Wilkerson RG 20222

Machine Translated by Google
Hipersensibilidade a Drogas
Reações
R. Gentry Wilkerson, MD
PALAVRAS-CHAVE
Hipersensibilidade a medicamentos Alergia a medicamentos Reação adversa a medicamentos

Reações de hipersensibilidade Anafilaxia Reações adversas cutâneas graves
PONTOS CHAVE
As reações de hipersensibilidade a drogas resultam de várias respostas mediadas pelo sistema imunológico
à exposição a uma droga.
A classificação de Gell e Coombs divide as reações imunológicas de hipersensibilidade a drogas em 4
categorias principais com base no mecanismo imunológico.
As manifestações dermatológicas são o achado clínico mais comum de uma alergia a medicamentos.
As reações de hipersensibilidade do tipo IV incluem reações adversas cutâneas graves (SCARs), como
reação medicamentosa com eosinofilia e síndrome de sintomas sistêmicos (DRESS), síndrome de Stevens-
Johnson (SSJ), necrólise epidérmica tóxica (NET) e pustulose exantemática generalizada aguda (AGEP). .
A epinefrina é o tratamento de primeira linha da anafilaxia. Os anti-histamínicos podem ser administrados

para aliviar as manifestações cutâneas, mas não tratam o processo subjacente de anafilaxia.
INTRODUÇÃO
As reações de hipersensibilidade a drogas (DHRs) são um grupo diverso de reações mediadas pelo
sistema imunológico após a exposição a uma droga. Os mecanismos subjacentes ao
desenvolvimento de uma reação de hipersensibilidade são complexos e nem sempre totalmente caracterizados.
A anafilaxia é uma DHR que requer reconhecimento e tratamento imediatos. Outros tipos de reações
são de desenvolvimento lento e nem sempre requerem tratamento rápido. Os médicos de
emergência devem ter uma boa compreensão desses vários tipos de DHRs e como abordar o
paciente em relação à avaliação e tratamento.
Departamento de Medicina de Emergência, Escola de Medicina da Universidade de Maryland, 110 South

Paca Street, 6º andar, Suite 200, Baltimore, MD 21201, EUA
Endereço de e-mail: gwilkerson@som.umaryland.edu
Twitter: @gentrywmd (RGW)
Emerg Med Clin N Am 40 (2022) 39–55

https://doi.org/10.1016/j.emc.2021.09.001 emed.theclinics.com
0733-8627/22/ª 2021 Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
Descargado para BINASSS BINASSS (pedidos@binasss.sa.cr) en National Library of Health and

Social Security de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 15, 2022. Para uso pessoal
exclusivamente. Não se permite outros usos sem autorização. Direitos autorais ©2022. Elsevier Inc. Todos os direitos res
40 Wilkerson
EPIDEMIOLOGIA
A verdadeira carga da doença devido a reações alérgicas é difícil de determinar porque os dados
epidemiológicos são limitados em qualidade devido a variações na terminologia usada, diferentes
abordagens metodológicas para determinar a prevalência da doença e diferentes resultados usados
para determinar a presença de uma alergia. No geral, estima-se que as reações adversas a
medicamentos (RAMs) afetam até aproximadamente 15% dos pacientes hospitalizados.1 Em um
estudo de 2013 usando discagem aleatória de dígitos para pesquisar membros do público em geral,
a prevalência de anafilaxia usando os critérios mais rigorosos foi pelo menos 1,6%, enquanto a
prevalência foi de 7,7% usando os critérios menos rigorosos. Os entrevistados na pesquisa
atribuíram os episódios de anafilaxia a medicamentos em 35% dos casos.2 De 2001 a 2012, houve
um aumento no percentual de atendimentos de emergência devido a reações alérgicas a
medicamentos – de 0,49% para 0,94%. 3 Na cidade de Nova York, entre 2004 e 2008, a anafilaxia
foi responsável por 0,18% das consultas de emergência pediátrica.4 No geral, os medicamentos
são a principal causa de anafilaxia que resulta em morte.5 Em crianças, no entanto, a exposição a
alimentos causa o maior número de fatalidades por anafilaxia.6 Em contraste com a anafilaxia em
geral, em que houve um aumento nas admissões hospitalares sem um aumento nas fatalidades,
para a anafilaxia induzida por drogas, um estudo de um banco de dados australiano encontrou um
aumento de três vezes nas mortes por anafilaxia mas apenas um aumento de 1,5 vezes no número
de internações hospitalares entre 1997 e 2005. Neste estudo, mais da metade de todas as mortes
devido a anafilaxia foram provavelmente causadas por alergias a medicamentos.7 O risco de
anafilaxia a medicamentos aumenta com a idade.8 O O Sistema de Relato de Eventos Adversos
(FAERS) da Administração de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos (FDA) é um sistema
baseado na Web usado para compilar relatórios de eventos adversos para auxiliar na vigilância
pós-comercialização de medicamentos para identificar possíveis problemas de segurança. A análise
dos dados do FAERS demonstrou que a taxa de anafilaxia devido a anticorpos monoclonais (mAbs)
está aumentando mais rapidamente do que qualquer outra classe de medicamento. Em 1999, os
mAbs representaram 2% de todos os casos relatados de anafilaxia, mas esse número aumentou para 17,37% e
FATORES DE RISCO
A maioria das RAMs é uma extensão do efeito farmacológico usual do medicamento. Os fatores
que aumentam o risco de RAMs incluem o tipo de medicamento, a dose do medicamento, as
propriedades farmacocinéticas específicas do medicamento e outros fatores que desempenham
um papel no metabolismo e na ação do medicamento. Um estudo de Gurwitz e colegas em 2003
constatou que as RAMs eram comuns na população idosa e que até um quarto era evitável.10 Os
idosos sofrem alterações relacionadas à idade no metabolismo de drogas, mas também estão
sujeitos à polifarmácia e prescrição inadequada.11 No outro extremo do espectro etário, Clavenna
e Bonati descobriram que a incidência de RAMs em pacientes pediátricos foi de 10,9% para
pacientes internados e de 1,0% para pacientes ambulatoriais.
O risco de ter uma reação alérgica a um medicamento é maior quando há uma história de relação
alérgica ao mesmo ou a compostos intimamente relacionados. Fatores específicos da droga
influenciam a probabilidade de desenvolver uma alergia. Compostos de grande peso molecular,
como proteínas e polissacarídeos, aumentam as taxas de reações alérgicas. A via de administração
de um medicamento pode influenciar a probabilidade de desenvolver uma reação alérgica, embora
os dados que suportam essas afirmações sejam fracos. Alguns polimorfismos da região do antígeno
leucocitário humano (HLA) apresentam um risco maior de certas formas de reação alérgica.12 O
risco de
anafilaxia aumenta com a idade, presença de condições comórbidas e o uso de inibidores da
enzima conversora de angiotensina (ECA).13, 14 Uma análise retrospectiva de um registro europeu
de casos de anafilaxia constatou que a idade era o maior fator de risco para complicações
cardiovasculares graves de anafilaxia (ajustado

Hipersensibilidade a Drogas 41
odds ratio 6,08).15 Asma e outras condições respiratórias foram associadas a maior gravidade
de reações anafiláticas.14,16,17
CLASSIFICAÇÃO E MECANISMOS
Vários sistemas foram desenvolvidos para caracterizar e classificar diferentes reações a

drogas. Essas reações podem ocorrer como resultado de uma multiplicidade de vias diferentes
com base imunológica sendo apenas uma. Em 1955, Brown escreveu que o uso do termo
alergia a medicamentos era “como uma espécie de cesto de lixo no qual são lançados muitos
fenômenos inexplicáveis” . um medicamento em humanos, considerado ou não relacionado
a medicamentos.”19 No relatório publicado em 1972, Monitoramento Internacional de
Medicamentos: O Papel dos Centros Nacionais, a Organização Mundial da Saúde (OMS)
definiu uma RAM como “aquela que é nociva, não intencional , e ocorre em doses normalmente
utilizadas no homem.”20
A classificação Rawlins-Thompson de RAMs foi proposta em 1977.21 O sistema dividiu as

