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Diretrizes para Avaliação de Instrumentos de Avaliação
Elaine Ewing Fess, MS, OTR, FAOTA,
CHT
Hand Rcscarch,
ZicJllsvillc, Índia11a
Emboracampos
existamde diferenças
medicina óbvias entre oscada campo pode
e engenharia,
aprender com o outro. Algumas das contribuições mais importantes
que os engenheiros trazem para a especialidade de reabilitação da
mão são os conceitos de instrumentação . Para os engenheiros, a
teoria da instrumentação é introduzida no início da graduação e
permanece fundamental para todos os seus empreendimentos
profissionais , resultando em um questionamento quase instintivo e
constante da veracidade dos instrumentos . Em contraste, a maioria
dos terapeutas e cirurgiões quase não recebe treinamento nessa
área e, como consequência , aceita com confiança a precisão de
seus instrumentos de medição . Exibindo necessidades diversas ,
algumas áreas de especialidades médicas desenvolveram
instrumentação altamente sofisticada trabalhando em estreita
colaboração com engenheiros biomédicos , enquanto outras
especialidades não exigiram tecnologia tão alta para avaliar, monitorar
e tratar pacientes e , portanto, não tiveram muita interação com
engenheiros.
Quando os conceitos de instrumentação não são totalmente
compreendidos por um grupo profissional , ocorre uma evolução
previsível que leva ao desenvolvimento e uso subsequente de
ferramentas de avaliação que podem não atender aos critérios
básicos de teste e medição . A prática ditada pela personalidade,
tradição, tecnologia desatualizada ou opinião, e não pela ciência, é
perigosamente suscetível a preconceitos e erros. Quando isso
ocorre, o avanço do conhecimento dentro da profissão é retardado
desnecessariamente pela incapacidade de identificar claramente a
patologia de base, avaliar a eficácia das intervenções de tratamento
e definir os resultados finais. A falta de sofisticação da medição
eventualmente inibe o crescimento de uma profissão porque a
capacidade de seus membros de se comunicar com precisão e
veracidade é desviada e prejudicada.
Infelizmente, muito poucas ferramentas de avaliação na
reabilitação da mão atendem até mesmo aos critérios de medição
mais básicos . Colocar a culpa nesta situação é contraproducente ,
mas é importante que todos os envolvidos entendam que existem
problemas . Existe atualmente um ciclo difícil de quebrar, onde os
fornecedores vendem o que os médicos vão comprar e os médicos,
desconhecendo os conceitos de instrumentação , não sabem exigir
padrões de produto mais elevados . Como resultado, o ciclo gira,
sempre
Correspondência e pedidos de reimpressão para Elaine Ewing Fess,
MS, OTR, FAOTA, CHT, Hand Research, 635 Eagle Creek Court,
Zionsville, IN 46077.
144 REVISTA DE TERAPIA DA MÃO
alimentando-se de si mesmo. Embora existam exceções, até mesmo
os responsáveis pelo desenvolvimento de novas tecnologias muitas
vezes parecem descomprometidos em atender aos padrões de
instrumentação na pressa de comercializar produtos de avaliação .
Eventualmente, na situação atual, todos perdem pacientes ,
terapeutas, cirurgiões, vendedores e a profissão. A educação é
necessária para quebrar esse ciclo aparentemente impenetrável .
