APS na Saúde Suplementar

Produto ou programa?
A experiência da Unimed-BH
Por que montar um novo produto?

Modificar Ter a APS

a rede de com a
serviços função de
de saúde gatekeeper
Por que montar um novo produto baseado
nos princípios da APS?

Gatekeeper é o termo usado para descrever o papel dos

médicos de Atenção Primária à Saúde em autorizar o
acesso aos cuidados especializados, como consultas
com especialistas e testes diagnósticos.

Esta função foi desenvolvida como uma resposta à

baixa disponibilidade de especialistas e o desejo de
controlar o gasto dos sistemas de saúde

Greenfield, G et al. Rethinking primary care’s gatekeeper role. BMJ, 2016

Modelos de planos de saúde

Plano de saúde Sem APS e sem gatekeeper,

tradicional escolha do prestador em toda a rede da operadora

Planos de saúde com Sem APS e sem gatekeeper,

rede restrita escolha do prestador dentro de uma rede mais enxuta

Plano de saúde com Com APS sem gatekeeper,

Atenção Primária como Paciente tem incentivos para usar
programa profissionais do serviço de APS

Plano de saúde com

Com APS e Gatekeeper,
Atenção Primária à
O acesso ao especialista precisa ser autorizado pelo médico
Saúde como produto
A APS com a função gatekeeper

1 2 3
O percurso do O acesso direto ao Modelo garante que
paciente na rede é especialista aumenta a pacientes vejam os
complexo, sendo chance de que especialistas apenas
elevada a pacientes sem doenças em condições que
probabilidade de ou com condições não podem ser
acesso a serviços simples sejam cuidados gerenciadas por um
inadequados, por médicos médico de APS,
levando a um habituados a casos economizando o
retardo na correta complexos, tempo dos
abordagem aumentando a chance especialistas para
assistencial e ao de intervenções casos mais
aumento de custos. excessivas ou danosas. complexos.

Primary care gatekeeping and referrals: effective filter or failed experiment? BMJ, volume 326, 29/03/2003
Greenfield, G et al. Rethinking primary care’s gatekeeper role. BMJ, 2016
O modelo de gatekeeper esta associado a:

Maior cobertura de Alguns mostram redução

Redução do número
rastreamento de de custo, outros mostram
de consultas em PA
algumas neoplasias aumento. Sem consenso

Atraso no tratamento Gatekeeper

de condições graves, Redução da satisfação
como neoplasias

Menos consultas com Alguns estudos mostram

Maior utilização de
especialistas; aumento no uso total de
consultas da APS
Mudança do case-mix consultas

Sripa, P et al. Impact of GP gatekeeping on quality of care, and health outcomes, use, and expenditure: a systematic review. British Journal of General Practice. 2019
Guevara, J et al. Performance measures of the specialty referral process: a systematic review of the literature. BMC Health Services Research 2011
O modelo de gatekeeper alcança os
resultados esperados?

(…) the evidence of its (gatekeeper) impact on

healthcare systems and patients remains far from
clear and is complicated by the heterogeneity of
systems and studies.”

Sripa, P et al. Impact of GP gatekeeping on quality of care, and health outcomes, use, and expenditure: a
systematic review. British Journal of General Practice. 2019
Cenário da Saúde Suplementar brasileira

Seleção Adversa e Risco Moral

Frequentes
Assistência
Grande intervenções
centrada
oferta de que não
no cuidado
especialistas trazem
médico e benefícios
hospitalar clínicos

Evolução de custos que sobrepõem a capacidade de

compra dos contratantes individuais e empresariais
 Desafios

Venda

Prospect / Lead Cliente da Operadora Acompanhamento Acompanhamento

com APS com especialista
Modelo com gatekeeper

Acompanhamento
com especialista

Venda

Prospect / Lead Cliente da Operadora

Acompanhamento
Modelo sem gatekeeper com APS
Cenário da Saúde Suplementar brasileira

Qual modelo seguir?

