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MINISTÉRIO DA DEFESA
EXERCITO BRASILEIRO
DEPARTAMENTO-GERAL DO PESSOAL
(Diretoria Geral do Pessoal/1860)
DEPARTAMENTO BARÃO DE SURUHY
NORMAS SOBRE ATENÇÃO DOMICILIAR NO ÂMBITO DO

EXÉRCITO BRASILEIRO
Brasília - DF
2020
EXERCITO BRASILEIRO
DEPARTAMENTO-GERAL DO PESSOAL
(Diretoria Geral do Pessoal/1860)
DEPARTAMENTO BARÃO DE SURUHY
Portaria nº 178 - DGP, de 8 de setembro de 2020.
Aprova as Normas sobre Atenção Domiciliar no âm-

bito do Exército Brasileiro (EB 30-N-20.011).
O CHEFE DO DEPARTAMENTO-GERAL DO PESSOAL, no uso da delegação de competência

conferida pelo art. 4º, inciso I, letra “e”, e inciso II, do Regulamento do Departamento-Geral do Pessoal
(EB10-R-02.001), aprovado pela Portaria do Comandante do Exército nº 155, de 29 de fevereiro de 2016,
com a fnalidade de regular a Atenção Domiciliar, prevista no art. 14 da Portaria do Comante do Exército
nº 492, de 19 de maio de 2020 (EB10-IG-02.031), e no § 5º do art. 14 da Portaria do Comandante do
Exército nº 493, de 19 de maio de 2020 (EB10-IG-02.032), e ouvidos a Diretoria de Saúde e a Assessoria
Jurídica deste Departamento, resolve:
Art. 1º Aprovar as Normas sobre Atenção Domiciliar no âmbito do Exército Brasileiro (EB
30-N-20.011).
Art. 2º Estabelecer que esta Portaria entra em vigor em 3 de novembro de 2020.
Gen Ex PAULO SÉRGIO NOGUEIRA DE OLIVEIRA

Chefe do Departamento-Geral do Pessoal
Brasília - DF
2020
Normas sobre Atenção Domiciliar no âmbito do Exército Brasileiro (EB 30-N-20.011) ............................……………..........…….2/41
NORMAS SOBRE ATENÇÃO DOMICILIAR NO ÂMBITO DO EXÉRCITO BRASILEIRO
ÍNDICE DOS ASSUNTOS

Art.
CAPÍTULO I - DISPOSIÇÕES PRELIMINARES
Seção I - Da Finalidade .............................................................................…………………………....... 1º
Seção II - Dos Objetvos .............................................................................……………………….……. 2º
Seção III - Das Defniççes …………………...…………...................................................………………...... 3º
Seção IV - Das Condiççes de Execução ……………………………………………………………………………….. 4º/10
CAPÍTULO II - DOS PROCESSOS DE ADMISSÃO, DE EXECUÇÃO E DE TÉRMINO DA ATENÇÃO
DOMICILIAR
Seção I - Dos Critérios de Elegibilidade para a Admissão na Atenção Domiciliar ……...……….... 11/17
Seção II - Da Execução da Atenção Domiciliar .......................................................……............... 18/26
Seção III - Do Término da Atenção Domiciliar ......................................................……................ 27/28
CAPÍTULO III - DAS OBRIGAÇÕES
Seção I - Do Benefciirio, Do Responsivel Legal e Dos Familiares .....................……................. 29/37
Seção II - Da OCS Prestadora da Atenção Domiciliar ..........................................….................... 38/40
Seção III - Da Unidade Gestora do SSEx .............................................................……................... 41/48
CAPÍTULO IV - DAS PRESCRIÇÕES FINAIS
REFERÊNCIAS
ANEXOS
Anexo A - TABELA DE AVALIAÇÃO PARA PLANEJAMENTO DE ATENÇÃO DOMICILIAR
Anexo B - ARTIGOS UTILIZADOS NA ATENÇÃO DOMICILIAR
Anexo C - TERMO DE ADESÃO PARA INCLUSÃO NA ATENÇÃO DOMICILIAR
Anexo D - RELATÓRIO DE REMOÇÃO DE PACIENTE
Anexo E - RELATÓRIO MÉDICO PARA DESOSPITALIZAÇÃO
Anexo F - MATERIAIS NÃO COBERTOS E NÃO FINANCIADOS PELO SSEX
Anexo G - CONTROLE DE ATENDIMENTO DOS PROFISSIONAIS NA ATENÇÃO DOMICILIAR
Anexo H - CONTROLE DE ATENDIMENTO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM DE PLANTÃO NA
ATENÇÃO DOMICILIAR
Anexo I - CONTROLE DE MATERIAIS E DE MEDICAMENTOS DISPONIBILIZADOS NA ATENÇÃO
DOMICILIAR
Anexo J - CONTROLE DO FORNECIMENTO DE FÓRMULA NUTRICIONAL INDUSTRIALIZADA
NA ATENÇÃO DOMICILIAR (DIETAS OU SUPLEMENTOS ESPECIALIZADOS)
Anexo K - TERMO DE RESPONSABILIDADE DO BENEFICIÁRIO OU DO RESPONSÁVEL LEGAL
PARA O RECEBIMENTO DAS FÓRMULAS INDUSTRIALIZADAS (DIETAS OU SUPLEMENTOS)
Anexo L - RELATÓRIO PARA INDICAÇÃO, AVALIAÇÃO E MONITORAMENTO NUTRICIONAL
DO BENEFICIÁRIO EM TERAPIA NUTRICIONAL NO DOMICÍLIO
Anexo M - PLANO TERAPÊUTICO DE CUIDADOS EM DOMICÍLIO (PTCD)
Anexo N - RELATÓRIO PADRÃO DE CURATIVOS
NORMAS SOBRE ATENÇÃO DOMICILIAR NO ÂMBITO DO EXÉRCITO BRASILEIRO
CAPÍTULO I
DISPOSIÇÕES PRELIMINARES
Seção I
Da Finalidade
Art. 1º As presentes Normas visam regulamentar os critérios de elegibilidade e os

procedimentos a serem adotados, pelas Unidades Gestoras (UG) do Sistema de Saúde do Exército, para a
admissão na Atenção Domiciliar pelos benefciirios do Sistema de Assistência Médico-Hospitalar aos
Militares do Exército, seus Dependentes, Pensionistas Militares, aos Ex-Combatentes, Pensionistas e seus
Dependentes, e aos Servidores Civis e seus Dependentes da Prestação de Assistência à Saúde
Suplementar (PASS), e para a prestação de serviço pelas Organizaççes Civis de Saúde (OCS) contratadas
ou credenciadas no âmbito do Exército Brasileiro, de acordo com a necessidade e a conveniência,
conforme previsão do art. 14 da Portaria do Comandante do Exército nº 492, de 19 de maio de 2020
(EB10-IG-02.031), e do § 5º do art. 14 da Portaria do Comandante do Exército nº 493, de 19 de maio de
2020 (EB10-IG-02.032).
Seção II
Dos Objetvos
Art. 2º As orientaççes e as determinaççes contdas nestas Normas têm por objetvos:

I - regular a Atenção Domiciliar no Sistema de Saúde do Exército (SSEx) a ser prestada pelas
Organizaççes Civis de Saúde (OCS) contratadas ou credenciadas;
II - padronizar os requisitos mínimos do serviço a ser prestado na Atenção Domiciliar do
SSEx;
III - estabelecer condiççes para a execução da Atenção Domiciliar pelo SSEx;
IV - reduzir o tempo de permanência hospitalar e o número de internaççes hospitalares
dos usuirios do SSEx;
V - prevenir complicaççes e manifestaççes mais avançadas da doença;
VI - promover e apoiar a desospitalização do benefciirio;
VII - proporcionar melhor qualidade de vida ao benefciirio;
VIII - desenvolver a autonomia do usuirio ao autocuidado, bem como habilitar a família
para lidar com os problemas e as sequelas geradas pela patologia de base; e
IX - promover a recuperação e o bem-estar do paciente pela atenção e pela convivência
com a família e a sociedade.
Seção III
Das Defniççes
Art. 3º Para efeito destas Normas, defne-se:

I - Atenção Domiciliar (AD): conjunto de aççes de prevenção e de tratamento de doenças,
de reabilitação, de cuidados paliatvos e de promoção à saúde, prestadas em domicílio, garantndo cont-
nuidade de cuidados. Compreende duas modalidades: assistência domiciliar multprofssional e interna-
ção domiciliar;
II - Assistência Domiciliar Multprofssional: envolve aççes de promoção à saúde, de pre-
venção, de tratamento de doenças e de reabilitação desenvolvidas em domicílio. Indicada para reabilita-
ção das incapacidades funcionais e das circunstâncias clínicas adversas a pacientes em risco de hospitali-
zação recorrente;
III - Admissão na Atenção Domiciliar (AD): ato que determina o início da prestação da Aten-
ção Domiciliar. A admissão se caracteriza pelas seguintes etapas: indicação; elaboração do Plano Tera-
pêutco de Cuidados em Domicílio (PTCD); consentmento, por meio da assinatura do Termo de Adesão; e
a prestação do atendimento domiciliar ao paciente;
IV - Alta da Atenção Domiciliar: ato que determina o encerramento da prestação da
Atenção Domiciliar. A alta decorre das seguintes situaççes: internação hospitalar; alcance da estabilidade
clínica; cura; a pedido do paciente, ou do responsivel; e óbito;
V - Atendimentos Pontuais: destnados ao tratamento de problemas agudos que deman-
dam cuidados, com duração predeterminada. Exemplo: curatvos, medicaççes endovenosa e sessçes de
fsioterapia a paciente com restriççes graves de mobilidade que o impedem de se deslocar à rede creden-
ciada ou à OMS;
VI - Autocuidado: é uma função reguladora que permite às pessoas desempenharem, por
si só, as atvidades que visam à preservação da vida, da saúde, do desenvolvimento e do bem-estar;
VII - Cuidador: pessoa, com ou sem vínculo familiar com o usuirio, que tem a
responsabilidade de auxiliar o paciente em suas necessidades e nas atvidades da vida cotdiana. Não faz
parte da rotna do cuidador executar procedimentos técnico-cientfcos de competência do profssional
de saúde. Porém, em casos ou em circunstâncias que demandem auxílio do cuidador, esse deveri estar
presente, por exemplo, para a transferência do paciente da cama para a cadeira. Caberi à família do
paciente realizar o papel de cuidador ou arcar com os custos dos serviços do cuidador remunerado;
VIII - Cuidados Paliatvos: visam melhorar as condiççes de vida dos pacientes e dos
familiares que enfrentam situaççes relacionadas à doença terminal. Buscam aliviar a dor, integrando
aspectos psicológicos, espirituais e de suporte no cuidado do doente no fnal de vida;
IX - Enfermeiro Auditor ou Responsivel pelo Gerenciamento da Atenção Domiciliar: analisa
toda a utlização de materiais, de medicamentos, de dietas e de gases medicinais previstos no Plano Tera-
pêutco de Cuidados em Domicílio (PTCD) e nas autorizaççes prévias, a partr das observaççes realizadas
sobre os registros, o relatório, a evolução e a prescrição de enfermagem, de acordo com as regras esta -
belecidas em contrato. Realiza, sempre que possível e necessirio, visitas ao domicílio do paciente;
X - Equipe Multprofssional de Atenção Domiciliar: equipe técnica da Atenção Domiciliar
composta por profssionais, com a função de prestar assistência clínico-terapêutca e psicossocial ao paci-
ente em seu domicílio;
XI - Gerenciamento de Casos: avaliação e monitoramento da situação de saúde de pacien-
tes portadores de doenças crônico-degeneratvas e com difculdades de mobilidade, estabelecendo os ní-
veis de atenção adequados, conforme a intensidade dos cuidados indicados;
XII - Internação Domiciliar: conjunto de atvidades técnico-profssionais prestadas por equi-
pe habilitada no domicílio a benefciirios clinicamente estiveis com risco de hospitalização recorrente;
XIII - Plano Terapêutco de Cuidados em Domicílio (PTCD): documento que contempla um
conjunto de medidas que orienta a atuação de todos os profssionais envolvidos, de maneira direta ou in -
direta, na assistência a cada benefciirio, em seu domicílio, desde sua admissão até a alta;
XIV - Proposta Terapêutca Orçamentiria (PTO): documento contendo o custo estmado
para o atendimento do benefciirio na Atenção Domiciliar;
XV - Prestadora de Atenção Domiciliar: insttuição privada responsivel pelo gerenciamento
e pela operacionalização do serviço de atendimento domiciliar, denominada Organização Civil de Saúde
(OCS);
XVI - Procedimentos de Enfermagem: envolve técnicas que podem ser implementadas pela
equipe de enfermagem sob supervisão do enfermeiro;
XVII - Relatório Médico para Desospitalização: documento que contempla o planejamento
da contnuidade do cuidado após a alta hospitalar, devendo considerar as diversas modalidades disponí-
veis para o suporte ao paciente em seu domicílio;
XVIII - Termo de Adesão: documento de pré-requisito para a admissão do benefciirio na
Atenção Domiciliar, por demonstrar o consentmento do paciente e da família; e
XIX - Tratamento de Lesão de Pele: destnado aos portadores de lesçes cutâneas agudas ou
crônicas que necessitam de acompanhamento especializado para a realização de curatvos em domicílio,
inclui a realização de visitas domiciliares para avaliação da ferida.
Seção IV
Das Condiççes de Execução
Art. 4º Os procedimentos para a contratação e para o credenciamento de Organizaççes Ci-

