CURSO ATS

AULA 1: Introdução à Avaliação de Tecnologias em Saúde [ATS]

Definição de tecnologia em Saúde: Uma tecnologia em saúde pode ser um medicamento, um
equipamento, um dispositivo, um procedimento clínico ou cirúrgico, vacinas, um modelo
organizacional, um sistema de apoio à atenção de saúde ou qualquer outro tipo de componente
físico ou teórico utilizado nos cuidados em saúde.

CLASSIFICAÇÃO:
Preventivas: Reduzem a incidência das doenças, limitando também a extensão das sequelas.
Diagnósticas: rastream ou detectam as doenças e riscos em assintomáticos ou diagnosticam a
doença e sua extensão em sintomáticos.
Terapêuticas: Melhoram ou mantém o estado de saúde. Curam ou evitam sequelas ou ainda
fornecem cuidados paliativos.
Reabilitadoras: Restauram, mantêm ou melhoram as funções física e mental e propiciam a inserção
social de pessoas com incapacidades parciais ou totais.
Todos os tipos de tecnologias em saúde são passíveis de uma avaliação. O que muda é com que
tipo de estudo essa tecnologia será avaliada. Por exemplo, uma medicação nova deve ser estudada
por meio de um ensaio clínico randomizado (aleatório) enquanto que um teste diagnóstico deve ser
avaliado por meio de um estudo de acurácia diagnóstica.

Ciclo de vida das tecnologias em saúde

Fase de inovação: Se inicia com a invenção e se encerra com a primeira utilização.
Fase de difusão: Quando a tecnologia atinge o mercado e começa a ser aceita ou descartada.
Fase de incorporação: Quando a tecnologia está sendo estabelecida na assistência a saúde. Pode
passar despercebida para tecnologias de baixo custo.
Fase de utilização em larga escala: quando a tecnologia é aceita, estabelecida e começa a ser usada
em todo o país.

O que é uma Avaliação de Tecnologias em Saúde [ATS]?

Segundo a Política Nacional de Gestão de Tecnologias em Saúde [PNGTS], uma ATS é o processo
contínuo de análise dos benefícios para a saúde. Das consequências econômicas e sociais do
emprego de uma tecnologia. Essa avaliação considera: segurança, acurácia, custos, eficácia,
efetividade, qualidade, impactos éticos, culturais e ambientais envolvidos na utilização da
tecnologia.
É um estudo sobre a evidencia científica disponível acerca de uma determinada tecnologia de
interesse. Essas evidencias podem ser provenientes de inúmeras e variadas fontes como estudos
científicos publicados, relatorias, dados coletados em serviços de saúde [DATASUS] e etc.
Os estudos envolvidos podem ser:
Primários: ensaio clínico randomizado, um estudo de coorte, um caso-controle, entre outros;
Secundários: uma revisão sistemática, um parecer técnico-científico.

Domínios que devem ser avaliados nos estudos de ATS

A ATS demanda uma equipe multidisciplinar pois envolve conhecimentos em várias
áreas, incluindo medicina, engenharia clínica (no caso de equipamentos e dispositivos),
estatística, epidemiologia, economia, direito, ética, logística, entre outros.

O SUS é um grande consumidor de tecnologias

Os mais interessados são as indústrias farmacêuticas e grandes laboratórios. As novas tecnologias
precisam ser realmente maiores do que as que já existem no que diz respeito a sua efetividade,
nem ser inferior, nem ser igual.
A ATS leva em conta a sustentabilidade do SUS quando pensamos nos recursos finitos do sistema
de saúde. Para que a tecnologia seja consolidada, o SUS precisará garantir a sua execução, bem
como também ela deve ser aceita pelo nível macro do sistema [ministros, secretários] e pelo micro
[gestores locais e profissionais de saúde, além do próprio paciente].
Os pacientes e cuidadores tem a possibilidade de avaliar a tecnologia antes de ser aplicada ao SUS
por meio de consultas públicas, audiências, enquetes e participação de seus representantes nas
reuniões da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS [CONITEC].

