Fernanda Chaves Faitão 30 de setembro de 2020

Farmacodermias
• Necrose cutânea induzida por
Introdução anticoagulante (principalmente
• A pele é o órgão mais frequentemente heparina e varfarina)
acometido nas farmacodermias • Pustulose exantematosa generalizada
• Existem inúmeros padrões de aguda (PEGA)
farmacodermmias cutâneas • Rash induzida por drogas com
✓ Exantema maculopapular (forma eosinofilia e sintomas sistêmicas
mais comum de farmacodermia, • Síndrome de Steven Jhonson e necrose
90%) epidérmica tóxica
✓ Reação liquenóide à droga • Erupção generalizada
✓ Fotosensibilidade
✓ Lúpus farmacoinduzido Dress – drug reaction
✓ Eritrodermia (90% ou mais da pele
com eritema e descamação) with eosinophilia and
✓ Urticariforme
✓ Erupção acneiforme, etc systemic symptoms
• Aproximadamente 2% das • Principais drogas envolvidas:
farmacodermias cutâneas são Anticonvulsivantes aromáticos –
consideradas severas fenitoínas, carbamazepina, fenobarbital
-, sulfonamidas (sulfametoxazol),
➔ Exantema alopurinol (artrite gotosa), dapsona
maculopapular – (hanseníase), abacavir (HIV)
maculas e pápulas ➔ Por pertencerem a mesma classe, é
eritematosas possível ter reação cruzada
distribuidads de ➔ Se teve reação → trocar a classe
maneria difusa • Mecanismo: Fatores genéticos e imunes
(principalmente – reação idiossincrásica
tronco e membros) e ➔ Idiossincrásica: Efeitos da
em certas regiões medicação independem da dose e
há confluência de tempo de uso
lesões ➔ Pode ser causada por dose única de
➔ Prurido medicamento
➔ Não só remédios, mas também • Intervalo entre exposição e abertura
suplementos, vitaminas, etc. do quadro (período de latência): 2 – 6
Reações adversas graves (SCARs) semanas
• Anafilaxia Quadro clínico
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• RASH + eosinofilia periférica + tireoidiana (sobretudo

acometimento sistêmico hipotireoidismo)
• Quadro cutâneo:
✓ Pápulas e placas
Critérios diagnósticos
eritematosas/purpúricas mmúltiplas
e de forma difusa
➔ Pápúlas que evoluem para placas
➔ Eritema de tom purpúrico
✓ Edema facial
➔ O acometimento de membranas
mucosas é incomum

• Extensão de RASH > 50% da superfície

• Acometimento sistêmico
✓ Febre
✓ Linfadenopatia
✓ Eosinofilia periférica
✓ Hepático – elevação das
transaminases hepáticas
✓ Renal – nefrite intersticial
✓ Cardíaco – pericardite, miocardite
✓ Pulmonar – derrame pleural, pleurite,
pneumonite intersticial
✓ Endócrino – acometimento tardio,
principalmente da disfunção
corporal
• RASH sugestivo de DRESS (maculo
papular, eritema/purpúrico, difuso, com
confluência)
• Envolvimento sistêmico –
linfadenopatia, eosinofilia, linfocitose
atípica, envolvimento de órgãos
(fígado)
• Testes sorológicos negativos (para
excluir outras causas, infecção por
micoplasma, hepatite
• > 5 pontos: Caso definitivo / 4 – 5:
Caso provável / 2 – 3: Caso possível / <
2 pontos: Não é caso
Tratamento
• Identificar e suspender a droga
culpada
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• Tratamento de suporte: Temperatura, • Múltiplas pústulas estéreis (não

hidroeletrolítico (hidratação, volume,
eletrólitos)
• Corticoterapia sistêmica: Prednisona
1mg/kg/dia com desmame lento (1 – 3
meses)
➔ Dose imunossupressora
• Casos graves: Pulsoterapia com
metilprednisolona, ciclosporina, IVIG,
plasmaferese, rituximabe, etc.
➔ Pulsoterapia: Alta dose de corticoide
em curto período de tempo (1 – 3
dias)
➔ Rituximabe – imunobiológico, anti-
CD20
foliculares) que surgem sobre uma base
eritrmatosa
➔ Estéreis, pois não são causadas por
bactérias
➔ Cultura vem negativa
• Áreas intertriginosas (axilas, virilhas)
e posteriormente dissemina
• Sintomas sistêmicos associados: Febre
alta
• Achados laboratoriais: Neutrofilia

Complicações
• Insuficiência hepática fulminante
(mortalidade 5 – 10%)
• Nefrite
➔ Pústulas confluindo – lagos de pus
• Miocardite
(como é descrito em livros)
• Disfunção tireoidiana (aparecimento
➔ Fundo eritematoso
tardio)

Pega: Pustulose
exantemática aguda
generalizada
• Principais drogas envolvidas:
Antibióticos beta-lactâmicos (penicilinas ➔ Quadro generalizado
e cefalosporinas); macrolídeos
(azitromicina); bloqueadores do canal de
cálcio (diltiazem)
• Intervalo entre exposição a droga e
abertura do quadro: < 4 dias

