 Comissão Saúde IBA: Glace Carvas e J. A.

Lumertz

Fator Moderador em Plano de Saúde

Julho/2016
 Fator Moderador em Plano de Saúde
Função / Objetivo:
Otimizar a utilização dos recursos de Mútuo, permitindo modelar e segmentar alternativas de
contratação, segundo a capacidade eco-financeira do contratante, maximizando os recursos
despendidos / necessários.
Adequar as mensalidades aos respectivos orçamentos.

LPS 9656/98 – art.16, incisos: VIII – previsão contratual

A franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação ...
CONSU 08/98: incisos V, VII e VIII
Nas Urgências e Emergências fator moderador que impeçam ou dificultem . . . . Coparticipação ou
franquia que caracterize financiamento integral ou fator restritivo;
Nas internações estabelecer percentual (%) como fator moderador
2
Obs.: 30% dos Exames são perdidos.
 Fator Moderador em Plano de Saúde

Lembrando: Modelos existentes no Beneficiários por

Mercado: Coparticipação
Base: Consulta e Exames Simples
Complemento: Terapias Simples
Internações Clínicas* Consultas em
Emergência*

Obs.: Consultas / Exames Preventivos.

Modelo Técnico: Proporcional + Limite (teto)

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 Fator Moderador em Plano de Saúde

Lembrando:
Mutualismo – compartilhamento do risco

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 Fator Moderador em Plano de Saúde

Princípios e Fundamentos Técnicos:

Princípio do Mutualismo

Lei dos Grandes Números

Risco de Morbidez (Saúde) é local

Princípio do Orçamento

Princípio da Paridade

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 Fator Moderador em Plano de Saúde

 Propostas
Alinhar os entendimentos
Formular alternativas

1) Atualizar CONSU 08/1998

2) Fator Moderador em % + teto
3) Limites mínimos: S/efeito moderador
4) Produtos: Franquia
5) Coparticipação Geral: Reajuste Único Anual (ex.
maio/AA).

6 Obs.: Controles / Limites para Reenquadramentos Etários.

 Sinsitralidade por Faixa Etária
100% 93%
90% 82% 85%
80% 77% 93%
76% 76%
Os planos com coparticipação são 80% 71%
um modelo viável com redução 70% 62%
59% 71% 74% 73% 71%
de sinistros e permitem um valor 60%
66% 71% 67% 67%
de mensalidade menor, sem 50% 58%
penalizar o beneficiário em 40%
demasia 30%
Banco de dados Strategy contemplando o período de janeiro a
dezembro/15, com 1.745.375 beneficiários expostos em planos
20% regulamentados, sendo 66% em planos com coparticipação e 34%
10% em planos sem coparticipação.

7 0%
0 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58 59
ou +

Sem Coparticipação Com Coparticipação

 Modelo de Franquia - Impacto nos Preços dos
90% Planos 15% Estudo de implantação
80% de
10% franquia em internações
70% 11% 5%
Hospitalares em base de dados
60%
6% Strategy com produtos
0% regulamentados e sinistralidade
50%
-2% - -5% média de 83% e 45% de
40%
7% -11% -13% -15% despesa assistencial em
30% -17% -19% -20%
-10%
internaçòes.
20% -15%

10% -20% Sinistralidade

0% -25% Projetada
Variação Possível

8
Sem Até R$ Até R$ Até R$ Até R$ Até R$ Até R$ Até R$ Até R$ Até R$
Franquia 1000 3.000 5.000 8.000 10.000 Sinsitralidade
12.000 15.000 18.000 20.000 Meta
Comparativo da Média de Gastos em Saúde – Per Capita

USA

Dólar PPP – World Bank

Comparativo da Média de Gastos em Saúde – Per Capita
LAB-DIDES realizada em dia 13 de junho de 2016:
Parâmetros de Mercado de Saúde:
Parâmetros de Mercado de Saúde:
GESTÃO DE RISCOS DE SAÚDE

PANACÉI
A
DEUSA DA ASSISTÊNCIA MÉDICA
CURA

HIGÉIA
DEUSA DA
SAÚDE
Horácio Cata Preta PREVENÇÃO
Ago/01