Judicialização da Saúde
Quando o usuário não consegue acesso a medicamentos e/ou tratamentos de saúde que ainda não
estão disponíveis pelo SUS ou que se encontram em falta, ele pode procurar a Justiça para que o
Poder Público possa oferecer essa assistência.

AULA 2: Métodos que sintetizam a evidência científica

Os métodos que sintetizam a evidencia científica englobam informações que vem de estudos
finalizados ou resultados parciais de estudos ainda em andamento. Através desses métodos
obtemos conclusões mais robustas e com menos erros, desde que os estudos primários tragam
evidências bem conduzidas.

O que é uma Revisão Sistemática?

A revisão sistemática (RS) consiste em uma síntese crítica e reprodutível das melhores evidências
disponíveis sobre uma questão específica, além de possibilitar identificar lacunas de informações a
fim de responder futuras perguntas. Por se tratar de um método explícito e sistemático para
identificar, selecionar e avaliar a certeza no conjunto final das evidências, as revisões sistemáticas
são tipos de estudos produzidos por uma metodologia confiável, rigorosa e auditável.

Revisão sistemática x revisão narrativa

A revisão sistemática é mais imparcial porque une a totalidade dos estudos existentes sobre
determinada hipótese, sem levar em consideração se eles são ou não de acordo com a mesma.
A revisão sistemática tem o benefício de diminuir o tempo pela busca de atualizações sobre algum
tema. Ela é o método de evidência mais utilizado na ATS devido ao número excessivo de estudos
necessários para a tomada de decisão baseada em evidências.

Revisão Cochrane é uma revisão sistemática. A biblioteca Cochrane reúne revisões sistemáticas.

Etapas de uma revisão sistemática

1. Definição da pergunta de pesquisa
- Deve ser clara e objetiva;
- Uso de acrônimos específicos: uma sigla que definirá o que será abordado em geral naquele
estudo, incluindo a apresentação do problema, as intervenções de interesse, os desfechos e
os tipos de estudos a serrem incluídos. O acrônimo PICOS [população, intervenção
comparação, outcomes – desfechos- e study design -delineamento de estudos] e seus
derivados são os mais usados em revisões sistemáticas.
2. Definição dos critérios de elegibilidade
- Indicam os critérios de inclusão e exclusão dos estudos de acordo com o acrônimo definido
[PICOS, PECOS, PIROS].

3. Buscas pelas evidências

- São feitas nas bases de dados gerais como: MEDLINE, PubMed, CENTRAL, Embase,
Biblioteca Cochrane e LILACS. Além disso, deve-se buscar também em outras fontes de
literatura que não são publicadas como livros e revistas científica ou resumos de congressos,
teses, dissertações, documentos governamentais e dados não publicados [literatura
cinzenta].
- Uso de palavras-chave que incluam a população, intervenção e o tipo de estudo para filtrar
os resultados. Exemplo abaixo:

4. Seleção dos estudos

- Duas fases;
* Análise de títulos e resumos [aplicativo Rayyan];
* Análise dos textos inclusos da primeira fase – reavaliação de acordo com os
critérios. Deve ser avaliada por dois avaliadores para entrar num consenso e evitar perdas.

5. Extração de dados
- Criação de um formulário de extração que se refere às características clínicas e
metodológicas dos estudos, bem como aos resultados dos desfechos de interesse;
- Realizado por dois avaliadores independentes.

6. Avaliação do risco de viés

7. Síntese dos resultados
- Meta-análise: combinação de estimativas de dois ou mais estudos que possuem o mesmo
objetivo. Não é um tipo de estudo, mas a forma como os dados foram avaliados em
determinada revisão sistemática.
 Porque realizar a meta-análise? Aumenta a precisão estatística dos achados. Soluciona
controvérsias de estudos individuais.

Quando não usar uma meta-análise: quando há uma diversidade clínica e metodológica
considerável entre os estudos; quando apenas um estudo é utilizado para comparação de
determinado desfecho ou quando os dados disponíveis são insuficientes [se valores de
média de desvio padrão não forem informados para os grupos de intervenção.

