……………………………….……………….................………………………
191

ANEXOS
Tipo de estrutura: UEN independente / UEN integrado no serviço de pediatria / Centro de dia Não Residencial /
Residencial / Outro ………………………………...........
Organização responsável.................. MS / Privada / ONG / Outra (s), Especificar…………..............….......................…..……
Centro de Referência para TODAS os PTPA do Distrito. Se não existe um Centro de Referência, Anotar o
código das
PTPA que não têm UEN dereferência……............…………………………………………………………….….....…
Consulta externa: Sim/Não Triagem ? Sim/Não, se não, porque ? ................................... Registo:
Sim / Não,Talimetro/altimetro: Sim / Não Balança: Sim / Não PB: Sim / Não
Se material em falta, rPor que ? …………………………………………..........................................…………………………………………
Sala de urgências: Sim / Não Triagem? Sim / Não Se não, porque ? ......................................... Registo:
Sim/Não talimetro/altimetro:Sim/Não Balança : Sim/Não PB : Sim/Não
Se material em faltaPorque? ……………………………………………………………………………….…………. Cartazes: Sim/Não
Protocolo : Sim/Não Pessoal da urgências formado em GIDA:Sim/Não
Produtos terapêuticos estocados fora do UEN : Sim/Não. Se sim, aonde ?........................................................
Medicamentos: Sim/Não. Se Sim, aonde?..........................................................................................................................
Outro material : Sim/Não. Se Sim, aonde ?......................................................................................................................
Conclusões e ações levadas á cabo :……………………………………………………………………………………………….……….……………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….....................…………
INSTRUMENTOS- MATERIAIS- PRODUTOS
Material antropométrico presente em bom estado :
PB : Sim/Não ; Talimetro/altimetro: Sim/Não ; Balança :Sim/Não ; Outro : SIM/NÃO
Livro de Registo GIDA utilizado? Sim/Não
Ficha de seguimento utilizada ? Sim/Não Ficha de seguimento TSS utilizada? Sim/Não
Ficha de seguimento intensivo ? Sim/Não Outra ficha (específico no hospital) guardada? Sim/Não
Ficha de transferência ? SIM/Não
Ficha dos produtos terapêuticos a ser distribuídos por refeição (F75 – F100 – ATPU ? Sim/Não. Se Não, quais
são as fichas que faltam?:……………………………………………
Água potável disponível ? Sim/Não. Se Sim, é utilizada ? Se não, quais são as ações levadas a cabo
Local especial para lavar mãos no UEN? Sim/Não. Se não, é utlizada Porque?
Água com açúcar disponível? Sim/Não. Se não, ações levadas a cabo :………………………………………………… F75
disponível e utilizado? Sim/Não - Comercial/Fabricado no UEN
F100 disponível e utilizado? Sim/Não - Comercial/Fabricado no UEN
ATPU disponível e utilizado? Sim/Não. RéSoMal disponível e utilizado ? Sim / Não
Medicamentos sistemáticos disponíveis? Sim/Não. Se não, quais são os que faltam:…..........................……
Transfusão disponível? Sim/Não

Laboratório,sala de radiologia disponível? Sim/Não. Se Sim, quais são os testes:……………………………
Material para a Educação em saúde? Sim/Não
192

ANEXOS
Brinquedo para as crianças disponíveis? Sim/Não. Se Sim, aonde: nas camas / no chão
Conclusões e ações levadas a cabo :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..................………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..................…………………………
……………………………………………………………………………………………….............................................……………………………………….…
ACTIVIDADES OBSERVADAS (nos pacientes e/ou anotadas nas fichas de seguimento)
Observada ou anotada nas fichas Verificada Adequada Diretamente Qualidade Observações

dos 2 últimosmeses observada
A+1 B+.5 C-.5 D-1
1. Rastreio
Feito em consulta externa
Feito na sala de Urgências
Nº de pacientes transferidos
Nº de fichas de transferência
preenchidas
Nº de pacientes referidos direta-

mente
2. Medidas antropo..
Altura
Peso
PB
Edemas e grau
Relação P/A (z-score)
3. Admissão
Água com açúcar / água potável
disponível
Fichas de exames clínicos preen-

chidas
Teste de apetite
Ficha de transferência com No
DAS
Registo e Nº DAS
4. Cuidados - fase Aguda
Amamentaçãoantes das refeições
Lavagem das mãos antes das re-

feições
193

ANEXOS
Leite F75 preparado

Refeição dada e observada e ficha com-
pletadapreenchida
Tratamento sistemático
Ficha de seguimento individualpreen-
chida
Ficha dos cuidados intensivos preenchi-

das corretamente utilizada
Outrosmedicamentos específicosdados
Critérios de passagem em fase de Tran-

siçãorespeitados
Não- resposta ao tratamento diagnosti-

cado e ação levada á cabo
5. Fase de Transição e Alta

ATPU/F100 dado e anotado naficha
Refeição corretamente dada

Água disponível
Sessão de educação para a saúde
Tipo de alta anotada na ficha e no livro

de registo completado
6. Menores de 6 meses
Tratamento dado
Ficha de seguimento TSS utilizada
epreenchida
F100 diluído preparado

Tratamentoc corretamente dado
Posição da mãe e da criança durante o

TSS
Tratamento sistemático dado

7. Stock
Ficha de Stockpara os alimentos
terapêuticos existente e emdia
Ficha de Stockpara os alimentos siste-

máticos em dia
8. Vigilância
194

ANEXOS
Transferênciasinternas anotadas no regis-

to ? Ficha anexa á ficha de seguimento do
paciente?
Critérios de transferência respeitados
Relatório mensal do mês passado devida-

mente preenchido
Relatório mensal enviado á tempo
Fichas de seguimento conservadas num

local especial e arrumadas por ordem de
Nº DAS e Nº de Registo
9. Coordenação
Assisteàsreuniões regularmente com a
equipa PCIMA
Boa comunicação com os PTPA
Transporte organizado pelo Provincia para

os pacientes e os produtos
Total
CONCLUSÃO E AÇÕES A LEVAR A CABO NO MÊS PRÓXIMO
Data …………………………………………….
Assinatura dapessoa avaliada Assinatura doavaliador
195