Aumentando a urgência dessa situação, a responsabilidade
profissional individual está sendo usurpada por mandatos sociais e
legais no atual ambiente de assistência à saúde . Os especialistas
em reabilitação da mão estão enfrentando uma legislação cada vez
maior para produzir cuidados de alta quantidade a baixo custo,
mantendo altos níveis de qualidade. Ironicamente, os médicos de
repente se deparam com a necessidade de provar sua eficácia
profissional com ferramentas de medição assustadoramente
inadequadas . Os próprios instrumentos que medem difusamente o
progresso do paciente estão sendo usados para substanciar a
existência profissional. Grandes bancos de dados estão sendo
estabelecidos por pagadores terceirizados , HMOs e sociedades
profissionais. Além disso, os estudos de resultados estão se
tornando cada vez mais importantes. O uso de ferramentas de
avaliação impróprias ou mal pesquisadas prejudicará seriamente a
capacidade de sobrevivência em um sistema de saúde cada vez
mais exigente e responsável . Se alguma vez houve tempo para os
profissionais de reabilitação da mão trabalharem juntos para educar
sobre os conceitos básicos de instrumentação , identificar problemas
com as ferramentas de avaliação atuais , separar o confiável e o
válido do impreciso e manter -se firme no compromisso com a
instrumentação de alta qualidade padrões, é agora. Pode não haver
outra chance.
Os objetivos do artigo são revisar os conceitos básicos de teste
e medição , identificar os instrumentos que melhor atendem a esses
requisitos, analisar equívocos comuns sobre instrumentação e
fornecer diretrizes que ajudarão os profissionais na compra de
equipamentos de avaliação . Essas informações são úteis não
apenas para quem compra e usa equipamentos de avaliação , mas
também para consumidores de literatura profissional , porque os
equipamentos de avaliação de pesquisa devem atender aos mesmos
padrões.
CRITÉRIOS DE MEDIÇÃO
Todos os instrumentos de medição devem atender aos requisitos básicos
critérios, independentemente do custo ou do aparente nível de
sofisticação.- 3EU
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Confiabilidade
Em primeiro lugar, um instrumento deve ser preciso dentro de
sua unidade de medida . Embora isso possa parecer óbvio, é
exatamente nessa área que muitas ferramentas atuais de avaliação
de mãos são deficientes. Denominado confiabilidade do instrumento
ou teste de bancada na maioria das arenas de teste e medição , esse
critério fundamental de instrumentação é referido como calibração
ou repetibilidade pelos engenheiros. Qualquer ferramenta de
avaliação cuja unidade de medida seja regida pelo Instituto Nacional
de Padrões e Tecnologia ( NIST) deve ser testada contra este padrão
nacional . A confiabilidade geralmente é relatada como um coeficiente
de correlação, indicando o quanto a saída do instrumento se relaciona
com os critérios do NIST. No passado , os médicos presumiam que
os instrumentos de avaliação da mão atendiam a esses padrões,
mas, em muitos casos, isso não acontecia . Uma vez estabelecida a
confiabilidade do instrumento , a confiabilidade do avaliador é
documentada, primeiro para um examinador e depois para vários
examinadores. Embora frequentemente usado, o teste de ensaio a
ensaio de indivíduos normais para definir a confiabilidade sem
comparação prévia com os padrões do NIST é repleto de armadilhas4
e deve ser condenado. No passado , essa prática levou à adoção de
instrumentos que às vezes apresentavam precisão de medíocre a
pobre . Não faz sentido testar um instrumento contra um padrão que
tem maior propensão à variação do que o próprio instrumento ,
especialmente se o instrumento repetidamente cometer erros de
medição consistentes .
5
Se os padrões do NIST não existirem para a entidade que está
sendo medida, como é o caso dos questionários de satisfação do
paciente , as declarações de confiabilidade de estudo a estudo são
apropriadas. É importante lembrar que instrumentos de teste de papel
e lápis não estão isentos de requisitos de responsabilidade .
Validade
A validade define a capacidade de um teste para medir o
fenômeno para o qual foi projetado, ou seja, força, volume ou
sensibilidade. É definido estatisticamente como um coeficiente de
correlação. Novos instrumentos de avaliação são comparados com
instrumentos semelhantes com padrões de confiabilidade e validade
previamente estabelecidos .
Quando um teste é concebido para medir de uma maneira inteiramente
nova , outros testes com os quais ele pode ser comparado não estão
disponíveis e um grupo de especialistas pode dotar o teste de
validade aparente. As ferramentas subsequentes que são
desenvolvidas e que medem de maneira semelhante são então
comparadas com o teste originalmente aprovado. A confiabilidade é
um pré-requisito para o estabelecimento da validade. Um teste não
pode ser válido se for impreciso.
