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Capítulo 3.1 Identificando lacunas de

conhecimento para ação

Alison L. Kitson1 e Sharon E. Straus2

1
Faculdade de Enfermagem, Universidade de Adelaide, Adelaide, Austrália
2
Instituto de Conhecimento Li Ka Shing, Hospital St. Michael, Departamento de
Medicina, Universidade de Toronto, Toronto, ON, Canadá

Pontos-chave de aprendizagem

Identificar a lacuna de conhecimento para ação é o ponto de partida da implementação

do conhecimento e isso pode ser feito usando várias ferramentas e técnicas, envolvendo
ativamente as partes interessadas relevantes.
As estratégias para a avaliação das necessidades dependem da finalidade da avaliação,
do tipo de dados e dos recursos disponíveis. As avaliações das necessidades podem
ocorrer a partir da perspectiva da população, da organização do provedor ou do prestador
de cuidados de saúde.

O que é uma “lacuna”?

Um dos primeiros passos na implementação do conhecimento é avaliar a necessidade de

implementação do conhecimento ou medir a “lacuna” entre a evidência e a prática real ou a
formulação de políticas [1, 2]. Por evidência, queremos dizer a melhor evidência de pesquisa
disponível [3]. Idealmente, essa evidência deve vir de diretrizes práticas de alta qualidade ou
revisões sistemáticas.
Os indicadores de qualidade podem ser usados como base para avaliar as lacunas [4]. O
interesse em indicadores de qualidade foi estimulado pelo trabalho feito pelo Institute of Medicine
sobre segurança do paciente [5], bem como estudos que destacam a qualidade inadequada do
atendimento [6]. O Instituto de Medicina delineou que os cuidados de saúde devem ser seguros,
eficazes, centrados no paciente, oportunos, eficientes e equitativos [7].

Tradução do Conhecimento em Cuidados de Saúde: Passando da Evidência à Prática, Segunda Edição.

Sharon E. Straus, Jacqueline Tetroe e Ian D. Graham. 2013 por
John Wiley & Sons, Ltd. Publicado em 2013 por John Wiley & Sons, Ltd.

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98 Tradução do conhecimento em saúde

Os indicadores de qualidade são medidas usadas como guia para monitorar, avaliar e
melhorar a qualidade do atendimento e as funções organizacionais que afetam os
resultados do paciente. Donabedian propôs uma estrutura para considerar a qualidade
do cuidado que separa a qualidade em estrutura, processo e resultado que pode ser
usado para categorizar indicadores de qualidade [8]. Componentes importantes de um
indicador de qualidade incluem: uma declaração descritiva; elementos de dados que
constroem e relatam essa medida; especificações detalhadas descrevendo como os
elementos de dados devem ser coletados; a população sobre a qual o indicador é
construído; o momento da coleta de dados e relatórios; os modelos analíticos utilizados
para construir a medida; o formato em que os resultados serão apresentados; e as
evidências em apoio ao seu uso [9]. Como acontece com qualquer ferramenta de
medição, os indicadores de qualidade devem ser válidos, confiáveis e viáveis. Embora
muitos países tenham instituído estratégias nacionais para coletar indicadores de
qualidade para fins de benchmarking em um ambiente de medição de desempenho [10],
há pouco consenso sobre indicadores de qualidade ótimos entre os países. Os
indicadores de qualidade podem medir elementos relacionados à estrutura, processo e
resultado dentro do sistema de saúde.
Os indicadores de qualidade devem ser desenvolvidos por meio da consideração
cuidadosa das melhores evidências disponíveis, como as de revisões sistemáticas e o
uso de um processo de classificação apropriado. No entanto, antes de iniciar o
desenvolvimento de um novo indicador de qualidade, devemos garantir que um indicador
válido ainda não tenha sido desenvolvido; uma revisão de escopo pode ajudar nesse processo.
Por exemplo, Salmond e colegas [11] completaram uma revisão sistemática de
evidências determinando quais fatores organizacionais contribuem para ambientes de
prática positivos para a equipe de enfermagem em ambientes hospitalares agudos e
encontraram vários indicadores-chave de equipe, organizacionais e de pacientes que
poderiam ser usados. Além disso, muitos pesquisadores exploraram o que chamam de
“medidas sensíveis à enfermagem” (por exemplo, resultados clínicos do paciente que
estão diretamente ligados às ações de enfermagem). Estes incluem segurança do
paciente (quedas, infecções) e integridade da pele [12].
Outra abordagem que pode ser utilizada quando faltam evidências existentes para
informar os indicadores de qualidade é utilizar um processo como a técnica Delphi [13].
O processo envolve rodadas de avaliações anônimas em uma escala de risco-benefício
e discussão pessoal entre as rodadas [4, 14]. O objetivo é incluir todas as partes
interessadas relevantes e este é provavelmente um dos fatores-chave para o
desenvolvimento bem-sucedido de indicadores de qualidade. Este processo deve ser
seguido por um teste do indicador em contextos de prática real [14]. Um processo
semelhante para o desenvolvimento de indicadores de qualidade é por meio do uso de
diretrizes práticas baseadas em evidências. Nesse método, um painel de stakeholders
relevantes desenvolve indicadores com base nas recomendações da diretriz.
Encaminhamos os leitores a uma série no Journal of Clinical Epidemiology que
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Identificando lacunas de conhecimento para ação 99