Forest plot: gráfico de representação de uma meta-análise.

Anatomia do gráfico:

Quadrados com linha no meio: estudos que foram utilizados.

Linha vertical: linha efeito nulo. Quando um quadrado com linha no meio toca ou cruza essa
linha vertical, significa que naquele estudo não houve diferença entre os grupos de
intervenção. Essa linha pode estar no 1,0 [desfechos dicotômicos: mortalidade, ex.] ou no
0,0 [desfechos contínuos: dor, ex.].
Linha horizontal: escala para direção do efeito. Do lado esquerdo: resultados que
favoreceram a intervenção da tecnologia testada. Do lado direito: favoreceu o grupo
controle. Por meio da posição do estudo vamos saber quais foram seus resultados.

Quanto maior o tamanho do quadrado e quando menor o tamanho da linha horizontal que
passa no meio, mais preciso será o estudo.
Losango ou diamante: desenho que representa a comparação final da meta-análise [efeito
sumário].

Largura do diamante: ‘’incerteza’’ do resultado final.

Em que lado o diamante está? Do lado intervenção ou controle?
Se ele toca a linha de efeito nulo, significa dizer que não há diferença entre os grupos de
estudo.

8. Análise da certeza de evidência

- Corresponde a confiança no resultado gerado pelo conjunto de evidencias sobre um
determinado desfecho. Realizada pelo sistema GRADE.

Limitações de uma revisão sistemática

Pequenos erros em cada uma das etapas que compõem a revisão sistemática podem se somar,
gerando resultados enviesados. Por exemplo, erros de extração das estimativas dos artigos
primários podem gerar conclusões inadequadas da revisão sistemática.
Outro ponto é: se a revisão sistemática estiver baseada em estudos com alto risco de viés, essa
revisão sistemática invariavelmente terá limitações importantes [garbage out].

Parecer Técnico-científico
Estudos feitos para algumas decisões de caráter urgente podem se beneficiar de uma avaliação
mais rápida e sucinta.
O PTC é um tipo de estudo de ATS com foco em respostas rápidas e cujo objetivo é fornecer
suporte à gestão e à tomada de decisão em saúde baseada em evidências científicas. Sua execução
e seu conteúdo devem ser simplificados e escritos em uma linguagem acessível. Além de subsidiar a
tomada de decisão, os resultados de um PTC podem sugerir a realização de novos estudos quando
a evidência for insuficiente.
Deve ser elaborado em até 90 dias.

O PTC também se destaca por conter informações mais detalhadas a respeito da descrição da
tecnologia e de seus comparadores disponíveis no SUS, com informações sobre a fabricação e
distribuição da nova tecnologia (se disponíveis); e, ao final do documento, são adicionadas
informações referentes à incorporação dessa tecnologia ou outras orientações relevantes, oriundas
de agências de ATS de outros países. No Brasil, o órgão responsável pelas diretrizes nacionais para
a elaboração de um PTC é o Ministério da Saúde.

AULA 3: Principais ferramentas para a avaliação do risco de viés e da qualidade

metodológica dos estudos envolvidos em ATS [REVISÕES SISTEMÁTICAS]

A necessidade de uma visão crítica na realização de uma ATS

Para realizar uma ATS, não podemos acreditar cegamente em todos os estudos sobre determinada
tecnologia. É comum que tanto estudos clínicos como revisões sistemáticas superestimem a real
eficácia das tecnologias. Entre os vários fatores que causam essas distorções, é possível destacar
estudos mal planejados e malconduzidos, vieses, conflitos de interesse, manipulações propositais
dos dados e erros aleatórios. A tomada de decisão é feita com as evidências que menos suscitam
dúvidas.
Para avaliar uma ATS existe uma ferramenta padrão que avalia um conjunto de critérios
metodológicos em todos os estudos de forma idêntica.
Tanto a qualidade metodológica do estudo quanto o risco de viés do mesmo podem ser avaliadas
por meio dessas ferramentas. Quando se avalia o risco de viés observamos quais falhas no
delineamento, condução e análise dos estudos podem afetar seus resultados. Já quando a
qualidade metodológica que é avaliada, o foco é entender como o estudo foi conduzido, analisado e
relatado.
Os delineamentos mais comuns em ATS são os ensaios clínicos randomizados e os estudos de
coorte.