vis de Saúde (OCS) para prestarem serviços de Atenção Domiciliar previstos nestas Normas aplicam-se a
todas as Unidades Gestoras do SSEx.
Art. 5º A Atenção Domiciliar seri prestada por visita, pré-agendada ou programada, de
equipe multprofssional de profssionais da irea de saúde, integrada por médico, enfermeiro, fonoaudió-
logo, psicólogo, terapeuta ocupacional, nutricionista, assistente social, fsioterapeuta, técnicos de enfer-
magem e suporte de plantão.
Art. 6º A Atenção Domiciliar compreende as seguintes modalidades:
§ 1º Assistência Domiciliar: indicada para reabilitação das incapacidades funcionais e das
circunstâncias clínicas adversas a pacientes em risco de hospitalização recorrente. É prestada por visita de
equipe multprofssional de saúde, integrada por médico, enfermeiro, fonoaudiólogo, psicólogo,
terapeuta ocupacional, nutricionista, assistente social, fsioterapeuta e técnicos de enfermagem,
permitndo garantr a melhoria das atvidades de vida diirias (AVD’s) e a maior independência funcional
do paciente. A assistência domiciliar compreende:
I - Gerenciamento de Casos Crônicos: compreende a realização das atvidades de coorde-
nação da assistência, da educação dos pacientes, de seus familiares e dos cuidadores, e a realização de
intervenççes terapêutcas sempre que necessirias. O trabalho é desenvolvido por equipe multprofssio-
nal, compreendendo médico e enfermeiro, obrigatoriamente, além de fsioterapeuta, fonoaudiólogo, nu-
tricionista, psicólogo e terapeuta ocupacional, de acordo com o plano de tratamento defnido para cada
paciente. Dependendo do caso, o paciente seri enquadrado nos seguintes planos:
a) Gerenciamento de Caso Bisico (GCB): considera-se elegível na modalidade, o paciente
com a saúde comprometda por doença crônica estivel que necessite de monitoramento menos
intensivo:
1. paciente parcialmente dependente ou independente de seu cuidador;
2. paciente com pouca difculdade de acesso à OMS ou à rede credenciada;
3. paciente que apresente histórico de internaççes sucessivas de curta duração, evitiveis,
e que gerem repetção de procedimentos e exames;
4. paciente e cuidador desinformados sobre os cuidados necessirios para prevenir a
exacerbação da doença; e
5. recursos bisicos para a assistência: 1 (um) médico, com 1 (uma) visita por trimestre; 1
(um) enfermeiro, com 1 (uma) visita por mês; equipe multprofssional (fsioterapeuta ou nutricionista ou
fonoaudiólogo ou psicólogo ou terapeuta ocupacional), com 1 (uma) visita de avaliação inicial, por 1 (um)
membro da equipe; e acompanhamento telefônico por 24 horas.
b) Gerenciamento de Caso Intermediirio (GCI): considera-se elegível na modalidade, o pa-
ciente portador de doença crônica que necessite de monitoramento intensivo, a fm de evitar hospitaliza-
ção:
1. paciente com ou sem lesão de órgão-alvo;
2. paciente parcialmente dependente de seu cuidador;
3. paciente que, pelo grau de dependência, possui difculdade de acesso considerivel à
OMS ou à rede credenciada;
4. paciente que apresente histórico de internaççes sucessivas, evitiveis, e que gerem
repetção de procedimentos e exames invasivos;
5. paciente com infecççes de repetção; e
6. recursos bisicos para a assistência: 1 (um) médico, com 1 (uma) visita por bimestre; 1
(um) enfermeiro, com 1 (uma) visita por mês; equipe multprofssional (fsioterapeuta ou nutricionista ou
fonoaudiólogo ou psicólogo ou terapeuta ocupacional), com 2 (duas) sessçes por mês, por 1 (um)
c) Gerenciamento de Caso Avançado (GCA): considera-se elegível na modalidade, o pacien-
te portador de doença crônica de difcil controle, com alto risco de hospitalização:
1. paciente com ou sem lesão de órgão-alvo;
2. paciente totalmente dependente de seu cuidador;
3. paciente que, pela dependência, possui extrema difculdade de acesso à OMS ou à rede
credenciada;
4. paciente que apresente histórico de internaççes sucessivas, evitiveis, e que gerem
repetção de procedimentos e exames invasivos;
5. paciente com alta recente, estivel, quadro clínico delicado e com alto risco de
descompensação; e
6. recursos bisicos para a assistência: 1 (um) médico, com 1 (uma) visita por mês; 1 (um)
enfermeiro, com 1 (uma) visita por mês; equipe multprofssional (fsioterapeuta ou nutricionista ou
fonoaudiólogo ou psicólogo ou terapeuta ocupacional), com 2 (duas) sessçes por mês, por 1 (um)
§ 2º Internação Domiciliar: conjunto de atvidades técnico-profssionais prestadas, por
equipe habilitada, no domicílio, a benefciirios clinicamente estiveis, com risco de hospitalização recor-
rente. Indicada para pacientes em quadros agudos, crônico-agudizados, em momento de término da hos-
pitalização, pacientes com incapacidade temporiria ou permanente, quadro clínico complexo e que ne-
cessitem de equipamentos específcos e do acompanhamento do técnico de enfermagem até o restabe-
lecimento das condiççes de saúde. A internação domiciliar compreende as seguintes modalidades:
I - Internação Domiciliar de Baixa Complexidade: esta modalidade inclui os serviços de téc-
nico de enfermagem por 6 (seis) horas por dia, compreendendo:
a) supervisão de enfermagem, plantão médico, adequação do ambiente domiciliar,
treinamento de cuidador/acompanhante para as atvidades da vida diiria, central de atendimento
telefônico com médicos e enfermeiros capacitados para o atendimento domiciliar de urgência, serviço de
urgência/emergência por 24 (vinte e quatro) horas, inclusive com remoção e orientação à família;
b) mobiliirio hospitalar para o período contratado, disponibilizado pela OCS, composto
por: 1 (uma) cama hospitalar bisica, sem rodas, com grade, 1 (uma) escadinha de 2 (dois) degraus, 1
(uma) cadeira de higiene, 1 (um) suporte de soro, micronebulizador, glicosímetro, aparelho de pressão,
termômetro, oxímetro de dedo e 1 (um) aspirador de secreção;
c) visita do enfermeiro: programada (mensal ) e nas intercorrências clínicas;
d) quando necessirio, 1 (uma) maleta de emergência deveri estar na residência do
paciente ou de posse do médico nas visitas; e
e) quando necessirio, atendimento de profssional da irea de saúde integrada por médico,
fonoaudiólogo, psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional, fsioterapeuta e nutricionista.
II - Internação Domiciliar de Média Complexidade: esta modalidade inclui os serviços de
técnico de enfermagem por 12 (doze) horas por dia, compreendendo:
treinamento de cuidador/acompanhante, central de atendimento telefônico com médicos e enfermeiros
capacitados para o atendimento domiciliar de urgência, serviço de urgência/emergência por 24 (vinte e
quatro) horas, inclusive com remoção e orientação à família;
b) o mobiliirio hospitalar para o período contratado, disponibilizado pela OCS, composto
por: 1 (uma) cama hospitalar bisica, sem rodas, com grade, 1 (uma) escadinha de 2 (dois) degraus, 1
(uma) cadeira de higiene, 1 (um) suporte de soro, micronebulizador, glicosímetro, termômetro, oxímetro
de dedo, aparelho de pressão e 1 (um) aspirador de secreção;
c) visita do enfermeiro: programada (quinzenal) e nas intercorrências clínicas;
III - Internação Domiciliar de Alta Complexidade: esta modalidade inclui os serviços de
técnico de enfermagem por 24 (vinte e quatro) horas por dia, compreendendo:
treinamento de cuidador/acompanhante, central de atendimento telefônico com médicos e enfermeiros
capacitados para o atendimento domiciliar de urgência, serviço de urgência/emergência por 24 (vinte e
quatro) horas, inclusive com remoção e orientação à família;
b) mobiliirio hospitalar para o período contratado, fornecido pela OCS, composto por: 1
(uma) cama hospitalar bisica, sem rodas, com grade, 1 (uma) escadinha de 2 (dois) degraus, 1 (uma)
cadeira de higiene, 1 (um) suporte de soro, micronebulizador, glicosímetro, termômetro, oxímetro de
dedo, aparelho de pressão e 1 (um) aspirador de secreção;
c) visita do enfermeiro: programada (semanal) e nas intercorrências clínicas;
Art. 7º É conveniente que o Gerenciamento de Casos Crônicos, referido no inciso I do § 1º
do art. 6º, seja realizado pela própria OMS, se houver disponibilidade de médicos e de enfermeiros na
OMS para a implantação desse Serviço de Atenção Domiciliar.
Art. 8º Deveri ser estabelecida como prioridade para a elegibilidade à admissão na
Atenção Domiciliar, em todas as modalidades descritas no Art. 6º, os seguintes grupos de benefciirios:
I - idosos;
II - portadores de doenças crônico-degeneratvas agudizadas;
III - portadores de patologias que necessitem de cuidados paliatvos; e
IV - portadores de incapacidade funcional, provisória ou permanente.
Art. 9º Os pacientes assistdos pela Assistência Domiciliar, nas modalidades de internação
domiciliar, que apresentem intercorrência clínica e necessitem de remoção para unidade hospitalar de
referência ou OMS, essa deveri ser realizada pela empresa de Atenção Domiciliar ou pela empresa con-
tratada para este fm, que deveri apresentar, junto ao faturamento da conta, relatório que comprove o
atendimento (Anexo D).
Art. 10. Não seri autorizada ou poderi ser cancelada a Atenção Domiciliar, nos seguintes
casos:
I - não houver cuidador, pessoa da família ou contratado, capacitado para partcipar dos
procedimentos de atenção às necessidades bisicas de higiene pessoal, alimentação, troca da roupa de
cama e de fraldas, e às atvidades cotdianas do paciente;
II - o domicílio do usuirio apresentar acesso difcil para ambulância, equipamentos ou
atendimento de urgência;
III - as condiççes emocionais do paciente ou dos familiares inviabilizarem o tratamento;
IV - não houver aceitação ou não adaptação pelo paciente ou por sua família às normas da
Atenção Domiciliar;
V - não houver aceitação da equipe multprofssional pelo paciente, pelo responsivel ou
pela família; e
VI - a equipe multprofssional da OCS ou da Unidade Gestora entender ser inviivel a im-
plementação da Atenção Domiciliar.
CAPÍTULO II
DOS PROCESSOS DE ADMISSÃO, DE EXECUÇÃO E DE TÉRMINO DA ATENÇÃO DOMICILIAR
Seção I
Dos Critérios de Elegibilidade para a Admissão na Atenção Domiciliar
Art. 11. Para a elegibilidade à admissão na Atenção Domiciliar deverão ser preenchidos os
critérios da indicação clínica e da cobertura contratual, nos seguintes termos:
I - por solicitação do paciente ou, no seu impedimento, do familiar ou do responsivel legal;
ou
II - por indicação médica para desospitalização.
§ 1º Para efeitos do inciso I, o médico assistente deveri elaborar relatório consubstancia-
do, com a indicação para a admissão na Atenção Domiciliar e a descrição dos critérios clínicos que funda-
mentem a necessidade de suporte técnico no ambiente domiciliar.
§ 2º Para a admissão por meio da indicação médica, em decorrência da desospitalização,
prevista no inciso II, deveri ser apresentado o relatório de desospitalização (Anexo E) previsto no edital.
§ 3º Fica a cargo da equipe de auditoria prévia da Unidade Gestora, composta por médico
e enfermeiro, atestar a pertnência ou não da indicação para a admissão na Atenção Domiciliar, expressas
nos incisos I e II, por meio de visita no domicílio do benefciirio, com a emissão de Parecer com as devi-
das justfcatvas.
Art. 12. Após a anilise da pertnência da indicação de Atenção Domiciliar, a equipe de
auditoria prévia da Unidade Gestora deveri solicitar o relatório de avaliação inicial, por meio do Plano
Terapêutco de Cuidados em Domicílio (PTCD), bem como a Proposta Terapêutca Orçamentiria (PTO).
Art. 13. O Plano Terapêutco de Cuidados em Domicílio (PTCD) deveri seguir os critérios
técnicos relacionados a seguir:
I - dados de identfcação do paciente e do responsivel, se for o caso;
II - diagnóstcos;
III - histórico clínico do paciente;
IV - medicamentos em uso;
V - avaliação do sistema tegumentar;
VI - exame fsico completo;
VII - avaliação nutricional global;
VIII - avaliação da dor;
IX - materiais e equipamentos necessirios para atendimento domiciliar;
X - avaliação individual da equipe multprofssional que prestari a assistência; e
XI - enquadramento na Atenção Domiciliar, de acordo com os critérios técnicos da Tabela
de Avaliação para Planejamento de Atenção Domiciliar, emitda pelo Núcleo Nacional das Empresas de
Serviços de Atenção Domiciliar - NEAD (Anexo A), em conjunto com o contexto social.
Parigrafo único. Para a autorização da admissão na Atenção Domiciliar, deverão ser
considerados os critérios clínicos da Tabela de Avaliação para Planejamento de Atenção Domiciliar (Anexo
A), em conjunto com o Plano Terapêutco de Cuidados em Domicílio (PTCD).
Art. 14. Caso conste no Plano Terapêutco de Cuidados em Domicílio (PTCD), a solicitação
de mais de 1 (uma) sessão de profssional especializado (médico, nutricionista, terapeuta ocupacional,
fonoaudiólogo, assistente social, psicólogo e fsioterapeuta), a Unidade Gestora deveri autorizar, se
aprovado o atendimento domiciliar, apenas 1 (uma) sessão para que o profssional indicado pela empresa
possa avaliar e emitr parecer fundamentado a respeito da quantdade de sessçes necessirias para
reabilitação do paciente. Este parecer deveri ser analisado e juntado ao processo, para amparar a
autorização das sessçes indicadas pela empresa.
Art. 15. Verifcada a pertnência do Plano Terapêutco de Cuidados em Domicílio (PTCD), a
Unidade Gestora deveri dar ciência ao paciente, ou ao responsivel legal, realizando 1 (uma) reunião
inicial, que seri fnalizada com a assinatura do Termo de Adesão ao serviço de Atenção Domiciliar, antes
do início do atendimento.
§ 1º Por ocasião da reunião para a assinatura do Termo de Adesão, o enfermeiro auditor
ou o enfermeiro militar da Atenção Domiciliar deveri transmitr as seguintes informaççes ao paciente, ou
ao responsivel legal, e à família do paciente:
I - as responsabilidades da família na execução do PTCD, uma vez que os profssionais de
saúde transmitrão as orientaççes aos familiares ou ao responsivel, para o sucesso do atendimento e da
melhoria do estado de saúde do paciente;
II - os objetvos e as partcularidades do tratamento;
III - as atribuiççes da equipe de Assistência da Atenção Domiciliar;
IV - as atribuiççes da Unidade Gestora do SSEx; e
V - as atribuiççes e os deveres do paciente, do responsivel legal, e da família do paciente.
§ 2º O Termo de Adesão deveri ser assinado em duas vias, sendo uma anexada ao
prontuirio do paciente e a outra arquivada na Seção de Auditoria Médica ou na Seção de Atenção
Domiciliar (SAD) da Unidade Gestora.
Art. 16. A implantação do atendimento domiciliar não é considerada urgência, devendo ser
respeitada a apreciação de todos os requisitos e etapas do procedimento de admissão na Atenção
Domiciliar, para evitar riscos, geração de confitos e ocorrência de falhas técnicas e burocritcas.
Art. 17. Aprovados o Plano Terapêutco de Cuidados em Domicílio (PTCD) e a Proposta
Terapêutca Orçamentiria (PTO), e de posse do Termo de Adesão, a Unidade Gestora ou o escalão
superior emitri a autorização para o início do atendimento.
Seção II
Da Execução da Atenção Domiciliar
Art. 18. O Plano Terapêutco de Cuidados em Domicílio (PTCD) do paciente admitdo deve-
ri ser revisado mensalmente. Esta revisão deveri conter data e assinatura de cada profssional que
acompanha o paciente.
Art. 19. A regulação da Atenção Domiciliar é realizada por meio de autorizaççes prévias di-
vididas em duas modalidades:
I - prorrogaççes; e
II - complementares (intercorrências e aditvos).
Art. 20. A OCS deveri encaminhar mensalmente à Unidade Gestora a Proposta Terapêutca
Orçamentiria (PTO) referente à prestação do serviço da Atenção Domiciliar para o mês subsequente.
§ 1º A Proposta Terapêutca Orçamentiria (PTO) deveri ser avaliada pelo Serviço de
Auditoria em Saúde da Unidade Gestora e discutda com a OCS sobre os pontos relevantes do caso, para
se chegar ao consenso em relação ao Plano Terapêutco de Cuidados em Domicílio (PTCD).
§ 2º A Proposta Terapêutca Orçamentiria (PTO) deveri contemplar os recursos humanos
necessirios, bem como os recursos materiais, incluídos os medicamentos para tratamento de patologias
transitórias, as dietas, os dispositvos e os equipamentos que serão utlizados para o atendimento do
paciente, de acordo com o estabelecido no Plano Terapêutco de Cuidados em Domicílio (PTCD).
§ 3º A Proposta Terapêutca Orçamentiria (PTO) não deveri contemplar medicamentos de
uso contnuo para tratamento de doenças crônicas ou materiais de higiene pessoal.
§ 4º A autorização da Proposta Terapêutca Orçamentiria (PTO) se dari por meio da
assinatura e da aposição do carimbo do enfermeiro ou do médico da Seção de Auditoria Externa ou da
Seção de Atenção Domiciliar (SAD) das Unidades Gestoras.
Art. 21. A autorização da Proposta Terapêutca Orçamentiria (PTO) seri vilida dentro do
mês estabelecido. Se houver necessidade de contnuidade do tratamento domiciliar no mês subsequente,
nova Proposta Terapêutca Orçamentiria (PTO) deveri ser solicitada e aprovada.
Art. 22. As intercorrências clínicas que acarretem despesas extras deverão ser informadas,
por meio de relatório médico e da apresentação de aditvo orçamentirio, quando solicitado pela OCS.
Caso sejam aprovados os aditvos de orçamentos pela Seção de Auditoria Externa ou pela Seção de
Atenção Domiciliar (SAD) das Unidades Gestoras, seri autorizada a inclusão das despesas com as
intercorrências no mês do atendimento.
Art. 23. Aos tratamentos contnuos deverão ser anexados, mensalmente, os relatórios dos
profssionais da equipe multprofssional (médico, enfermeiro, nutricionista, terapeuta ocupacional,
fonoaudiólogo, assistente social, psicólogo e fsioterapeuta) envolvidos no atendimento do paciente.
Parigrafo único. No caso de incoerência nos relatórios da equipe multprofssional, a Seção
de Auditoria Externa ou a Seção de Atenção Domiciliar (SAD) das Unidades Gestoras não autorizari ou
autorizari parcialmente a prestação do atendimento ao benefciirio.
Art. 24. Para tratamento de lesçes, por meio de curatvos, deveri estar anexado o
Relatório Padrão para Curatvos da equipe especializada em lesão (Anexo N), preenchido pelo enfermeiro
responsivel.
§ 1º No Relatório Padrão para Curatvos, deverão constar as seguintes informaççes:
medidas e profundidade da lesão, presença ou não de infecção, comprometmento tecidual
(estigio/grau), tpo de tecido encontrado, presença ou não de exsudato, e quantdade de materiais
prescritos e utlizados, com a anexação dos registros fotogrifcos.
§ 2º Caso sejam necessirias trocas de curatvos com frequência maior do que o
especifcado, as solicitaççes deverão ser justfcadas por escrito pelo enfermeiro.
Art. 25. Caso seja necessirio o uso de dieta ou suplemento especializado (enteral ou
parenteral), deverão estar anexados ao Plano Terapêutco de Cuidados em Domicílio (PTCD) a avaliação
global nutricional do benefciirio, a prescrição, detalhando o volume, a forma de administração e os
materiais a serem utlizados. A prescrição nutricional deveri ser homologada preferencialmente por
nutricionista militar, por meio de visita periódica no domicílio. Na ausência do nutricionista, o pedido
deveri ser homologado por médico militar.
Art. 26. A Seção de Auditoria Externa ou a Seção de Atenção Domiciliar (SAD) das Unidades
Gestoras deveri realizar visitas periódicas mensais ao domicílio do paciente, para acompanhar a evolução
do quadro clínico, verifcar o atendimento pela equipe multprofssional, a utlização dos equipamentos,
dos materiais e dos medicamentos. Este documento deveri fazer parte do processo de solicitação de
prorrogação.
Seção III
Do Término da Atenção Domiciliar
Art. 27. A Atenção Domiciliar termina na incidência dos seguintes motvos:

I - melhora do quadro clínico;
II - recuperação parcial, que possibilite tratamento ambulatorial;
III - não preenchimento de qualquer dos requisitos previstos nestas Normas;
IV - ausência do responsivel pelos cuidados do paciente, durante a Atenção Domiciliar,
comprovada pela equipe multprofssional da OCS ou pela Unidade Gestora;
V - internação ou reinternação hospitalar devido à piora do quadro clínico;
VI - perda da condição de benefciirio do SSEx;
VII - obstaculização, por qualquer motvo, da equipe da Seção de Atenção Domiciliar (SAD)
da UG de realizar as visitas periódicas para fns de acompanhamento do benefciirio no domicílio; e
VIII - óbito.
Art. 28. Na incidência dos motvos de término da Atenção Domiciliar, a OCS deveri notf-
car à Unidade Gestora a ocorrência da alta médica, por meio do encaminhamento do Relatório de Alta da
Atenção Domiciliar, para a efetvação da exclusão do paciente da Atenção Domiciliar.
Parigrafo único. Em caso de reinternação do paciente, dar-se-i início a um novo Plano
Terapêutco de Cuidados em Domicílio (PTCD), após a alta hospitalar.
CAPÍTULO III
DAS OBRIGAÇÕES
Seção I
Do Benefciirio, Do Responsivel Legal e Dos Familiares
Art. 29. Os equipamentos disponibilizados pela OCS para a Atenção Domiciliar não deverão
ser manuseados sem autorização da equipe especializada.
Art. 30. Caberi ao benefciirio ou, ao responsivel legal, ou à família do paciente zelar pela
conservação dos equipamentos disponibilizados pela OCS para a Atenção Domiciliar.
Art. 31. O benefciirio, ou o responsivel legal, ou a família assume total responsabilidade
pelos equipamentos disponibilizados em seu domicílio, pela OCS, para o tratamento.
Parigrafo único. O paciente, ou o responsivel legal, ou a família do paciente, responde
pessoal e diretamente por quaisquer danos decorrentes do mau acondicionamento ou do manuseio por
pessoa não autorizada, ou por qualquer tpo de avaria que não se dê em virtude do desgaste natural pelo
uso do equipamento.
Art. 32. A disponibilização de equipamento deveri estar condicionada à verifcação criteri-
osa e à assinatura de recibo pelo paciente, ou pelo responsivel legal, ou por pessoa da família.
Art. 33. Os materiais e os medicamentos são de uso exclusivo do paciente, devendo ser
prescritos por profssional responsivel pelo tratamento.
Parigrafo único. A utlização dos materiais, medicamentos, gases medicinais, entre outros,
deveri obedecer à prescrição do médico, e, no caso de necessidade de dieta ou de suplemento especiali -
zado, a utlização desses deveri obedecer à prescrição do médico ou do nutricionista.
Art. 34. A Unidade Gestora e a OCS estão isentas de responsabilidades por danos ocasiona-
dos ao paciente em virtude da automedicação ou da inobservância das orientaççes e das disposiççes
contdas nestas Normas.
Art. 35. Não caberi reembolso de despesa com material ou com medicamento adquirido
pelo paciente.
Art. 36. A aquisição, e as despesas decorrentes, de materiais de higiene pessoal, como fral-
das, e de medicamentos de uso contnuo para tratamento de doenças crônicas fcam a cargo do paciente,
do responsivel legal ou da família do paciente.
Art. 37. Deverão ser devolvidos ao prestador contratado, no prazo de 5 (cinco) dias úteis,
os equipamentos, os materiais descartiveis e os medicamentos recebidos e não utlizados, quando deter-
minado pela OCS ou por alta da Atenção Domiciliar.
Seção II
Da OCS Prestadora da Atenção Domiciliar
Art. 38. Cabe à OCS prestadora da Atenção Domiciliar elaborar o Plano Terapêutco de Cui-
dados em Domicílio (PTCD), quando solicitado pela Unidade Gestora.
Art. 39. As prorrogaççes da Atenção Domiciliar deverão ser solicitadas e encaminhadas à
Unidade Gestora, mensalmente, com o objetvo de dar contnuidade à assistência prestada ao benefcii-
rio para o próximo período. O encaminhamento deveri ocorrer previamente à execução do serviço, no
mínimo 10 (dez) dias antes do mês a que se refere o PTCD, a fm de viabilizar a anilise e a autorização em
tempo oportuno.
Art. 40. É responsabilidade da OCS prestadora da Atenção Domiciliar:
I - promover a orientação contnuada da família, ou do cuidador, para a assunção dos cui-
dados com o paciente e para a promoção do autocuidado.
II - orientar o cuidador para que as atvidades, a serem executadas por este, sejam planeja-
das em conjunto com a equipe multprofssional de apoio ao paciente e à família, para valorizar as aççes
relacionadas à promoção da saúde, à prevenção de incapacidades e à manutenção da capacidade funcio-
nal do paciente;
III - elaborar o Relatório de Alta da Atenção Domiciliar, na incidência dos motvos previstos
no Art. 26;
IV - gerenciar adequadamente os Resíduos Sólidos dos Serviços de Saúde gerados no aten-
dimento domiciliar;
V - responsabilizar-se pela manutenção periódica e corretva de todos os equipamentos
disponibilizados para a Atenção Domiciliar ao benefciirio, incluída a troca imediata em caso de mau fun-
cionamento do equipamento; e
VI - controlar a entrega de materiais, a permanência e as manutenççes periódicas e corre-
tvas dos equipamentos no domicílio do paciente.
Seção III
Da Unidade Gestora do SSEx
Art. 41. Cabe à Unidade Gestora do SSEx analisar e homologar previamente a PTO
encaminhada pela OCS contratada, em confronto com as informaççes contdas no Plano Terapêutco de
Cuidados em Domicílio (PTCD), de acordo com as cliusulas contratuais vigentes, antes de encaminhi-la
ao escalão superior para a anilise e a autorização.
Art. 42. A Unidade Gestora não arcari com o fornecimento dos serviços, dos
medicamentos e dos materiais relacionados a seguir:
I - medicamentos de uso contnuo para tratamento de doenças crônicas ou incuriveis;
II - medicamentos disponibilizados pelo Ministério da Saúde para tratamento de doenças
de notfcação compulsória;
III - materiais de uso pessoal e de higiene, tais como fraldas e roupas de cama;
IV - equipamentos de uso pessoal da equipe multprofssional e de proteção individual, tais
como estetoscópio, esfgmomanômetro, termômetro, oxímetro de dedo, luvas de procedimento, aven-
tais, gorros, miscaras e glicosímetro;
V - alimentos;
VI - serviços de cuidador; e
VII - profssionais da saúde, caso o benefciirio esteja internado em unidade hospitalar.
Art. 43. As despesas que constam na Proposta Terapêutca Orçamentiria (PTO) serão co-
bertas pelo SSEx somente no decorrer do período da Atenção Domiciliar.
Art. 44. A Seção de Auditoria Externa ou a Seção de Atenção Domiciliar (SAD) da Unidade
Gestora realizari a anilise das faturas e dos controles diirios dos atendimentos dispensados ao paciente
na Atenção Domiciliar, padronizados em contrato, conforme os anexos a seguir:
I - Anexo G: Controle de atendimento dos profssionais na Atenção Domiciliar;
II - Anexo H: Controle do atendimento da equipe de enfermagem de plantão na Atenção
Domiciliar;
III - Anexo I: Controle de materiais e de medicamentos disponibilizados na Atenção
Domiciliar; e
IV - Anexo J: Controle de fornecimento de fórmula nutricional industrializada (dietas ou
suplementos especializados).
Art. 45. O controle de entrega dos materiais, medicamentos e dietas, bem como a
manutenção periódica e corretva dos equipamentos no domicílio do paciente, é de responsabilidade da
OCS contratada.
Art. 46. Seri glosada, total ou parcialmente, a remuneração dos serviços prestados, em
desacordo com o contrato entre a OCS credenciada e a Unidade Gestora.
Parigrafo único. A cobrança de serviços não estabelecidos em contrato não seri objeto de
cobertura ou ressarcimento pelo SSEx.
Art. 47. A Unidade Gestora deveri registrar todas as comunicaççes com a família e com a
OCS prestadora da Atenção Domiciliar.
Art. 48. Caso a equipe se depare com situaççes de vulnerabilidade social, a Unidade
Gestora deveri acionar o seu Serviço Social, e, caso não disponha deveri acionar o Serviço Social da
Região Militar (RM) de vinculação, para tomar as medidas cabíveis para o auxílio às demandas sociais da
família.
Parigrafo único. As situaççes de vulnerabilidade social do paciente não consttuirão
requisitos para a admissão na Atenção Domiciliar.
CAPÍTULO IV
DAS PRESCRIÇÕES FINAIS
Art. 49. Os valores referentes a locaççes de equipamentos serão cobrados conforme o nú-
mero de dias de atendimento na Atenção Domiciliar, podendo ser a cobrança diiria ou mensal, conforme
contrato vigente.
Art. 50. Os custos da prestação da Atenção Domiciliar deverão atender ao contrato vigen-
te.
Art. 51. No valor das diirias deverão estar incluídos os valores dos seguintes serviços e ma-
teriais:
I - troca de roupa de cama e de banho do paciente;
II - cuidados e materiais de uso na desinfecção dos equipamentos e materiais;
III - administração de dieta do paciente, de acordo com a prescrição do médico e do nutri-
cionista, como enteral, por sonda nasogistrica, gastrostomia, jejunostomia ou ileostomia e parenteral;
IV - cuidados de enfermagem, como administração de medicamentos por todas as vias; as-
piração de secreção; monitoramento de suporte respiratório, como oxigenioterapia e nebulização; prepa-
ro, instalação e manutenção de venóclise e aparelhos; controle de sinais vitais; curatvos de qualquer por-
te; controle de diurese; sondagens; mudança de decúbito; locomoção interna do paciente; preparo do
paciente para procedimentos médicos; coleta de exames; preparo do corpo, em caso de óbito; manuseio
da caixa para armazenamento de material perfurocortante e coleta desse lixo; demais atvidades correla-
tas aos serviços de técnico ou de auxiliar de enfermagem; e
V - Equipamentos de Proteção Individual (EPI), como luvas de procedimento não estéril,
capas e aventais, óculos, miscaras descartiveis, protetores dos pés e toucas.
Art. 52. As despesas com medicaççes para tratamento de patologias transitórias serão pa-
gas, conforme prescrição do médico, e, de acordo com o contrato vigente, desde que comprovado o uso.
A prescrição deveri informar o início e o término do tratamento.
§ 1º Para efeitos do previsto no caput deste artgo, a prescrição médica deveri optar, pre-
ferencialmente, pelos medicamentos genéricos, excluindo-se a prescrição e a administração de medica-
mentos similares.
§2º A equipe da Seção de Auditoria Externa ou da Seção de Atenção Domiciliar (SAD), me-
diante visita domiciliar, deveri atestar o uso dos medicamentos prescritos, a pertnência da indicação e
se hi autorização prévia.
Art. 53. As despesas com os materiais descritos nestas Normas serão autorizadas, confor-
me estabelecido nos Anexos B e F, desde que previstas em contrato.
Art. 54. Não seri pago o serviço de coleta de exames realizados pelos serviços
terceirizados da OCS contratada.
Art. 55. As despesas com materiais descartiveis deverão ser justfcadas, quando utlizados
em quantdade superior à autorizada.
Art. 56. As despesas com coberturas especiais para tratamento de lesçes, por meio de cu-
ratvos, serão pagas, de acordo com a prescrição médica, ou prescrição de enfermeiro capacitado, após
autorização prévia, e conforme estabelecido em contrato.
Parigrafo único. Caso sejam necessirias trocas de curatvos com frequência maior do que
previamente autorizadas, as solicitaççes deverão ser justfcadas, por escrito.
Art. 57. As dietas enterais, suplementos especializados e os insumos para a administração
deverão ser fornecidos, preferencialmente, pela Unidade Gestora.
§1º Na impossibilidade comprovada de fornecimento das dietas enterais e insumos pela
Unidade Gestora, o fornecimento poderi ser feito pela OCS, mediante autorização prévia, de acordo com
o contrato vigente.
§2º A autorização seri precedida da anilise do Plano de Atenção Nutricional (Anexos I, J, K
e L) previsto nestas Normas, cabendo à equipe da Auditoria Prévia ou da Seção de Atenção Domiciliar
(SAD) da Unidade Gestora a comprovação da real necessidade.
§3º O nutricionista, preferencialmente da Unidade Gestora, deveri monitorar, controlar e
avaliar o uso das dietas enterais e dos suplementos especializados no domicílio do paciente, por meio de
visitas periódicas, bem como propor alteração do plano, se for o caso.
Art. 58. Os fracionamentos de medicamentos poderão ser realizados e reavaliados durante
auditoria, mediante justfcatva emitda pelo médico, com observância das normas emitdas pela Agência
Nacional de Vigilância Sanitiria (ANVISA).
Art. 59. A UG FUSEx deveri prever, no edital de credenciamento, as orientaççes estabele-
cidas nestas normas.
Art. 60. Os casos omissos ou duvidosos verifcados na aplicação destas Normas serão resol-
vidos pelo Chefe do Departamento-Geral do Pessoal, ouvida a Diretoria de Saúde.
REFERÊNCIAS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (Brasil). Resolução CFM nº 1.668/2003. Dispçe sobre normas técnicas
necessirias à assistência domiciliar de paciente, defnindo as responsabilidades do médico, hospital, em-
presas públicas e privadas, e a interface multprofssional neste tpo de assistência. Diirio Ofcial da Uni-
ão, Seção I, p. 84. Brasília: 3 jun. 2003;
MINISTÉRIO DA DEFESA (Brasil). EXÉRCITO BRASILEIRO. Portaria nº 492 - Cmt Ex, de 19 de maio de 2020.
Aprova as Instruççes Gerais para o Sistema de Assistência Médico-Hospitalar aos Militares do Exército,
seus Dependentes e Pensionistas Militares - SAMMED (EB10-IG-02.031);
MINISTÉRIO DA DEFESA (Brasil). EXÉRCITO BRASILEIRO. Portaria nº 493 - Cmt Ex, de 19 de maio de 2020.
Aprova as Instruççes Gerais para o Fundo de Saúde do Exército - FUSEx (EB10-IG-02.032);
MINISTÉRIO DA DEFESA (Brasil). EXÉRCITO BRASILEIRO. Portaria nº 422 - DGP, de 19 de junho de 2008.
Aprova as Instruççes Gerais da Prestação de Assistência à Saúde Suplementar dos Servidores Civis do
Exército Brasileiro (IG 30-18);
MINISTÉRIO DA DEFESA (Brasil). EXÉRCITO BRASILEIRO. Portaria nº 048 - DGP, de 28 de fevereiro de 2008.
Aprova as Instruççes Reguladoras para a Assistência Médico-Hospitalar aos Benefciirios do Fundo de
Saúde do Exército (IR 30-38);
MINISTÉRIO DA DEFESA (Brasil). EXÉRCITO BRASILEIRO. Portaria nº 117 - DGP, de 19 de maio de 2008.
Aprova as Instruççes Reguladoras da Prestação de Assistência à Saúde Suplementar dos Servidores Civis
do Exército Brasileiro (PASS) (IR 30-57);
MINISTÉRIO DA DEFESA (Brasil). EXÉRCITO BRASILEIRO. Nota Informatva nº 001 - D Sau, de 13 de outubro
de 2011. Orientação para Assistência Médico-Hospitalar a ser prestada aos Ex-Combatentes, Pensionistas
e seus Dependentes;
MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Portaria nº 2.529, de 19 de outubro de 2006. Insttui a Internação Domici-
liar no âmbito do Sistema Único de Saúde;
MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Portaria nº 2.043, de 12 de dezembro de 1994. Insttui o Sistema de Ga-
ranta da Qualidade de produtos correlatos submetdos ao regime da Lei n° 6.360, de 27 de setembro de
1976, e do Decreto n° 79.094, de 5 de janeiro de 1977;
MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Portaria nº 825, de 25 de abril de 2016. Redefne a Atenção Domiciliar no
âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e atualiza as equipes habilitadas;
MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Agência Nacional de Vigilância Sanitiria. RDC Nº 11, de 26 de janeiro de
2006. Dispçe sobre o Regulamento Técnico de Funcionamento de Serviços que prestam Atenção Domici-
liar;
MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Agência Nacional de Vigilância Sanitiria. Medidas de Prevenção de
Infecção relacionada à Assistência à Saúde. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de
Saúde. 2017;
MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Agência Nacional de Vigilância Sanitiria. Orientaççes para Prevenção de
Infecção Primiria de Corrente Sanguínea. Brasília, 2010;
MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Domiciliar. Cuidados em Terapia
Nutricional. Vol. 3. 1ª edição. Brasília, 2015. p.84; e
Núcleo Nacional das Empresas de Serviços de Atenção Domiciliar. NEAD. Caderno de Boas pritcas. Fascí-
culo II. Desospitalização. 2017.
(BRASÃO DAS ARMAS)
CABEÇALHO DA OM
ANEXO A - Tabela de Avaliação para Planejamento de Atenção Domiciliar
Data da Avaliação: ______/_____/____