Tabela 3.1.1 Critérios para identificar lacunas na prática clínica

Critérios para seleção de tópicos (identificação de lacunas na prática) Sim, Não, N=A

Instruções

Para cada área de tópico clínico que seu grupo identificou, responda às perguntas a seguir e
responda sim, não ou N=A (não aplicável). Identifique os cinco principais tópicos com mais
respostas “sim”.
É uma área de interesse clínico?
É uma área de preocupação para os idosos?
Existem guidelines=best practice=standards=evidence que você poderia usar?
Os dados de linha de base estão disponíveis para indicar como está o desempenho atualmente?
Existe interesse suficiente da equipe multidisciplinar para apoiar o trabalho neste
tema?
O tema tem um campeão local?
O tema tem apoio da gestão?
Como esta iniciativa se alinha com outras iniciativas locais, regionais ou nacionais?
Fazer algo seria: Viável Prático
Alcançável Desejável

fornece uma descrição detalhada dos métodos para o desenvolvimento de indicadores de

qualidade [15, 16].
Embora muitas lacunas na prática e na formulação de políticas possam ser identificadas
em vários contextos, é importante estabelecer um processo para selecionar quais delas
visar (Tabela 3.1.1) [14]. As estratégias incluem a consideração da carga da doença,
incluindo morbidade, mortalidade, qualidade de vida e custo.
E essas discussões devem envolver todos os grupos de partes interessadas relevantes. Um
processo Delphi modificado pode ser usado para facilitar esse processo e, em particular,
usando tecnologia como a Wikitecnologia para obter consenso entre colegas
internacionalmente [17]. A facilitação ativa da identificação de lacunas na prática e nos
processos é uma tarefa qualificada que requer tanto conhecimento de processos técnicos,
como síntese de evidências e desenvolvimento de indicadores, quanto boas habilidades
interpessoais e de processo de grupo [18-21].
Embora não forneçamos detalhes substanciais sobre os métodos de desenvolvimento e
seleção de indicadores, gostaríamos de destacar a importância de envolver os usuários
finais. Incentivamos os leitores a considerar cuidadosamente a participação do painel de
especialistas envolvidos no desenvolvimento de indicadores de qualidade e na seleção de
quais lacunas de atendimento devem ser direcionadas. Esse painel deve incluir a
representação de cada uma das partes interessadas relevantes, incluindo pacientes,
familiares, médicos e gerentes. Quer você esteja trabalhando em
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100 Tradução do conhecimento em saúde

nível nacional, organizacional ou local, os princípios são os mesmos: certifique-se de se

basear em evidências de uma variedade de perspectivas (perspectivas do paciente e das
partes interessadas, evidências de pesquisa e dados de auditoria local), bem como
envolver as partes interessadas na identificação e priorização de a lacuna do conhecimento.

Como podemos medir a lacuna?

Existem várias maneiras de medir o tamanho e a natureza da “lacuna”. Isso inclui

avaliações de necessidades (como avaliações de necessidades de saúde de toda a
comunidade) usando dados de pacientes coletados rotineiramente; o uso de conjuntos de
dados clínicos para identificar padrões na utilização de serviços; dados de auditoria local
para monitorar a atividade e o uso de conjuntos de dados de qualidade e segurança para
mostrar tendências, em particular dados sobre quedas, infecções e outros eventos
adversos. Descreveremos brevemente como esses tipos de conjuntos de dados podem
ser usados e os ilustraremos em diferentes níveis do sistema de saúde.
As avaliações de necessidades são um processo sistemático para determinar o tamanho
e a natureza da lacuna entre o conhecimento, as habilidades, as atitudes, os
comportamentos e os resultados atuais e os mais desejáveis. As estratégias de avaliação
de necessidades dependem do objetivo da avaliação, do tipo de dados e dos recursos
disponíveis. A classificação das necessidades inclui necessidades sentidas (o que as
pessoas dizem que precisam), necessidades expressas (expressas por meio de ação),
necessidades normativas (definidas por especialistas) e necessidades comparativas (comparações de grupo)
Podemos considerar esta questão do ponto de vista da população, da organização
provedora ou do prestador de cuidados de saúde e se as necessidades são medidas
subjetivamente versus objetivamente [23].