Neste momento, não é possível restringir
nenhum dos modelos propostos baseando-se
nas experiências internacionais. É
necessário testar os diversos modelos e
comparar os resultados.
Gatekeeper é restrição?
 Há atendimento para qualquer tipo de demanda,
em qualquer turno?

Se for necessário acesso a atenção secundária,

há algum tipo de restrição?

Atende-se a demanda espontânea?

Quem cuida do hipertenso, do diabético,

da gripe, da depressão, do corrimento vaginal e do prenatal?
Indicadores

1 2 3
Indicadores de
Desfechos
experiência do
clínicos / Custo-
cliente e da
efetividade efetividade
equipe
clínica
assistencial
A experiência de um
produto baseado em APS
Unimed Pleno

Produto lançado em maio de 2013

Atualmente com 41.000 vidas

5 unidades na Região Metropolita de BH

50 médicos nas clínicas Unimed Pleno

Características do modelo do Unimed Pleno
Características do modelo do Unimed Pleno

▪ Com função gatekeeper

▪ Médicos de família, clínicos ou
pediatras
Médicos ▪ Atuam de 20 a 36 horas
APS semanais, nos três turnos
▪ Acesso por telefone e e-mail
▪ Atendimento de enfermagem
▪ Acesso por telefone e e-mail
Enfermeiros ▪ Busca ativa de grupos
APS populacionais de risco

▪ Unidades com horário de

atendimento estendido ▪ Acompanhamento nutricional
▪ Seg. a sex. de 7h30 às 20h30 ▪ Foco no tratamento e
Nutricio- prevenção de doenças
Clínicas e sábado de 7h30 às 11h30
nistas
▪ Sem coparticipação
Características do modelo do Unimed Pleno

Modelo de remuneração
Atenção secundária
do médico da APS

Capitação
Utilizando régua de ajuste
pelo sexo, idade e tipo de
contratação a partir da taxa
de frequentação na clínica
Médicos das unidades
ambulatoriais próprias
da Unimed-BH

Remuneração variável

• Experiência do cliente Compartilham

• Resolutividade informações entre os
• Acesso: tempo de espera prontuários
NPS das Clínicas Pleno

850
NPS: 68
opiniões

Resultado acumulado de 01/01/2019 a 28/04/2019

Pesquisa de satisfação

Qual é o seu grau de satisfação com Qual é o seu grau de satisfação em

os médicos do Unimed Pleno? relação ao plano Unimed Pleno?

Muito satisfeito: 87% Muito satisfeito: 53%

Satisfeito: 9% Satisfeito: 31%

Nem satisfeito, nem insatisfeito: 2% Nem satisfeito, nem insatisfeito: 13%

Não sabe, não respondeu: 1% Insatisfeito: 3%

Muito insatisfeito: 0%
Qual o motivo de insatisfação?

“Não acho interessante passar sempre pelo Cliente empresarial com 3100 vidas
médico”. 207 entrevistas entre nov. dez. de 2018
Satisfação

Taxa de encaminhamentos
para cada 100 consultas realizadas na Clínica

Novembro Dezembro Janeiro Fevereiro Março

2018 2018 2019 2019 2019

27,0% 28,5% 34,0% 32,6% 27,8%

Referências

▪ Forrest, CB. Primary care gatekeeping and referrals: effective filter or failed
experiment? BMJ, 2003
▪ Garrido, M. The effects of gatekeeping: A systematic review of the literature.
Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2011; 29: 28–38
▪ Greenfield, G et al. Rethinking primary care’s gatekeeper role. BMJ, 2016
▪ Guevara, J et al. Performance measures of the specialty referral process: a
systematic review of the literature. BMC Health Services Research 2011.
▪ Sripa, P et al. Impact of GP gatekeeping on quality of care, and health
outcomes, use, and expenditure: a systematic review. British Journal of General
Practice. 2019
 Fernando Henrique Silva Amorim
fernando.amorim@unimedbh.com.br