Ferramentas de avaliação do risco de viés e da qualidade metodológica em ATS

Existem pelo menos 147 formas diferentes de avaliar o risco de vies e qualidade metodológica dos
estudos em ATS. Porém, estas são as quatro
principais.
O AMSTAR-2 é utilizado para avaliar a qualidade
metodológica das revisões sistemáticas,
delineamento que aprendemos na aula anterior.
As ferramentas QUADAS-2, RoB 2 e ROBINS-I,
por sua vez, são empregadas para avaliar o risco
de viés de estudos individuais: estudos de acurácia
diagnóstica, ensaios clínicos e estudos
observacionais, respectivamente.

AMSTAR-2: avaliando a qualidade metodológica de revisões sistemáticas

Do inglês, A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews, a AMSTAR pode ser utilizada para
avaliar as revisões sistemáticas, compostas por ensaios clínicos randomizados e não randomizados
[observacionais]. É composta por 16 itens que devem ser respondidos como: sim, parcialmente sim,
não, sem meta-análise.
1. Possibilidade de pergunta de pesquisa e critérios de inclusão, de acordo com os
componentes do PICO;
2. Presença de um projeto a priori: o leitor consegue comparar o que foi pré-planjeado
[protocolo] e com a revisão em si [artigo]? [CRÍTICO]
3. Seleção dos desenhos de estudo que foram inclusos na revisão.
4. Houve busca na literatura cinzenta, listas de referências ou houve contato com outros
especialistas da área? Houve restrição de idiomas? [CRÍTICO]
5. Dois revisores participaram da seleção de estudos?
6. Dois revisores independentes que fizeram a extração dos dados?
7. Há transparência total nas justificativas de exclusão de determindos estudos? [CRÍTICO]
8. Houve apresentação detalhada dos estudos incluídos?
 9. Os riscos de vieses dos estudos incluídos foram devidamente avaliados de acordo com seu
delineamento? [CRÍTICO]
10. A fonte de financiamento dos etudos foi dita?
11. Quais foram os princípios para a realização da meta-análise? Os autores os justificaram? O
método de meta-análise foi adequado? [CRÍTICO]
12. Impacto do risco de viés dos estudos incluídos sobre os resultados na meta-análise
13. Esse impacto foi discutido nos resultados e nas conclusoes do estudo final? [CRÍTICO]
14. A heterogeneidade dos resultados foi discutida?
15. A probabilidade de viés de publicação [quando existe uma seletividade de determinado tipo
de resultado nas publicações dos estudos primários disponíveis] foi avaliada? [CRÍTICO]
16. Houve conflito de interesse entre os autores da revisão?
A ferramenta AMSTAR não dá uma nota final para a revisão, mas classifica a qualidade
metodológica [alta, moderada, baixz e criticamente baixa] baseada nos itens criticos.

A versão em portugues pode ser encontrada em:

https://rebrats.saude.gov.br/images/Documentos/2021/Diretrizes_metodologicas_ptc.pdf

AULA 3: Principais ferramentas para a avaliação do risco de viés e da qualidade

metodológica dos estudos envolvidos em ATS [RISCO DE VIÉS]
Agora, veremos a ferramenta RoB 2, utilizada para avaliar o risco de viés de ensaios clínicos
randomizados; a ferramenta QUADAS-2 para estudos de acurácia diagnóstica e a ferramenta
ROBINS-I para estudos observacionais. 
RoB 2: ferramenta para avaliação do risco de viés de ensaios clínicos
randomizados
É a mais utilizada para ensaios clínicos randomizados [ECR].
Viés: erro sistemático ou desvio da verdade nos resultados. Superestimam os resultados de uso das
tecnologias.
É composta por 5 dominios:

Opções de resposta:
Sim, provavelmente sim, provavelmente não, não ou nenhuma informação.
Julgamento de cada um dos domínios:
Baixo risco, algumas preocupações e alto risco.