Medindo a lacuna no nível populacional No nível

populacional, podemos considerar as necessidades da população usando dados
epidemiológicos que são medidas objetivas de avaliação. Os bancos de dados
administrativos às vezes são chamados de bancos de dados de sinistros e são
um subproduto da administração e reembolso de serviços de saúde [24].
Normalmente incluem informações sobre diagnóstico (Classificação Internacional
de Doenças, 10ª Revisão, Modificação Clínica ou CID-10), procedimentos,
investigações laboratoriais, informações de faturamento e algumas informações demográficas.
Existem muitos bancos de dados administrativos que podemos usar para esse fim, desde
bancos de dados regionais (como os fornecidos pelo Ministério da Saúde e Cuidados de
Longo Prazo de Ontário [25]) até bancos de dados nacionais (como Medicare Provision
and Analysis Review [MedPAR] Files ). Bancos de dados como esses têm sido usados
para identificar o subtratamento de doenças cardiovasculares.
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Identificando lacunas de conhecimento para ação 101

fatores de risco em pacientes com diabetes [26] e uso excessivo de benzodiazepínicos em

pacientes idosos [27]. No entanto, existem algumas limitações para esses bancos de dados
que deve ser considerado. Primeiro, eles não foram desenvolvidos para uso em pesquisa e
assim, pode não conter todas as informações que seriam úteis para a análise de lacunas, incluindo
dados sobre a gravidade da doença [28]. Em segundo lugar, a codificação pode ser
incompleta porque pode haver espaço limitado para diagnósticos secundários e
portanto, podem não incluir todas as informações relevantes sobre
comorbidades [24]. Terceiro, só podemos encontrar eventos para os quais existem códigos
[24]. Quarto, os bancos de dados podem não incluir toda a população. Por
Por exemplo, os arquivos do Medicare incluem apenas os pacientes elegíveis para receber
Medicare, que inclui pessoas com 65 anos ou mais, algumas pessoas com menos de 65 anos com
deficiências e todas as pessoas com doença renal terminal que necessitam de
Terapia de reposição.
Essas limitações aos bancos de dados de rotina foram abordadas em um estudo de saúde
populacional no sul da Austrália [29]. O projeto LINKIN realizou um censo populacional para
determinar a extensão das necessidades de saúde no
comunidade e mapeá-la em relação ao uso real expresso dos serviços de saúde. Ao comparar as
necessidades de saúde com a utilização dos serviços, a pesquisa
equipe trabalhará com as partes interessadas locais para começar a redesenhar o núcleo de saúde
áreas de serviço [30, 31].
Os bancos de dados clínicos também podem ser usados para realizar análises de lacunas. Clínico
as bases de dados incluem registros de pacientes submetidos a procedimentos específicos ou que
possuem determinados diagnósticos. Exemplos incluem o National
Bases de dados de cirurgia cardíaca, vascular e câncer colorretal no Reino Unido
[32]. Esses registros podem ter dados complementares a esse
incluídos em bancos de dados administrativos, incluindo mais informações sobre diagnósticos
secundários e comorbidades. Portanto, os bancos de dados clínicos podem
às vezes ser usado em combinação com bancos de dados administrativos para fornecer detalhes
adicionais sobre as lacunas da prática [32]. No entanto, alguns estudos têm
mostrou falta de concordância entre os bancos de dados administrativos e clínicos
[33]. Existem limitações com o uso desses bancos de dados, incluindo a falta de precisão das
informações.

