SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE

DE RIBEIRÃO PRETO

GUIA DE
ORIENTAÇÃO DO
AGENTE
COMUNITÁRIO DE
SAÚDE

RIBEIRÃO PRETO
2022
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE
RIBEIRÃO PRETO

GUIA DE
ORIENTAÇÃO DO
AGENTE
COMUNITÁRIO DE
SAÚDE

RIBEIRÃO PRETO
2022
PREFEITURA MUNICIPAL DE RIBEIRÃO PRETO
Secretaria Municipal da Saúde
Departamento de Atenção à Saúde das Pessoas - DASP
Coordenação da Estratégia de Saúde da Família
Rua Prudente de Morais, 457. Telefone: (16) 3977-9330 Site: www.saude.ribeiraopreto.sp.gov.br

ELABORAÇÃO TÉCNICA
Ana Paula Curvelo Silveira da Silva
Ana Paula Raizaro
Andréia Gonçalves Custódio Flávio
Aline Inocenti
Bruna Ré Carvalho
Camila Felippin Marchetti
Daniela Moré Gorzilio
Edna Castro da Cruz
Gabriela Chenci da Silva
Iselda Cristina Nogueira Mattos de Oliveira
Kleber Aparecido da Silva
Lívia Módolo Martins
Luciana Aparecida Luvezuti Gonçalves
Marcela Stabile da Silva Fukui
Márcia Domingos
Maria Luíza Pires Cardoso
Nayara Martins da Silva Alves Correa
Rosely Maria Mendes
Simone Renata Lunardelo Cerantola
Sônia Camila Sant’ Anna
Tatiana Maria Coelho Veloso
Thatiane Delatorre

REVISÃO TÉCNICA E ORGANIZAÇÃO

Ana Paula Raizaro
Lilian Carla de Almeida
Juliana Barcelos da Costa Lima
Giovanna Teresinha Cândido
Márcia Domingos
Mirela Módulo Martins do Val
Mariana Bodoni Massocato Machado
Tatiana Maria Coelho Veloso
Thatiane Delatorre

COLABORAÇÃO
Ariane Maria Machado Maximiano - Aluna da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, USP
Daniele Maria Nogueira - Aluna da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, USP
Gabriela Reis de Souza Pardo - Aluna da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, USP
Gabriele Batista Alverca - Aluna da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, USP
PREFEITURA MUNICIPAL DE RIBEIRÃO PRETO
Secretaria Municipal da Saúde
Departamento de Atenção à Saúde das Pessoas - DASP
Coordenação da Estratégia de Saúde da Família
Rua Prudente de Morais, 457. Telefone: (16) 3977-9330 Site: www.saude.ribeiraopreto.sp.gov.br

DIRETORA DO DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO A SAÚDE DAS PESSOAS

Vanessa Colmanetti Borin Danelutti

SECRETÁRIA ADJUNTA

Adriana Mafra Brienza

SECRETÁRIA DE SAÚDE

Jane Aparecida Cristina

 Apresentação

O presente guia tem o objetivo de orientar o trabalho do Agente

Comunitário de Saúde (ACS) no município de Ribeirão Preto a fim de
alinhar as práticas realizadas nas diferentes equipes de saúde do
município, qualificando a assistência prestada aos cidadãos.
A necessidade da construção desse material emergiu das discussões
ocorridas nas reuniões de enfermeiros da Estratégia de Saúde da
Família (ESF), nas quais percebeu-se uma diversidade de ações e formas
de atuações presente nas equipes. Assim, os enfermeiros das ESFs, com
apoio da Coordenação da ESF, organizaram-se em grupos de trabalho
para elaborar o material apresentado a seguir.

Este guia é fruto do trabalho coletivo e engajado destes profissionais,

com objetivo de fortalecer a Saúde da Família no município e
aperfeiçoar os processos de trabalho das equipes.

Salientamos que este guia não é estático e poderá ser atualizado, nesta
e em outras temáticas, sempre que necessário, visando aprimorar o
trabalho dos ACS e melhorias nas ESFs. Salientamos que este guia não é
estótico e poderá ser atualizado, neste e em outras temáticas, sempre
que necessário, visando aprimorar o trabalho dos ACS e melhoria das
ESF.

Ana Paula Raizaro

Tatiana M. C. Veloso
Mariana Bodoni Massocato Machado

Coordenação da Estratégia de Saúde da Família

 SUMÁRIO

Apresentação

1. Territorialização e Mapeamento

2. Cadastramento

3. Visita Domiciliar

4. Investigando a Saúde Mental

5. Reunião de Equipe

6. Referências

7. Anexos
CAPÍTULO 1 – TERRITORIALIZAÇÃO E MAPEAMENTO

O que é territorialização?