ANEXOS
ANEXO 26: EXEMPLO DE RECEITAS PARA O LEITE F75/F100 E

RESOMAL
Notar que todas essas receitas resultam em produtos com uma osmolaridade maior do que os produtos
comercializados e são mais susceptíveis de causar diarreias de renutrição. Podem ser utilizadas quando
produtos comerciais não estão disponíveis e que a estrutura tem uma cozinha adequada e pessoal formado
para preparar essas receitas - TODOS os ingredientes devem estar presentes.
* F75
Tipo de leite Leite Ovos Açúcar Azeite Farinha CMV** Água (ml)
(g) (g) decereais (dosagem
(g)* vermelho=6g)
(g) (g)
Leite em pó desnatado 25 0 70 27 35 ½ Completar até 1000

Leite em pó Inteiro 35 0 70 20 35 ½ Completar até 1000
Leite de vaca fresco 280 0 65 20 35 ½ Completar até 1000
Leite de de cabra fresco 280 0 65 20 40 ½ Completar até 1000
Leite de búfala fresco 230 0 65 15 40 ½ Completar até 1000
Leite condensado sem açú- 110 0 65 20 40 ½ Completar até 1000

car
Ovos completos 0 80 70 20 40 ½ Completar até 1000
Gema 0 50 70 15 40 ½ Completar até 1000
Os cereais utilizados para farinha devem ser torrados ("soprados") e, em seguida, devem ser adicionados aos
outros ingredientes. Caso contrário, uma alternactiva pode ser adicionar arroz "soprado" ou farinha torrada.
** CMV = Mistura especial de vitaminas e minerais adequados para o tratamento de desnutrição aguda grave.
Para obter uma pequena dosagem, diluir uma pequena dosagem de CMV dentro de 4 ml de água e tomar
apenas 2 ml seguidamente para obter uma pequena dosagem vermelha de 1/2.
* F75
Tipo de leite Leite(g) Ovos Açúcar Azeite (g) CMV** (dosea- Água (ml)
dor vermelho
6g)
(g) (g)
Leite em pó Desnatado 80 0 50 60 ½ completar até 1000
Leite em pó Inteiro 110 0 50 30 ½ completar até 1000
Leite de vaca fresco 900 0 50 25 ½ completar até 1000
Leite de cabra fresco 900 0 50 30 ½ completar até 1000
Leite de búfala fresco 750 0 60 10 ½ completar até 1000

Leite condensado açúcar sem açucar 350 0 50 30 ½ completar até 1000
Ovos inteiros 0 220 90 35 ½ completar até 1000

Gema 0 170 90 10 ½ completar até 1000
196

ANEXOS
ANEXO 27: ESPECIFICAÇÕES DOS ATPU

Alimento Terapêutico Pronto a Utilizar (ATPU)
Os pacientes gravemente desnutridos têm necessidades específicas em termos de nutrientes que são
diferentes dos pacientes normais. Os alimentos terapêuticos tais como F75, F100 e os ATPU são concebidos
para responder a estas necessidades. O alimento terapêutico pronto ao emprego (ATPU) é um componente
essencial dos PTPA, permitindo o tratamento domiciliário. O ATPU é um alimento completo para os pacientes
gravemente desnutridos. Tem a mesma composição com o leite terapêuticoF100.
Existem vários tipos de ATPU comercializados: as pastas a base de lípidos e bares;
Vários países produzem seu próprio ATPU utilizando as receitas padrões. Estes produtos, nutricionalmente
equivalentes ao F100 têm os mesmos efeitos fisiológicos com F100 e os ATPU contêm o ferro (em quantidade
suficiente para a reabilitação dos pacientes gravemente desnutridos) enquanto que o F100 utilizado durante
a fase de reabilitação deve ser suplemento com ferro.
ATPU – Pasta
O ATPU-Pasta é uma pasta terapêutica pronta ao emprego habitualmente sob forma de saquinhos ou de
potes. É composto de gordura vegetal, manteiga de amendoim, leite em pó cremado, soro de leite, maltose
dextrina, açúcar e um complexo de vitaminasminerais.
Instruções de uso: a água potável deve ser disponível a quando do consumo dos alimentos terapêuticos
pronto ao emprego. O produto só deve ser dado aos pacientes capazes de experimentar a sensação de sede.
É contraindicado para as crianças com alergia ao leite de vaca, proteínas ou amendoins e aqueles que fazem
a asma ou outrasalergias.
Recomendações de utilização: para o suporte da desnutrição grave num centro de nutrição terapêutica, é
recomendado a utilizar este produto só na fase de reabilitação (ou fase 2). Para a fase aguda (ou fase 1),
utilizar o leite terapêutico F75.
Armazenamento de ATPU: alguns ATPU comercializados (como plumpy nut) têm a duração de 24 meses a
contar da data do fabrico. Os ATPU produzidos localmente e não embalados sob nitrogênio num recipiente
fechado têm uma duração de 3 a 6 meses. Os ATPU devem ser armazenados num lugar fresco e seco.
Tabela 1 - Valor Nutricional Médio dos ATPU (baseado sobre plumpy’nut®)

Para 100 g Para saquinho de 96 g Para 100 g Para saquinho de 96 g
Energia 545 kcal 500 kcal Vitamina A 910 µg 840 µg

Proteína 13,6 g 12,5 g Vitamina D 16 µg 15 µg
Lípido 35,7 g 32,86 g Vitamina E 20 mg 18,4 mg
Cálcio 300 mg 276 mg Vitamina C 53 mg 49 mg
Fósforo 300 mg 276 mg Vitamina B1 0,6 mg 0,55 mg
Potássio 1 111 mg 1 022 mg Vitamina B2 1,8 mg 1,66 mg
Magnésio 92 mg 84,6 mg Vitamina B6 0,6 mg 0,55 mg
Zinco 14 mg 12,9 mg Vitamina B12 1,8 µg 1,7 µg
Cobre 1,8 mg 1,6 mg Vitamina K 21 µg 19,3 µg
Ferro 11,5 mg 10,6 mg Biotina 65 µg 60 µg
Iodo 100 µg 92 µg Ácido fólico 210 µg 193 µg
Selénio 30 µg 27,6 µg Ácido 3,1 mg 2,85 mg
Sódio < 290 mg < 267 mg Niacina 5,3 mg 4,88 mg
197