RAMs em Tipo A, que são dose-dependentes e previsíveis e Tipo B, que não são dose-
dependentes ou previsíveis. As reações do tipo A representam 85% a 90% de todas as RAMs
e foram referidas como “aumentadas”, pois essas reações são uma extensão das propriedades
farmacológicas normais do medicamento. O prolongamento do complexo QRS na overdose
de antidepressivos tricíclicos é um exemplo de reação do Tipo A. As reações do tipo B
compreendem 10% a 15% das RAMs e têm sido referidas como “bizarras” porque não são
uma propriedade normal esperada do medicamento. A anafilaxia resultante da exposição à
penicilina é um exemplo de reação do Tipo B. Subseqüentemente, categorias adicionais
foram adicionadas por alguns para caracterizar melhor os diferentes tipos de ADRs. Estes
incluem: Tipo C (relacionado à dose e relacionado ao tempo), Tipo D (relacionado ao tempo),
Tipo E (retirada) e Tipo F (falha inesperada de eficácia).22
Uma DHR é uma resposta a uma droga que resulta em sintomas ou sinais devido à
exposição a uma droga em uma dose normalmente tolerada por pessoas não hipersensíveis
e é induzida por vias imunológicas ou inflamatórias. O termo DHR é preferido em casos de
suspeita de alergia a medicamentos porque clinicamente é difícil distinguir entre uma
verdadeira alergia a medicamentos e DHR não alérgica. Em seu Consenso Internacional
sobre Alergia a Medicamentos, a Organização Mundial de Alergia classificou as DHRs com
base no tempo de início dos sintomas após a exposição. DHRs imediatos, como urticária,
anafilaxia e broncoespasmo, geralmente ocorrem dentro de 1 a 6 horas após a exposição,
embora geralmente dentro de 1 hora. DHRs não imediatos ou tardios ocorrem após 1 hora de
exposição e frequentemente muitos dias depois.23
Classificação de Gell e Coombs das reações de hipersensibilidade
A classificação de Gell e Coombs divide os DHRs imunológicos em 4 categorias

fisiopatológicas principais com base no mecanismo imunológico (Tabela 1). Nessa
classificação, proposta pela primeira vez em 1963, cada reação tem um mecanismo distinto e
mutuamente exclusivo. Nos anos seguintes, os avanços na compreensão de vários efetores
e vias imunológicas explodiram e agora se sabe que pode haver sobreposição entre diferentes
tipos de reação de Gell e Coombs.24
As reações de hipersensibilidade do tipo I, ou do tipo imediato, ocorrem quando a
exposição a um antígeno previamente encontrado causa reticulação de IgE ligada a
receptores de alta afinidade (FcÿRI) na superfície de mastócitos e basófilos sensibilizados,
levando à liberação de mediadores vasoativos pré-formados, como histamina, triptase e
quimase.25,26 Esses mediadores causam vasodilatação e aumento da permeabilidade
capilar. A reação inicial é seguida 4 a 8 horas depois por uma liberação de fase tardia de citocinas, como

42
Wilkerson
tabela 1
Classificação de Gell e Coombs das reações de hipersensibilidade
Tipo reagente Mecanismo Sintomas Clínicos

eu (imediato) IgE Reticulação de IgE induzida por antígeno Anafilaxia, angioedema, urticária, broncoespasmo,
ligado aos receptores FcÿRI em mastócitos e hipotensão
basófilos leva à liberação de
mediadores vasoativos
II (citotóxico) IgG O reconhecimento de IgG de epítopos de superfície Anemia hemolítica autoimune e incompatibilidade Rh
celular leva à montagem do complexo
de ataque à membrana C5-C9 do complemento
(MAC) e subsequente lise da célula ou, citotoxicidade
mediada por célula dependente de anticorpo
(ADCC), em que as células assassinas naturais
(NK) reconhecem IgG ligado a células-alvo que
carregam esses antígenos levando à liberação de
perforina e lise mediada por células NK
III (Complexo Imunológico IgG ou IgM IgM ou IgG e complemento ou FcR doença do soro, vasculite
Doença)
IV (mediado por células) IVa IFN-g, TNF-a, células TH1 O antígeno é apresentado por células ou há Eczema
estimulação direta de células T
IVb IL-5, IL-4/IL-13, células TH2 O antígeno é apresentado por células ou há Exantema maculopapular com eosinofilia,
estimulação direta de células T DRESS
IVc Perforina e Granzima B, Citotóxica T Antígeno associado à célula ou célula T direta SSJ/TEN, exantema pustuloso
Células estimulação
IVd CXCL8, GM-CSF, células T Antígeno solúvel apresentado por células ou AGEP
estimulação direta de células T
Adaptado de: Pichler WJ, Adam J, Daubner B, Gentinetta T, Keller M, Yerly D. Reações de hipersensibilidade a medicamentos: patomecanismo e sintomas clínicos. Med Clin N Am. 2010;94(4):645 a 664,34
IL-1, IL-4, IL-5, fator estimulador de colônias de monócitos de granulócitos (GM-CSF) e fator de necrose
tumoral (TNF)-a. As reações de hipersensibilidade do tipo I levam ao desenvolvimento de urticária,
angioedema, broncoespasmo e hipotensão.27 As reações de
hipersensibilidade do tipo II são reações citotóxicas tardias nas quais as células do hospedeiro são
destruídas por meio de reações mediadas pelo complemento, citotoxicidade mediada por células
dependentes de anticorpos ou mediada por anticorpos disfunção celular. As células hospedeiras
revestidas com antígeno se ligam a anticorpos IgG ou, menos comumente, a anticorpos IgM. Isso pode
levar à ativação da via clássica do complemento, levando à montagem do complexo de ataque à
membrana (C5-C9) e subsequente lise da célula hospedeira. Células natural killer e macrófagos também
podem ser ativados pela ligação de anticorpos aos receptores FcgRIIb expressos em sua superfície.
Exemplos de reações de hipersensibilidade tipo II incluem anemia hemolítica autoimune, incompatibilidade
Rh e síndrome de Goodpasture (doença antimembrana basal glomerular).28 Nas reações de
hipersensibilidade tipo III, IgG ou IgM formam
imunocomplexos com antígenos e ativam o sistema complemento. Isso leva à inflamação e lesão
tecidual por neutrófilos ativados. As manifestações clínicas desse processo resultam do local onde os
imunocomplexos se depositam, e não do antígeno ou anticorpo específico, e geralmente levam pelo
menos uma semana para aparecer.29 A doença do soro e as reações de Arthus são exemplos de
reações de hipersensibilidade do Tipo III.30,31 Tipo As reações de hipersensibilidade IV são distintas
dos Tipos I a III, pois as reações do Tipo IV não são mediadas por anticorpos,
mas envolvem a ativação e expansão de células T. Esse processo não é imediato e às vezes leva de
dias a semanas para se desenvolver. Desde a classificação original de Gell e Coombs, as reações do
Tipo IV foram ainda caracterizadas em 4 subclasses com base nas citocinas produzidas e nas células
envolvidas.32 Existe uma forte ligação com as reações de hipersensibilidade mediadas por células T e
alelos de risco HLA específicos.33 Stevens –Síndrome de Johnson/necrólise epidérmica tóxica (SSJ/
NET), exantema pustulose generalizada aguda (AGEP) e reação medicamentosa com eosinofilia e
sintomas sistêmicos (DRESS) são exemplos de reações de hipersensibilidade do tipo IV.
Os DHRs também foram classificados com base no modo de ação da droga com células imunes/
inflamatórias. Nesse sistema, existem 3 tipos de reações - estimulação alérgica/imune, pseudoalérgica
e farmacológica de receptores imunológicos (conceito pi). Drogas de grande peso molecular podem ser
reconhecidas diretamente por células imunes e anticorpos. No entanto, a maioria das drogas agem
como haptenos, pois são muito pequenas (<1000 Da) para provocar uma resposta imune e devem se
ligar covalentemente a uma proteína para formar um antígeno.26 Na classe pseudoalérgica, as drogas
causam a liberação de mediadores dos mastócitos , basófilos e outras células efetoras sem o
envolvimento de imunoglobulinas ou células T. No conceito pi, algumas drogas podem se ligar de
forma não covalente a sítios não ativos de moléculas HLA ou receptores de células T para causar
ativação. As drogas, portanto, não estão agindo como antígenos.35
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os pacientes que apresentam uma reação alérgica a um medicamento podem ter uma ampla variedade
de apresentações clínicas com base no mecanismo imunológico subjacente à alergia ao medicamento.
Dentro do mesmo mecanismo, pode haver diferenças substanciais na apresentação e nos sistemas de
órgãos envolvidos de paciente para paciente. As manifestações dermatológicas são as apresentações
mais comumente observadas nas reações alérgicas a medicamentos.36,37
As manifestações das reações de hipersensibilidade tipo I (imediatas) são resultado direto das ações
dos mediadores vasoativos que são liberados pelos mastócitos
e basófilos. Manifestações dermatológicas comuns incluem urticária e