É conhecer um determinado espaço geográfico

aonde uma equipe de saúde irá atuar, e para que isso
aconteça é necessário levantar algumas
características, como:

Territorial;
Ambiental;
Demográfico;
Epidemiológicos;
Socioeconômico;
E perfil institucional.

A territorialização é descrita como uma técnica de

planejamento e gestão de serviços. Permite:
Coletar e analisar dados sobre a vida e a saúde da
população daquele território;
Vulnerabilidades e populações expostas;
Prioridades de intervenção;
Avaliar os impactos de ações em saúde.
Classificação do Território

O território pode ser classificado em:

Território distrito:

Território distrito ou distrito

sanitário é a divisão político
administrativo de uma área
geográfica que além de comportar
uma população com características
epidemiológicas e sociais, contém os
recursos de saúde para atendê-la.

Território área:

Território área corresponde a área de

abrangência de uma unidade básica de
saúde ou a área de atuação da eSF, que
deve ter enfoque na vigilância à saúde.

Território microárea:

Território microárea é uma

subdivisão do território área de
responsabilidade da eSF.
Corresponde à área de atuação do
Agente Comunitário de Saúde
(ACS).
Quais são os objetivos da
territorialização?

Delimitar um território de abrangência;

Conhecer a população e apropriar-se do perfil da área e da
comunidade;
Identificar o perfil demográfico, epidemiológico, socioeconômico
e ambiental;
Levantar problemas e necessidades em geral;
Reconhecer dentro da área de abrangência as barreiras e
acessibilidades;
Conhecer a infraestrutura e os recursos sociais;
Identificar e dialogar parcerias com lideranças formais e
informais;
Potencializar os recursos presentes nesse território.
Quais estratégias são importantes para o
processo de territorialização?
Envolver toda a equipe da unidade de
saúde;
Reconhecer o território por meio de
caminhadas e/ou veículos; tirar
fotografias;
Observar o ambiente;
Dialogar e fazer entrevistas com
moradores, informantes chaves e
lideranças (associações, diretores
escola, religiosos, donos de bares,
farmácias, comércios locais, etc.);
Visualizar a área de abrangência
através de mapas web (Google
Maps®, Google Earth®);

Utilizar dados do setor de

Planejamento em Saúde da
Secretaria Municipal de Ribeirão
Preto;
Elaborar um mapa de uso cotidiano:
mapa de colmeia e
georreferenciamento;
Analisar dados do e-SUS.
 SUS
Continuando o processo de
territorialização...

Realizar a observação e coleta das seguintes informações:

Dados demográficos (coletados a partir da

ficha cadastral do e-SUS):

Quantas pessoas são?

Quantos homens e quantas mulheres?
Crianças? Idosos?
Deficientes? Físicos, auditivos, visuais,
mentais?
Quais as idades?

Dados epidemiológicos:

Qual é a doença mais prevalente?

Como está a saúde bucal? E a
mental?
Gestantes? Qual é a idade delas?
Muitas adolescentes?
Dados econômicos:

As pessoas têm emprego?

Qual é a renda?
As pessoas com deficiência têm
benefícios?

Dados ambientais:

As ruas são asfaltadas?

São de terra?
Possui acessibilidade para
pessoas com deficiência?
Água encanada?
Energia elétrica?
Coleta de lixo?

Dados sociais:

Frequentam escola? Creche?

Pessoa em situação de rua?
As casas são próprias, alugadas,
invadidas?
 MAPEAMENTO

Após a coleta dos dados, cria-se o

mapa do território, o qual é um
instrumento na ESF que pode ser
utilizado para o planejamento em
saúde, além de auxiliar no processo de
diagnóstico local e identificação das
prioridades de saúde da população.
Cada equipe de Saúde da Família
necessita possuir o mapa de sua área
de abrangência. Deve estar afixado em
um espaço reservado da unidade de
saúde, para uso de todos os
profissinais.

Para a população visualizar a área de abrangência da unidade de

saúde, é importante ter um mapa de fácil acesso e constando a divisão
de áreas, caso atuem mais de uma ESF na mesma unidade.

Neste mapa, além de delimitações

geográficas e divisão das microáreas
(caracterizadas por cores), é necessário
identificar equipamentos sociais, áreas
de risco e informações relevantes.
Cada ACS necessita ter o mapa de sua
microárea, podendo utilizar trabalhos
manuais, Google Maps® e
georreferenciamento.
 CAPÍTULO 2 – CADASTRAMENTO

CADASTRAMENTO: O que é?
Para o que serve?