Nome do Paciente:__________________________________________________________________________________
Matrícula/ Prec/Cp: ___________________________________________________ Idade: ________________________
Diagnóstco Principal: _______________________________________________________________________________
Diagnóstco Secundirio: ______________________________________________________________________________
Médico Assistente: _______________________________________________________C.R.M.:_____________________
GRUPO 1 - ELEGIBILIDADE
Elegibilidade ao Atendimento Domiciliar SIM NÃO
Apresenta Cuidador em período integral?
O domicílio é livre de risco?
Existe algum impedimento para se deslocar até a rede credenciada?
Se responder ´´NÃO`` a qualquer uma das questçes acima, considerar contraindicar Atenção Domiciliar.
GRUPO 2 - CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO IMEDIATA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR
Perfl de Internação Domiciliar
ATENDIMENTO
24 HORAS 12 HORAS DOMICILIAR /
OUTROS PROGRAMAS
ALIMENTAÇÃO PARENTERAL Por mais de 12 horas/dia Até 12 horas/dia Não utliza
ASPIRAÇÃO DE TRAQUEOSTOMIA /
Mais de 5 vezes/dia Até 5 vezes/dia Não utliza
VIAS AÉREAS INFERIORES
VENTILAÇÃO MECÂNICA CONTÍNUA
Por mais de 12 horas/dia Até 12 horas/dia Não utliza
INVASIVA OU NÃO
MEDICAÇÃO PARENTERAL OU
Mais de 4 vezes/dia Até 4 vezes/dia
HIPODERMÓCLISE
Para indicação de Planejamento de Atenção Domiciliar (P.A.D.), considerar a maior complexidade assinalada, ainda que uma única vez.
GRUPO 3 - CRITÉRIOS DE APOIO PARA INDICAÇÃO DE PLANEJAMENTO DE ATENÇÃO DOMICILIAR
ESTADO NUTRI-
CIONAL 0 EUTRÓFICO 1 SOBREPESO/EMAGRECIDO 2 OBESO/DESNUTRIDO
ALIMENTAÇÃO OU POR
MEDICAÇÕES POR GASTROSTOMIA/
0 SEM AUXÍLIO 1 ASSISTIDA 2 3 SNG/SNE
VIA ENTERAL JEJUNOSTOMIA
*
KATZ** (SE PEDIA-
TRIA PONTUAR 2) 0 INDEPENDENTE 1 PARCIALMENTE DEPENDENTE 2 TOTALMENTE DEPENDENTE
INTERNAÇÕES NO
ÚLTIMO ANO 0 0 - 1 INTERNAÇÃO 1 2 - 3 INTERNAÇÕES 2 > 3 INTERNAÇÕES
ASPIRAÇÕES DE
VIAS AÉREAS SUPE- 0 AUSENTE 1 ATÉ 5 VEZES AO DIA 2 MAIS DE 5 VEZES AO DIA
RIORES
MÚLTIPLAS LESÕES COM CU-
LESÕES NENHUMA OU LESÃO ÚNICA RATIVOS SIMPLES OU ÚNICA MÚLTIPLAS LESÕES COM CURATIVOS
0 1 2
COM CURATIVO SIMPLES LESÃO COM CURATIVO COM- COMPLEXOS
PLEXO
MEDICAÇÕES INTRAMUSCULAR ou SUB- INTRAVENOSA ATÉ 4 VEZES AO DIA / HI-