44 Wilkerson
angioedema associado a rubor e prurido. A descrição clássica desse edema associado ao eritema
induzido pela vasodilatação é a resposta de pápula e erupção.38 O sistema respiratório pode estar
envolvido, resultando em sibilância devido à broncoconstrição e estridor devido ao edema das vias
aéreas superiores, incluindo as cordas vocais. A morte por asfixia pode ocorrer em casos graves.39
O envolvimento gastrointestinal pode apresentar-se com cólicas abdominais, náuseas e vómitos, bem
como diarreia, embora estes também possam ser atribuídos a uma RAM não imunomediada. A
vasoplegia e o terceiro espaçamento de fluidos podem resultar em hipotensão e perda de consciência.
A anafilaxia é a apresentação mais grave de uma reação alérgica mediada por IgE. A apresentação
clínica das reações de hipersensibilidade do Tipo I geralmente ocorre dentro de minutos a horas após
a exposição.
A apresentação clínica das reações de hipersensibilidade do tipo II (citotóxicas) geralmente resulta

de anemia, trombocitopenia ou neutropenia, pois esses são os tipos celulares mais comumente
envolvidos. Os sintomas ocorrem mais comumente dentro de dias de exposição.
Quando os glóbulos vermelhos são direcionados, ocorre anemia hemolítica imune induzida por drogas
(DIIHA). Os medicamentos mais frequentemente associados ao desenvolvimento de DIIHA são
antimicrobianos (principalmente penicilina e cefalosporinas), anti-inflamatórios e agentes
antineoplásicos.40 Os pacientes apresentarão sinais e sintomas típicos de anemia, incluindo fadiga,
palidez, icterícia, urina escurecida devido bilirrubinúria, taquicardia, taquipnéia e hipotensão. A
destruição das plaquetas por meio desse mecanismo leva à trombocitopenia imune induzida por
drogas (DIITP). Esta é uma forma secundária de trombocitopenia imune (PTI). Nessa condição, a
baixa contagem de plaquetas leva a hematomas e sangramentos fáceis. Em uma revisão de 309
casos, o tempo médio entre a exposição ao medicamento agressor e o desenvolvimento de DIITP foi
de 21 dias e a contagem mínima de plaquetas mediana foi de 11.000/mL.41 A neutropenia imune
induzida por medicamentos ( DIIN) ocorre quando a exposição a um medicamento resulta no
desenvolvimento de anticorpos que reagem de forma cruzada com glicoproteínas nas paredes
celulares dos neutrófilos levando à sua destruição e colocando o paciente em risco de infecção.42
Nas reações de hipersensibilidade do tipo III (complexos imunes), há formação anormal de

complexos antígeno-anticorpo que se depositam nos tecidos e resultam na ativação do sistema
complemento. As doenças resultantes das reações de hipersensibilidade do Tipo III incluem
glomerulonefrite pós-estreptocócica, doença do soro, pneumonite por hipersensibilidade (também
chamada de alveolite alérgica extrínseca) e lúpus eritematoso sistêmico (LES). A apresentação
clínica depende da doença.
O LES é uma reação de hipersensibilidade prototípica do Tipo III em que os anticorpos se desenvolvem
para componentes do núcleo celular - anticorpos antinucleares (ANA). O tipo de FAN que se
desenvolve muitas vezes tem forte associação com a apresentação clínica do paciente. Por exemplo,
os anticorpos anti-Smith são frequentemente associados a doenças renais.43 O lúpus induzido por
drogas (DIL) ocorre quando a exposição a uma droga leva ao desenvolvimento de autoanticorpos e à
perda da autotolerância. O uso de procainamida e hidralazina está associado a um alto risco de
desenvolvimento de DIL. DIL pode não se desenvolver até depois de anos de uso da droga associada.
Os pacientes com DIL geralmente apresentam fadiga, febre baixa e outros sintomas sistêmicos.
Geralmente, o DIL tende a apresentar sintomas mais leves do que o LES. O desenvolvimento do
envolvimento de sistemas de órgãos principais é menos frequente no DIL do que no LES.44
As reações de hipersensibilidade do tipo IV ocorrem como resultado da resposta das células T a
um antígeno, levando a uma resposta inflamatória. Essas reações são ainda subdivididas (IVa a IVd)
com base no tipo de células T envolvidas. A apresentação clínica é baseada na condição distinta que
se desenvolve. A pele é um depósito de um grande número de células T, de modo que o envolvimento
dermatológico é comum nas reações de hipersensibilidade do tipo IV.
A dermatite de contato é uma reação de hipersensibilidade tipo IV muito comum. Durante o

No estágio de sensibilização (aferente), um hapteno entra em contato com a pele e leva à formação
de células T específicas para o hapteno. Durante a fase de elicitação (eferente), a reexposição ao
mesmo hapteno causa a liberação de mediadores que são responsáveis pela apresentação
clínica, incluindo o desenvolvimento de uma erupção cutânea eritematosa e pruriginosa com
edema. As reações adversas cutâneas graves (SCARs) são um grupo de doenças dermatológicas
que resultam de um processo de hipersensibilidade tipo IV.
Reação medicamentosa com eosinofilia e síndrome de sintomas sistêmicos
A síndrome DRESS, também conhecida como síndrome de hipersensibilidade induzida por drogas
(DIHS), é uma SCAR que tem um longo período de latência antes do desenvolvimento de sintomas
clínicos que incluem febre, adenopatia, anormalidades hematológicas e envolvimento de múltiplos
órgãos. O início da doença geralmente ocorre dentro de 3 semanas após a exposição à droga, mas
pode demorar até 3 meses.45 As reações ao medicamento fenitoína foram descritas logo após sua
introdução na década de 1930. Ao longo do tempo, vários termos foram usados para descrever
reações semelhantes, incluindo síndrome de hipersensibilidade anticonvulsivante e pseudolinfoma
induzido por drogas. Em 1996, Bocquet e colegas introduziram o termo erupção cutânea com
eosinofilia e sintomas sistêmicos.46 Devido a variações no envolvimento dermatológico, a palavra
“erupção cutânea” no nome foi posteriormente substituída por “reação”. Diferentes critérios
diagnósticos foram propostos para definir padrões de doença que são provavelmente um continuum
de DRESS (Tabela 2). Um grupo de consenso japonês propôs um conjunto de critérios diagnósticos
em 2006 e posteriormente desenvolveu um sistema de pontuação.47,48 Em 2007, o grupo
RegiSCAR, um esforço multinacional que coleta dados sobre casos de SCAR, propôs um conjunto
semelhante de critérios diagnósticos e uma pontuação sistema para ajudar a classificar os casos
como definitivos, prováveis ou não DRESS.49 DRESS está associado à reativação do vírus do
herpes humano (HHV), especialmente HHV-6, HHV-7, vírus Epstein-Barr (EBV), varicela-zoster
vírus (VZV) e citomegalovírus (CMV).50 Medicamentos anticonvulsivantes aromáticos, como
fenitoína, carbamazepina e fenobarbital, têm sido classicamente associados ao DRESS. Várias
outras classes de drogas já foram implicadas como agentes causadores, incluindo antidepressivos,
sulfonamidas e sulfonas, anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), antibióticos, inibidores da ECA
e betabloqueadores.51 A mortalidade geral de DRESS é de aproximadamente 5% a 10%. .52 Em
casos com envolvimento cardíaco, uma análise retrospectiva demonstrou que a mortalidade
aumenta para 37,5%.53
Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica
SJS e NET são SCARs com necrose e descolamento da pele que representam diferentes pontos
em um continuum de gravidade com base no percentual de envolvimento da área de superfície
corporal (BSA). SJS envolve menos de 10% de BSA, enquanto TEN envolve mais de 30%. A
sobreposição SSJ/NET descreve casos em que há entre 10% e 30% de ASC envolvida.54
Anteriormente considerado como parte do continuum da mesma doença, o eritema multiforme
agora é considerado uma entidade distinta. As drogas são os gatilhos mais comuns para o
desenvolvimento de SSJ/NET com antiepilépticos aromáticos, AINEs e sulfonamidas antibacterianas
frequentemente implicados. As infecções também estão implicadas no desenvolvimento de SSJ/
NET. Os casos associados a Mycoplasma pneumoniae geralmente têm uma apresentação menos
grave.55
Pacientes com SSJ/NET inicialmente apresentam uma fase prodrômica semelhante à gripe, que
pode incluir febre e sensação de queimação. Esse pródromo precede o desenvolvimento de
achados cutâneos em 1 a 3 dias.56 A erupção da SSJ/NET normalmente começa como máculas
eritematosas com centros purpúricos e bordas mal definidas. As lesões aparecem primeiro na face
e no tórax antes de se espalharem para outras áreas. A distribuição é simétrica e geralmente poupa
o couro cabeludo, palmas das mãos e plantas dos pés. Com o tempo, às vezes em horas,