Equipamento, Administração, Pontuação e
Normas de Interpretação
Os padrões do equipamento devem ser cuidadosamente
seguidos para manter a integridade do teste . Uma vez definidas a
confiabilidade e a validade , o instrumento ou grupo de instrumentos
semelhantes não pode ser alterado sem afetar os níveis inerentes
de confiabilidade e validade.
Se os padrões do equipamento não forem respeitados , a capacidade
do teste para medir com precisão é comprometido e, como resultado,
o teste é automaticamente invalidado. Os protocolos de administração
também devem ser desenvolvidos e rigorosamente seguidos. Quando
isso não é feito, são introduzidas variáveis não controladas que
podem influenciar a capacidade do instrumento de fornecer dados
consistentes e válidos. Também são necessários padrões de
pontuação e interpretação que definam estritamente o significado e o
uso dos resultados dos testes .
Dados normativos e dados específicos do paciente
Quando todos os critérios acima forem atendidos e
cuidadosamente definidos, os dados normativos podem ser coletados
para um instrumento . É interessante pensar no grande número de
instrumentos de avaliação atualmente no mercado que relataram
dados normativos , mas carecem de declarações críticas de
confiabilidade e validade . Se um instrumento não provou medir de
forma precisa e consistente, e se não foi confirmado para medir a
entidade para a qual foi projetado , os dados normativos , não
importa quão grande seja o número de sujeitos, são inúteis. Uma
vez que as normas tenham sido estabelecidas, os dados específicos
do paciente de acordo com o diagnóstico podem ser investigados.
Declaração de Propósito e Relacionados
Bibliografia
Embora não seja um requisito essencial , uma declaração de
propósito claramente definida que forneça limites focados para uso é
útil para um instrumento. Uma bibliografia relacionada também vale a
pena para quem usa o teste e quer saber mais sobre o seu
desenvolvimento.
Além de alguns testes de função manual , apenas quatro
instrumentos de avaliação da mão atendem até mesmo ao requisito
mais básico de confiabilidade do instrumento.1,2 Estes incluem o
volúmetro, o goniômetro, o dinamômetro Jamar e os monofilamentos
Semmes-Weinstein .
PROBLEMAS COM CORRENTE
INSTRUMENTOS
Falta de Calibração Adequada
A calibração ou confiabilidade do instrumento é a área em que
a maioria dos problemas com os instrumentos de avaliação atuais
podem ser encontrados. Algumas deficiências foram identificadas por
pesquisadores e foram corrigidas ou melhoradas por fabricantes
preocupados , enquanto outras permaneceram inalteradas . Um fator
na não identificação de imprecisões nas ferramentas de medição
tem sido a má compreensão da melhor forma de determinar a
confiabilidade, e isso levou a uma falsa sensação de segurança. Em
geral , os problemas podem ser divididos em quatro categorias: (1)
falha na comparação com os critérios do NIST; (2) falha em verificar
periodicamente a calibração; (3) falha em entender os princípios da
física; e (4) uso de métodos inadequados para verificar a calibração.
Abril-junho de 1995 145
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Muitas vezes , os instrumentos não foram comparados com
os padrões do NIST. Qualquer instrumento que mede em unidades
definidas por regulamentação federal deve primeiro atender a
esses padrões antes de poder ser usado para avaliação do
paciente . No passado , presumia - se que todos os instrumentos
recém -adquiridos atendiam a esses critérios, mas , por uma
razão ou outra , isso nem sempre era verdade. Por exemplo, em
1989 foi relatado que o dinamômetro Jamar tinha uma confiabilidade
muito alta . O mesmo estudo constatou que de 53 dinamômetros
testados, 23,8% dos dinamômetros novos e 53,1 % dos
dinamômetros usados precisavam ser devolvidos ao fabricante
para recalibração . 6,7 Como resultado direto do estudo , o
fabricante aumentou seu controle de qualidade e testes
subsequentes desde 19908 indicaram que de 38 novos
dinamômetros testados, apenas 5,3% precisavam ser recalibrados.
