Audiência Pública

Coparticipação
Tatiana Xavier Gouvêa
Atuária – MIBA 2.135

Beatriz Resende
Atuária – MIBA 1.474
4 de setembro de 2018
Conceito Técnico Atuarial para Precificação dos Produtos
Dados Nota Técnica nº 11/2018/GASNT/DIRAD-DIDES/DIDES:

Considerações Técnico-Atuariais:
A arrecadação de copart./franquia não possui objetivo gerar lucro para as OPS. A
consequência de sua aplicação resulta em produto mais barato por diversos aspectos.

No momento da precificação de um produto, define-se que o valor final arrecadado pela
OPS, com mensalidade + copart./franquia, deverá cobrir a estimativa dos custos
assistenciais e não assistenciais a ela atribuídos.

Dessa forma, existe a contrapartida: aumentar copart./franquia, reduzir a mensalidade.

A questão a se discutir é o limite entre: Fator moderador e Fator Restritivo.

Histórico Limite de % de Coparticipação

Fonte: apresentação DIDES/ANS de 25.06.2018 – “Coparticipação e Franquia – Modernização da regulação

vigente”
Embasamento Técnico % Máximo de Coparticipação
 Emanálise dos documentos apresentados para a edição da RN nº 433/18 (já revogada), não
observou-se embasamento técnico para definição do percentual máximo de 40% pela ANS.

 Do
ponto de vista técnico, entendemos que a limitação do percentual poderia, inclusive, ser
maior que os 40% previstos na RN nº 433/18, todavia com limites variados pela
complexidade dos procedimentos.
• Copart. de 50% em procedimento com custo
Exemplo 1
de R$ 10,00.

• Copart. de 40% em procedimento com custo

Exemplo 2
de R$ 800,00.

 Observamos que existem OPS com copart. de 50% em procedimentos de baixa

complexidade, sem números de reclamações registradas na ANS (NIP’s).
 Embasamento Técnico % Máximo de Coparticipação
O Instituto Brasileiro de Atuária – IBA já apresentou estudos à ANS com objetivo de
demonstrar os impactos entre percentuais distintos de coparticipação, demonstrando,
inclusive, que, embora uma coparticipação inicialmente menor, possa parecer benéfica ao
consumidor, em médio prazo confere um elevado risco ao equilíbrio do contrato1, decorrente
do aumento da demanda indevida de utilização.

A definição de um percentual máximo de coparticipação é recomendável em função da

necessidade de regulação do que seria “fator restritor severo” (CONSU n 8/1998). Todavia, é
necessário deixar claro que: reduzir a coparticipação implicará, obrigatoriamente, o aumento
da mensalidade dos planos, diferente do abordado pela ANS, na Nota Técnica nº
11/2018/GASNT/DIRAD-DIDES/DIDES.

1http://www.ans.gov.br/images/stories/Particitacao_da_sociedade/consultas_publicas/cp60/cp60_camara_tecnica_2012_4_volum

es.zip Processo nº 33902.227509/2012-35 - Câmara Técnica de 2012 (vol.2, pag.32)

Impacto Lista de Isenções
 Não detectamos estudos da ANS com a mensuração do impacto financeiro da instituição da
Lista de Isenções de coparticipações.

Todavia, esse custo, que antes era pago pelo beneficiários que realizou o procedimento, será
diluído entre todos os beneficiários do produto (mutualismo).
Incentivos
Procedimento de Alto Custo
Procedimento de Alto Custo
Consultas e Procedimentos PROMOPREV?
(que podem ser substituídos
(necessários) Simples
em algumas situações)
• Quimioterapia; • Ressonância Magnética; • Aumento da frequência de
• Radioterapia; • Tomografia utilização de forma
• Hemodiálise; Computadorizada. desnecessária.
• Diálise.
Conceito – Franquia
Consu nº 8, de 1998
Franquia: valor estabelecido no contrato de plano
ou seguro privado de assistência à saúde e/ou
odontológico, até o qual a operadora não tem
responsabilidade de cobertura, quer nos casos
de reembolso ou nos casos de pagamento à rede
credenciada ou referenciada.
RN nº 433, de 2018
Franquia: valor estabelecido no contrato de plano
privado de assistência à saúde, até o qual a
operadora de plano privado de assistência à
saúde não tem responsabilidade de cobertura,
quer nos casos de reembolso ou nos casos de
pagamento à rede credenciada, referenciada ou
cooperada.

Coparticipação: parte efetivamente paga pelo Coparticipação: valor devido à operadora de

consumidor à operadora de plano ou seguro plano privado de assistência à saúde, em razão
privado de assistência à saúde e/ou operadora de da realização de um procedimento ou evento em
plano odontológico, referente a realização do saúde pelo beneficiário.
procedimento.

Atenção: Glossário ANS 2009 x Pagamento à operadora ou ao prestador

http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Materiais_por_assunto/ProdEditorial
ANS_Glossario_Tematico_Saude_Suplementar.pdf 7
Franquia

O conceito do que é Franquia permanece igual ao previsto na CONSU nº 08/1998. Todavia, a

essência mudou, pois no decorrer da RN nº 433/18 foi definido que a Franquia deverá ser
paga pelo Beneficiário diretamente à OPS, e não existe a possibilidade de ser paga ao
prestador;

Tal obrigatoriedade imputará à OPS o risco de crédito dessa operação, que antes não existia;

Além disso, nos preocupa o impacto da judicialização, devido à manutenção do conceito do

que é Franquia nos contratos que foram pactuados antes da vigência da resolução.

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Diferenciação de Mecanismos de Regulação
por Prestador
 Do ponto de vista técnico, concordamos com a manutenção da possibilidade de
diferenciação dos mecanismos de regulação financeira por prestador de serviços, pois:

As OPS utilizam desse mecanismo com o intuito de dar uma assistência à saúde
direcionada para a promoção da saúde e prevenção de doenças (e não apenas para
tratamento de doenças);

Direcionamentopara rede própria, com o objetivo de reduzir/controlar custos, e,

consequentemente, mensalidades sem grandes aumentos no médio/longo prazo;

Diferenciaçãoclara de atendimento eletivo e de urgência/emergência (pois o custo

em pronto socorro é mais elevado).

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 plurall.com.br
(31) 3223-3371

rodartenogueira.com.br
(31) 3346-0100

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