0 VIA ENTERAL 1 2
CUTÂNEA *** PODERMÓCLISE
EXERCÍCIOS VENTI-
LATÓRIOS 0 AUSENTE 1 INTERMITENTE
USO DE OXIGE-
NIOTERAPIA 0 AUSENTE 1 INTERMITENTE 2 CONTÍNUO
NÍVEL DE CON-
SCIÊNCIA 0 ALERTA 1 CONFUSO/DESORIENTADO 2 COMATOSO
PONTUAÇÃO FINAL:
CLASSIFICAÇÃO DO PACIENTE
Considerar procedimentos pontuais exclusivos ou outros programas: De 12 a 17 Pon- Considerar Internação
Até 5 Pontos
( ) Curatvos ( ) Medicaççes Parenterais ( ) Outros Programas tos Domiciliar 12h
Considerar Atendimento Domiciliar Multprofssional (inclui procedi- 18 ou mais Considerar Internação
De 6 a 11 Pontos
mentos pontuais, desde que não exclusivos) Pontos Domiciliar 24h
* SNG = Sonda Nasogistrica e SNE = Sonda Nasoentérica. ** Consulte ESCORE KATZ no verso. *** Excluso medicamentos de autoaplicação
como insulinas e alguns antcoagulantes.
ESCORE DE KATZ
Dependência
Independência
0 PONTO
ATIVIDADES 1 PONTO
(com supervisão, orientação ou assistência
(sem supervisão, orientação ou assistência pessoal)
pessoal ou cuidado integral)
NECESSITA DE AJUDA PARA BANHAR-

BANHA-SE COMPLETAMENTE OU NECESSITA DE
SE EM MAIS DE UMA PARTE DO COR-
AUXÍLIO SOMENTE PARA LAVAR UMA PARTE DO
BANHAR-SE PO, ENTRAR E SAIR DO CHUVEIRO OU
CORPO, COMO AS COSTAS, GENITAIS OU
BANHEIRA OU REQUER ASSISTÊNCIA
UMA EXTREMIDADE INCAPACITADA.
TOTAL NO BANHO.
PEGA AS ROUPAS DO ARMÁRIO E VESTE AS NECESSITA DE AJUDA PARA VESTIR-SE
VESTIR-SE ROUPAS ÍNTIMAS EXTERNAS E CINTOS. PODE OU NECESSITA SER COMPLETAMENTE
RECEBER AJUDA PARA AMARRAR OS SAPATOS. VESTIDO.
DIRIGE-SE AO BANHEIRO, ENTRA E SAI DO MES- NECESSITA DE AJUDA PARA IR AO BAN-
IR AO BANHEIRO MO, ARRUMA SUAS PRÓPRIAS ROUPAS, LIMPA HEIRO, LIMPAR-SE OU USA URINOL OU
A ÁREA GENITAL SEM AJUDA. COMADRE.
SENTA-SE, DEITA-SE E LEVANTA DA CAMA OU NECESSITA DE AJUDA PARA SENTAR-SE,
TRANSFERÊNCIA CADEIRA SEM AJUDA. EQUIPAMENTOS DEITAR-SE OU LEVANTAR-SE DA CAMA
MECÂNICOS DE AJUDA SÃO ACEITÁVEIS. OU CADEIRA.
TEM COMPLETO CONTROLE SOBRE SUAS ELI- É PARCIAL OU TOTALMENTE INCONTI-
CONTINÊNCIA
MINAÇÕES (URINAR E EVACUAR). NENTE DO INTESTINO OU BEXIGA.
LEVA A COMIIDA DO PRATO À BOCA SEM AJU- NECESSITA DE AJUDA PARCIAL OU TO-
ALIMENTAÇÃO DA. PREPARAÇÂO DA COMIDA PODE SER FEITA TAL COM A ALIMENTAÇÃO OU REQUER
POR OUTRA PESSOA. ALIMENTAÇÃO PARENTERAL.
PONTUAÇÃO KATZ:
CLASSIFICAÇÃO KATZ
5 OU 6 INDEPENDENTE 3 OU 4 PARCIALMENTE DEPENDENTE <2 TOTALMENTE DEPENDENTE
Assinatura e Carimbo: Data: / /
ANEXO A - Tabela de Avaliação para Planejamento de Atenção Domiciliar
INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO
Grupo 1 - Elegibilidade
a) Identfcação de um cuidador efetvo que esteja presente no domicílio em período inte-
gral e capacitado a exercer essa função. Apenas nos casos de procedimentos pontuais específcos (medi-
caççes parenterais, curatvos), desconsiderar para pacientes independentes.
b) Identfcação de risco no domicílio: infraestrutura adequada, com rede elétrica, sanea-
mento bisico, local para armazenamento de insumos, acesso da equipe ao domicílio, facilidade de deslo-
camento dentro do mesmo acesso ao paciente em situaççes de emergência.
c) Identfcar se o paciente possui condiççes clínicas de deslocar-se até os prestadores de
sua rede de assistência. Aspectos sociais que possam trazer difculdades ao deslocamento não deverão
ser considerados neste instrumento.
Grupo 2 - Critérios para indicação imediata de internação domiciliar

a) Este grupo trata os principais critérios técnicos que levam a uma indicação imediata de
internação domiciliar, sendo, inclusive, contemplada uma sugestão de Planejamento de Atenção Domicili-
ar (P.A.D.) com 12 horas ou 24 horas de enfermagem, conforme a complexidade clínica do paciente.
Grupo 3 - Critérios de Apoio para Indicação de P.A.D.

a) Este grupo reúne critérios de apoio para indicação do P.A.D. Esses critérios estão relaci-
onados ao grau de dependência, risco para complicaççes, morbidade e procedimentos técnicos. A pontu-
ação atribuída a cada item seguiu o seguinte critério:
i. Zero = nenhuma dependência, baixo risco de complicaççes e morbidade e sem necessi-
dade de procedimentos técnicos.
ii. 1 ponto = dependência parcial, risco moderado de complicaççes e morbidade, necessi-
dade de procedimentos técnicos e/ou aplicaççes de medicaççes por via intramuscular ou subcutânea.
iii. 2 ou 3 pontos = dependência total, risco elevado de complicaççes e morbidade, necessi-
dade de procedimentos técnicos e/ou aplicação de medicaççes por via intravenosa ou hipodermóclise.
b) Naqueles casos em que uma internação domiciliar tver sido indicada, segundo as ques-
tçes do grupo 2, a sugestão de P.A.D. (12 ou 24 horas de enfermagem) deveri ser seguida pela aplicação
dos critérios do grupo 3, para maior embasamento técnico.
c) No grupo 2, nos casos em que uma intervenção domiciliar não tenha sido imediatamen-
te indicada pelo perfl defnido, prosseguir para o grupo 3, para indicar outras modalidades de atenção,
quais sejam: atendimento domiciliar multprofssional, procedimentos pontuais exclusivos em domicílio
ou mesmo outros programas de atenção à saúde.
d) A falta de indicação de internação domiciliar pelos critérios apontados no grupo 2 não
impede que a indicação seja feita com base nos indicadores do grupo 3. Em todos os casos, o documento
deveri ser preenchido até o fnal. No caso de divergência entre as indicaççes dos dois grupos, deveri
prevalecer aquela de maior complexidade, visando a maior segurança do paciente.
(BRASÃO DAS ARMAS)
CABEÇALHO DA OM
ANEXO B - Artgos Utlizados na Atenção Domiciliar