De 112 dinamômetros usados testados de 1987 a 1995, 50%
precisavam de recalibração. 8 Embora os dinamômetros Jamar
estivessem no mercado desde 1954/ ninguém os havia verificado
de acordo com os critérios do NIST por mais de três décadas,
assumindo que a calibração era precisa. Outros exemplos de falta
de comparação com os critérios do NIST podem ser encontrados
na infinidade de instrumentos de discriminação de dois pontos .
Embora estudos de confiabilidade tenham sido publicados para
alguns deles , os estudos não comparam os instrumentos com os
critérios do NIST. Não foi até 1988 que Bell e Bufordl0
demonstraram a inconsistência da aplicação de estímulos dos
instrumentos de discriminação de dois pontos usados atualmente .
Isso foi feito medindo a quantidade de aplicação de força em
gramas, uma unidade definida pelos critérios do NIST.
Mesmo quando os instrumentos são comprovadamente
confiáveis de acordo com os padrões do NIST, eles devem ser
reavaliados periodicamente . Idade, uso e danos acidentais podem
alterar a capacidade de um instrumento de medir com precisão.
Em um estudo em andamento do Jamar dynamom 8 , vários
com dinamômetros foram periodicamente testados, retestados
resultados interessantes . Um dinamômetro manteve sua alta
correlação e excelente ajuste médio ao longo de 7 anos, enquanto
outro, ao longo de 4.112 anos, manteve uma excelente correlação ,
mas exigiu ajustes anuais do parafuso da placa frontal para
retificar a precisão média . Um ano, as leituras do dinamômetro
eram pesadas em 2 libras e o dinamômetro foi ajustado de acordo.
As leituras do ano seguinte foram pesadas em 4 libras e os ajustes
foram feitos novamente . A verificação mais recente indicou que
as leituras do dinamômetro eram leves em 5 Ib, exigindo ainda
outro ajuste. Essas verificações e ajustes anuais são importantes
para fornecer consistência de medição . É irreal esperar que os
instrumentos de avaliação permaneçam em calibração para
sempre. Eles devem ser verificados periodicamente quanto à
precisão da calibração.
A falha em entender e implementar totalmente os conceitos
de física também inibiu a definição da confiabilidade do instrumento .
Um exemplo disso pode ser encontrado em muitos dos vibrômetros
atualmente no mercado . Poucos, se é que algum, realmente
controlam a aplicação da força. Força é definida como massa
multiplicada pela aceleração. Isso significa que a velocidade na
qual a sonda vibratória é aplicada deve ser calculada e controlada ,
além de controlar o tamanho da sonda , frequência de vibração e
amplitude. Embora a velocidade seja definida pelos critérios do
NIST em
146 REVISTA DE TERAPIA DA MÃO
em termos de tempo e distância, a maioria dos vibrômetros não
mede ou controla a velocidade de aplicação, portanto, o estímulo
de força é desregulado e a confiabilidade ou precisão do
instrumento é desconhecida .
Existem alguns vibrômetros altamente especializados que
controlam a velocidade de aplicação do estímulo , mas seu grande
custo e volume os levam além da maioria das situações clínicas.
Outro exemplo, problemas com a validade do instrumento , também
foi identificado por Bell e Buford em sua investigação das relações
força-tempo de instrumentos de teste de sensibilidade . Antes de
seu estudo, acreditava-se amplamente que certos instrumentos de
sensibilidade ativavam órgãos terminais sensoriais de adaptação
lenta , enquanto outros estimulavam órgãos terminais de adaptação
rápida .