ANEXOS
ATPU – barras (baseado no BP100)
Os ATPU-barras apresentam-se na forma de alimentos comprimidos a utilizar na fase de reabilitação (ou fase
2) para as crianças e adultos gravemente desnutridos. As especificações nutricionais são similares àquelas
do leite terapêutico F100. Como os ATPU-pasta, os ATPU-bares contêm ferro.
A quem administrar os ATPU-barras : as crianças com idade de mais de 12 meses, os adolescentes e adultos
gravemente desnutridos e que se encontram na fase de reabilitação do tratamento. Os ATPU nunca devem
ser administrados aos pacientes de menos de 6 meses.
Como utilizar os ATPU-bares: eles podem ser comidos diretamente do pacote, como um biscoito com uma
quantidade suficiente de água potável (250ml a 300ml por bar), ou esmagados na água de mingau.
Armazenamento dos ATPU-barras. O BP100 tem uma duração de conservação de 3 anos quando não está
aberto. Uma vez a embalagem do alumínio rasgada, o produto deve ser utilizado em uma ou duas semanas
que se seguem em função de condição de armazenamento. Mingau feito com água e o BP100 devem ser
consumidos dentro de 3 horas após suapreparação.
Embalagem: O BP100 é comprimida em barra de 28, 4g. Cada pacote de BP100 (510 g líquido) contém 18
comprimidos acondicionados em 9 bares em papel à prova de graxa (1 bar = 2 barras = 300 Kcal).
Produção local de ATPU
O mínimo necessário para a produção de ingredientes ATPU são as seguintes:
Quatro ingredientes básicos: açúcar, leite em pó seco, óleo e um complemento de vitaminas e minerais.
Além desses quatro ingredientes, 25% de peso do produto vem de fontes vegetais, como sementes,
amendoim ou grãos como aveia, desde que a densidade de nutrientes é o mesmo que o F100.
Além de uma boa qualidade nutricional (proteínas, energia e nutrientes), os ATPU devem satisfazer as
seguintes condições:
o O sabor e a textura adequada para ADECOS/ACSrianças

o Não deve exigir processamento adicional antes do consumo comocozinha
o Resistente a contaminação microbiana o duração suficientemente longa sem recorrer a uma
embalagemsofisticada.
o Os ingredientes não são caros e estão prontamente disponíveis nos países em desenvolvimento.
Recentemente, a OMS/UNICEF/PAM/SCN públicapúblicapúblicaram um primeiro teste das especificidades
dos ATPU, como mencionado abaixo:
Alimentos terapêuticos prontos para uso.
198

ANEXOS
Alimento pronto ao uso fortificado e rico em energia, que é apropriado para o tratamento de alimentos de
crianças desnutridas graves.
Este alimento deve ser macio ou fácil de esmagar, saboroso e fácil de comer para as crianças, sem preparação.
Pelo menos metade das proteínas contidas no produto deve ser proveniente de produtos lácteos.
Composição nutricional:
Humidade 2.5% máximo

Energia 520-550 Kcal/100g
Proteínas 10 a 12 % da energia total
Lípidos 45 a 60 % da energia total
Sódio 290 mg/100g máximo
Potássio 1100 a 1400 mg/100g
Cálcio 300 à 600 mg/100g
Fósforo (excluindo os fitatos) 300 a 600 mg/100g
Magnésio 80 a 140 mg/100g
Ferro 10 a 14 mg/100g
Zinco 11 a 14 mg/100g
Cobre 1,4 a 1,8 mg/100g
Selênio 20 a 40 µg
Iodo 70 a 140 µg/100g
Vitamina A 0,8 a 1,1 mg/100g
Vitamina D 15 a 20 µg/100g
Vitamina E 20 mg/100g mínimo
Vitamina K 15 à 30 µg/100g
Vitamina B1 0,5 mg/100g mínimo
Vitamina C 50 mg/100g mínimo
Vitamina B12 1,6 µg/100g mínimo
Ácido fólico 200 µg/100g mínimo
Niacina 5 mg/100g mínimo
Ácido pantoténico 3 mg/100g mínimo
Biotina 60 µg/100g mínimo
Ácido graxo n-6 3% a 10% da energia total
Ácido graxo n-3 0,3 a 2,5% da energia total
Nota: o ferro é adicionado ao ATPU contrariamente ao F100.
199

ANEXOS
Segurança : Os alimentos não devem conter produtos indesejáveis; eles devem conter nenhuma substância
de origem microbiana ou sem substâncias nocivas ou veneno, tais como anti-nutrientes, metais pesados ou
pesticidas em quantidade prejudicial para a saúde dos pacientes desnutridos graves.
1. Aflatoxina: máximo de 5ppm

2. Microrganismo: 10000/gmáximo
3. Teste de coliformes: negativo em 1g
4. Clostridium perfringens: negativo em 1g
5. Leveduras: máximo 10 em 1g
6. Molde: máximo 50 em 1g
7. Estafilococos patogénicos: negativo em 1g
8. Salmonelas: negativo em125g
9. Listeria: negativo em25g
O produto deve estar em conformidade com o código internacional das práticas de alimentos para lactentes
e crianças da Códex Alimentarius padrão CAC / RCP 21-1979. Todas as vitaminas e minerais adicionados
devem estar na lista consultiva de sais minerais e vitaminas composto para o uso de alimentos para lactentes
e crianças da Códex Alimentarius padrão CAC / GL 10-1979.
Os sais minerais adicionados devem ser água solúvel e facilmente absorvida, eles não são compostos de
compostos insolúveis, quando eles são misturados. Esta mistura de minerais deve ter uma base positiva não
metabolizável suficiente para eliminar o risco de acidose ou alcalose metabólica.
As informações adicionais sobre a produção do ATPU estão disponíveis no seguinte endereço:

http://www.who.int/child-adolescent-health/New_PúblicaPúblicaPúblications/NUTRITION/CBSM/
tbp_4.pdf
200