O critério de autorização baseia-se na periodicidade de troca dos artgos, conforme as
recomendaççes dos fabricantes e pautadas na literatura cientfca de referência. Esses critérios estão
sujeitos às alteraççes, em caso de surgimento de novas conclusçes decorrentes de estudos cientfcos. A
autorização esti vinculada à necessidade do uso.
Literatura cientfca de referência:
1. MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Portaria nº 337, de 14 abril de 1999. Aprova o Regula-
mento Técnico para Terapia Nutricional. Brasília, 14 abr. 1999.
2. MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Agência Nacional de Vigilância Sanitiria. Medidas de Pre-
venção de Infecção relacionada à Assistência à Saúde. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Servi -
ços de Saúde. Brasília, 2017.
3. MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Agência Nacional de Vigilância Sanitiria. Orientaççes
para Prevenção de Infecção Primiria de Corrente Sanguínea. Brasília, 2010.
4. MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Agência Nacional de Vigilância Sanitiria. Resolução da
Diretoria Colegiada RDC nº 63 de julho de 2000, que dispçe sobre os requisitos mínimos para terapia nu-
tricional enteral. Brasília, 2000.
5. MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Caderno de Atenção Domiciliar. Cuidados em terapia nu-
tricional. Vol 3. Brasília, 2015.
6. UNAMUNO, Maria do Rosirio D. L. de; MARCHINI, Julio S. Sonda nasogistrica/nasoen-
térica: cuidados na instalação, na administração da dieta e prevenção de complicaççes. Medicina, Ribei-
rão Preto, 35: 95-101, jan/mar. 2002.
Artgos Utlizados na Atenção Domiciliar:
1. ÁGUA DESTILADA PARA RESPIRADORES: seri autorizado 1 (um) frasco de 500 (quinhen-
tos) ml por dia e, em caso de micronebulização, 1 (uma) ampola de 10 (dez) ml por sessão.
2. ATADURA DE CREPE: seri autorizada somente quando houver indicação. Não seri co-
berto em caso de contenção no leito.
3. CATETER PERIFÉRICO: seri autorizado 1 (um) cateter periférico a cada 72 horas quando
confeccionado com tefon e, 96 horas, quando confeccionado com poliuretano, em adultos, desde que
comprovada a troca.
4. BOLSA COLETORA DE URINA SISTEMA FECHADO: seri autorizada mediante a prescrição
de sondagem vesical de demora. A troca da sonda deveri que ter justfcada.
5. BOLSA DE COLOSTOMIA: seri autorizada 1 (uma) a cada 7 (sete) dias, e, em caso justf-
cado pelo enfermeiro.
6. CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA: seri autorizada 1 (uma) por traqueostomia. A troca seri
autorizada somente em caso de obstrução ou se o balão furar. A descrição deveri estar registrada em
prontuirio. A embalagem deveri ser anexada.
7. CATETER DE OXIGÊNIO: seri autorizado 1 (um) a cada sete dias.
8. COLETOR PARA INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA: seri autorizado 1 (um) por dia,
desde que justfcado.
9. EQUIPO INFUSÃO DE DROGAS FOTOSSENSÍVEIS: seri autorizado 1 (um) por droga/soro
aplicada/dia utlizado, desde que haja indicação para o uso.
10. EQUIPO (MACROGOTAS, MICROGOTAS), EXTENSOR E THREE-WAY (TORNEIRINHA)
PARA INFUSÃO ENDOVENOSA: seri autorizado 1 (um) a cada 72-96h para medicamentos prescritos com
infusão contnua; 1 (um) a cada 24 h para medicamentos prescritos com infusão intermitente; 1 (um) a
cada 24 h para medicamentos com infusão de nutrição parenteral; 1 (um) a cada 24 h para infusão de
emulsçes lipídicas; 1 (um) a cada bolsa administrada de sangue e hemocomponentes. O sistema de infu-
são deveri ser trocado na suspeita ou confrmação de Infecção Primiria da Corrente Sanguínea (IPCS).
11. EQUIPOS PARA INFUSÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL GRAVITACIONAL. Seri autorizado 1
(um) equipo a cada 24 horas, ou conforme protocolos defnidos pelo Ministério da Saúde. Os equipos de
nutrição enteral podem ser utlizados para administrar dietas e igua.
12. EQUIPOS PARA INFUSÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL PARA BOMBA DE INFUSÃO: Seri au-
torizado 1 (um) a cada 24 horas, ou conforme protocolos defnidos pelo Ministério da Saúde. Os equipos
de nutrição enteral podem ser utlizados para administrar dietas e igua.
13. FRASCOS PARA INFUSÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL: Seri autorizado 1 (um) frasco a cada
24 horas, ou conforme protocolos defnidos pelo Ministério da Saúde. Os frascos de nutrição enteral po-
dem ser utlizados para administrar dietas e igua.
14. FRASCO DE COLETOR URINÁRIO: seri autorizado 1 (um) a cada 7 (sete) dias. Fazer de-
sinfecção diiria com solução de hipoclorito de sódio (igua sanitiria).
15. FILTRO VIRAL/BACTERIANO: seri autorizado 1 (um) a cada 48h-7 dias. A periodicidade
da troca deveri ser justfcada por meio da avaliação da secreção.
16. GASTROSTOMIA: seri autorizada em caso de obstrução, exteriorização e mau funcio-
namento, mediante relatório do enfermeiro ou do médico e justfcatva. Não existe recomendação na li-
teratura para a troca rotneira. Lavar a sonda com 40-60ml de igua fltrada, após administração de dieta
e/ou medicação.
17. GASTROSTOMIA TEMPORÁRIA: seri autorizada em caso de obstrução, exteriorização e
mau funcionamento, mediante relatório do enfermeiro ou do médico e justfcatva. Não existe recomen-
dação na literatura para a troca rotneira. Lavar a sonda com 40-60ml de igua fltrada, após administra-
ção de dieta e/ou medicação.
18. LUVA ESTÉRIL: seri autorizada somente para procedimento estéril.
19. MATERIAIS PARA ASPIRAÇÃO TRAQUEAL: serão autorizados 1 (uma) sonda, 1 (um) par
de luvas de plistco e 1 (um) soro fsiológico ou igua bidestlada de 10 (dez) ml por aspiração, até 6 (seis)
por dia.
20. SERINGA DE 60 ML e 20 ML (para lavar sondas enterais e administração de medica-
mentos): seri autorizada 1 (uma) a cada 7 (sete) dias para adultos e a cada 5 (cinco) dias, para pediatria.
Fazer desinfecção diiria.
21. SONDA VESICAL DE DEMORA: seri autorizada troca desde que justfcada, exemplo: em
caso de obstrução, contaminação ou mau funcionamento. Não existe recomendação na literatura para a
troca rotneira. Evitar manipulação e descontnuidade do circuito.
22. SONDA NASOGÁSTRICA/ENTÉRICA: seri autorizada em caso de obstrução, contamina-
ção e mau funcionamento, mediante relatório do enfermeiro ou do médico. Não existe recomendação na
literatura para a troca rotneira. Lavar a sonda com 40-60ml de igua fltrada, após administração de dieta
e/ou medicação.
23. SONDA DE ASPIRAÇÃO ENDOTRAQUEAL SISTEMA FECHADO: seri autorizada 1 (uma) a
cada 72 (setenta e duas) horas ou quando houver sujidade ou em caso de mau funcionamento. Somente
com justfcatva clínica, ou seja, presença de secreção copiosa em pacientes com alto risco de hipoxemia
ou na vigência de infecção por patógenos multrresistentes ou Mycobacterium tuberculosis.
(BRASÃO DAS ARMAS)
CABEÇALHO DA OM
ANEXO C - Termo de Adesão para Inclusão na Atenção Domiciliar
1. Eu, ____________________________________CPF:_____________________, declaro

que recebi todas as informaççes previstas na legislação vigente e determinadas pelas normas de funcio-
namento do SSEx, sobre o funcionamento da Atenção Domiciliar, a ser executado por Organização Civil
de Saúde (OCS) credenciada.
2. Tive acesso ao Relatório de Avaliação Inicial, realizado por ________________________
__________________________, e à Proposta Terapêutca Orçamentiria (PTO), realizada pela OCS cre-
denciada e aprovada pela Unidade Gestora.
3. É de meu conhecimento o funcionamento e as característcas da Atenção Domiciliar, es-
pecialmente nos aspectos referentes às atvidades desenvolvidas, necessidades de tempo dedicado a re-
ceber instruççes e de seguir as recomendaççes feitas, bem como me responsabilizar pelo recebimento
dos medicamentos, materiais, equipamentos e dietas necessirios ao tratamento, fornecidos pela OCS
credenciada ou, quando for o caso, dietas e insumos fornecidos pela Unidade Gestora.
4. Tenho conhecimento de que as defniççes das condutas e dos tpos de cuidados a serem
incluídos na Atenção Domiciliar serão feitas pela OCS conveniada, de acordo com a cobertura contratual
e as normas estabelecidas em legislação vigente.
5. É de meu conhecimento que devo solicitar à equipe multprofssional o seu registro no
Conselho de Classe o qual comprove a veracidade da sua formação profssional.
6. Tenho ciência de que o Sr.(a)_______________________________________________,
Prec-CP ______________________poderi ser excluído da Atenção Domiciliar a qualquer momento, por
critério volitvo do próprio ou do responsivel, bem como sei que a Atenção Domiciliar poderi ser suspen-
sa ou reduzida ao desmame pela OCS ou pela Unidade Gestora, conforme classifcação dos critérios clíni -
cos a partr da Tabela de Avaliação para Planejamento da Atenção Domiciliar (Anexo A).
Além da ciência das situaççes supracitadas, consttuem outras situaççes que ensejam a ex-
clusão da Atenção Domiciliar:
I - melhora do quadro clínico;
II - recuperação parcial, que possibilite tratamento ambulatorial;
III - não preenchimento de qualquer dos requisitos previstos nestas Normas;
IV - ausência do responsivel pelos cuidados do paciente, durante a Atenção Domiciliar,
comprovada pela equipe multprofssional da OCS ou pela Unidade Gestora;
V - internação ou reinternação hospitalar devido à piora do quadro clínico;
VI - perda da condição de benefciirio do SSEx;
VII - obstaculização, por qualquer motvo, da equipe da Seção de Atenção Domiciliar (SAD)
da UG de realizar as visitas periódicas para fns de acompanhamento do benefciirio no domicílio; e
VIII - óbito.
7. Tenho conhecimento que, embora utlizando-se a Tabela de Avaliação para Planejamen-
to da Atenção Domiciliar para a decisão de enquadramento do benefciirio para a admissão à Atenção
Domiciliar, deveri ser também considerada a real necessidade de cuidados requeridos e a anilise do en-
fermeiro e/ou médico militar.
8. Estou ciente de que o benefciirio com atendimento pela Atenção Domiciliar, cujo servi-
ço é prestado por equipe multprofssional sem o técnico de enfermagem, poderi ser atendido pela rede
contratada do SSEx.
9. O benefciirio em processo de desmame, em que a Proposta Terapêutca Orçamentiria
(PTO) passa a abranger apenas dieta, deveri o seu responsivel se responsabilizar pela aquisição do pro-
duto, visto que o objetvo da Atenção Domiciliar é fornecer assistência e não somente insumo.
10. Compreendo que o técnico de enfermagem no domicílio é um profssional exclusivo
para o benefciirio, e que não faz parte das atvidades do técnico exercer funççes doméstcas, tais como:
limpar casa, cozinhar, lavar roupas ou prestar favores aos familiares.
11. A necessidade da presença do auxiliar/técnico de enfermagem é apenas para execução
de procedimentos técnicos, tais como: administrar medicaççes por via parentais; manipular aparelhos
ventladores mecânicos; realizar curatvos complexos, entre outros procedimentos. Realização ou apoio
nas atvidades de vida diiria são cuidados que deverão ser realizados pelo Cuidador.
12. A ocupação de Cuidador integra a Classifcação Brasileira de Ocupaççes (CBO), sob o
código 5162-10, podendo ser exercida por um familiar ou pessoa contratada. Visa auxiliar o paciente em
suas necessidades e nas atvidades da vida cotdiana (vida diiria). As principais atvidades desempenhadas
pelo Cuidador são auxílio no banho, na movimentação, na alimentação, nos cuidados de higiene, em se
vestr e ir ao banheiro. No Programa de Atenção Domiciliar não existe previsão de Cuidador. Cabe à famí-
lia arcar com os custos de uma eventual contratação, caso seja do interesse dos parentes responsiveis.
13. Benefciirio que se encontre sob os cuidados de clínicas geriitricas (residências geri-
itricas ou casas de repouso) são inelegíveis para o programa de Atenção Domiciliar. As clínicas geriitricas
são estabelecimentos de saúde que contam com equipe de profssionais de saúde (médico, enfermeiro,
técnicos e auxiliares de enfermagem, fsioterapeuta e outros profssionais) e cuidadores.
14. Benefciirio que necessite somente dos aparelhos (ex: CPAP, entre outros) para tratar
a apneia do sono e diversas doenças respiratórias, deverão adquirir o equipamento por meio de requeri-
mento junto à Unidade Gestora, excetuando-se para os benefciirios da PASS. Estes aparelhos não são
fornecidos sozinhos em programa de Atenção Domiciliar.
15. Estou ciente que, caso haja exclusão do serviço de Atenção Domiciliar, devo devolver
todo material, medicamento, equipamento e dietas à OCS conveniada que esti prestando o serviço.
16. Estou ciente sobre qual conduta adotar em caso de necessidade de atendimento de ur-
gência/emergência.
Informo que o cuidador indicado é o Sr.(a) ____________________________, RG n.º
_______________________, CPF n.º ___________________________, _______________________
(grau de parentesco), que esti ciente e de acordo com as incumbências desta indicação.
Tendo compreendido e concordado com todos os itens deste Termo de Adesão para inclu-
são na Atenção Domiciliar, assinam abaixo: benefciirio, representante legal ou familiar responsivel, aci-
ma identfcado.
_______________________________
Paciente ou responsivel
Identdade Nr:
CPF:
Anexar cópias:
a. Carteira de Identdade do benefciirioo e
b. Cartão FuSEx/PASS/Ex Cmb do benefciirio /Comprooante de residência.
(BRASÃO DAS ARMAS)
CABEÇALHO DA OM
ANEXO D - Relatório de Remoção de Paciente
FICHA DE REMOÇÃO DE PACIENTE
NOME DO PACIENTE:______________________________________________________DN:____/_____/_____
PREC - CP/ SIAPE/ CPF: _______________________________________________________________________
MOTIVO DO DESLOCAMENTO: DATA DO DESLOCAMENTO:

DOMICÍLIO/ HOSPITAL ( )
HOSPITAL/DOMICÍLIO ( ) _____/______/_________
OUTROS ______________________________________________
TIPO DE AMBULÂNCIA:
UTI ( )
BÁSICA ( )
ENDEREÇO DA ORIGEM:
RUA:_____________________________________BAIRRO:_________ ________________CIDADE: _________________
HORA DA SAÍDA:____:____ HR KM INICIAL:
ENDEREÇO DO DESTINO (OCS):

RUA:_____________________________________BAIRRO:__________________________ CIDADE: __________________
HORA DA CHEGADA: ____:_____ HR KM FINAL:
KM RODADO: HORA PARADA:

EQUIPE:
CONDUTOR: _________________________________________________________________________________________
TÉCNICO DE ENFERMAGEM:_______________________________________________________COREN: ______________
ENFERMEIRO:__________________________________________________________________ COREN:_______________
MÉDICO:______________________________________________________________________ CRM: ________________
EVOLUÇÃO DO PACIENTE:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
DATA DD/MM/AA:
ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL:
(BRASÃO DAS ARMAS)
CABEÇALHO DA OM
ANEXO E - Relatório Médico para Desospitalização
Caro(a) Doutor(a),
Para o planejamento da contnuidade do cuidado após a alta hospitalar, deverão ser
consideradas as diversas modalidades disponíveis para suporte ao paciente no seu domicílio. Este
formulirio deveri ser preenchido nos casos em que haja necessidade de suporte técnico no ambiente
domiciliar. É importante reforçar que somente os cuidados bisicos e de suporte às atvidades de vida
diiria (higiene, mobilização e alimentação por via oral ou enteral) não elegem o paciente para a Atenção
Domiciliar.
Observaççes:
1. Caso o paciente receba alta sem a autorização do SSEx, poderi perder a elegibilidade
para Atenção Domiciliar.
2. Havendo reinternação, nova solicitação deveri ser realizada para anilise.
Nome do paciente: ___________________________________________________DN:_____/______/__________
Matrícula/Prec-Cp: _____________________________________________________________________________
Endereço para atendimento: _____________________________________________________________________
1
Nome do responsivel: __________________________________________________________________________
Telefone: ( ) _______________________________________________________________________________
Sim
2 Cuidado Domiciliar Prévio:
Não
Tempo previsto para
3 Data prevista para alta hospitalar: ____/____/____
Atenção Domiciliar:
Possui Cuidador Sim

4
identfcado? Não
5 Diagnóstcos:
Antecedentes:
Demência Parkinson Alzheimer IRC Dialítca IRC Não Dialítca
6 AVCi AVCh DM HAS ICC
IAM DPOC Asma Fibrose Pulmonar
Outro(s):
Estado clínico atual:
7
Grau de Atvidade de Vida Diiria:

8
Totalmente dependente Parcialmente dependente Independente
Recursos Humanos sugeridos:
Enfermagem Nutrição Médico

9
Fisioterapia Respiratória Fisioterapia Motora Fonoterapia
Outro Profssional:
Aspiração de Vias Aéreas _____ x/dia Traqueostomia
Ventlação Mecânica Cateter Nasal
10 Suporte Ventlatório: Oxigênio: ________1/min Intermitente Contnuo
BIPAP: Intermitente Contnuo
Nebulização: Intermitente Contnuo
SNE/SNG/Oral NPT
Gastrostomia Jejunostomia
11 Terapia Nutricional: Em caso de dieta especializada (indicar a dieta, volume e modo de administração):
______________________________________________________________________
Justfcar:______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Medicação:
Via de administração:
Intramuscular Intravenosa Via oral Outros:

Dose prescrita:
Frequência:
Acesso Venoso: Periférico Central Outros:
Suporte Terapêutco
12 Relevante para Data Início: ____/____/____ Data Término: ____/____/____
Contnuidade:
SVA intermitente ____ x/dia SVD Diilise Peritonial
Cistostomia Ileostomia Colostomia
Necessita Curatvos: Sim Não
Local dos curatvos:
Característcas da
lesão:
Materiais de uso para
curatvos:
13 Necessita Remoção: Condução Própria Ambulância Simples Ambulância UTI
Observaççes:
Data _____/_____/_____
Médico (Carimbo e CRM legível)
(BRASÃO DAS ARMAS)
CABEÇALHO DA OM
ANEXO F - Materiais Não Cobertos e Não Financiados pelo SSEx
Absorvente Higiênico.
Abaixador de língua.
Forração ortopédica para prevenção de escaras (coxim).
Água oxigenada.
Algodão.
Aparelho para barbear/tricotomia.
Aquecedor e manta térmica.
Bacia plistca.
Band-aid.
Blusas descartiveis.
Bolsa de igua quente.
Odorizador de ambiente.
Borracha para aspirador.
Cadeira de apoio para banho.
Cânula de Guedel.
Cinta lombar.
Clorohex.
Colar cervical.
Colete lombar.
Combi-red (tampa para soro).
Compressa cirúrgica.
Conexão para aspiração, bomba e pressão.
Conector.
Copo descartivel.
Cotonete.
Creme dental.
antsséptcos em geral (Dermoidini, Gehm-hand, Esterilderm, ilcool iodado).
Dispositvo ant-trombolítco.
Escova de degermação.
Escova de dente.
Escova para assepsia das mãos.
Esponja para banho.
Estabilizador de tornozelo.
Éter benzina e tntura de iodo.
Faixa elistca pós-operatória.
Filtro para leucócitos, hemicias e plaquetas.
Filtro respirador.
Fiso-Hex.
Fixador de tubo traqueal.
Fixador externo.
Formol.
Frascos para exame.
Fraldas descartiveis.
Gaze radiopaca.
Gesso sintétco.
Gorro, miscaras, propés, aventais, capotes e calças.
Imobilizador.
Lâmina para tricotomia.
Litex extensor de O2.
Lençol descartivel.
Manta.
Manteiga de cacau.
Miscara laríngea.
Meia elistca.
Meia, cinta, atadura e calça elistca.
Muletas.
Pasta gel.
Pijama descartivel.
Plug adaptador macho.
Sabonete.
Sensor para oxímetro.
Termômetros.
Tipóias.
Toalha descartivel.
(BRASÃO DAS ARMAS)
CABEÇALHO DA OM
ANEXO G - Controle de Atendimento dos Profssionais na Atenção Domiciliar
Mês: ______________________________________________________________________________
Nome do Paciente:___________________________________________________________________
Prec - CP / SIAPE/ CPF: ________________________________________________________________
Nome do Profssional (*) Data Assinatura do Paciente/Responsivel
(*) Preencher uma planilha para cada especialidade de atendimento, inclusive, médico, supervisão de
enfermagem e outros. A ausência do carimbo implicari em não aceitação do documento.
(*) O preenchimento da planilha não substtui a necessidade de evolução do paciente em prontuirio,
devendo constar nos registros em prontuirio, além das condiççes do paciente e as intervenççes
realizadas, a data, a hora, o carimbo e a assinatura do profssional.
__________________________________________________
Assinatura do Profssional/Carimbo
(BRASÃO DAS ARMAS)
CABEÇALHO DA OM
ANEXO H - Controle de Atendimento da Equipe de Enfermagem de Plantão na Atenção Domiciliar
Mês: _____________________________________________________________________________
Nome do Paciente:__________________________________________________________________
Prec - CP / SIAPE/ CPF: _______________________________________________________________
Assinatura
Nível de Término do Nome do do Assinatura do
Início do Turno Tipo do Turno
Complexidade Turno Profssional Profssional/ Paciente
Carimbo
___/___/___ - ___/___/___
Plantão_____ hs diurno
_____ hs - _____ hs
Plantão_____ hs ___/___/___ - ___/___/___
noturno
_____ hs - _____ hs
(*) O preenchimento da planilha não substtui a necessidade de evolução do paciente em prontuirio,

devendo constar, nos registros em prontuirio, além das condiççes do paciente e as intervenççes
realizadas, a data, a hora, o carimbo e a assinatura do profssional.
_________________________________________
Assinatura do Supervisor de Enfermagem/Carimbo
(BRASÃO DAS ARMAS)
CABEÇALHO DA OM
ANEXO I - Controle de Materiais e de Medicamentos Disponibilizados na Atenção Domiciliar
Mês:
______________________________________________________________________________
Nome do Paciente:
__________________________________________________________________
Prec - CP / SIAPE/ CPF: _______________________________________________________________
Descrição do Nº Registro Lote Validade Qtd Data da

Material/Medicamento ANVISA entrega
_________________________________
Assinatura do Paciente/Responsivel
(*) O controle de entrega dos materiais e dos medicamentos deveri ser auditado pela Unidade Gestora
em visita no domicílio.
(BRASÃO DAS ARMAS)
CABEÇALHO DA OM
ANEXO J - Controle do Fornecimento de Fórmula Nutricional Industrializada na Atenção Domiciliar (Dietas

ou Suplementos Especializados)
Mês: __________________________________________________________________________
Nome do Paciente: _______________________________________________________________
Prec - CP / SIAPE/ CPF: ______________________________________________________________
Descrição (Nome da fórmula) Nº Registro Lote Validade Qtd Data da entrega

ANVISA
______________________________
Assinatura do Paciente/Responsivel
(*) O controle de entrega das dietas e dos suplementos especializados deveri ser auditado pela Unidade
Gestora em visita no Domicílio.
(BRASÃO DAS ARMAS)
CABEÇALHO DA OM
ANEXO K - Termo de Responsabilidade do Benefciirio ou do Responsivel Legal para Recebimento das