Medindo a lacuna no nível da organização

As avaliações de necessidades no nível da organização podem ser feitas no nível do
hospital ou clínica. Hospitais em muitos países são obrigados a acreditação
órgãos (como a Comissão Conjunta de Credenciamento de Serviços de Saúde
Organizações [JCAHO]) para coletar informações sobre controle de infecção, mortalidade e uso de
contenção, por exemplo [34]. Esta fonte de dados pode ser usada para
coletar informações sobre lacunas. Com o crescente uso da saúde informatizada
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102 Tradução do conhecimento em saúde

registros de cuidados em hospitais e ambientes comunitários, essas ferramentas também podem

ser usadas para extrair dados para avaliação de lacunas [35]. As auditorias de prontuários podem
ser feitas para revisar e avaliar os registros de saúde usando critérios padronizados predefinidos.
Nas auditorias de prontuários, os cuidados clínicos documentados são medidos em relação aos
critérios de revisão, definidos como “uma declaração desenvolvida sistematicamente que pode ser
usada para avaliar a adequação de decisões, serviços e resultados específicos de cuidados de saúde”
[36]. Idealmente, os critérios de revisão devem ser baseados em evidências válidas para o
indicador de qualidade e incluir medidas objetivas, como atingir os níveis alvo de pressão arterial
e glicemia em pacientes com risco elevado de um evento vascular.

A estrutura de Donabedian para considerar a qualidade do atendimento que separa a qualidade

em estrutura, processo e resultado também pode ser usada ao considerar uma auditoria de
prontuário [8]. Por exemplo, se quisermos olhar para a questão da profilaxia contra a trombose
venosa profunda (TVP) em pacientes internados na unidade de terapia intensiva, medidas
estruturais incluiriam a disponibilidade de estratégias de profilaxia de TVP na instituição. As
medidas do processo incluem a prescrição de estratégias de profilaxia para TVP, como a heparina,
na unidade de terapia intensiva. E as medidas de resultado incluem risco de TVP nesses pacientes.
A avaliação da frequência de TVP nesses pacientes exigiria um tamanho de amostra muito maior
do que seria necessário se observássemos as medidas de processo, destacando uma das
vantagens do uso de medidas de processo. Outras estratégias a serem consideradas ao concluir
uma auditoria de gráfico estão disponíveis na NorthStar, que é uma iniciativa europeia focada na
melhoria da qualidade [37]. A Tabela 3.1.2 mostra uma abordagem que podemos considerar ao
concluir uma medição de linha de base.

Os registros de saúde em papel continuam sendo mais comuns do que os registros de saúde
eletrônicos, mas podem não ser tão precisos. Rethans descobriu que, embora geralmente relatem
informações sobre testes de diagnóstico, muitas vezes omitem detalhes sobre o aconselhamento
[38]. Além disso, os registros em papel são propensos à falta de padronização e ilegibilidade [39].
Registros de saúde informatizados podem ter dados mais precisos sobre medicamentos e testes
diagnósticos [40]. O advento dos registros pessoais de saúde fornece outra fonte potencial de
dados; no entanto, os pacientes não podem fornecer acesso a esses dados a pesquisadores ou
médicos. Além disso, esses dados podem ter detalhes limitados [41]. Finalmente, uma questão
fundamental a ser considerada ao planejar uma auditoria de prontuário é considerar a privacidade
e a segurança das informações de saúde obtidas. Os regulamentos de privacidade para o uso de
dados de registros de saúde variam regionalmente e nacionalmente. Em algumas instituições, a
auditoria é considerada parte do atendimento padrão e, portanto, não está sujeita a requisitos de
revisão institucional. A necessidade de revisão ética do processo de auditoria deve ser determinada
antes do início de qualquer projeto.
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Identificando lacunas de conhecimento para ação 103

Tabela 3.1. 2 perguntas a serem consideradas ao iniciar uma auditoria de gráfico

Perguntas sobre a comparação da prática clínica real e desejada Sim = Não = Não
claro

Antes de medir Você

garantiu suficiente interesse e envolvimento das partes interessadas?

Você selecionou um tópico apropriado?

Você identificou o tipo certo de pessoas, habilidades e recursos?

Você já considerou questões éticas?

O que medir Seus

critérios devem ser explícitos ou implícitos?

Seus critérios devem estar relacionados à estrutura, processo ou resultados dos

cuidados?

Seus critérios têm impacto suficiente para levar a melhorias no atendimento?

Que nível de desempenho é apropriado para almejar?

Como medir

As informações que você precisa estão disponíveis?

Como você está identificando uma amostra apropriada de pacientes?

Qual deve ser o tamanho da sua amostra?

Como escolher uma amostra representativa?

Como você coletará as informações?

Como você interpretará as informações?

Fonte: Reproduzido de NorthStar (www.rebeqi.org) [37], com permissão da Health Services Research Unit,
University of Aberdeen, Reino Unido.