ANEXOS
ANEXO 28: DOSAGEM DOS MEDICAMENTOS

UTILISADOS PARA O TRATAMENTO DADAS
ANTIBACTERIANOS
Amoxicilina
(antibiótico de 1ª linha, tratamento sistemático no UEN e PTPA)
Via Oral
Dose 50 – 100 mg/kg/dia
Apresentação suspensão suspensão cápsula 250mg cápsula 500mg
125mg/5ml 250mg/5ml
3 – 5 Kg 125 mg * 2 5ml x 2 2.5ml x 2 1/2 x 2

5 – 10 kg 250 mg * 2 10ml x 2 5ml x 2 1x2 1/2 x2
10 – 20 kg 500 mg * 2 10ml x 2 2x2 1 x2
20 – 35 kg 750 mg * 2 3x2 1½ x2
> 35 kg 1000 mg * 2 4x2 2 x2
1) A dose não é crítica – pode serduplicada.

2) Amoxicilina contem sal à base de sódio – atenção a problema de sensibilidade aosódio.
3) A resistência à amoxiciina éfrequente
4) Podem ocorrer efeitos adversos devido a interação com infeções virais (Vírus Epstein-Bar virus, CMV
eVIH)
Ampicilina(utilizado para a penicilina IV)
Via IV, IM
Dose 100-200 mg/kg/d
Apresentação ampola : 500 mg/1g
Número de vezes / dia 4
3 – 5 kg 250 mg X 4
5 – 10 kg 500 mg x 4
10 – 20 kg 1gX4
20 – 35 kg 2gx4
> 35 kg 3gx4
1) As injeções IV são preferíveis às IM que são maisdolorosas

2) Dar em perfusão durante pelo menos 30 minutos, se houver insuficiênciarenal
3) NÃO DAR com Gentamicina (dar com um intervalo de pelo menos uma hora) ou dar a gentamicina IM
porque a ampicilina inactiva agentamicina.
4) Na forma de sal de Sódio – se possível utilizar uma dose fraca em caso de sensibilidade ao sódio
201

ANEXOS
(particularmente no Kwashiorkor e nas insuficiências cardíacas).
5) Em caso de infeções graves, utilizar antibióticos de 2ª e 3ª linha devido à resistência cada vez maior, e
da administração de sódio, se as doses de ampicilina são elevadas.
Gentamicina(1ª/2ª linha, com sinais de infeção)
Via IM/IV IM/IV
Dose 5 mg/kg/dia uma vez ao dia
Apresentação ampola de 2ml (10 mg/ml) ampola de 2 ml (40mg/ml)
<=3 kg 10 mg 1 ml x1 0,25 ml x1
3,1-5,0 kg 20 mg 2 ml x1 0,5 ml x1
5,1 – 10 kg 40 mg 4 ml x1 1 ml x1
10,1 –15 kg 60 mg 6 ml x1 1,5 ml x1
15,1 - 20 kg 80 mg 8 ml x1 2 ml x1
20-35 kg 140 mg 14 ml x1 3,5 ml x1
>35 kg 200 mg 20 ml x1 5 ml x1
1) IM ou IV. É preferível a via IM se Penicilinas/céfotaxima são dadasIV
2) Pode tornar-se um "antibioma" com absorção reduzida em criançasDAM
3) Aproximadamente 5 mg/kg/dia uma vez ao dia; mas para bebés de menos de 6 meses:3,5mg/kg
4) Risco de nefrotoxicidade eototoxicidade
5) Não dar IV ao mesmo tempo que a amoxicilina, ampicilina, cloxacilina, céfotaxima (visto inactivarem a
gentamicina deve-se dar com um intervalo de pelo menos umahora)
6) Nas crianças com edemas, dar a dose segundo o peso da criança semedema
Atenção - se uma injeção de sulfato de magnésio é dada com a gentamicina, um dos efeitos colaterais é
bloqueio neuromuscular – vigiar a função respiratória
Céfotaxima(1ª/2ª linha, com sinais de infecção)
Via IM / IV
Dose 50-100 mg/kg/dia (dar em duas vezes)
Apresentação 250 mg/ampola
3 – 5 kg 100 mg x 2
5 – 10 kg 200 mg x 2
10 – 20 kg 400 mg x 2
20 – 35 kg 800 mg x 2
> 35 kg 1000 mg x 2
202

ANEXOS
1) Preferir ao céftriaxona, principalmente para septicemias por bactérias gramnegactivas

2) Não dar na mesma perfusão que a gentamicina – dar com intervalo de pelo menos uma hora; a céfotaxima
pode inativar a gentamicina
3) A injeção IM muito dolorosa utiliza como diluente um produto à base delidocaína
4) O diluente da injeção IV não contemlidocaína
5) Pode esgotar as reservas de vitamina K no fígado; Se ele é usado de forma prolongada, deve-se assegurar
dar vitamina K.
6) Em caso de infeções graves, pode-se aumentar a frequência até 4 vezes aodia.
Ciprofloxacina (2ª linha, septicemia, choque séptico)
Via Oral IV
Dose 30-45 mg/kg/dia (a dar em três vezes)
Apresentação comprimidos 250 mg ampola 2 mg/ml
3 – 5 Kg 50 mg x 3 1/4 cp x3 25 ml x3
5 – 10 kg 100 mg x 3 1/2 cp x3 50 ml x3
10 – 20 kg 200 mg x 3 1 cp x3 100 ml x3
20 – 35 kg 400 mg x 3 2 cp x3 200 ml x3
> 35 kg 800 mg x 3 3 cp x3 400 ml x3
1) É bem absorvido por via oral – dar por via oral ou SNG quando o estômago está vazio – a via IV deve ser
utilizada quando existem vómitos ou infecções muitograves.
2) Por via ORAL: Dar pelo menos uma hora após arefeição:
3) A sua absorção é reduzida pelos produtos lácteos (ex. F75, F100), antiácidos, cálcio, ferro e sais de
zinco – não dar juntamente com comprimidos deZinco.
4) Evitar dar com artemeter+lumefantrina(Coartem)