O cadastramento é uma coleta de dados das pessoas

moradoras no território de uma Unidade Básica de Saúde. Após a
territorialização, mapeamento e divisão das microáreas, fica sob a
responsabilidade da ESF, principalmente do ACS, cadastrar todas
as pessoas de sua área de abrangência.
Além de ser uma exigência do Ministério da Saúde, o
cadastramento é o melhor instrumento para conhecer as
pessoas, saber onde e como elas moram, como vivem, do que
adoecem, do que sofrem e do que morrem, a fim de compor um
diagnóstico de saúde da comunidade, as relações entre as
pessoas e delas com os equipamentos sociais do território.

É importante lembrar que o cadastro

deve ser realizado dentro do domicílio
para que o ACS tenha a oportunidade de
observar as condições da moradia, além de
manusear documentos necessários para o
preenchimento correto e completo das
fichas.
Frequentemente o cadastramento é
realizado na primeira abordagem do ACS à
família, por isso a postura do profissional
precisa ser com empatia e respeito, tendo
em vista que é o início do processo de
vinculação do usuário à equipe e à UBS.
Quais materiais devo levar para o
cadastramento?

- Lápis, borracha, caneta, fichas de cadastro domiciliar e individuais.

O ACS deve ter em mãos fichas suficientes para os cadastros e as

fichas padronizadas pela Coordenação da ESF da SMS-RP (anexos A; B;
D e E).

Use sempre o uniforme e o seu crachá de identificação, pois os

moradores precisam reconhecer você como profissional da saúde.

Na prática:
Ao chegar no domicílio bata na porta,
toque a campainha ou bata palmas de
maneira a avisar que você chegou;
Cumprimente as pessoas, apresente-se e
diga a que veio (“Bom dia! Meu nome é
Maria, sou agente comunitário da UBS
Jardim Feliz. Vim para fazer o seu
cadastro”). Explique o que é e para que
serve o cadastramento;
Peça para entrar;
Solicite os documentos dos moradores e preencha as fichas
individuais com base nesses documentos que foram
apresentados. Preencha todos os campos das fichas;
Oriente sobre o funcionamento da unidade (horário,
agendamento, fluxo de atendimento, atividades disponíveis, etc.) e
esclareça dúvidas ao terminar o cadastro. Sugestão: entregar
folder ou material explicativo;
Solicite a assinatura do entrevistado na sua ficha de controle de
visitas domiciliares;
Explique com que frequência retornará, colocando-se à disposição
na Unidade.

Perguntas embaraçosas?

Quando se sentir constrangido em fazer

perguntas, use a ficha como saída, por
exemplo: “Aqui na ficha pede para perguntar
sobre…”. Por isso é importante ter as fichas
em mãos. Assim, a ficha simplifica seu
trabalho e justifica as suas perguntas.
Retornando à Unidade, siga o passo a passo...
Confira o CNS – Cartão Nacional de Saúde (Cartão SUS) de todos
os indivíduos cadastrados. Confeccione ou atualize, se necessário;
Confira e atualize todos os dados de cadastramento no sistema
Hygia de todos os indivíduos cadastrados;
Preencha todas as informações solicitadas nas fichas de cadastro
domiciliar e individuais na aba “e-SUS” do sistema Hygia. Quanto
mais completo o cadastro, melhor a informação para os outros
membros da equipe. Não se esqueça de preencher o “número de
prontuário”, pois é isso que vai identificar as pessoas da família
no Hygia. Nas páginas de recepção, vacina e outras, aparecerá
uma identificação de “Prontuário Familiar” E37 M1F180;

Imprima todas as fichas;

Utilizando a ficha de evolução familiar (anexo C), faça o relatório
da sua visita. O que você viu, ouviu e o que falou. Não se
esqueça de datar e assinar;
Monte o prontuário familiar na seguinte ordem:
Fichas de Cadastro Domiciliar;
Fichas de Cadastro Individual;
Fichas de Evolução Familiar;
Escreva com caneta de multiuso permanente o endereço
completo na capa do prontuário familiar;
 Identifique a capa do prontuário familiar com etiquetas
coloridas, no canto superior direito, da seguinte forma:
primeira etiqueta com a cor da sua equipe, seguida por
uma etiqueta com o número da microárea, e três
etiquetas (três dígitos) com o número de prontuário que
você utilizou no cadastramento do e-SUS;
Separe os prontuários individuais de todos os integrantes
da família e identifique da mesma maneira que o
prontuário familiar. Mantenha as etiquetas do Hygia no
canto inferior direito da capa do prontuário;

As pastas vão ficar assim:

Prontuário Familiar Prontuário Individual

Guarde no arquivo o prontuário familiar e logo em seguida

os individuais;
Registre sua visita na Ficha de visita domiciliar do sistema
Hygia na aba “e-SUS”.
 Orientações importantes:

Procure registrar a visita no mesmo dia em que a fez, pois as

informações e impressões estarão "mais frescas" na memória.
Na próxima reunião de equipe, apresente a família cadastrada
aos outros membros da equipe, apontando quem são os
integrantes, as condições da residência e do local em que a mesma
está, se as pessoas fazem acompanhamento de rotina e/ou de
doenças, e outros aspectos que considere relevante destacar. Além
disso, é importante falar das impressões que teve da família e do
domicílio.