Medindo a lacuna no nível do prestador de cuidados

No nível do prestador de cuidados, várias estratégias podem ser usadas para
avaliação de necessidades, incluindo auditorias de prontuários [39] observação,
avaliação de competência e prática reflexiva. A observação direta do desempenho
do provedor pode ser completada através do uso de pacientes padronizados [42] ou
gravação de vídeo [43]. Da mesma forma, avaliações de competência, incluindo
questionários de conhecimento, podem ser concluídas, como aquelas feitas como
parte dos requisitos de certificação para o American Board of Internal Medicine [44]
ou através do preenchimento de vinhetas clínicas [45]. Finalmente, pode-se
considerar a prática reflexiva em que os clínicos usam suas próprias experiências
clínicas para destacar oportunidades de aprendizado ou portfólios de aprendizado
que também apoiam a identificação e registro de necessidades de experiências
clínicas [46]. Sibley e colegas observaram que os médicos tendem a buscar a
educação em torno de tópicos que já conhecem, evitando áreas em que estão
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104 Tradução do conhecimento em saúde

deficiente e isso também foi encontrado em revisão sistemática de autoavaliação por

médicos [47, 48].

Por que existem lacunas?

Embora a realização de auditorias seja um método para obter informações sobre as lacunas
na prática, deve-se advertir que é fácil usar as lacunas na prática para manter
clínicos responsáveis pelas lacunas, mas, na realidade, evidências para as lacunas de ação
muitas vezes refletem problemas de sistemas e não apenas o desempenho do provedor [49, 50]. Isto
é por essa razão que precisamos olhar além da evidência de uma lacuna na prática
determinar o “porquê”. Para dar conta disso, nos baseamos no clássico
teorias que explicam o que acontece com os indivíduos quando aprendem a fazer
tarefas e então parar de pensar conscientemente sobre isso. Paradoxalmente, as teorias
de rotinização (ou teoria do processo de normalização, como é chamada) estão sendo
usado para explicar como novas ideias são introduzidas na prática. May e colegas [50]
afirmam que é quando novas práticas são incorporadas à rotina que elas não são mais
contestadas e são sustentadas.
Van de Ven [51] argumenta que em nossa busca por desenvolver conhecimento e
traduzi-lo em prática, subestimamos o que já sabemos sobre
comportamento humano; ou seja, que os seres humanos têm problemas em prestar atenção
a tarefas não rotineiras. Além disso, está bem estabelecido empiricamente que a maioria dos
indivíduos acham difícil lidar com a complexidade e lembrar de informações complexas [52,
53]. Por outro lado, a maioria dos indivíduos é eficiente
processadores de tarefas rotineiras. Não se concentram em tarefas repetitivas,
uma vez que são dominados. Habilidades para realizar tarefas repetitivas são reprimidas
em nossa memória subconsciente, permitindo que os indivíduos prestem atenção
outras coisas além do desempenho da tarefa repetitiva [54]. A consequência é que o que a
maioria dos indivíduos faz com mais frequência é o que eles pensam
sobre o mínimo. Se eles não tiverem meios de avaliar o impacto dessas
tarefas rotineiras, então podemos imaginar a “deriva” que poderia ocorrer em termos
de desempenho a padrões, normas e bases de conhecimento aceitáveis.
March e Simon [55] afirmam que a insatisfação com as condições existentes
estimula as pessoas a buscarem melhores condições e deixarão de
pesquisando quando um resultado satisfatório for encontrado. Resultados satisfatórios são
conceituados em função do nível de aspiração de uma pessoa (ou seja, seu nível interno
sistema de valores) e a culminação de todos os sucessos e fracassos passados que
eles trazem para suas experiências de trabalho [56]. Há outro problema
que deve ser abordada a partir da literatura psicológica social e cognitiva – a da tendência
do indivíduo de se adaptar inconscientemente a
ambientes em mudança que os levam a tolerar extremos (e possivelmente
perigosas) variações em um processo sem se dar conta disso [55]. este
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Identificando lacunas de conhecimento para ação 105

a adaptação inconsciente às condições de deterioração é uma característica de todos os

sistemas, como os limites dos trabalhadores para tolerar o desconforto (moral ou físico). A
insatisfação (com relacionamentos, comportamentos, atitudes, autoestima) é
exacerbados a um ponto em que não entram em ação para corrigir ou
aliviar sua situação porque eles não podem mais ver o quão longe eles têm
desviaram de seu ponto de partida original. Oportunidades para novas ideias ou
introdução de novos conhecimentos não são reconhecidos, os problemas tornam-se
situações críticas e, no extremo, catástrofes são a consequência inevitável de um sistema
que se afastou tanto de sua capacidade de obter feedback de suas tarefas rotineiras [57].