Usando sinais de frequência e um analisador de espectro ,
descobriu-se que as ferramentas portáteis de avaliação de
sensibilidade usadas atualmente não são seletivas para tipos
específicos de órgãos sensoriais finais . Em ambos os exemplos
acima , o conhecimento da física básica é fundamental para
entender como os instrumentos de medição realmente funcionam .
O uso de métodos inadequados ou inapropriados de
verificação da calibração é outra razão pela qual a responsabilidade
do instrumento pode não ser definida. O monitoramento da
calibração deve corresponder adequadamente à função que está
sendo analisada . Se o fenômeno sendo medido for relativamente
estático, então também pode ser o método de verificação da
calibração. Se, no entanto, o movimento dinâmico estiver envolvido,
então a calibração também deve incorporar o movimento
dinâmico . 11 Por exemplo, o Simulador de Trabalho de
Equipamento Terapêutico (BTE) de Baltimore usa uma técnica
estática de suspensão de peso para monitorar a calibração. Essa
técnica estática é apropriada para o modo estático, que tem se
mostrado bastante preciso ; entretanto , a calibração estática
recomendada pelo fabricante é insuficiente para definir a precisão
de medição do modo dinâmico , que, quando medido com método
mais adequado , foi considerado inconsistente dentro e entre os
simuladores . _ 11-16
Outro problema com a calibração é que o método de definição
da precisão do instrumento deve ser pelo menos tão sensível
quanto o instrumento que está sendo testado. Quando o padrão
com o qual um instrumento é comparado é mais grosseiro do que
o instrumento que está sendo testado, a declaração de
confiabilidade resultante pode ser extremamente enganosa e
imprecisa. Exemplos disso podem ser encontrados em estudos
em que sujeitos humanos são usados em testes de tentativa a
tentativa para definir a confiabilidade sem comparação prévia do
instrumento com os critérios do NIST. Infelizmente, clínicos
desavisados aceitam as declarações de alta confiabilidade
relatadas erroneamente ; por sua vez, esses instrumentos, cuja
verdadeira precisão é desconhecida, são usados com confiança
em pesquisas futuras , criando quantidades cada vez maiores de
desinformação.
FERRAMENTAS DE AVALIAÇÃO COMPUTADORIZADAS
As ferramentas de avaliação computadorizadas devem
atender aos mesmos padrões dos instrumentos não computadorizados .
Infelizmente, os computadores possuem inerentemente altos
níveis de credibilidade e, por causa de suas complexidades,
imprecisões podem ser mais difíceis de identificar. Para
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para a maioria dos pacientes e clínicos, os sistemas de avaliação
por computador parecem mais sofisticados do que os instrumentos
de avaliação tradicionais ; portanto, os computadores devem ser
mais precisos. Na verdade, como os computadores tendem a ser "
caixas pretas" sobre as quais o especialista médio em reabilitação
sabe pouco, é muito mais fácil ser enganado.
Em relação aos sistemas de avaliação por computador , a
maior fonte de confiança equivocada geralmente está centrada no
programa de autoavaliação . O praticante desinformado ou ingênuo
geralmente assume que simplesmente apertando um botão ou
iniciando um programa , a calibração dos respectivos instrumentos
é precisa.
Essa suposição é análoga a testar a sensibilidade pedindo ao
paciente para fazer uma adição em sua cabeça sem nunca tocar
sua mão . O dinamômetro ou goniômetro computadorizado , ou
qualquer que seja o instrumento , é o elo mais distal de um sistema
integrado . A única maneira de verificar a precisão do instrumento é
compará-lo com os padrões NIST conhecidos como se não fossem
computadorizados .
Além disso, todo o sistema precisa estar no lugar , como seria no
uso diário . Não é suficiente enviar o instrumento para um local
distante da clínica para teste. Se isso for feito, apenas uma
extremidade do sistema é conhecida .