Lembre-se de identificar as famílias que

necessitam de acompanhamento mais
frequente ou especial.

Existem escalas que podem auxiliar você e a

equipe na classificação das famílias.
Procurem discutir a que melhor se aplica à
realidade de vocês!
 Para que serve essa trabalheira
toda?

É a partir do cadastramento que o ACS fez da área de abrangência

da UBS que a equipe define as suas ações e prioridades.

Chama-se diagnóstico de saúde da

comunidade!

O cadastramento facilitará a identificação

de determinantes que poderão
influenciar na saúde e ajudarão a equipe
no planejamento de ações com o intuito
de melhorar a qualidade de vida dos
indivíduos.
Além disso, com o programa
Previne Brasil, uma parte do
financiamento da APS do
município se dá pelo pagamento
por captação ponderada. Esse
modelo de remuneração é
calculado com base no número de
pessoas cadastradas sob
responsabilidade das equipes de
Saúde da Família.

Discuta com a equipe diferentes estratégias para cadastrar toda a

população do seu território!!
Planejamento das ações
Ele deve ser feito a partir da realidade de cada local, pois as
“realidades” são diferentes em cada lugar. Para que a equipe possa
planejar seu trabalho e suas atividades, é necessário conhecer bem
sua população e território.

Por exemplo: se a população é formada, em sua maioria, por idosos,

tentamos realizar atividades que sejam atrativas para a idade e que
consigam trazer a população para a unidade.

É função da equipe de saúde

da família entender que não
basta trabalhar com as
doenças. É necessário
compreender as pessoas
como um todo, em sua
integralidade. Pessoas que
vivem a experiência da
necessidade, da
saúde/doença, com a sua
visão, seus valores e
significados que só elas
mesmas têm sobre o
processo.
 Além das informações contidas nas fichas de cadastramento
domiciliar e individual, podemos utilizar outras fontes de informação,
como dados do IBGE e da Secretaria de Saúde. As informações
recebidas da própria comunidade também devem ser levadas em
consideração.

Para por aí? Não...

A realidade é dinâmica, assim como o território. Pessoas nascem,

morrem, casam-se, separam-se, crescem, perdem os empregos, se
formam... Eis aí a importância de manter o cadastro atualizado, tanto
do domicílio como o individual.

Então, o trabalho da equipe é contínuo no sentido de modificar o

diagnóstico de acordo com as mudanças que ocorrem na comunidade.

Sugerimos atualizar uma vez por semestre, no mínimo.

 CAPÍTULO 3 – VISITA DOMICILIAR

A visita domiciliar (VD) é a principal atividade do

ACS e tem como objetivos principais o cadastro e
acompanhamento da população adscrita,
promover a integração e vínculo entre a equipe
de saúde e a população, desenvolver ações
educativas, visando à promoção da saúde e a
prevenção das doenças.

O ACS deve realizar a visita domiciliar

devidamente uniformizado, com crachá
de identificação, sapatos fechados,
chapéu, protetor solar, guarda-chuva e
itens para a sua segurança e proteção.

É importante atuar com sigilo e

confidencialidade com as informações
das quais tem acesso nas visitas,
prontuários, discussões de casos e
demais atividades inerentes à profissão a
fim de garantir os preceitos éticos.
 Durante a realização da visita domiciliar, o
profissional de saúde deverá manter uma
observação atenta durante todo o percurso
até o domicílio a ser visitado.
Observar aspectos da rua, do entorno da
casa, iluminação, saneamento básico,
equipamentos sociais, grau de segurança
das residências, entre outros fatores, para a
sua própria proteção.
Caso identifique qualquer situação de risco,
deve imediatamente procurar retornar a
unidade de saúde ou se dirigir a algum local
no próprio território que possa ser seguro
(comércio, posto policial, centro comunitário
ou outros).
Recomenda-se não portar relógios, celulares,
jóias, dinheiro, acessórios e equipamentos
eletrônicos, pois caso esses objetos sejam
identificados podem ser alvos de algum ato
ilícito. A ocorrência de qualquer situação de
risco ou de violência deve ser notificada ao
superior imediato para as devidas
providências.