46 Wilkerson
mesa 2
Critérios diagnósticos para a síndrome DRESS, também conhecida como síndrome de hipersensibilidade
induzida por drogas (DIHS)
Consenso Japonês
Bocquet e cols.46 Grupo47 RegiSCAR48
Presença de erupção cutânea Erupção cutânea maculopapular Erupção cutânea aguda
medicamentosa se desenvolvendo > 3 semanas após o
início do medicamento
Envolvimento sistêmico: Manifestação clínica da reação Hospitalização

Linfadenopatia com 2 cm de
diâmetro, hepatite continuando > 2 semanas após a
(transaminase 2 vezes o limite descontinuação do medicamento
superior do normal), nefrite
intersticial ou pneumonite ou
cardite intersticial
Anormalidades hematológicas Febre (>38C) Febre (>38C)

eosinofilia 1,5 109 /L ou presença
de linfócitos atípicos
Envolvimento hepático com Linfadenopatia em 2 locais

ALT > 100 ou outro órgão
envolvimento
Todos os 3 critérios devem ser Pelo menos 1 anormalidade de Envolvimento de pelo menos 1
presente para diagnóstico leucócitos sistema de órgão interno
Leucocitose (>11 109 / L)
Linfocitose atípica (>5%)
Eosinofilia (>1,5 109 /L)
Linfadenopatia Anormalidades no hemograma

Linfocitose ou
linfopenia
Eosinofilia
Trombocitopenia
Reativação do HHV-6
* Um sistema de pontuação
está disponível para classificação
Casos de HSS/DRESS
como definitivos,
prováveis, possíveis ou nenhum caso
* DIHS típico ocorre com todos

os 7 critérios. A forma
atípica é quando apenas os
5 primeiros estão presentes.
Abreviações: SSJ, síndrome de Stevens-Johnson; NET, necrólise epidérmica tóxica.
vesículas e bolhas se formam e, em seguida, a pele começa a se desprender. As bolhas

demonstrarão o sinal de Nikolsky, pelo qual a aplicação de pressão lateral resulta em
descamação. O sinal de Asboe-Hansen também pode estar presente, pelo qual a
pressão lateral na borda de uma bolha fará com que a bolha se espalhe para a pele
não envolvida anteriormente.57 Mais de 90% dos casos de SSJ/NET terão envolvimento
da mucosa com eritema e erosões de os tecidos bucal, genital e ocular. Os olhos podem

demonstrar eritema conjuntival, edema periorbitário, secreção, formação de crostas e

desenvolvimento de uma pseudomembrana.58
O escore de gravidade da doença para necrólise epidérmica tóxica (SCORTEN) foi
desenvolvido para avaliar a gravidade e prever o prognóstico. Usando técnicas de regressão
logística, 7 variáveis independentes foram identificadas e atribuídas a um valor de 1 ou 0 com
base na presença ou ausência da variável. Essas variáveis incluíam idade de 40 anos, câncer
associado, frequência cardíaca de 120 batimentos por minuto, nitrogênio ureico sérico
superior a 28 mg/dL, BSA 10%, bicarbonato sérico inferior a 20 mEq/L e glicose sérica superior
a 250 mg/dL. Com pontuações crescentes, a taxa de mortalidade aumenta. Uma pontuação
de 5 ou mais está associada a uma mortalidade superior a 90%.59 Recentemente, outro
sistema de pontuação foi derivado de um conjunto de dados internacional, o ABCD-10 Score,
nomeado para idade, bicarbonato, câncer, diálise e 10% BSA. 60 Comparações recentes das
2 pontuações demonstraram melhor desempenho do SCORTEN do que do ABCD-10.61,62
Pustulose Exantemática Generalizada Aguda
A pustulose exantemática generalizada aguda (PEGA) é uma SCAR quase exclusivamente

causada pela exposição a uma droga com um período de latência muito curto, frequentemente
inferior a 2 dias.63 Apresenta-se com numerosas pústulas não foliculares em uma base
eritematosa. O grupo multinacional EuroSCAR descobriu que os medicamentos mais
frequentemente implicados no desenvolvimento de AGEP foram pristinamicina, ampicilina e
amoxicilina, quin olonas, cloroquina e hidroxicloroquina, sulfonamidas anti-infecciosas,
terbinafina e diltiazem.64 A erupção tende a aparecer primeiro no regiões axilar, submamária
e intertriginosa inguinal. O envolvimento da mucosa é limitado e observado apenas em cerca
de um quarto dos pacientes.62 A evidência de inflamação sistêmica inclui o desenvolvimento
de febre, leucocitose com neutrófilos elevados e proteína C-reativa elevada. As lesões de
AGEP tipicamente regridem espontaneamente após 2 semanas com o desenvolvimento de
descamação do colarinho em áreas previamente afetadas. A taxa de mortalidade de AGEP é
de cerca de 5% e a morte geralmente ocorre em pacientes com comorbidades significativas.65
AVALIAÇÃO
No pronto-socorro, a avaliação inicial de um paciente com possível DHR concentra-se na

estabilidade clínica do paciente, avaliando as vias aéreas, a respiração e a circulação. Uma
vez que o paciente esteja estável, a avaliação clínica de um paciente com possível DHR se
concentra na droga e no paciente. As informações a serem coletadas incluem o nome do
medicamento, o tempo desde a exposição ao medicamento até o desenvolvimento dos
sintomas, uma história de reações semelhantes, especialmente na ausência do medicamento
suspeito, e os sinais e sintomas da reação. Delinear claramente o momento de todos os
sintomas e o momento da exposição ao medicamento pode ajudar a evitar o viés protopático.
Nessa forma de viés, ocorre um sintoma para o qual o paciente toma um medicamento que é
seguido pelo desenvolvimento completo da doença. Acredita-se erroneamente que a doença
seja causada pela droga, embora a exposição realmente tenha ocorrido após o início da doença.66
As reações de hipersensibilidade do tipo I são agudas no início após a exposição ao agente
agressor. A avaliação de pacientes no pronto-socorro geralmente é realizada sem o auxílio de
exames laboratoriais ou radiográficos. A avaliação clínica é o que é usado para diferenciar
uma reação alérgica simples de anafilaxia com risco de vida. Os critérios do National Institutes
of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network (NIAID/FAAN) são
usados para determinar a presença de anafilaxia com base na presença de qualquer um dos 3
cenários clínicos. O primeiro critério requer a presença de achados mucocutâneos associados
a envolvimento respiratório ou cardiovascular. No