Quadro clínico

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Fernanda Chaves Faitão
Tratamento
• Identificar e suspender a droga
culpada
• Corticoterapia sistêmica: Prednisona
0,5 – 1,0 mg/kg/dia
➔ Desmame pode ser mais rápido
• Melhor prognóstico entre as 3 (DRESS,
PEGA, Steven Jhonson)
➔ Mortalidade bem menor
Síndrome de Stevens-
jhonson (ssj) e necrólise
epidérmica tóxica (net) –
sd. De Lyell
• Farmacodermia mais grave
➔ Até 35% de mortalidade
➔ A cada 3 pacientes, 1 vai a óbito
• Necrólise= Necrose + epidermólise
➔ Necrose de queratinócitos
• Epidermólise= Descolamento epidérmico
importante e acometimento das
mucosas
➔ Erosão ou exulceração
➔ Mucosa, principalmente oral, mas
também genital, nasal, ocular
• Principais drogas envolvidas:
Antibióticos sulfa (sulfametoxazol –
bactrim), sulfassalazina (toxoplasmose
e outras infecções), alopurinol (gota),
anticonvulsivantes aromáticos
• Intervalo entre exposição a droga e
abertura do quadro: 4 – 28 dias
• Rara: 1-6 casos por milhão de pessoas-
ano (SSJ) e 0,4 – 1,2 casos por milhão
de pessoas-ano (NET)
30 de setembro de 2020
• Risco maior: Idade > 65 anos
• Paciente HIV + tem risco 1000x maior
de apresentar SSJ/NET
➔ Muitas medicações
➔ Uso de bactrim para prevenir
infecção oportunista
• Mortalidade: 25 – 30%
• Mais de 100 drogas já foram
associadas
• Alto risco: Antibióticos sulfa, sulf,
anticonvulsivantes, alopurinol
Lamotrigina, nevirapina (antiviral),
AINES (derivados do oxicam –
meloxicam)
• Fase inicial: Reação citotóxica mediada
por células contra queratinócitos →
Apoptose
• Células Natural Killers T (NKT) e
linfócitos TCD8+
• Porém: Pouco numero de células (pouca
inflamação) → Não explica
completamente toda a gravidade do
quadro
• Mecanismos adicionais: Amplificação das
cirocinas, TNF-alfa, ligante FAS
(FASL) – proteína associada a ínicio de
apoptose, induz –, granulisina – indutor
de apoptose – , perforina, granzima B
• Susceptibilidade genética:
Carbamazepina (HLA-B1502),
alopurinol (HLA-B5801)
➔ Em alguns países há pesquisa do
HLA, antes de usar medicações
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➔ Epiderme começa a morrer e descola
da derme → erosão
• SSJ: Até 10% de descolamento
epidérmico
• Overlap SSJ/NET: 10 – 30%
• NET:> 30%
• Cálculo da área por regra dos 9 dos
queimados
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Quadro clínico
• Pródromos (1-3 dias antes): Febre,
tosse, cefaleia, astenia, dor na pele
(pele sensível ao toque) e membranas
mucosas
• Pele: Máculas eritematosas que
confluem, formando lesões chamadas de
alvos atípicos
➔ 2 zonas: Não tem alo hipocrômico,
apenas região central mais
escurecida e periférica
• Lesões cutâneas evoluem para
descolamento epidérmico
• Erosões nas mucosas
• Sinal de Nikolsky +
➢ Outra doença
que causa
lesão em alvo:
Eritema
multiforme,
mas é alvo
típico
➔ Manifestação pós herpética
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➔ Neste momento já
há sinal de Nikolsky +:
Descolamento da
epiderme ao realizar
pressão tangencial na
pele

➔ Pode aparecer
bolha – edema entre
derme e epiderme

➔ Existe SSJ/NET com alvo típico!!

➔ Praticamente não existe SSJ/NET

sem acometimento de mucosa

Avaliar prognóstico

• Evolução: Pródromo → Lesão em alvo

→ Confluência → Necrose →
Epidermólise (descolamento da
epiderme) → Erosão

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10mM= 180mg/dL / 20mM= 360mg/dL /
14mM= 200mg/dL
Tratamento
• Identificar e suspender a droga
culpada
• Tratamento de suporte: Tratar como
se fosse um grande queimado! →
Unidade de terapia intensiva, controle
da temperatura, controle
hidroeletrolítico
➔ Tratamento medicamentoso não é
muito eficaz
• Tratamento da pele: Curativos (gaze
vaselinada) – não gruda na pele,
portanto não piora o descolamento
• Tratamento oftalmológico
• Tratamento das outras mucosas: Oral,
genital, nasal
• Anticoagulação
➔ Erosões na mucosa causam dor para
comer
➔ Principal causa de morte: Sepse,
infecção, principalmente por bactéria
(S. aureus)
➔ Não é indicada a antibioticoterapia
profilática, apenas realizar
30 de setembro de 2020
vigilância e realizar técnicas
assépticas
➔ IVIG: Imunoglobulina IV
➔ Ciclosporina vem sendo cada vez
mais falada/estudada
Complicações
• Agudas:
➢ Septicemia (principal causa de porte)
por S. aureus e P. aeruginosa
• Tardias:
➢ Sequelas cicatriciais na pele
➢ Sequelas cicatriciais nas mucosas
✓ Olhos: ulceração na córnea, ectrópio,
entrópio, simbléfaro (pálpebras
ficam aderidas)
✓ Boca: Sinéquias gengivais
✓ Genitais: Sinéquias, dispareunia
✓ Pulmonar: Bronquiolite obliterante
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