Planejar o itinerário que o ACS irá

fazer em um turno de visitas no
território pode auxiliá-lo a não andar
em trajetos desnecessários,
otimizando o tempo e melhorando a
organização do processo de trabalho.
 Aspectos importantes para IDENTIFICAR
nas Visitas Domiciliares

Na família:

Grau de parentesco entre os membros e relações entre eles;

Função de cada membro na família, quem exerce o papel de
liderança, por exemplo;
Valores, preconceitos, costumes e religiosidade,
principalmente aqueles que podem interferir nos cuidados
com a saúde;
Presença de conflitos entre os membros da família e como
são resolvidos;
Se todos possuem documentos (certidão de nascimento, CPF,
RG, cartão SUS, carteira de trabalho, etc.);
Se algum membro recebe algum tipo de benefício social
(Bolsa Família, auxílio doença, auxílio reclusão, outros);
Inserção no mercado de trabalho e renda familiar;
Condições gerais de higiene do domicílio, acesso à água e
energia.
No território:

As condições de moradia e de seu entorno de trabalho;

Pavimentação das ruas/calçadas e meios de transporte
disponíveis;
Hábitos, crenças, costumes e lideranças da comunidade;
Serviços de saúde: unidade de APS, centros de referência,
especialidades, consultórios e ambulatórios privados,
hospitais, laboratórios, residências terapêuticas, pronto
atendimentos e outros;
Equipamentos sociais: escolas, creches, ONGs, cursos
profissionalizantes, associações, hortas comunitárias, Centro
de Referência de Assistência Social (CRAS), Centro de
Referência Especializado de Assistência Social (CREAS), etc.;
Áreas de lazer existentes: campos de futebol, pistas para
caminhada, parques, etc.;
Identificar áreas de risco ambiental: aterro sanitário, depósito
de lixo, áreas sujeitas a deslizamento, soterramento ou
inundação; fonte de poluentes (tipo, origem, etc.) e outros
riscos.
 Aspectos importantes para ATUAR nas
Visitas Domiciliares

Ajudar as pessoas a refletirem sobre os

hábitos prejudiciais à saúde
(sedentarismo, uso de álcool e drogas,
estresse, tabagismo, alimentação
inadequada);

Orientar medidas de promoção à saúde,

como os cuidados de higiene com o
corpo, no preparo dos alimentos, com a
água para consumo e com a casa,
incluindo o seu entorno;

Orientar a população quanto ao uso

correto dos medicamentos e a
verificação da validade deles;

Orientações relativas a focos de dengue

e animais peçonhentos;

Orientações sobre calendário vacinal,

verificar e monitorar os casos de vacina
em atraso.
 Roteiro para nortear as visitas

RECÉM-NASCIDO/CRIANÇA

O QUE OBSERVAR E INVESTIGAR?

Como foi a gravidez e parto?

Teve alguma intercorrência?

Foi prematuro ou baixo- O QUE ORIENTAR E FAZER?

peso?
Promover o aleitamento
materno exclusivo até o 6º
Fez teste do pezinho e
mês de vida;
vacina de BCG? Onde e em
que dia?
Orientar a família sobre os
cuidados de rotina com o bebê
Realizou 1º consulta com
e identificar sinais de
enfermeiro na unidade de
dificuldades para realizá-los;
Saúde? Realizou ou tem
agendada 1º consulta com
Estimular não faltar nas
médico? Tem outras
consultas de puericultura
consultas agendadas:
agendadas;
estimulação precoce, CRE e
/ou outras especialidades?
Lembrar de incluir o novo
membro no cadastro familiar;
Foi feito registro civil na
maternidade ou cartório?
Discutir com a equipe as
Tem Cartão Nacional do SUS
informações e observações
e HYGIA?
feitas em VD.
 ADOLESCENTE

Como é a rotina?

Tem algum tipo de trabalho? E lazer?

Frequenta a escola e/ou atividades de
contraturno escolar (cursos, ONGs,
FUNDET e outros)?
Como se relaciona com a família, amigos,
instituições?

Tem problemas de saúde? Realiza

acompanhamento de rotina? As vacinas
estão em dia? Realiza atividade física? Faz
uso de bebidas alcoólicas, tabaco e/ou
outras drogas?

Como são os hábitos alimentares? E

de higiene?

Iniciou atividade sexual? Tem

conhecimento de prevenção de
Infecções Sexualmente Transmissíveis
(ISTs)? Planejamento familiar?

Como é a saúde mental? Apresenta

comportamentos de risco suicida/
autolesão ?
 GESTANTE
Gravidez foi planejada? Gravidez desejada?

Apresenta fatores de risco: idade materna é < 15 anos ou > 35

anos; 6 ou + gestações; história de aborto/natimorto; Já teve em
gestações anteriores ou neste momento está com diabetes ou
hipertensão?

Iniciou pré-natal? Tem cartão de gestante? Fez exames de rotina? E

vacinas? Está usando medicações, se sim, quais? Passou por
avaliação odontológica? O parceiro já realizou o Pré-Natal do
parceiro?