48 Wilkerson
segundo critério, há o envolvimento de quaisquer 2 dos 4 sistemas de órgãos a seguir após a

exposição a um provável alérgeno - mucocutâneo, respiratório, cardiovascular e gastrointestinal. Para
o critério final, a hipotensão se desenvolve após a exposição a um alérgeno conhecido pelo paciente.67
A avaliação de um paciente com uma
reação de hipersensibilidade do Tipo II requer avaliação laboratorial com hemograma completo.
Considerar DIIHA, DIITP e DIIN como diagnóstico requer um alto grau de suspeição e é feito pela
demonstração de redução de glóbulos vermelhos, plaquetas ou neutrófilos no contexto da
administração de medicamentos. Da mesma forma, quando os pacientes apresentam uma reação de
hipersensibilidade do Tipo III, os sinais e sintomas são inespecíficos e requerem alto grau de
suspeição. O diagnóstico geralmente é feito durante uma internação, onde outras possíveis etiologias
podem ser descartadas.
As SCARs que se desenvolvem como resultado de uma reação de hipersensibilidade do Tipo IV
carregam um alto risco de mortalidade e, portanto, uma avaliação rápida é fundamental para garantir
que o paciente receba o tratamento adequado. Geralmente, os pacientes que se apresentam com
DRESS, SSJ/NET ou AGEP apresentam achados cutâneos tão profundos que a suspeita é facilmente
levantada para esses diagnósticos. O paciente pode apresentar precocemente, sem que o quadro
clínico completo ainda tenha evoluído, tornando o diagnóstico muito mais difícil de fazer. Recomenda-
se o envolvimento precoce de um dermatologista para facilitar a análise histopatológica. Estudos
laboratoriais são usados para avaliar a gravidade da doença e para ajudar a orientar
Cuidado.
TRATAMENTO
O primeiro passo no tratamento de qualquer DHR é descontinuar o agente agressor. O tratamento

adicional é ditado pela acuidade e gravidade da reação. Todos os pacientes devem ser avaliados
quanto à estabilidade clínica, avaliando primeiro o ABC - permeabilidade das vias aéreas, garantindo
que a respiração seja adequada e avaliando a eficácia do débito cardíaco.
Para casos de anafilaxia, a epinefrina é a medicação de primeira linha.68 Para pacientes que não
estão em parada cardíaca, a epinefrina deve ser administrada por via intramuscular na região
anterolateral da coxa – no local do músculo vasto lateral, um músculo grande e altamente
vascularizado. A administração na coxa leva a uma melhor absorção do que a injeção subcutânea
ou a injeção intramuscular no músculo deltóide.69 A concentração de epinefrina usada para injeção
intramuscular é de 1:1.000 (1 mg/mL). A dose é de 0,01 mg/kg até um máximo de 0,5 mg para adultos
e 0,3 mg para crianças. Isso pode ser repetido a cada 5 a 15 minutos conforme necessário para
sintomas persistentes de anafilaxia.70 A epinefrina pode ser administrada em infusão contínua
usando uma concentração de 1:10.000 (0,1 mg/mL) para pacientes que não respondem a doses
intramusculares. Em casos de anafilaxia grave, os pacientes podem perder até um terço do volume
intravascular por meio de extravasamento de plasma para o tecido circundante, levando ao colapso
cardiovascular.71 Os pacientes devem ter acesso intravenoso adequado estabelecido com 2 cateteres
IV de grande calibre. Na antecipação da perda de volume intravascular, cristaloides devem ser
administrados. Oxigênio mental suplementar deve ser administrado a todos os pacientes com
dificuldade respiratória, aqueles que requerem doses múltiplas de epinefrina e pacientes com doenças
cardíacas ou respiratórias crônicas.72 Anti-histamínicos podem ser administrados para o tratamento
de prurido e sinais cutâneos na anafilaxia. É importante perceber os limites do tratamento anti-
histamínico, especificamente que ele não possui as propriedades broncodilatadoras, inotrópicas,
vasoconstritoras e estabilizadoras de mastócitos da epinefrina. Os esteroides glicocorticoides também
são frequentemente administrados em casos de anafilaxia. Estes têm um início de ação lento e não
há evidências convincentes de que seu uso reduza a ocorrência de reações bifásicas.73 Algumas
diretrizes agora recomendam contra o uso rotineiro de esteróides para o tratamento de anafilaxia.74

Pacientes com reações de hipersensibilidade tipo II induzidas por drogas precisarão de

tratamento adaptado às anormalidades específicas da reação. Em casos graves de DIIHA, pode
ser necessária a transfusão de concentrado de hemácias. Nos casos de DIITP, há evidências
limitadas para o uso de terapia imunossupressora; no entanto, como o DIITP pode não ser
diferenciado do ITP, a imunoglobulina intravenosa (IVIG) pode ser administrada. A transfusão
com plaquetas deve ser administrada em casos de trombocitopenia grave.75 Pacientes com
DIIN que desenvolvem infecções devem ser tratados agressivamente com antibióticos de amplo
espectro e possivelmente agentes antifúngicos. A administração do fator estimulante de colônias
de granulócitos (G-CSF) recombinante pode reduzir o tempo de recuperação das contagens
normais de neutrófilos. A transfusão de concentrados de granulócitos geralmente é reservada
para casos de infecção grave com risco de vida.76
O tratamento das reações de hipersensibilidade do tipo III induzidas por drogas geralmente é
uma opção de manejo de longo prazo. Podem ocorrer apresentações agudas devido a infecções
ou danos a órgãos (por exemplo, lesão renal aguda). O tratamento deverá ser direcionado para o
problema apresentado.
Os pacientes com reação de hipersensibilidade do Tipo IV serão tratados com base na
gravidade da apresentação. Para reações menores, como dermatite de contato, o único tratamento
necessário pode ser a remoção do agente agressor. Apresentações mais graves, como uma
SCAR como SJS ou NET, precisarão de ressuscitação agressiva e frequentemente transferidas
para um centro especializado que cuide de pacientes queimados, pois muitos dos princípios da
terapia são semelhantes a essa população de pacientes.77 Além da ressuscitação inicial , a
maioria das decisões de tratamento será feita pelo especialista. Não há consenso claro sobre o
uso de desbridamento ou tratamento com esteróides ou IVIG.78
DISPOSIÇÃO
A disposição dos pacientes que se apresentam ao pronto-socorro para uma DHR depende da
gravidade da reação e da resposta ao tratamento. Para casos leves, como dermatite de contato,
os pacientes podem receber alta após serem avaliados e um plano de tratamento ter sido
desenvolvido e explicado ao paciente. Para casos de anafilaxia, os pacientes podem receber alta
para casa se tiverem uma resposta rápida ao tratamento e resolução completa dos sintomas.
Deve haver algum período de observação no SE após um episódio de anafilaxia; no entanto, a
duração dessa observação é baseada em evidências limitadas. As diretrizes atualizadas do
Resuscitation Council UK para anafilaxia lançadas em 2021 sugerem uma observação de 2 horas
para pacientes que responderam ao tratamento com epinefrina em 5 a 10 minutos, tiveram
resolução completa dos sintomas e que possuem recursos ambulatoriais adequados, incluindo
um autoinjetor de epinefrina. Um período de observação mais longo de 6 horas é recomendado
se mais de uma dose de epinefrina for administrada ou se houver história de reação bifásica
prévia. Casos mais graves requerem períodos mais longos de observação.73 A Força-Tarefa
Conjunta sobre Parâmetros de Prática, composta por membros da Academia Americana de
Alergia, Asma e Imunologia e do Colégio Americano de Alergia, Asma e Imunologia, afirma que
pode ser razoável dispensar baixa -pacientes de risco após um período de 1 hora de observação
assintomática.69 Todos os pacientes com anafilaxia devem receber educação sobre como evitar
desencadeadores, indicações de retorno ao pronto-socorro e uso de autoinjetores de epinefrina.
Os pacientes devem receber alta com prescrição de um autoinjetor de epinefrina apropriado e
encaminhamento a um alergista.69
Para outros tipos de DHRs, a disposição será determinada pelos sinais e sintomas
apresentados, pelo estado clínico do paciente e pelas necessidades de tratamento do paciente.
Como mencionado anteriormente, pacientes com SSJ ou NET devem ser considerados para
transferência para um centro de queimados para tratamento especializado. Atraso superior a 7 dias no