5) NÃO DAR por viaIM.
6) Em perfusão IV, a concentração não deve ser superior a2mg/ml
7) Dar em perfusão durante pelo menos 60minutos.
COMBINAR com a céfotaxima para prevenir o aparecimento de resistência
Cloxacilina
(infecção por estafilococos)
Via dose Oral Oral Oral IM/IV
Dose 100-200 mg/kg/d (dar em três tomas)
Apresentação suspensão 125 mg/ml cápsula 500 mg cápsula 1 g ampola 500 mg
3 – 5 Kg 62,5-250 mg x3 2 ml x 3 1/2 x 3 -- 250 mg x 3
5 – 10 kg 100-300 mg x3 3 ml x 3 1x3 1/2 x 3 500 mg x 3
10 – 20 kg 250-750 mg x3 8 ml x 3 2x3 1x3 1gx3
20 – 35 kg 1g – 1,5g x3 ------- 3x3 2x3 2gx3
> 35 kg 2-6 g x3 ------ 3x3 2x3 2gx3
203

ANEXOS
1) Em caso de suspeita ou diagnóstico de infeções sistémicas por estafilococos (principalmente para as

pneumonias porestafilococos)
2) Preferir a terapia parenteral em caso de infecçõesgraves
3) Preparação à base de sais desódio
4) Não dar IV ao mesmo tempo que a gentamicina – dar um intervalo de pelo menos uma hora e lavar antes
ocateter
Metronidazol
(proliferação bacteriana no intestino delgado, amebas, giardia)
Via Oral Oral IV

Dose 10-12 mg/kg/d (dar 1 a 2 vezes/dia)
suspensão 40 mg/ml comprimido 200 mg ampola 100 ml
500 mg
3 – 5 Kg 30-60 mg x1 1 ml x 1 5 ml x 1
5 – 10 kg 60-100 mg x1 2 ml x 1 1/4 x 1 10 ml x 1
10 – 20 kg 120-200 mg x1 4 ml x 1 1/2 x 1 10 ml x 2
20 – 35 kg 250-350 mg x1 10 ml x 1 1x1 30 ml x 2
> 35 kg 400-500 mg x1 10 ml x 1 1x2 50 ml x 2
1) Biodisponibilidade muito elevada: a via oral é fortemente recomendada. Boa absorção por via retal.
2) A primeira dose pode serdobrada.
3) Utilizada na forma de suspensão NÃO dar por mais de 7 dias, sepossível.
4) A OMS recomenda a redução da dose padrão (30 mg/kg/d) para 1/3 se existem problemas hepáticos – A
dose Máxima para a DAS é de 10-12 mg/kg/d após estudosfarmacodinâmicos.
5) Tomar a suspensão antes das refeições e os comprimidos com ou após arefeição
ANTIFÚNGICOS
Nystatina(candidíase gastrointestinal)
Via Oral
Dose 400.000 UI/dia (a dar em 4 tomas)
3 – 60 Kg 100.000 x 4
1) Não utilizar para as candidíases sistémicas. Unicamente para candidíases orais, esofagianas, gástricas
eretais.
2) As doses podem ser aumentadas sem problema até 500,000 UI 4 vezes ao dia para tratar as candidíases
gastrointestinaisgraves.
3) Dar após asrefeições.
204

ANEXOS
Fluconazol
(candidíase sistémica e infeção fúngica)
Via Oral IV
Dose 3-6 mg/kg/d (uma vez / dia)
Apresentação cápsula 50 mg ampola 2 mg/ml
3 – 5 Kg 15mg/j 1/3 x 1 5ml x 1

5 – 10 kg 30mg/j 1/2 x 1 10ml x 1
10 – 20 kg 60mg/j 1x1 20ml x 1
20 – 35 kg 120mg/j 2x1 40ml x 1

> 35 kg 200mg/j 4x1 50ml x 1
1) A biodisponibilidade da preparação oral éexcelente

2) Evitar dar com artemeter + lumefantrina(coartem)
3) A preparação oral contém benzoato desódio
4) A preparação IV deve ser administrada lentamente, em perfusão, durante pelo menos umahora
5) Uma dose dupla pode ser dada no primeiro dia dotratamento
6) Para os bebés – dar a mesma dose mas em diasalternados
Miconazol
(micose, candidíase e outras infecções fúngicas da pele)
Apresentação Creme ou Pomada a 2 %

3 – 60 kg Aplicação 2 vezes / dia
1) Aplicar 2 vezes ao dia para secar as lesõescutâneas

2) Continuar durante pelo menos 10dias
3) Pode ser utilizada para qualqueridade
4) Pode ser aplicada nas úlceras cutâneas ou nasmucosas
5) Miconazol é à base denitrato
ANTI-PALÚDICOS
Artemeter + Lumefantrina (Coartem)
(tratamento oral do paludismo)
Dose inicial 8h 24 h 48 h Total comprimidos
3 – 5 Kg 1/2 cp 1/2 cp 1/2 cp x 2 1/2 cp x 2 3

5 – 10 kg 1 cp 1 cp 1 cp X2 1 cp X2 6
10 – 20 kg 2 cp 2 cp 2 cp X2 2 cp X2 12
20 – 35 kg 3 cp 3 cp 3 cp x2 3 cp x2 18
> 35 kg 4 cp 4 cp 4 cp x2 4 cp x2 24
205

ANEXOS
1) Comprimidos se dissolvem em água, 20mg/120 mg porcomprimido

2) Tratamento em 6 doses = dose inicial seguida por 8, 24, 36, 48 e 60 h para as dosesseguintes
3) Evitar dar com Ciprofloxacina, Fluconazol, eerythromycina
4) Os comprimidos podem seresmagados
5) Se a dose for vomitada na hora seguinte, repetir adose
6) Se o Coartem não estiver disponível, utilizar Artemeter-amodiaquina em comprimidos na mesma
dosagem (não recomendado devido à suahepatotoxicidade)
Artemeter
(IM – tratamento inicial para o paludismo grave)
Via IM IM IM IM
D 1 : dose de carga (1 vez/dia) Dias seguintes (máximo 7 dias)
Apresentação dose ampola 20 mg/ml ampola 40 mg/ml dose ampola 20 mg/ml ampola 40 mg/ml
3 – 5 Kg 10-15 mg 0,7 ml X 1 0,4ml x 1 5-8 mg 0,4ml x 1 0,2ml x 1