Domínios avaliados pela ferramenta RoB 2

1. VIÉS DO PROCESSO DE RANDOMIZAÇÃO
- Randomização: processo de sorteio de participantes para os grupos, de forma aleatória,
para que todos tenham a mesma chance. Antes mesmo de iniciar o estudo, todos os
participante possuem a mesma característica. É o primeiro passo para um estudo sem viés.
- Sigilo de alocação: os participantes e colaboradores não podem saber ou prever em qual
grupo os participantes estarão. Isso não permite que os pesquisadores coloquem os
participantes nos grupos que eles mesmos querem.
- Desequilíbrio na linha de base: os grupos precisam ser comparáveis, sem que os
participantes de um sejam mais favorecidos do que do outro grupo.Tanto em relação as
características quanto às quantidades. Por exemplo, é uma prática bastante comum na
literatura selecionar os pacientes menos graves para o grupo de tratamento (medicamento) e
os pacientes mais graves para o grupo controle (placebo), o que constitui um viés de seleção.
2. VIÉS DOS DESVIOS DAS INTERVENÇÕES PRETENDIDAS
-Cegamento: os participantes não podem saber das intervenções propostas. O profissional
que está realizando o tratamento também não poderá saber de que grupo está tratando, se
controle ou intervenção.
- Forma de análise dos dados: Análise por Intenção de Tratar [ITT]> todos os participantes
randomizados devem ser incluídos na análise. Forma mais pragmática!
* Métodos de análise inadequados e com alto risco de viés*
 - ITT modificada: são incluídos apenas participantes que realizaram uma parte
do tratamento.
- Análise por protocolo: são incluídos apenas participantes que tiveram boa
adesão ao tratamento proposto.
3. VIÉS DEVIDO AOS DADOS FALTANTES DO DESFECHO
- Isso afeta o viés dos estudos quando a porcentagem de perda de dados é alta >15%
- Se a perda de dados for devido a intervenção realizada, isso já se considera um viés.
4. VIÉS PELA MENSURAÇÃO DO DESFECHO
- O avaliador estava cego em realção a intervenção?
- O desfecho [pressão arterial, ex.] é influenciado pelo cegamento? Os que não envolvem o
julgamento dos observadores, como mortalidade, não entram.
- Ocorre viés quando os valores mensurados dos desfechos dos participantes não forem
iguais aos valores reais.
5. VIÉS DE SELEÇÃO DOS RESULTADOS RELATADOS
- Refere-se aos desfechos e as análises que não estavam planejados no projeto do estudo.
Os pesquisadores não podem omitir esses resultados mesmo que sejam estatisticamente
irrelevantes ou que sejam contra a tecnologia avaliada.

A apresentação geral do RoB 2 é feita

através de um gráfico. As linhas
representam os estudos e as colunas os
domínios, através de ícones.