50 Wilkerson
a transferência do cuidado de pacientes com NET para um centro de queimados foi associada ao
aumento da mortalidade.79
ROTULAGEM DE ALERGIAS A MEDICAMENTOS
Muitos pacientes recebem um rótulo de alergia a medicamentos, apesar de não terem realmente
um episódio de DHR. Isso pode levar a cuidados abaixo do padrão devido à retenção de tratamentos
ideais. Muitas dessas reações são relatadas pelo paciente e não atendem aos critérios clínicos para
uma reação alérgica.80 Desde 2013, tem havido um foco maior nos problemas de alergias a
medicamentos erroneamente atribuídas, com um esforço para “retirar o rótulo” desses pacientes.81
Isso Esse problema é comumente encontrado em pacientes identificados como alérgicos à penicilina.
Nos EUA, aproximadamente 8% da população ou 25 milhões de indivíduos carregam o rótulo de
alérgico à penicilina. Em um estudo de 500 pacientes que foram identificados como alérgicos à
penicilina, apenas 4 pacientes (0,8%, intervalo de confiança de 95% (IC): 0,32% a 2,03%) tiveram
uma reação positiva no teste padrão-ouro.82 Uma penicilina e cefalosporina O caminho do teste foi
implementado em um grande hospital acadêmico em Boston, no qual os pacientes identificados
como alérgicos a esses antibióticos poderiam ser submetidos a uma dosagem de teste no pronto-
socorro. Das 310 doses de teste administradas, reações de hipersensibilidade ocorreram em apenas
10 pacientes (3,2%; IC 95%: 1,6%–5,9%). Em 5 desses casos, o caminho não foi seguido
corretamente. Isso levou a uma mudança na rotulagem de alergia para 146 (47%) dos pacientes.83
Programas para realizar testes confirmatórios para pacientes rotulados como tendo alergia à
penicilina podem ter custo-benefício substancial através da melhor utilização de recursos e seleção
de opções de tratamento. 84 Também deve haver um esforço para garantir maior precisão na
rotulagem de alergia em primeiro lugar.
RESUMO
O sistema imunológico, a defesa do corpo contra substâncias estranhas que podem ser nocivas,
pode responder à administração de drogas que levam ao desenvolvimento de uma ampla variedade
de DHRs. Estas são uma forma de eventos imprevisíveis que foram classificados como ADRs Tipo
B. As apresentações clínicas são heterogêneas e o diagnóstico exato muitas vezes está além do
escopo do DE. O cuidado dos pacientes que se apresentam ao pronto-socorro concentra-se na
estabilização, no fornecimento de cuidados de suporte e, em casos de anafilaxia, na administração
de epinefrina, o tratamento de primeira linha.
PONTOS DE ATENDIMENTO DAS CLÍNICAS
Pacientes com novos sintomas clínicos após a administração de um medicamento devem ser cuidadosamente avaliados
quanto ao tempo, sintomas associados e tipo de medicamento para ajudar a determinar se o paciente está tendo uma
DHR.
Quando a possibilidade de uma DHR está sendo considerada, todas as possíveis causas da reação devem ser descontinuadas.
Inicialmente, concentre-se nos princípios de uma boa ressuscitação, como via aérea, respiração e circulação, pois a anafilaxia
é uma reação potencialmente fatal.
Sinais e sintomas cutâneos são a manifestação mais comum de uma reação alérgica a um medicamento, mas deve-se avaliar
cuidadosamente o envolvimento dos sistemas respiratório e gastrointestinal, bem como sinais de má circulação,
resultando em hipotensão ou perda de consciência.
Os pacientes que apresentam erupções cutâneas graves devem ser questionados sobre o uso de medicamentos, mesmo que
o medicamento não tenha sido iniciado recentemente. Essas erupções podem ser uma manifestação de SCARs, que tem um

alta taxa de mortalidade.
DIVULGAÇÃO
Os autores não têm nada a revelar.
REFERÊNCIAS
1. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidência de reações adversas a medicamentos em pacientes
hospitalizados: uma metanálise de estudos prospectivos. JAMA 1998;279: 1200–5.
2. Wood RA, Camargo CA Jr, Lieberman P, et al. Anafilaxia na América: a prevalência e

características da anafilaxia nos Estados Unidos. J Allergy Clin Im munol 2014;133(2):461–
7.
3. Saff R, Camargo C, Rudders SA, et al. Utilidade dos códigos ICD-9-CM para identificação de reações
alérgicas a medicamentos. J Allergy Clin Immunol Pract 2014;133:AB271.
4. Huang F, Chawla K, Ja¨rvinen KM, et al. Anafilaxia em um departamento de emergência pediátrica da
cidade de Nova York : gatilhos, tratamentos e resultados. J Allergy Clin Immunol 2012;129:162–8.e3.
5. Jerschow E, Lin RY, Scaperotti MM, et al. Anafilaxia fatal nos Estados Unidos, 1999-2010: padrões
temporais e associações demográficas. J Allergy Clin Immun 2014;134:1318–28.e7.
6. Tanno LK, Demoly P. Epidemiologia da anafilaxia. Curr Opin Allergy Clin Immu
nol 2021;21:168–74.
7. Liew WK, Williamson E, Tang MLK. Fatalidades e admissões por anafilaxia na Austrália. J Allergy Clin
Immunol 2009;123:434–42.
8. Turner PJ, Gowland MH, Sharma V, et al. Aumento de hospitalizações relacionadas à anafilaxia, mas
sem aumento de fatalidades: uma análise dos dados nacionais de anafilaxia do Reino Unido,
1992-2012. J Allergy Clin Immunol 2014. https://doi.org/10. 1016/j.jaci.2014.10.021.
9. Yu RJ, Krantz MS, Phillips EJ, et al. Causas emergentes de anafilaxia induzida por drogas: uma revisão
dos relatórios associados à anafilaxia no sistema de notificação de eventos adversos da FDA (FAERS).
J Allergy Clin Immunol Pract 2021;9:819–29.e2.
10. Gurwitz JH, Field TS, Harrold LR, et al. Incidência e evitabilidade de eventos adversos a medicamentos
entre idosos em ambiente ambulatorial. JAMA 2003;289: 1107–1116.
11. Lavan AH, Gallagher P. Prevendo o risco de reações adversas a medicamentos em adultos mais velhos.
Ther Adv Drug Saf 2016;7:11–22.
12. Alfirevic A, Pirmohamed M. Hipersensibilidade induzida por drogas e o complexo HLA.
Farmacogenômica 2010;4:69–90.
13. Clark S, Wei W, Rudders SA, et al. Fatores de risco para anafilaxia grave em pacientes recebendo
tratamento para anafilaxia nos departamentos de emergência e hospitais dos EUA.
J Allergy Clin Immunol 2014;134:1125–30.
14. Motosue MS, Bellolio MF, Houten HKV, et al. Fatores de risco para anafilaxia grave nos Estados Unidos.
Ann Allergy Asthma Immunol 2017;119:356–61.e2.
15. Worm M, Francuzik W, Renaudin JM, et al. Fatores que aumentam o risco de uma reação grave na
anafilaxia: uma análise dos dados do The European Anaphylaxis Registry. Allergy 2018;73(6):1322–30.
16. Calvani M, Cardinale F, Martelli A, et al. Fatores de risco para anafilaxia alimentar pediátrica grave na
Itália. Pediatr Allergy Immu 2011;22(8):813–9.