5 – 10 kg 15-30 mg 1,2 ml x 1 0,6 ml x 1 8-15 mg 0,6ml x 1 0,3ml x 1
10 – 20 kg 30-65 mg 2,5ml x 1 1,2 ml x 1 15-30 mg 1,2 ml x 1 0,6 ml x 1
20 – 35 kg 85-110 mg 4,5ml x 1 2,2 ml x 1 30-65 mg 2,2 ml x 1 1,1 ml x 1
> 35 kg 110-170 mg 7,0ml x 1 3,5ml x 1 85-110 mg 3,5 ml x 1 1,8ml x 1
1) Dose inicial 3,2mg/kg, em seguida, 1,6 mg/kg x1 até que o paciente pode tomar a medicação por
via oral
2) USE uma seringa de 1 ml para medir e dar pequenasdoses
3) OBSERVAR que há disponível em preparações de 20, 40 e 80mg/ml
4) Não usar a preparação em 80 mg/ml paracrianças
5) Duração máxima do tratamento 7dias
6) Tome sempre o tratamento com a dose completa oral deCoartem
7) Isso pode ter efeitos sobre a função cardíaca e níveis plasmáticos depotássio
8) EVITE usar com eritromicina, ciprofloxacina efluconazol
9) A solução é feita com óleo deamendoim
206

ANEXOS
Artesunato
(tratamento inicial do paludismo grave)
Via Retal Retal IM ou IV IM ou IV
Apresentação Supositório 50mg Supositório 200mg ampola 60mg ampola 60mg
D 10 e 12 h Por dia
3 – 5 Kg 1 sup 1/4 sup 10 mg x 2 10 mg x 1
5 – 10 kg 1 sup 1/4 sup 20 mg x 2 20 mg x 2
10 – 20 kg 2 sup 1/2 sup 40 mg x 2 40 mg x 1
20 – 35 kg 4 sup 1 sup 60 mg x 2 60 mg x 1
> 35 kg 6 sup 2 sup 100 mg x 2 100 mg x 1
1) Podemos usar uma dose retal como doseinicial

2) A dose retal é de cerca de 10 mg/Kg para criançasdoentes
3) ATENÇÃO que preparações de IV/IM são à base de solução de bicarbonato de sódio a 5%
4) Para as preparações IV, diluir com glicose a 5% antes da perfusãoIV
5) Usar com CAUTELA em kwashiorkor e insuficiência cardíaca, porque ela contémsódio
6) Para a preparação IV, dar 2,4mg/kg à 0 h, 12 h, 24 h e em seguida todos os dias até ao dia em que o
tratamento oral possa seradministrado
7) Dar sempre em seguida uma dose de 6 deCoartem
SARNA
Permetrina
(sarna/piolhos - ectoparasitas)
Apresentação Creme 5% Loção 1%
3 – 60 kg Uma vez Uma vez
1) Aplicar sobre todo o corpo, lavar após 12h.
2) Se lavar após 8 h, deve repetir aoperação.
3) Certifique-se de que foi bem aplicado nos e entre os dedos (mãos e pés), axilas, cintura, períneo e
nádegas.
4) Não aplicar nas mucosas ou peleulcerada.
5) É o mesmo produto químico utilizado nosmosquiteiros.
207

ANEXOS
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Furosémida / Frusémida
(utilizado unicamente na insuficiência cardíaca)
Via Oral Oral IV/IM
Dose 0,5-2 mg/kg/dose (2-3 vezes / dia)
Apresentação suspensão 4 mg/ml comprimido 40 mg ampola de 2ml 10 mg/ml
3 – 5 Kg 2 ml 1/4 1 ml
5 – 10 kg 5 ml 1/2 2 ml
10 – 20 kg 10 ml 1 4 ml
20 – 35 kg 15 ml 1 5 ml
> 35 kg 20 ml 2 7,5 ml
1) Utilizado somente nas INSUFICIÊNCIADECOS/ACSARDÍACAS
2) NUNCA dar para diminuição dos edemas (isso pode exacerbar edema causado por uma deficiência
depotássio)
3) Para as crianças, dose oral normal 0,5-1 mg /kg
4) Dose oral máxima 3 x 4 mg/kg = 12 mg/kg (80mg) pordia
5) Dose normal IV: 0,5-1mg/kg
6) Dose máxima IV 3 x 4mg/kg
7) Causa das perdas de potássio, magnésio, etc. , assim como de sódio eágua
8) Não é muito eficaz nas insuficiências cardíacas nos DAS – pode-se utilizar doses mais elevadas
Medicamentos a utilizar como alternactivas quando estes não estão disponíveis

Céftriaxona
Via IM/IV
Dose 50-100 mg/kg/d
Apresentação 250 mg/ ampola
3 – 5 Kg 100 mg x 2
5 – 10 kg 200 mg x 2
10 – 20 kg 400 mg x2
20 – 35 kg 800 mg x 2
> 35 kg 1gx2
1) Preferir a céfotaxima sedisponível

2) ATENÇÃO: incompatível COM Lactato de Ringer e qualquer produto à base de cálcio – a céfotaxima
provoca umaprecipitação
3) Muito dolorosa se dadaIM
4) Pode provocar desequilíbrioseletrolíticos
5) Na forma de sal desódio
6) Dáfalsospositivosemtermosdeglicosúria(porreduçãodesubstâncias)etestedeCoomb
7) Dose máxima para criança:1g
208