Como são os hábitos alimentares? Realiza atividade física? Faz uso

bebidas alcoólicas, tabaco e/ou outras drogas? Utiliza filtro solar e
repelente? Trabalha? Como é o lazer? E os vínculos familiares e
rede de suporte?

Se gestante adolescente, mantém frequência escolar?

Há situações de risco e vulnerabilidade que precisam ser discutidos
com a equipe com prioridade?

Informar a(o) enfermeira(o) ou a(o)

médica(o) se sinais de alarme: febre,
perda de sangue, contrações uterinas
frequentes, ausência de movimentos
fetais e/ou dor ao urinar.
 ADULTO

Como é a rotina? Trabalha e/ou estuda? E lazer? Como se

relaciona com a família, amigos, instituições?

Tem problemas de saúde e/ou realiza acompanhamento de

rotina? As vacinas estão em dia? Realiza atividade física? Como é a
saúde mental? Faz uso de bebidas alcoólicas, tabaco e/ou outras
drogas? Usa alguma medicação? Como são os hábitos
alimentares? E de higiene?

Tem conhecimento sobre prevenção de Infecções Sexualmente

Transmissíveis (ISTs)? Utiliza métodos de planejamento familiar?
 NEOPLASIAS

Atentar para as mulheres: última

citologia (Papanicolau) para maiores de
25 anos; última mamografia para
maiores de 40 anos (ou a partir de 35
se risco elevado para CA de mama);
relatos ou sinais de violência
doméstica?

Atentar para os homens: A partir de

50 anos devem procurar um
profissional especializado, para
avaliação individualizada. Aqueles da
raça negra ou com parentes de
primeiro grau com histórico de câncer
de próstata devem começar aos 45
anos.
 IDOSO

Tem problemas de saúde e/ou

realiza acompanhamento de
rotina? As vacinas estão em dia?
Realiza atividade física? Como é a
saúde mental? Faz uso de
bebidas alcoólicas, tabaco e/ou
outras drogas? Como são os
hábitos alimentares? Usa alguma
medicação? Quais?

Tem conhecimento de
prevenção de Infecções
Sexualmente Transmissíveis Há risco ambiental de queda
(ISTs)? no domicílio e no entorno da
sua casa?
Como é a rotina? Trabalha e/ou
é aposentado? Tem renda Tem risco ou sofre violência
suficiente para o sustento? E doméstica?
lazer? Como se relaciona com a
família, amigos, instituições? Realiza atividades de vida
diária relacionadas ao
autocuidado e às instrumentais
(capacidade de administração
do ambiente de vida dentro e
fora do lar)?
 CAPÍTULO 4 - INVESTIGANDO A SAÚDE MENTAL

Afinal de contas, o que é saúde mental?

A Saúde Mental é definida como um estado de bem-estar em que cada

indivíduo realiza seu próprio potencial, pode lidar com as tensões
normais da vida, pode trabalhar de forma produtiva e frutífera e é capaz
de dar uma contribuição para sua comunidade. Portanto, saúde mental é
um conceito abrangente que não se resume à ausência de transtornos
mentais (OMS, 2018).

De fato, os transtornos mentais estão ligados a

sofrimento emocional, baixa qualidade de vida,
isolamento social, aumento da mortalidade,
estigma e maior risco de suicídio (OMS, 2008).

Entretanto, a promoção, proteção e

restauração da saúde mental é importante
no cuidado de indivíduos, comunidades e
sociedades em todo o mundo, em todas as
faixas etárias e classes sociais.
 O que pode interferir na saúde mental ?

Fatores sociais, físicos, econômicos, psicológicos, biológicos e até mesmo

ambientais.

Fatores que podem prejudicar a Fatores que podem promover a

saúde mental: saúde mental:

Transtornos mentais; Habilidades para expressão de

Uso de substâncias, como álcool
e drogas;
Eventos traumáticos;
Perda de entes queridos;
Crescer em um ambiente
violento;
Assédio moral, físico ou sexual;
Doenças crônicas;
Bullying e/ou preconceitos e
discriminação;
Desemprego ou dívidas;
Estresse e sobrecarga no
trabalho;
Conflitos familiares;
Outros.
sentimentos, gerenciamento de
emoções e resolver problemas;
Autoestima e autoconhecimento;
Enfrentamento saudável de
situações desafiadoras;
Capacidade de buscar ajuda;
Suporte familiar e
relacionamentos satisfatórios;
Estilo de vida saudável;
Esperança, planos para o futuro;
Identificação de sentido da vida
e razões para viver;
Acesso a serviços e cuidados de
saúde;
Outros.