Nos níveis grupal e organizacional, os problemas de inércia, conformidade e preferências

incompatíveis são adicionados ao leque de limitações individuais. [59] Processos e sistemas
dentro de grandes organizações tornam-se o
“regras” contra as quais as equipes que trabalham dentro dessas organizações avaliam
Seu comportamento. Se ninguém na hierarquia se opuser ao comportamento, o status quo
em declínio é legitimado. Tais descrições duras da natureza entrópica
das organizações estão se tornando mais comuns e aceitos
literatura de teoria organizacional [58, 59]. No entanto, no âmbito profissional
sistema de saúde orientado, podemos não estar cientes dos efeitos penetrantes e
potencialmente negativos do pensamento rotineiro e nossa incapacidade de pensar criativa
e objetivamente sobre nossos procedimentos diários. Deveríamos
reconhecer três realidades:
A maioria das pessoas (incluindo profissionais) opera no “piloto automático”
gastam menos tempo de reflexão reflexiva nas tarefas que passam a maior parte do tempo
seu tempo de trabalho fazendo. Como então podemos construir em tempo reflexivo para
rotinas clínicas a fim de otimizar a discussão, o debate e o diálogo,
e indagação crítica?
A maioria dos indivíduos se adaptará inconscientemente a condições de piora ou
tolerar uma redução gradual dos padrões para um efeito de situação de “menor
denominador comum”. Desmarcado, esse fenômeno pode levar a
e práticas antiéticas toleradas por pessoas em um sistema que desconhecem
que suas ações e comportamentos mudaram para uma situação potencialmente perigosa
zona. Que freios e contrapesos podem ser implementados em nível individual, de equipe,
e nível de sistema para identificar quando as situações e =ou culturas estão começando
tornar-se “insalubre” ou perigoso tanto para os pacientes quanto para a equipe?
Estratégias ativas devem ser implementadas para combater essas tendências naturais –
ou seja, reconhecendo que a rotina de tarefas leva a
atividade e que dentro de um clima de trabalho acrítico e inquestionável
indivíduos e equipes se adaptarão inconscientemente às condições cada vez piores.
Que proporção do tempo de trabalho deve ser dedicada à melhoria ativa
atividades que envolvem toda a força de trabalho?
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106 Tradução do conhecimento em saúde

Pesquisa futura

As áreas para mais pesquisas incluem: testar como os dados de rotina podem ser
usados para estimular a identificação de lacunas na prestação de serviços e como a
avaliação das necessidades de saúde de uma população pode ser mapeada na
utilização do serviço e, em seguida, abordar as lacunas e duplicações no serviço;
explorando como equipes e sistemas inteiros podem desenvolver e manter uma
cultura de aprendizado contínuo e, assim, reduzir o impacto da “estagnação mental”.

Resumo

Identificar as lacunas no cuidado é um ponto de partida para a implementação do conhecimento.

Há uma série de requisitos estruturais, como acesso a conjuntos de dados confiáveis,
válidos e abrangentes para avaliações diretas entre as ações desejadas (conforme
descritas pelas evidências) e a atividade real (conforme descritas pelos dados
coletados rotineiramente). Esses dados são o ponto de partida, mas não são isentos
de limitações em termos de qualidade, abrangência e facilidade de acesso.
Além dos requisitos de dados estruturais, há também vários desafios de processo.
Estes incluem o nível em que os dados são coletados (em nível nacional, de sistema
ou local; condição ou população específica) e as diferentes perspectivas buscadas
das principais partes interessadas. Os dados sempre precisam ser interpretados e
este fato significa que é um processo social com várias partes interessadas que
precisam ser envolvidas no processo. Quando as pessoas nos sistemas recebem
mais liberdade para se envolver na resolução de problemas locais e na capacidade
de tomar decisões autônomas, elas se envolvem mais ativamente na busca de
soluções criativas para problemas rotineiros [49] e na implementação do conhecimento
em ambientes de atendimento. Esse requisito ajuda a garantir que a lacuna de
conhecimento para ação seja um diálogo dinâmico entre vários stakeholders, unidos
para melhorar o atendimento ao paciente e sua própria experiência de trabalho em
conjunto.

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