ANEXOS
Amoxicilina + Ácido Clavulânico (Augmentin)
Via Oral Oral Oral

Dose 25 – 50 mg/kg/d (a dar em 3 tomas)
Apresentação suspensão 125mg/5ml suspensão 250mg/5ml comprimidos 500 mg
3 – 5 Kg 62,5 mg x3 2,5 ml X 3
5 – 10 kg 125 mg x3 5 ml X 3 2,5 ml x 3 1/4 x3
10 – 20 kg 250 mg x3 10 ml X 3 5 ml X 3 1/2 X3
20 – 35 kg 500 mg x3 1x3
> 35 kg 750 mg x3 1x3
1) Não ter a dose exata não é importante: ela pode ser duplicada em caso de infeções graves por organismos
sensíveis a esteantibiótico.
2) O rácio está fixado em 1 mg de amoxicilina para 0,25 mg de ácido clavulânico – dose expressa em
termos de teor deamoxicilina.
3) O risco de toxicidade hepática aguda estimada é 6 vezes mais alta com amoxicilina + ácido clavulânico
do que com apenasamoxicilina
4) A preparação contémsódio
5) A farmacologia do ácido clavulâmico não foi testada nosDAS.
Cloramfenicol
Via Oral Oral IV
Dose 25mg/kg/d (dar em duas tomas)
Apresentação suspensão 30mg/ml cápsula 250mg Ampola 1000mg
3 – 5 Kg Nunca dar aos bebés
5 – 10 kg 2 ml x 2 1/4 x 2 75mg x 2
10 – 20 kg 4 ml x 2 1/2 x 2 125mg x 2
1) Usar apenas se não houver nenhuma outra alternactiva ou quando se tem a possibilidade de fazer
análises de sensibilidade e especificidade no diagnóstico infeccioso (por exemplo, febre tifoide,
doença Rickettsial, listeria, doenças de Whipple, febre Q,psittacoses)
2) Utilizar mais cefotaxima, Ceftriaxona ou ciprofloxacina, sedisponíveis
3) Aumenta os níveis séricos de ferro, por isso temos de redobrar os cuidado em casos de kwashiorkor
4) O aumento de ferro é devido à toxicidade de cloranfenicol no nível da medulaespinhal
5) Nunca dar aos pacientes < 5 kg. Em lactentes e naqueles que têm uma função hepática imatura,
aparece o “síndrome das crianças cinzas” (Vómitos, diarreia com fezes esverdeadas, distensão
abdominal, hipotermia, cianose com palidez acinzentada, respiração irregular, collapsus) que é
clinicamente semelhante a infecção grave /insuficiência hepática nos DAS
6) Não utilizar suspensão oleosa para injeção (0,5g/ml)
209

ANEXOS
ANEXO 29: REGISTO CNS
210

ANEXOS
211

ANEXOS
212

Data de admissão (d/mm/aaaa) Peso alvo (PA)_________ PA DAM __________ PA DAG________PB alvo________ Data saida (d/m/a)
Nome do CNS Visita Data d/m/a Peso kg.g PB mm Ração Observação

Localidade Adm
2 Curado
Referido de 3
4 Abandono
Nome 5 causa ___________________
Apelido 6 circular a o opção correcta
Comunidade/ aldeia 7 Transferido de PTPA UEN Outros

8 causa _____________________
Nº registo CNS 9
10 Não Resposta
11 causa _____________________
ata nascimento d/m/a
Idade (meses) Óbito
Sexo M / F causa ____________________
Data Dose Observação

Vit A
Albendazol
Outro
ANEXO 30: CARTÃO DE RAÇÃO PARA OS DAM
ANEXOS
213
30-07-2019 22:39:55
214
ANEXOS
CNS - RELATÓRIO MENSAL - GESTÃO DA DESNUTRIÇÃO AGUDA MODERADA
Código CNS PARCEIROS responsáveis pelo CNS

Nome da ESTRUTURA Relatorio PREPARADO POR
Logo do
Tipo de ESTRUTURA PERIODO do Relatorio de dd/MM/AA
Ministério da PROVINCIA PERIODO do Relatorio de dd/MM/AA

Saúde MUNICIPIO DATA de Submissão do Relatorio
DATA DE ABERTURA
Novas admissões Saídas

Transferência Interna
Total no Inicio 37 = Total NÃO TRANSFERENCIA Total ao fim do
Grupo de Idade do Mês ou REFERÊNCIAD
Recaída Readm. Admissões CURADOS ÓBITOS ABANDONOS RESPONDENTE INTERNA PARA Total de Saídas Mês
3% Depois OS PARA PTPA
Outro CNS S OUTRO CNS
PP abandonos <-
2 meses
6-59 meses
% % % % %
Número Especificar o tipo de

Erros de admissão erro & meses ____________________
Data de
Produtos (saquetas) Inicio (Mês) Entradas Saídas Perdas Fim Mês Requisição
Validade
ANEXO 31: RELATÓRIO MENSAL CNS
30-07-2019 22:39:55
ANEXOS
ANEXO 32: VANTAGENS E INCONVENIENTES DAS RAÇÕES

DE SUPLEMENTAÇÃO SECAS E HÚMIDAS
RAÇÃO HÚMIDA:
Vantagens:
• Útil quando a lenha e utensílios de cozinha são tão difíceis de encontrar que o agregado familiar tem
dificuldades em preparar asrefeições.
• A situação de segurança é tão má que os beneficiários correm grandes riscos no transporte ou
armazenamento da alimentação emcasa.
• É mais fácil verificar se que o beneficiário recebe o alimento que ele/ela necessita (menos de partilha
doalimento).
• É mais fácil assegurar que a ração é preparada de forma correta e em condições higiénicas adequadas.
• O tempo passado no centro pode ser utilizado para dispensar às mães educação para a saúde, educação
nutricional e noções dehigiene.
Inconvenientes:
• A mãe/acompanhante e o benificiário devem ir ao centro todos os dias e lá permanecer quase todo o dia,
o que pode ter um impacto considerável sobre as tarefas diárias dacasa.
• Existe um elevado risco de transmissão de doenças entre crianças desnutridas, visto elas interagirem
no mesmo espaço durante todo odia
• O centro necessita de mais funcionários que um centro de distribuição de raçãoseca.
• O centro necessita de uma infraestrutura maissofisticada.
• A capacidade de adaptação a mudanças bruscas da situação éinferior.
• É possível que no centro a alimentação seja utilizada como substituto da refeição familiar pelo
beneficiário, anulando, assim, todos os benefícios da ração desuplementação.
RAÇÃO SECA:
Vantagens:
• O centro de distribuição de ração seca necessita de menos recursos (pessoal e infraestrutura) do que os
centros que distribuem ração húmida. Além disso, não existe nenhuma evidencia de que a distribuição
de ração húmida seja mais eficaz que a de ração seca.
• Um maior número de beneficiários pode sersuportado
• Observa-se uma menor perturbação da rotina familiar com a distribuição da ração seca visto que requer
menos tempo da mãe/acompanhante, e assim uma melhor cobertura e menor taxa deabandono.
• A mãe tem a responsabilidade da preparação da ração emcasa
• É mais apropriada para populaçõesdispersas
• Menor risco de contaminaçãocruzada.
• É mais rápido por a funcionar um centro de alimentaçãoseca
Inconvenientes:
• Não existe garantia de que o beneficiário receberá aração
• A vigilância do estado nutricional do beneficiário é menosfrequente
• Mais difícil fazer actividadeseducactivas
• Requer mais alimentos para o beneficiário, afim de compensar a partilha no seiofamiliar
215