O sofrimento mental impacta diretamente no tratamento e

resultados de outras condições de saúde. A proximidade que o ACS
tem com a família possibilita identificar demandas, que devem ser
levadas para a equipe, a fim de traçar estratégias de como prevenir
e promover a saúde mental (BRASIL, 2013).
 Abordagem Acolhedora

Acolher uma pessoa adequadamente ajuda na criação de vínculo,

construção da confiança e promove saúde mental.

O que é importante durante a abordagem acolhedora:

Prezar pela privacidade do usuário (dar preferência a um lugar

calmo, onde ele possa se sentir confortável em relatar o que
desejar);

Incentivar a expressar suas necessidades, sentimentos ou

preocupações;
Escutar atentamente (olhar nos olhos, não interromper, não olhar
no celular ou relógio);
Promover a autonomia e decisões do usuário (ele assume o cargo
de protagonista em sua vida; se necessário ajude-o a refletir sobre
pontos positivos e negativos de cada decisão. Evite falar “se eu
estivesse no seu lugar faria isso”);
Observar as mensagens não verbais do usuário e as suas
expressões;
Respeitar quando o usuário não
quer falar sobre algo;
Respeitar a história de vida
da pessoa;
Demonstrar compreensão sem fazer julgamentos (lembre-se: o
que é bom para você, não necessariamente é bom para o outro e
esse julgamento pode interferir na qualidade do cuidado prestado);

Respeitar o silêncio (algumas experiências podem ser difíceis de

serem compartilhadas, dê um tempo para que o usuário organize
seus pensamentos, emoções);

Valorizar os esforços da pessoa (parabenizar as pequenas

conquistas);

Ajudar a pessoa a identificar redes de apoio (família, amigos, igreja,

atenção primária em saúde...);

Lembrar que o foco da conversa é a pessoa e as necessidades dela

(e não as suas);

Caso identifique comportamentos autodestrutivos ou sinais de que

a pessoa possa estar em risco ou colocar alguém em risco, você
precisará compartilhar essa informação com a equipe;

Orientar o usuário a buscar a unidade de saúde, caso ele se

perceba com comportamento autolesivo não suicida ou risco de
suicídio (se tiver disponibilidade acompanhe o usuário até o
serviço);

Ofereça o número do Centro de Valorização da Vida (188), serviço

gratuito de apoio emocional e prevenção do suicídio.
 O que é preciso evitar:

Evitar barreiras como desvalorizar sentimentos,

interromper a pessoa e oferecer soluções fáceis
para os problemas dela;

Evite a superficialidade, não diga, por exemplo: “eu sei como você se
sente”. Não é possível saber como a pessoa se sente, pois cada um
tem uma história e sente de uma forma. Substitua por: “Sinto muito
pelo o que aconteceu. Não consigo imaginar como você se sente.”;

Evitar falsa tranquilização, como por exemplo "tudo isso vai passar
logo";

Não diga como uma pessoa deve se sentir. Sentimentos como

tristeza, angústia e medo também fazem parte do cotidiano e tudo
bem senti-los por um momento.

Em muitos momentos, durante um acolhimento podem surgir alguns

sentimentos, dentre eles: compaixão, raiva, impotência. É importante
identificar os sentimentos e respeitar o que se sente durante esse
processo. Caso se sinta confortável, compartilhe com a sua
equipe como você está se sentindo e como foi essa experiência
para você. Se precisar, busque ajuda profissional.
 CAPÍTULO 5 – REUNIÃO DE EQUIPE

É um espaço para organização do trabalho, com

estabelecimento de diretrizes e tomada de decisões,
bem como de devolutivas de ações realizadas ou
capacitações.
É um momento para um "ajuste fino" entre os
diversos membros da equipe, para que alinhados,
possam trabalhar no melhor cuidado à população.

Podem existir diferentes tipos e objetivos de reuniões

de equipe:

- Geral/ Administrativa e/ou grupo gestor: foca no

processo de trabalho da equipe, como melhor resolver
situações, planejar e avaliar ações;

- Gestão do cuidado/ Discussão de caso:

compartilhamento de questões identificadas no
atendimento às famílias; pode ser espaço para
matriciamento de como conduzir casos a partir da
discussão multi e interdisciplinar;

- Educação permanente e continuada: A Educação

Continuada tem o intuito de atualizar os profissionais de
saúde, para que estes possam exercer suas funções
com melhor desempenho. A Educação Permanente tem
o processo de trabalho como objeto de transformação,
com a finalidade de melhorar a qualidade dos serviços,
visando alcançar equidade no cuidado e maior
qualificação para o atendimento das necessidades da
população, partindo da realidade do serviço e das
necessidades existentes, para então formular
estratégias que ajudem a solucionar os problemas.
 Sugestões para as reuniões gerais,
administrativas, grupo gestor:

Previamente acordar quem poderá

realizar o registro em ata e outra
pessoa para a coordenação.
A ata é um documento oficial do
que foi discutido e decidido durante a
reunião.
Pode ser dividida em informes
gerais e pautas específicas, com o
nome das pessoas responsáveis para
resolver a questão. Ao final, todos
devem assiná-la.

