CETAMINA EM

PSIQUIATRIA
 HISTÓRIA
• Anos 1950: Entraram no mercado os primeiros antidepressivos:
• Iproniazida e a Imipramina (IMAO e Tricíclico).
• Pouco ou nada evoluído quanto à potência antidepressiva.
• Ganhos apenas em relação aos efeitos colaterais (libido,
sonolência, ação no intervalo QT).
 HISTÓRIA
• Cetamina: anestésico dos anos 60
• Ação antidepressiva superior a todos os antidepressivos
existentes.
• Efeito rápido sobre os sintomas depressivos
• Efeito rápido sobre a ideação suicida
 CETAMINA
• Isômeros: S-Cetamina e D-cetamina.
• S-Cetamina tem efeito até 4 vezes mais potente que a D-
Cetamina sobre os sintomas depressivos, com menos efeitos
colaterais.
• S-Cetamina, também chamada esquetamina ou dextrocetamina.
 O GLUTAMATO
• Principal neurotransmissor excitatório do cérebro.
• Agem em receptores metabotrópicos e receptores ionotrópicos,
estes últimos vinculados a canais iônicos (NMDA, cainato e AMPA).
• Canal iônico do NMDAr: abre canal de Ca++ e Na+, que sofrem
influxo pra dentro da célula até provocar uma despolarização.
 O GLUTAMATO
• Figura mostrando o funcionamento do canal do NMDAr
 AÇÃO NO RECEPTOR NMDA
• A Cetamina antagonisa do receptor NDMA (NMDAr) do glutamato
em interneurônios gabaérgicos
• Os NMDAr desses interneuronios são 8 a 10 vezes mais sensíveis à
Cetamina que os NMDAr dos neurônios piramidais a jusante.
• Sendo assim a inibição dos NMDAr provoca uma aumento da ação
glutamatérgica nos neurônios piramidais.
 MECANISMOS DE AÇÃO
• Imagem mostrando interneurônios gabaérgicos e neurônios
piramidais a jusante.
 AÇÃO EM MONOAMINAS
Capaz de modular as monoaminas (serotonina, nora e dopamina)
• Inibe as bombas de recaptação de serotonina (SERT), dopamina (DAT)
e noradrenalina (NET).
• Inibindo o NMDAr em interneurônios gabaérgicos, aumenta a
atividade de neurônios de vias monoaminérgicas, especialmente no
córtex frontal.
• Consegue estimular os receptores de serotonina e dopamina.
 AÇÃO EM DIVERSAS VIAS
• Ativa as vias da proteína alvo da rapamicina
• Ativa vias do fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF).
• Ação rápida: novas espículas neuronais (sinapses) em até 72 horas após
a administração.
• Em menor grau antagoniza receptores muscarínicos, um efeito anti-
colinesterásico que também tem ação antidepressiva (como nos
tricíclicos).
• Agonista de receptores opioides, com efeito analgésico e anestésico.
 VIDEO LTP

• https://www.youtube.com/watch?v=-mHgPfXHzJE
 EFEITOS COLATERAIS
• Aumenta incidência de náuseas em pós operatórios.
• Pode causar apnéia (apenas se infusão venosa rápida, em bolus).
• Aumento da salivação (resolve com pequena dose de atropina).
• Em doses baixas (subanestésicas) causa dissociação, às vezes sintomas
psicóticos.
• Em doses altas (anestésicas) pode causas sonhos vívidos, pesadelos,
alucinações e delírios.
• Pode fazer pico hipertensivo (geralmente auto-resolutivo).
 FARMACOCINÉTICA
• Metabolizada pelas enzimas do citocromo P450: CYP2B6 e CYP3A4.
• Produz metabólitos ativos: Norcetamina, Desidronorcetamina,
hidroxinorcetamina e hidroxicetamina.
• Meia vida curta: 2 a 4 horas.
• É excretada principalmente na forma de ácidos biliares conjugados,
eliminados na urina e na bile.
 VIAS DE ADMISTRAÇÃO
Vias de Administração Dose Inicial Biodisponibilidade
Intravenoso 1 a 2 mg/Kg (anestesia) 100%
0,5 mg/Kg (depressão)
Intramuscular 8 a 10 mg/Kg (anestesia) 93%
0,5 mg/Kg (depressão)
Subcutânea 0,5 mg/Kg (depressão) -
Oral 0,5 mg/Kg (depressão) 17 a 29%
Intranasal 3 a 9 mg/Kg (anestesia) 8 a 45%
56 mg/dose (depressão –
esquetamina)
 SPRAVATO
• A Jassen desenvolveu uma forma prática de administrar, por via
intranasal, um dos isômeros da Cetamina, a S(+) Cetamina,
também chamado de Escetamina ou Dextrocetamina.
• Obtendo aprovação de sua formulação intranasal para o
tratamento da depressão pelo FDA (nos EUA) e depois pela Anvisa
(no Brasil, em 2020).
 S(+) CETAMINA VENOSA
• Apesar de off-label, a forma endovenosa da S(+) Cetamina para o
tratamento da depressão é a mais estudada no mundo,
precedendo a forma intranasal.
• Ainda permanece off-label, porém no site do laboratório Cristália
(https://www.cristalia.com.br/releases/400) encontra-se a
afirmação de que o mesmo já entrou com um pedido na Anvisa
para incluir o tratamento da depressão na bula de seu
medicamento venoso.
INTRANASAL X ENDOVENOSA
Intranasal Endovenosa
Mais prática Mais segura (infusão lenta, em
BIC, pode desligar)
Biodisp de 8 a 45% Biodisp 100%
Faz dissociação Faz dissociação
Mesmas contraindicações Mesmas contraindicações
Precisa monitorizar Precisa monitorizar
On label Off label
600 dólares/dose 15 reais/dose
 USO ENDOVENOSO
• A maioria dos centros utiliza o seguinte protocolo: Duas sessões
semanais por três semanas, totalizando seis sessões.
• Seguindo-se das sessões de manutenção, que podem ser mensais
ou quinzenais.
• A dose inicial utilizada é de 0,5mg/Kg, podendo ser aumentada
para até 1,0mg/Kg.
• A dose escolhida é diluída em 100ml de SF 0,9% e administrada
durante 40 minutos em bomba de infusão contínua (BIC).
 USO ENDOVENOSO
• Os pacientes podem se levantar ao atingirem 08 pontos na escala
de Aldrete e Kroulik.
• Após se levantarem ficam em observação e podem ir para casa
depois de uma hora.
 PROJETO PARA A PCR
• Ambulatório em quatro turnos da seguinte forma:
• -> Um turno para triagem dos pacientes encaminhados pelos psiquiatras da RAPS.
• -> Três turnos para aplicação das sessões de Cetamina venosa e reavaliação
periódica dos pacientes:
• A cada semana aplicação das escalas de depressão de Beck, depressão de
Montgomery & Asberg (MADRS), depressão de Hamilton, ansiedade de Hamilton,
escala visual analógica (EVA) de dor e escala visual numérica (EVN) de dor.
• Funcionamento junto com a residência da PCR (para os R3 de psiquiatria e algum R
de anestesia – este último se póssível).
• Um preceptor de psiquiatria e um preceptor de anestesia (este último se possível).