52 Wilkerson
17. Iribarren C, Tolstykh IV, Miller MK, et al. Asma e o risco prospectivo de choque anafilático e outros
diagnósticos de alergia em um grande sistema integrado de prestação de cuidados de saúde.
Ann Allergy Asthma Immunol 2010;104:371–7.e2.
18. EA marrom. Problemas de Alergia a Medicamentos. J Am Med Assoc 1955;157:814–9.
19. Disponível https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfcfr/ em: CFRSearch.cfm?
CFRPart5312&showFR51. Acessado em 23 de julho de 2021.
20. QUEM. Monitoramento internacional de medicamentos: o papel dos centros nacionais. World
Health Organ Tech Rep Ser 1972;498:1–25.
21. Rawlins MD, Thompson JW. Patogênese das reações adversas a medicamentos. In: Davies DM,
editor. Manual de reações adversas a medicamentos. Oxford: Oxford University Press; 1977.
pág. 10.
22. Edwards IR, Aronson JK. Reações adversas a medicamentos: definições, diagnóstico e
gerenciamento. Lancet 2000;356:1255–9.
23. Demoly P, Adkinson NF, Brockow K, et al. Consenso Internacional sobre Alergia a Medicamentos.
Alergia 2014;69:420–37.
24. Gell PGH, Coombs RRA. A classificação das reações alérgicas subjacentes à doença. In:
Coombs RRA, Gells PGH, editores. Aspectos clínicos da imunologia. Vau de boi: Blackwell;
1963.
25. Siraganian RP. Transdução de sinal de mastócitos do receptor de IgE de alta afinidade.
Curr Opin Immunol 2003;15:639–46.
26. Dispenza MC. Classificação das reações de hipersensibilidade. Alergia Asma Proc
2019;40:470–3.
27. Limsuwan T, Demoly P. Sintomas agudos de hipersensibilidade a drogas (urticária, gioedema,
choque anafilático, choque anafilático). Med Clin North Am 2010;94(4): 691–710.
28. Dimenstein IB. O caminho das citotoxinas à imuno-histoquímica. J Histotechnol 2020;1–9. https://
doi.org/10.1080/01478885.2020.1804234.
29. Uzzaman A, Cho SH. Capítulo 28: classificação das reações de hipersensibilidade. Allergy
Asthma Proc 2012;33:96–9.
30. Karmacharya P, Poudel DR, Pathak R, et al. Doença do soro induzida por rituximabe:
Uma revisão sistemática. Semin Arthritis Rheum 2015;45:334–40.
31. Peng B, Wei M, Zhu FC, et al. A reação de Arthus associada a vacinas. Hum Vaccin Immunother
2019;15:2769–77.
32. Pavlos R, Mallal S, Ostrov D, et al. Reações de Hipersensibilidade Mediada por Células T a
Drogas. Annu Rev Med 2015;66:1–16.
33. Redwood AJ, Pavlos RK, White KD, et al. HLAs: Principais reguladores de células T mediadas
hipersensibilidade a drogas. HLA 2018;91:3–16.
34. Pichler WJ, Adam J, Daubner B, et al. Reações de Hipersensibilidade a Drogas: Mecanismo
Patogênico e Sintomas Clínicos. Med Clin North Am 2010;94(4):645–64.
35. Pichler WJ, Hausmann O. Classificação da Hipersensibilidade a Drogas em Formas Alérgicas, Pi
e Pseudo-Alérgicas. Int Arch Allergy Immunol 2017;171:166–79.
36. Riedl MA, Casillas AM. Reações adversas a medicamentos: tipos e opções de tratamento. Am
Fam Physician 2003;68:1781–90.
37. Khan DA, Solensky R. Alergia a drogas. J Allergy Clin Immun 2010;125:126–37.e1.
38. Monroe EW, Daly AF, Shalhoub RF. Avaliação da validade da pápula e exacerbação induzida por
histamina para prever a eficácia clínica dos anti-histamínicos. J Allergy Clin Immunol
1997;99:S798–806.
39. Greenberger PA, Idem AM. Capítulo 24: Anafilaxia. Allergy Asthma Proc 2012;
33:80–3.
40. Garratty G. Anemia hemolítica imune induzida por drogas. Hematologia Am Soc Hem atol
Programa Educ 2009;73–9.

41. Pedersen-Bjergaard U, Andersen M, Hansen PB. Trombocitopenia induzida por drogas :

dados clínicos de 309 casos e o efeito da corticoterapia. Eur J Clin Pharmacol 1997;52:183–
9.
42. Curtis BR. Neutropenia/agranulocitose imune induzida por drogas. Immunohema tology
2014;30:95–101.
43. Maidhof W, Hilas O. Lupus: uma visão geral da doença e das opções de tratamento.
PT 2012;37(4):240–9.
44. Vaglio A, Grayson PC, Fenaroli P, et al. Lúpus induzido por drogas: tradicional e novo
conceitos. Autoimmun Rev 2018;17:912–8.
45. Miyagawa F, Asada H. Perspectiva atual em relação à imunopatogenia da síndrome de
hipersensibilidade induzida por drogas/reação a drogas com eosinofilia e sintomas
sistêmicos (DIHS/DRESS). Int J Mol Sci 2021;22:2147.
46. Bocquet H, Bagot M, Roujeau JC. Pseudolinfoma induzido por drogas e síndrome de
hipersensibilidade a drogas (erupção cutânea com eosinofilia e sintomas sistêmicos:
DRESS). Semin Cutan Med Surg 1996;15:250–7.
47. Shiohara T, Inaoka M, Kano Y. Síndrome de hipersensibilidade induzida por drogas (DIHS):
uma reação induzida por uma interação complexa entre herpesvírus e respostas imunes
antivirais e antidrogas. Allergol Int 2006;55:1–8.
48. Mizukawa Y, Hirahara K, Kano Y, et al. Síndrome de hipersensibilidade induzida por drogas/
reação a drogas com eosinofilia e escore de gravidade dos sintomas sistêmicos: uma
ferramenta útil para avaliar a gravidade da doença e prever a doença fatal por citomegalovírus.
J Am Acad Dermatol 2019;80:670–8.e2.
49. Kardaun SH, Sidoroff A, Valeyrie-Allanore L, et al. Variabilidade no padrão clínico de efeitos
colaterais cutâneos de drogas com sintomas sistêmicos: a síndrome de DRESS realmente
existe? Br J Dermatol 2007;156:609–11.
50. Shiohara T, Mizukawa Y. Síndrome de hipersensibilidade induzida por drogas (DiHS)/ação
de drogas com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS): uma atualização em 2019.
Allergol Int 2019;68:301–8.
51. Criado PR, Avancini J, Santi CG, et al. Reação medicamentosa com eosinofilia e sintomas
sistêmicos (DRESS): uma interação complexa de medicamentos, vírus e sistema
imunológico. Isr Med Assoc J 2012;14(9):577–82.
52. Cacoub P, Musette P, Descamps V, et al. A síndrome DRESS: uma revisão da literatura.
Am J Med 2011;124(7):588–97.
53. Intarasupht J, Kanchanomai A, Leelasattakul W, et al. Prevalência, fatores de risco e
desfecho de mortalidade em pacientes com reação medicamentosa com eosinofilia e
sintomas sistêmicos com envolvimento cardíaco. Int J Dermatol 2018;57(10):1187–91.
54. Bastuji-Garin S, Rzany B, Stern RS, et al. Classificação clínica dos casos de necrólise
epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson e eritema multiforme.
Arch Dermatol 1993;129(1):92–6.
55. Wetter DA, Camilleri MJ. Características clínicas, etiológicas e histopatológicas da síndrome
de Stevens-Johnson durante um período de 8 anos na Mayo Clinic. Mayo Clin Proc
2010;85:131–8.
56. Roujeau JC, Stern RS. Reações cutâneas adversas graves a medicamentos. N Engl J
Med 1994;331:1272–85.
57. Dowling JR, Anderson KL, Huang WW. Sinal de Asboe-Hansen na necrólise epidérmica
tóxica. Cutis 2019;103:E6–8.
58. Schwering MS, Kayange P, Rothe C. Manifestações oculares em pacientes com síndrome
de Stevens-Johnson no Malawi — revisão da literatura ilustrada por casos clínicos.
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2019;257:2343–8.
59. Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, et al. SCORTEN: Uma pontuação de gravidade
da doença para necrólise epidérmica tóxica. J Invest Dermatol 2000;115:149–53.