AVALIAÇÃO GERAL:
Estudos de acurácia diagnóstica
Comparam resultados obtidos com uma nova tecnologia versus o teste padrão-ouro. Estes estudos
focam na sensibilidade e especificidade da nova tecnologia, comparando sempre com a tradicional.
A ferramenta QUADAS-2 avalia os vieses desses estudos. O QUADAS-2 (do inglês, Quality
Assessment of Diagnostic Accuracy Studies) é a nova versão do antigo QUADAS, a ferramenta de
avaliação do risco de viés mais comumente utilizada nos estudos de acurácia diagnóstica. É
composta por 4 domínios.
Avalia os riscos de vieses com:
V: baixo risco de viés
?: Risco incerto
X: Alto risco de viés
1. SELEÇÃO DE PACIENTES
- Será que pacientes que haviam sido considerados difíceis de diagnosticar foram excluídos
do estudo? A amostra foi de conveniência? Os pacientes selecionados já haviam sido
diagnosticados previamente? Estudos que fazem exclusões inapropriadas ou que incluem
participantes com a condição já diagnosticada e um grupo controle sem a condição podem
superestimar a acurácia diagnóstica.
2. TESTE ÍNDICE
- Verifica se os resultados da nova tecnologia foram interpretados sem o conhecimento dos
resultados do teste padrão de referência. Nesse domínio, também é avaliado se um limiar
para o diagnóstico foi utilizado e se esse limiar foi pré-especificado antes do conhecimento
dos resultados.
3. PADRÃO DE REFERÊNCIA
- Refere-se a como o teste padrão de referência (tradicionalmente utilizado) foi conduzido e
interpretado. É provável que o teste padrão de referência utilizado tenha classificado
corretamente a condição avaliada?
4. FLUXO E TEMPO
-  Houve um intervalo apropriado entre a realização do teste índice e o teste padrão de
referência? Todos os pacientes foram avaliados pelo mesmo teste padrão de referência? O
ideal é que ambos os testes sejam realizados nos mesmos participantes, ao mesmo tempo, e
que a confirmação do diagnóstico seja feita em todos os participantes, utilizando o mesmo
teste padrão de referência.
- Também avalia se todos os participantes foram incluídos na análise, o que é recomendado,
além de descrever os pacientes que não receberam o teste índice e/ou padrão de referência
ou quem foi excluído das análises, bem como o intervalo de tempo ou qualquer intervenção
realizada entre os testes.
O QUADAS-2 trabalha ainda com dois conceitos:
  VIÉS: O viés ocorre quando o estudo apresenta falhas sistemáticas ou limitações no desenho
e na condução. No contexto do QUADAS-2, os vieses podem comprometer as estimativas
de acurácia do teste.
 Aplicabilidade: até que ponto os estudos primários são semelhantes à questão de pesquisa
da revisão sistemática, em termos de características clínicas e demográficas dos pacientes,
aplicação e interpretação do teste índice e definições da condição-alvo.
A forma de apresentação desta ferramenta por ser em forma de tabela, quando há poucos estudos
envolvidos, ou gráficos, quando há muitos estudos envolvidos.

TABELA

GRÁFICO

ESTUDOS OBSERVACIONAIS
Quando a eficácia e segurança de um efeito não puder ser avaliada por meio de um ensaio clínico
randomizado, deverá ser feita por um estudo observacional. A ferramenta para avaliação de vieses
em estudos observacionais [não randomizados] é a ROBINS-I. Ela avalia 7 domínios.
Os dois primeiros são chamados de pré-intervenção, pois são avaliados antes do início das
intervenções a serem comparadas. O terceiro trata das classificações das intervenções e o restante,
após as intervenções.
1. VIÉS DE CONFUNDIMENTO [pré-intervenção]
- a confusão de intervenções a serem comparadas [linhas de base] ocorre quando um ou
mais dos fatores que predizem o resultado de interesse [prognóstico] preveem a intervenção
recebida na linha de base.
2. VIÉS NA SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES DO ESTUDO [pré-intervenção]
- Quando há associação equivocada entre a intervençaõ e os resultados por causa da
exclusão de alguns participantes elegíveis ou o não acompanhamento inicial de alguns
participantes ou qualquer evento que se relacione a intervenção ou ao resultado.
3. VIÉS NA CLASSIFICAÇÃO DAS INTERVENÇÕES [na intervenção]
- Erro induzido pela cassificação incorreta do status de intervenção do participante do
estudo.
4. VIÉS DEVIDO A DESVIOS DAS INTERVENÇÕES PLANEJADAS
5. VIÉS DEVIDO A DADOS FALTANTES
6. VIÉS NA MENSURAÇÃO DOS DESFECHOS
7. VIÉS DE SELEÇÃO NO RELATO DOS DESFECHOS.
Semelhantemente ao que ocorre com a ferramenta RoB 2, cada domínio da ROBINS-I é guiado por
perguntas de sinalização. Os domínios são julgados como risco de viés baixo, moderado, grave,
crítico ou sem informação.