Fórmulas Nutricionais Industrializadas (Dietas ou Suplementos)
1. IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO
Mês: ______________________________________________________________________________
Nome do Paciente: ___________________________________________________________________
Prec - CP /SIAPE/CPF: _________________________________________________________________
2. INFORMAÇÕES DO TERMO
a. A Periodicidade de acompanhamento pela nutricionista seri _________________________________;
b. As fórmulas nutricionais devem ser fornecidas de acordo com suas especifcaççes técnicas e não pelos
nomes comerciais prescritos, podendo durante o tratamento apresentar nomes comerciais diferentes,
porém com garanta de similaridade;
c. É proibida a comercialização ou a doação das fórmulas nutricionais recebidas;
d. As fórmulas nutricionais industrializadas serão fornecidas com periodicidade de________________; e
e. Tenho ciência de todos os critérios de quantfcação do fornecimento de fórmulas nutricionais
industrializadas, critérios de alta, critérios de exclusão.
____________________________________
Assinatura do benefciirio/Responsivel
(BRASÃO DAS ARMAS)
CABEÇALHO DA OM
ANEXO L - Relatório para Indicação, Avaliação e Monitoramento Nutricional do Benefciirio em Terapia

Nutricional no Domicílio
Mês: ______________________________________________________________________________
Nome do Paciente: __________________________________________________________________
Prec - CP / SIAPE/ CPF: ________________________________________________________________
2. HISTÓRIA CLÍNICA
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. DOENÇA DE BASE
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. DOENÇAS CRÔNICAS ASSOCIADAS

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
• Peso (kg) - (real, estmado ou referenciado) ____________________________________________

• Estatura (cm) - (real, estmada ou referenciada) _________________________________________
Percentual de perda de peso nos últmos 6 meses _______________________________________
• Diagnóstco nutricional ____________________________________________________________
• Função gastrointestnal ____________________________________________________________
• Diurese _________________________________________________________________________
• Periodicidade de reavaliação nutricional _______________________________________________
6. ALIMENTAÇÃO VIA ORAL
Presente: Sim Não
Data do início da TN ______/______/______
Consistência:
Número de refeiççes:
Suplementação:
Alteração do apette (relatar):
Mastgação/deglutção (relatar):
Intolerâncias e alergias alimentares (relatar):
Alteraççes de conduta (relatar):
Data das alteraççes de conduta:
Valor energétco total ingerido (Kcal/dia):
Proteína ingerida (g/dia):
Líquido ingerido (ml/dia):

Duração da terapia nutricional via oral:
Intercorrências:
7. INDICAÇÃO DE TERAPIA ENTERAL ESPECIALIZADA

Indicação permanente:
Portador de Erros Inatos do Metabolismo (EIM) Sim Não
Portador de Síndrome do Intestno Curto Sim Não
Indicação temporiria: (deveri informar o início e a previsão de alta da TNE)

Alergia à proteína do leite de vaca (se crianças menores de dois anos) Sim Não
Desordens metabólicas (ex: fbrose cístca) Sim Não
Doenças do sistema digestório (ex: doenças infamatórias intestnais, algumas Sim Não
situaççes da Síndrome do Intestno Curto)
Neoplasias Sim Não
Se sim, qual?
______________________
Doenças cardíacas (insufciência cardíaca, endocardites, miocardites) Sim Não
Doenças do sistema geniturinirio (ex: insufciência renal, doenças glomerulares) Sim Não
Doenças do sistema nervoso (ex: esclerose lateral amiotrófca - ELA) Sim Não
Paralisias cerebrais Sim Não

Transtornos mentais e comportamentais Sim Não
Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntvo (ex: artrite Sim Não

reumatóide)
Desordens extrapiramidais e de movimento (ex: Doença de Parkinson) Sim Não
Doenças cerebrovasculares (ex: acidente vascular encefilico - AVE) Sim Não
Doenças crônicas do sistema respiratório (ex: doença pulmonar obstrutva Sim Não
crônica - DPOC)
Síndrome da imunodefciência adquirida - AIDS Sim Não
Outras (justfcar):
Aspectos laboratoriais:
8. VIA ALTERNATIVA
Presente Sim Não
Tipo de fórmula (industrializada, com alimentos, com módulos, mista):

___________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Característcas da fórmula:
Via de acesso/localização (sonda ou ostomia):
Fracionamento:
Modo de administração (bolus, gravitacional, bomba de infusão) e volume:
Modo de infusão (contnua ou intermitente):
Limpeza da sonda (igua/ml):
Valor energétco total ingerido (Kcal/dia):

Proteína ingerida (g/dia):
Líquido ingerido (ml/dia):
Duração da terapia nutricional enteral:
Intercorrências:
Referência: Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Domiciliar: Cuidados em terapia nutricional Vol. 3.
Brasília,2015.
Data da avaliação
Assinatura e carimbo do profssional
(BRASÃO DAS ARMAS)
CABEÇALHO DA OM
ANEXO M - Plano Terapêutco de Cuidados em Domicílio (PTCD)
Nome ______________________________________________________________ DN: ___/___/____

PREC CP/SIAPE/CPF: __________________________________________________________________
Telefone de contato__________________________________________________________________
Endereço___________________________________________________________________________
Cuidador ou Responsivel: _____________________________________________________________
2. RESUMO DA HISTÓRIA CLÍNICA

_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
a. DIAGNÓSTICO E DOENÇAS DE BASE

___________________________________________________________________________________
3. MEDICAMENTOS EM USO (MEDICAMENTO, DOSE, HORÁRIO, TEMPO DE TRATAMENTO)

___________________________________________________________________________________
4. EXAME FÍSICO
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
5. DESCREVER SE HÁ OU NÃO NECESSIDADE DE SUPORTE (exemplo: suplementação de oxigênio e modo,

VM, TQT, GTT entre outros)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(*) Cada profssional da equipe multprofssional (médico, fsioterapeuta, enfermeiro, nutricionista,
terapeuta ocupacional) deveri elaborar um relatório com a devida justfcatva quanto à necessidade de
seu atendimento em domicílio.
_______________________________________
Profssional responsivel /assinatura e carimbo
(BRASÃO DAS ARMAS)
CABEÇALHO DA OM
ANEXO N - Relatório Padrão de Curatvos
Nome _________________________________________________________________________
Prec - CP /SIAPE/CPF:______________________________________________ DN: ___/___/____
Telefone de contato______________________________________________________________
Endereço_______________________________________________________________________
Cuidador ou responsivel:__________________________________________________________
2. CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO
a. LOCALIZAÇÃO: ______________________________________________________________________
b. ESTÁGIO:
Estigio 1: Pele íntegra com eritema que não embranquece
Estigio 2: Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme
Estigio 3: Perda da pele em sua espessura total
Estigio 4: Perda da pele em sua espessura total e perda tssular
Não Classifcivel: Perda da pele em sua espessura total e perda tssular não visível
Tissular Profunda: Coloração vermelho-escuro, marrom ou púrpura, persistente e que não embranquece
c. TIPOS DE TECIDO ENCONTRADO

Granulação: ( ) % _______________
Necrose de Liquefação (esfacelo): ( ) % _______________
Necrose de Coagulação (escara): ( ) % _______________
Exposição de tendçes e fiscia muscular: ( ) % _______________
Exposição óssea: ( ) % _______________
d. AVALIAÇÃO DE INFECÇÃO E QUANTIDADE DE SECREÇÃO
Infecção leve:
Presença de duas ou mais manifestaççes de infecção, porém a irea de eritema ao redor é menor ou
igual a 2 cm e a infecção é limitada à pele ou ao tecido subcutâneo. Não existem outras manifestaççes
de complicação local ou sintomas sistêmicos.
Infecção moderada:
Infecção que apresenta ao menos uma das seguintes característcas: celulite/eritema maior do que 2
cm, presença de linfangite, acometmento de fiscia superfcial, abcesso em tecido profundo,
envolvimento de tendão e musculatura
Infecção grave:
Paciente com sintomas de toxidade sistêmica ou instabilidade metabólica (como febre, calafrio,
taquicardia, hipotensão, confusão, vômitos, leucocitose, acidose, hiperglicemia grave).
e. MEDIDAS DA LESÃO (tamanho e profundidade)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
f. REGISTRO FOTOGRÁFICO (anexos)

_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
g. CUIDADOS COM A FERIDA (descrição dos materiais, quantdades e periodicidade de troca)
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
h. Observaççes:
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________
Assinatura/Carimbo do Enfermeiro e data da avaliação

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MINISTÉRIO DA DEFESA

NORMAS SOBRE ATENÇÃO DOMICILIAR NO ÂMBITO DO

Portaria nº 178 - DGP, de 8 de setembro de 2020.

Aprova as Normas sobre Atenção Domiciliar no âm-

O CHEFE DO DEPARTAMENTO-GERAL DO PESSOAL, no uso da delegação de competência

Art. 2º Estabelecer que esta Portaria entra em vigor em 3 de novembro de 2020.

Gen Ex PAULO SÉRGIO NOGUEIRA DE OLIVEIRA

ÍNDICE DOS ASSUNTOS

Art. 1º As presentes Normas visam regulamentar os critérios de elegibilidade e os

Art. 2º As orientaççes e as determinaççes contdas nestas Normas têm por objetvos:

Art. 3º Para efeito destas Normas, defne-se:

Art. 4º Os procedimentos para a contratação e para o credenciamento de Organizaççes Ci-

Art. 27. A Atenção Domiciliar termina na incidência dos seguintes motvos:

ANEXO A - Tabela de Avaliação para Planejamento de Atenção Domiciliar

Data da Avaliação: ______/_____/____

MEDICAÇÕES INTRAMUSCULAR ou SUB- INTRAVENOSA ATÉ 4 VEZES AO DIA / HI-

NECESSITA DE AJUDA PARA BANHAR-

5 OU 6 INDEPENDENTE 3 OU 4 PARCIALMENTE DEPENDENTE <2 TOTALMENTE DEPENDENTE

Assinatura e Carimbo: Data: / /

Grupo 2 - Critérios para indicação imediata de internação domiciliar

Grupo 3 - Critérios de Apoio para Indicação de P.A.D.

ANEXO B - Artgos Utlizados na Atenção Domiciliar

ANEXO C - Termo de Adesão para Inclusão na Atenção Domiciliar

1. Eu, ____________________________________CPF:_____________________, declaro

ANEXO D - Relatório de Remoção de Paciente

FICHA DE REMOÇÃO DE PACIENTE

MOTIVO DO DESLOCAMENTO: DATA DO DESLOCAMENTO:

ENDEREÇO DO DESTINO (OCS):

KM RODADO: HORA PARADA:

ANEXO E - Relatório Médico para Desospitalização

Possui Cuidador Sim

Grau de Atvidade de Vida Diiria:

Enfermagem Nutrição Médico

Intramuscular Intravenosa Via oral Outros:

Cistostomia Ileostomia Colostomia

Necessita Curatvos: Sim Não

Local dos curatvos:

13 Necessita Remoção: Condução Própria Ambulância Simples Ambulância UTI

Médico (Carimbo e CRM legível)

ANEXO F - Materiais Não Cobertos e Não Financiados pelo SSEx

ANEXO G - Controle de Atendimento dos Profssionais na Atenção Domiciliar

Nome do Profssional (*) Data Assinatura do Paciente/Responsivel

ANEXO H - Controle de Atendimento da Equipe de Enfermagem de Plantão na Atenção Domiciliar

(*) O preenchimento da planilha não substtui a necessidade de evolução do paciente em prontuirio,

ANEXO I - Controle de Materiais e de Medicamentos Disponibilizados na Atenção Domiciliar

Descrição do Nº Registro Lote Validade Qtd Data da

ANEXO J - Controle do Fornecimento de Fórmula Nutricional Industrializada na Atenção Domiciliar (Dietas

Descrição (Nome da fórmula) Nº Registro Lote Validade Qtd Data da entrega

ANEXO K - Termo de Responsabilidade do Benefciirio ou do Responsivel Legal para Recebimento das

ANEXO L - Relatório para Indicação, Avaliação e Monitoramento Nutricional do Benefciirio em Terapia

4. DOENÇAS CRÔNICAS ASSOCIADAS

• Peso (kg) - (real, estmado ou referenciado) ____________________________________________

Presente: Sim Não

Data do início da TN ______/______/______

Proteína ingerida (g/dia):

Líquido ingerido (ml/dia):

7. INDICAÇÃO DE TERAPIA ENTERAL ESPECIALIZADA

Portador de Síndrome do Intestno Curto Sim Não

Indicação temporiria: (deveri informar o início e a previsão de alta da TNE)

Desordens metabólicas (ex: fbrose cístca) Sim Não

Paralisias cerebrais Sim Não

Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntvo (ex: artrite Sim Não

Doenças cerebrovasculares (ex: acidente vascular encefilico - AVE) Sim Não

Tipo de fórmula (industrializada, com alimentos, com módulos, mista):

Data da Avaliação: ____/_/__

1. Eu, ________________CPF:_, declaro

Data do início da TN //__

Nome ____________________________________________________________ DN: _/_/__