ANEXOS
ANEXO 33: DENSIDADE NUTRICIONAL DOS PRODUTOS

DE SUPLEMENTAÇÃO PARA DAM
Por 100g Por 1000 kcal
Nutriente Unidade Mínimo Máximo Mínimo Máximo
Energia Kcal 350 400 1000 1000
Proteína g 8 12 23 35
Lipídeo g 14 18 40 52
Glícidos g - - - -
Sódio (Na) mg <300 <860
Potássio (K) mg 630 700 1800 2000
Magnésio (Mg) mg 120 150 340 430
Fósforo (P) mg 370 500 1000 1500
Zinco (Zn) mg 9.5 13 27 37
Cálcio (Ca) mg 400 500 1140 1430
Cobre (Cu) mg 1 1.2 2.8 3.4
Ferro (Fe) mg 8.5 13 24 37
Iodo (I) µg 100 140 290 400
Selénio (Se) µg 25 35 70 100
Manganês (Mn) mg 0.4 0.45 1.1 1.3
Tiamina (B1) mg >0.50 >1.4
Riboflavina (B2) mg >1.50 >4.3
Piridoxina (B6) mg >1.10 >3.0
Cobalamina (B12) µg >2.30 >6.6
Folato µg >240 >680
Niacina mg >15 >40
Ác. ADECOS/ACSórbico (Vit C) mg >50 >140
Ácido Pantoténico mg >2.3 >6.6
Biotina µg >11 >30
Retinol (Vit A) µg 950 1100 >2700 3140
Colocalciferol (D) µg 10 20 30 60
Tocoferol (E) mg >13 >35
Fitomenadiona (K) µg >30 >85
n-6 ácido gordo % energia 3 10 3 10
n-3 ácido gordo % energia 0.3 2.5 0.3 2.5
O rácio de nutrientes deve estar sempre dentro destes limites
Ca/P mol/mol 0.8 1.2 0.8 1.2
Rácio Zn/Cu mol/mol 5 15 5 15
Rácio Zn/Fe mol/mol 0.8 3 0.8 3
Total Lipídeo % energia 30 45 30 45
Proteína % energia 7 18 7 18
216

ANEXOS
217

218

Protocolo Gestão Integrada Da Desnutrição Aguda

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República de Angola

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Arranjo gráfico: José Meio Dias

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A elaboração do presente Protocolo de Gestão Intergrada da Desnutrição Aguda, enquadra-se no esforço

O Protocolo está dirigido aos Técnicos de Saúde, Organizações Não-Governamentais Nacionais e

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Madalena Van-Dúnem Rodrigues _ Coordenadora interina do Programa Nacional de Nutrição

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LISTA DAS FIGURAS

Figura 2 : Tratamento da desidratação.....................................................................................................107

Figura 3 : Conduta perante a reidratação..................................................................................................108

Figura 4: Conduta a seguir perante uma insuficiência respiratória...........................................................117

Esquema 3 : Tomada de decisão no PTPA ou UEN..................................................................................54

Esquema 4 : Esquema recapitulativo da triagem a nível do centro e de um centro de saúde...................61

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ORGANIZAÇÃO DO PROGRAMA GIDA

 Determinar a estratégia e as normas;

 Elaborar e disseminar os protocolos, instrumentos (ferramentas) e diretivas nacionais;

 Organizar as formações dos formadores;

 Encarregar-se da encomenda, do armazenamento e distribuição dos produtos terapêuticos e da

 Recolher e classificar os relatórios Provinciais ;

 Elaborar planos de contingência e um plano de acção sobre comunicação, coordenação, acompanhamento

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2.1. Responsável Médico da Província/Director do Gabinete Provincial de Saúde (DGPS)

2.2. Responsável de Nutrição da Provincia (RNP)/Ponto Focal Nutrição (PFN)

As suas principais funções são:

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SIDA, Saúde Materno-Infantil (SMI), Sistema de Informação e de Estatística, Director e funcionários do

 Avaliar as necessidades do programa e assegurar o aprovisionamento;

 Garantir as possibilidades de transporte e o fornecimento de combustível para visitas de supervisão e

 Garantir o fluxo de produtos terapêuticos e de suplementação do armazém a nível central para o

 Identificar as localidades particularmente vulneráveis a fim de fornecer suporte adicional, se

 Elaborar os planos de contingência descrevendo a conduta em caso de aumento de dificuldade;

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 Aquando da abertura de um novo centro de tratamento da desnutrição, atribuir um código novo à

 Garantir a integridade dos relatórios mensais para cada estrutura de GIDA;

 Apresentar relatórios mensais individuais e compilados a SecçãoProvincial de Nutrição (SPN) e nacional

 Implementar a estratégia de mobilização comunitária;

 Facilitar as atividades dos Agentes de Saúde Comunitários (ADECOS/ACS).

2.3. Armazenamento e distribuição de medicamento

2.3. Serviços oferecidos a nível Provincial

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ASPECTOS COMUNITÁRIOS DA GIDA

1.1. Nível Nacional

O Programa Nacional de Nutrição deve:

 Coordenar a nível Provincial a integração do rastreio activo e a busca de casos de abandono no

 Coordenar a integração de todos os programas

1.2. Nível provincial

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1.3. Nível de Centro de Saúde e Comunidade