54 Wilkerson
60. Noe MH, Rosenbach M, Hubbard RA, et al. Desenvolvimento e validação de um modelo
de predição de risco para mortalidade intra-hospitalar em pacientes com síndrome de
Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica - ABCD-10. JAMA Dermatol 2019;155:
448–54.
61. Koh HK, Fook-Chong S, Lee HY. Avaliação e Comparação do Desempenho do
ABCD-10 e do SCORTEN no Prognóstico da Necrólise Epidérmica. JAMA Der matol
2020;156:1294–9.
62. Duplisea MJ, Roberson ML, Chrisco L, et al. Desempenho dos modelos de predição de
mortalidade ABCD-10 e SCORTEN em uma coorte de pacientes com síndrome de
Stevens-John son/necrólise epidérmica tóxica. J Am Acad Dermatol 2021;85(4): 873–
7.
63. Roujeau JC, Bioulac-Sage P, Bourseau C, et al. Exantema tous pustulose generalizada
aguda. Análise de 63 casos. Arch Dermatol 1991;127:1333–8.
64. Sidoroff A, Dunant A, Viboud C, et al. Fatores de risco para pustulose exana temática
generalizada aguda (AGEP)—resultados de um estudo de caso-controle multinacional
(EuroSCAR). Br J Dermatol 2007;157:989–96.
65. Feldmeyer L, Heidemeyer K, Yawalkar N. Pustulose exantemática generalizada
aguda : patogênese, antecedentes genéticos, variantes clínicas e terapia. Int J Mol Sci
2016;17:1214.
66. Horwitz RI, Feinstein AR. O problema do “viés protopático” em estudos de caso-
controle. Am J Med 1980;68:255–8.
67. Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, et al. Segundo simpósio sobre a
definição e manejo da anafilaxia: relatório resumido – segundo simpósio do Instituto
Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas/Alergia Alimentar e Anafilaxia . Ann Emerg
Med 2006;47(4):373–80.
68. Kemp SF, Lockey RF, Simons FE. Comitê ad hoc da Organização Mundial de Alergia
sobre Epinefrina em A. Epinefrina: a droga de escolha para anafilaxia. Uma declaração
da Organização Mundial de Alergia. Allergy 2008;63(8):1061–70.
69. Simons FER, Gu X, Simons KJ. Absorção de epinefrina em adultos: injeção
intramuscular versus subcutânea. J Allergy Clin Immunol 2001;108(5):871–3.
70. Shaker MS, Wallace DV, Golden DBK, et al. Anafilaxia - uma atualização de parâmetros
de prática de 2020, revisão sistemática e análise de classificação de recomendações,
avaliação, desenvolvimento e avaliação (GRADE). J Allergy Clin Im munol
2020;145(4):1082–123.
71. Fisher MMcD. Observações clínicas sobre a fisiopatologia e tratamento do colapso
cardiovascular anafilático. Anaesth Intensive Care 1986;14(1): 17–21.
72. Simons FER, Ardusso LRF, Bilo` MB, et al. Diretrizes da Organização Mundial de
Alergia para Avaliação e Tratamento da Anafilaxia. World Allergy Organ J 2011;4(2):13–
37.
73. Alqurashi W, Ellis AK. Os corticosteróides previnem a anafilaxia bifásica? J Alergia
Clin Immunol Pract 2017;5(5):1194–205.
74. Dodd A, Hughes A, Sargant N, et al. Atualização de evidências para o tratamento de
anafilaxia. Ressuscitação 2021;163:86–96.
75. Aster RH, Bougie DW. Trombocitopenia Imune Induzida por Drogas. N Engl J Med
2007;357(6):580–7.
76. Andre`s E, Federici L, Weitten T, et al. Reconhecimento e manejo de citopenias
sanguíneas induzidas por drogas: o exemplo de neutropenia aguda induzida por
drogas e agranulocitose. Expert Opin Drug Saf 2008;7(4):481–9.

77. Lerch M, Mainetti C, Beretta-Piccoli BT, et al. Perspectivas atuais sobre a síndrome de
Stevens Johnson e a necrólise epidérmica tóxica. Clin Rev Allergy Immunol
2018;54(1):147–76.
78. Curtis JA, Christensen LC, Paine AR, et al. Síndrome de Stevens-Johnson e tratamentos
de necrólise epidérmica tóxica: uma pesquisa na Internet. J Am Acad Dermatol 2016;
74(2):379–80.
79. Palmieri TL, Greenhalgh DG, Saffle JR, et al. Uma revisão multicêntrica da necrólise
epidérmica tóxica tratada nos centros de queimaduras dos EUA no final do século XX.
J Burn Care Rehabil 2002;23(2):87–96.
80. Vyles D, Antoon JW, Norton A, et al. Crianças com alergia à penicilina relatada: impacto
na saúde pública e segurança da rotulagem. Ann Allergy Asthma Immunol 2020;
124(6):558–65.
81. Trubiano J, Phillips E. A nova arma da mordomia antimicrobiana? Uma revisão da
alergia a antibióticos e caminhos para 'des-rotulagem'. Curr Opin Infect Dis 2013;26(6):526.
82. Macy E, Ngor EW. Diagnóstico seguro de alergia à penicilina clinicamente significativa
usando apenas peniciloil-poli-lisina, penicilina e amoxicilina oral. J Allergy Clin Immu
nol Pract 2013;1(3):258–63.
83. Maguire M, Hayes BD, Fuh L, et al. Doses-teste de antibiótico beta-lactâmico no pronto
-socorro. World Allergy Organ J 2020;13(1):100093.
84. Sousa-Pinto B, Blumenthal KG, Macy E, et al. O teste de alergia à penicilina economiza
custos: um estudo de avaliação econômica. Clin Infect Dis 2020;72(6):924–38.


Wilkerson RG 20222

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Wilkerson RG 20222

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Machine Translated by Google

Hipersensibilidade a medicamentos Alergia a medicamentos Reação adversa a medicamentos

A epinefrina é o tratamento de primeira linha da anafilaxia. Os anti-histamínicos podem ser administrados

Departamento de Medicina de Emergência, Escola de Medicina da Universidade de Maryland, 110 South

Emerg Med Clin N Am 40 (2022) 39–55

Descargado para BINASSS BINASSS (pedidos@binasss.sa.cr) en National Library of Health and

Descargado para BINASSS BINASSS (pedidos@binasss.sa.cr) en National Library of Health and

Vários sistemas foram desenvolvidos para caracterizar e classificar diferentes reações a

A classificação Rawlins-Thompson de RAMs foi proposta em 1977.21 O sistema dividiu as

Classificação de Gell e Coombs das reações de hipersensibilidade

A classificação de Gell e Coombs divide os DHRs imunológicos em 4 categorias

Descargado para BINASSS BINASSS (pedidos@binasss.sa.cr) en National Library of Health and

Tipo reagente Mecanismo Sintomas Clínicos

Descargado para BINASSS BINASSS (pedidos@binasss.sa.cr) en National Library of Health and

A apresentação clínica das reações de hipersensibilidade do tipo II (citotóxicas) geralmente resulta

Nas reações de hipersensibilidade do tipo III (complexos imunes), há formação anormal de

Descargado para BINASSS BINASSS (pedidos@binasss.sa.cr) en National Library of Health and

Reação medicamentosa com eosinofilia e síndrome de sintomas sistêmicos

Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica

Descargado para BINASSS BINASSS (pedidos@binasss.sa.cr) en National Library of Health and

medicamentosa se desenvolvendo > 3 semanas após o

Envolvimento sistêmico: Manifestação clínica da reação Hospitalização

Anormalidades hematológicas Febre (>38C) Febre (>38C)

Envolvimento hepático com Linfadenopatia em 2 locais

Linfocitose atípica (>5%)

Eosinofilia (>1,5 109 /L)

Linfadenopatia Anormalidades no hemograma

* DIHS típico ocorre com todos

Abreviações: SSJ, síndrome de Stevens-Johnson; NET, necrólise epidérmica tóxica.

vesículas e bolhas se formam e, em seguida, a pele começa a se desprender. As bolhas

Descargado para BINASSS BINASSS (pedidos@binasss.sa.cr) en National Library of Health and

demonstrar eritema conjuntival, edema periorbitário, secreção, formação de crostas e

Pustulose Exantemática Generalizada Aguda

A pustulose exantemática generalizada aguda (PEGA) é uma SCAR quase exclusivamente

No pronto-socorro, a avaliação inicial de um paciente com possível DHR concentra-se na

Descargado para BINASSS BINASSS (pedidos@binasss.sa.cr) en National Library of Health and

segundo critério, há o envolvimento de quaisquer 2 dos 4 sistemas de órgãos a seguir após a

O primeiro passo no tratamento de qualquer DHR é descontinuar o agente agressor. O tratamento

Descargado para BINASSS BINASSS (pedidos@binasss.sa.cr) en National Library of Health and

Pacientes com reações de hipersensibilidade tipo II induzidas por drogas precisarão de

Descargado para BINASSS BINASSS (pedidos@binasss.sa.cr) en National Library of Health and

ROTULAGEM DE ALERGIAS A MEDICAMENTOS

PONTOS DE ATENDIMENTO DAS CLÍNICAS

Descargado para BINASSS BINASSS (pedidos@binasss.sa.cr) en National Library of Health and

alta taxa de mortalidade.

Os autores não têm nada a revelar.

2. Wood RA, Camargo CA Jr, Lieberman P, et al. Anafilaxia na América: a prevalência e

Descargado para BINASSS BINASSS (pedidos@binasss.sa.cr) en National Library of Health and

Descargado para BINASSS BINASSS (pedidos@binasss.sa.cr) en National Library of Health and

41. Pedersen-Bjergaard U, Andersen M, Hansen PB. Trombocitopenia induzida por drogas :

Descargado para BINASSS BINASSS (pedidos@binasss.sa.cr) en National Library of Health and

Descargado para BINASSS BINASSS (pedidos@binasss.sa.cr) en National Library of Health and

Descargado para BINASSS BINASSS (pedidos@binasss.sa.cr) en National Library of Health and

Você também pode gostar