A coordenação é responsável por

conduzir a reunião. Deve
direcionar a discussão para que
os informes e pautas sejam
discutidos pela maior parte dos
envolvidos, organizando uma
síntese das questões discutidas e
acordos da equipe, com atenção
para o tempo.
 O que é preciso para a reunião de Discussão
de Casos?
Separar prontuário da família e apresentar a família (por ex.:
Família nº 122 da microárea 2, nome completo do paciente,
outros membros da família, idades, alguma situação que queira
destacar. Depois, pode apresentar a residência (por ex: casa de
alvenaria, 4 cômodos, possui saneamento básico) e em seguida
relatar o que deseja. “Fiz visita domiciliar e identifiquei que X está
grávida e que não está realizando pré-natal, diz que não gosta de
fazer consultas. Quem poderia ir comigo conversar sobre a
importância do pré-natal?"

Caneta e Papel para anotações

Alguns cuidados devem ser tomados:

“Confusão” com os objetivos das reuniões;

Mal gerenciamento do tempo;
Discutir muito sem fazer sínteses das conclusões ou acordos da
equipe;
Rotatividade dos profissionais;
Dificuldade de comunicação (sempre que possível checar se ficou
clara a mesma mensagem para todos);
Não focar a reunião em um profissional;
Não comparecimento dos profissionais às reuniões.
 Não esqueça de registrar as reuniões de
equipe !

- Abrir o sistema Hygia;

- Clicar na aba e-SUS;

- Fichas de atividade coletiva;

- Inserir os dados do profissional e da unidade;

- Clicar em nova ficha;

- Preencher turno, a atividade executada, temas da

reunião e salvar;

- No campo profissionais, clicar em novo: inserir

todos os profissionais presentes na reunião e
salvar.

Para ler mais sobre o assunto,

procure o guia prático da
SMS/RP "Reunião de equipe na
Atenção Primária à Saúde
(APS)".
 REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção
Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de
Saúde (SUS). Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2017. Disponível em: <
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html>. Acesso em: 07 de dez. 2020

______. Ministério da Saúde. Guia prático do agente comunitário de saúde. Brasília, DF, 2009.

______. Ministério da Saúde. O trabalho do agente comunitário de saúde. Brasília, DF, 2009.

______. Ministério da Saúde. Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento. Brasília, DF, 2012.

______. Ministério da Saúde. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília, DF, 2012.

______. Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Básica: Saúde Mental. Brasília, DF, 2013.

______. Ministério da Saúde. Autoavaliação para as equipes de Atenção Básica (AMAQ), 3ed. Disponível em:
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/AMAQ_AB_SB_3ciclo.pdf>. Acesso em: 11 mar 2016.

______. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Portaria nº 2436 de 21 de setembro de 2017.
Brasília, DF, 2017.

BUDAL, A. M. B. et al. Construção de novo modelo de mapa inteligente como instrumento de territorialização na
atenção primária. Rev. Baiana de Saúde Pública, [Paraná], v. 42, n. 4, p. 727-740, out./dez. 2018.

CACCIA-BAVA, M. C. G. G; TEIXEIRA R. A.; PEREIRA, M. J. B. A arena política da territorialidade, [Ribeirão Preto], Texto
aula, p. 1-7, 2006.

GARCIA, A. C. P. et al. Agente comunitário de saúde no Espírito Santo: do perfil às atividades desenvolvidas. Trab.
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LACERDA, J. T.; BOTELHO, L. J.; COLUSSI, C. F. Planejamento na Atenção Básica, Florianópolis: Universidade Federal
de Santa Catarina, 2012. Disponível em: <https://ares.unasus.gov.br/acervo/handle/ARES/1167>. Acesso em: 09 dez.
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MENDES E. V. A construção social da Vigilância à Saúde do Distrito Sanitário. Série Desenvolvimento de Serviços de
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ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Integração da saúde mental nos cuidados de saúde primários: Uma
perspectiva global. World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Suíça. 2008.

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ROMANINI, M.; GUARESCHI, P. A.; ROSO, A. O conceito de acolhimento em ato: reflexões a partir dos encontros com
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Massaroli, A; Saupe, R. Distinção Conceitual: Educação Permanente e Educação Continuada no Processo de
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 ANEXOS

ANEXO A - Declaração de Residência

ANEXO B - Ficha Controle de Visitas
ANEXO C - Ficha de Evolução de Visita
ANEXO D - Ficha Cadastro Domiciliar
ANEXO E - Ficha Cadastro Individual
ANEXO F - Mapa Colméia