DIRETRIZES BÁSICAS PARA AVALIAÇÃO
EQUIPAMENTO DE AVALIAÇÃO
Embora não sejam abrangentes, as seguintes diretrizes podem
ser usadas na avaliação do status do equipamento de avaliação :
1. Peça os coeficientes de correlação de confiabilidade do
instrumento conforme definido pelos padrões do NIST .
Os dados normativos não substituem a responsabilidade
civil.
2. Certifique-se de que toda a faixa do instrumento foi testada,
não apenas verificada no local , para determinar a
confiabilidade.
3. Verifique os coeficientes de correlação de validade.
Lembre-se, um novo teste não pode ser validado por
comparação com um teste inválido.
4. Se a confiabilidade e a validade estiverem suficientemente
estabelecidas, solicite protocolos de administração e
instruções de interpretação .
5. Certifique-se de que o instrumento atende aos padrões
de equipamento usados no processo de confiabilidade e
validade.
6. Identifique a resolução real do instrumento se a leitura
digital for usada. O número de dígitos exibidos não é
indicativo da resolução ou precisão do instrumento .
7. Analise o método de verificação da calibração.
Esta é uma das áreas mais difíceis de avaliar. As
recomendações dos fabricantes podem camuflar
problemas inerentes ao instrumento . Se surgirem
dúvidas sobre a adequação da verificação de calibração,
consulte um bioengenheiro ou engenheiro independente .
8. Certifique-se de que o escopo do intervalo de teste seja
apropriado para o fenômeno medido , combinando os
limiares fisiológicos e os pontos finais com o intervalo e a
especificidade do instrumento . Um instrumento que
testa apenas aspectos parciais da faixa fisiológica não
tem muito valor .
9. Cuidado com os instrumentos que relatam valores médios
sem fornecer pontuações altas ou baixas específicas . Os
dados estatísticos de intervalo de valor único (alto menos
baixo), média , variância e coeficiente de variação podem
ser úteis, mas não identificam picos e vales específicos
de desempenho. Valores médios podem camuflar
inconsistências de desempenho dentro do próprio
instrumento ?
10. Leia literatura relacionada . Procure declarações de
confiabilidade de teste a teste humano sem comparações
do NIST. Além disso, os conceitos de física foram
completamente ou adequadamente avaliados e
controlados? Se não tiver certeza, consulte um
bioengenheiro ou engenheiro independente .
11. Cuidado quando alguém disser que a autoverificação do
computador é tudo o que é necessário .
12. Cuidado quando alguém disser que um instrumento
computadorizado pode ser enviado para verificação de
calibração sem verificar todo o sistema de computador
usado na clínica .
Se todos os especialistas em reabilitação da mão seguissem
essas diretrizes mínimas ao comprar novos equipamentos de
avaliação ou ao avaliar ferramentas de avaliação estabelecidas , a
confiança em instrumentos imprecisos e inválidos seria reduzida
consideravelmente.
CONSIDERAÇÕES FUTURAS
É interessante examinar anúncios de equipamentos de
avaliação e literatura relacionada . Atualmente, poucos fabricantes
fornecem especificações de engenharia precisas em relação às
tolerâncias de precisão do instrumento .
Esta informação é crítica para a seleção de instrumentos de
medição e, no entanto, está visivelmente ausente.
Seria útil se as sociedades profissionais relacionadas ao campo da
reabilitação da mão desenvolvessem critérios de precisão para
todos os equipamentos de avaliação da mão .
Este seria um grande passo positivo em direção à regulamentação
de instrumentos , que é muito necessária .
CONCLUSÃO
À medida que a sofisticação do instrumento aumenta, o papel
do engenheiro independente torna-se cada vez mais crítico. Clínicos
e pesquisadores podem aprender e aprimorar seus respectivos
empreendimentos profissionais consultando engenheiros e
implementando princípios de instrumentação de som . Até que os
problemas de medição sejam identificados e corrigidos, a
intervenção do paciente é desnecessariamente prejudicada e a
profissão não pode progredir.
Abril-junho de 1995 147
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