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Medicina Baseada em Evidncias

Nveis de Evidncia Cientfica

Nvel I
Nvel II
Nvel III
Nvel IV
Nveis de Evidncia Cientfica

Nvel IV - Opinio de especialistas,


baseadas na experincia clnica, estudos
descritivos, ou relatrios de Comits de
Peritos.
Nveis de Evidncia Cientfica

Nvel III.2 - Evidncia obtida de estudos


adequadamente controlados (coorte ou de
caso-controle) preferivelmente de mais de 1
centro ou grupo de pesquisa.

Nvel III.1 Evidncia obtida de estudos


adequadamente controlados, mas sem
randomizao.
Nveis de Evidncia Cientfica

Nvel II Evidncia obtida de


ao menos 1 estudo
adequadamente controlado e
randomizado.
Nveis de Evidncia Cientfica

Nvel I Evidncia obtida de


reviso sistemtica de todos
os ensaios clnicos relevantes
(controlado / randomizado)

Adaptado de: Prof. Dra. Isabel Cruz - -Ncleo de Estudos sobre Sade e Etnia Negra - Univ Federal Fluminense
A Medicina Baseada em Evidncia

Utiliza os nveis de evidncia mais rigorosos (randomizados e controlados)


Identifica o mais seguro e mais efetivo
Identifica os procedimentos danosos, que devem ser abolidos
Identifica o que no sabemos e as prioridades de pesquisa
Os direitos dos pacientes so prioritrios (ao acesso, escolha informada e
segurana)
Reviso Sistemtica
Reviso sistemtica um mtodo de
investigao cientfica com planejamento
e reunio de estudos originais,
sintetizando
os resultados de mltiplas investigaes
primrias atravs de estratgias que
limitam
vises e erros aleatrios.
Cook, D et al. Ann. Intern. Med. 1997; 126: 376-380
Archie Cochrane
(1913 - 1988) certamente motivo
de grande crtica que
nossa profisso no
tenha organizado um
resumo crtico, por
especialidade ou sub-
especialidade,
adaptado e atualizado
periodicamente, de
todos os ensaios
clnicos relevantes.

Cochrane AL. 1931-1971: a critical review, with particular reference to the medical
profession. In: Medicines for the year 2000. London: Office of Health
Economics; 1979:1-11.
Diferena de reviso sistemtica e reviso
tradicional
Reviso Narrativa Reviso Sistemtica
Questo Ampla Focalizada numa
questo clnica
Fonte Freqentemente Fontes compreensivas
no-especificada, Estratgia de pesquisa
potencialmente com vis explcita
Seleo Freqentemente Seleo baseado em
no-especificada critrios aplicados
potencialmente com vis uniformemente
Avaliao Varivel Avaliao crtica
Sntese Qualitativa Quantitativo
Inferncias s vezes baseado em Freqentemente
evidncias baseado em evidncias
Reviso Narrativa

Reviso
RevisesSistemtica
Sistemticas

Meta-Anlise
Os Passos

Formulao do problema [Pergunta]


Localizao e seleo dos estudos
Avaliao crtica dos estudos
Coleta de dados
Anlise e apresentao dos resultados
Interpretao dos resultados
Aperfeioamento e atualizao

Mulrow CD, Oxman AD, editors. Cochrane Collaboration Handbook [updated


September 1997]. In: The Cochrane Library [database on disk and CDROM].
The Cochrane Collaboration. Oxford: Update Software; 1997, Issue 4.
Definio de metanlise:

Sntese estatstica de dados colhidos no maior nmero


possvel de estudos, com o objectivo de sumariar a
informao e, dessa forma, estimar e prever os efeitos
recorrentes da informao sintetizada.
Permite conciliar dados de diversos estudos num s
documento, tornando mais fcil a anlise dos dados e,
dessa forma, permitindo tirar concluses que, ao abranger
mais informao, tentam reflectir melhor a realidade.

Ref: Pai M, McCullock M, Gorman JD, Pai N, Enanoria W, Kennedy G, Tharyan P, Colford JM Jr.
Systematic reviews and meta-analyses: Na illustrated, step-by-step guide. The National Medical
Journal of India 2004; 17(2): 86-95
O Grfico da Metanlise

O grfico da floresta (Lewis, 2001) um diagrama que ilustra o resultado


da metanlise.
A figura a seguir mostra a metanlise de ensaios clnicos aleatrios (neste
curso ser usada a sigla em ingls, RCT, de randomised clinical trial)
produzida a partir de uma reviso sistemtica que comparou uma
determinada interveno teraputica em relao ao placebo.
Fonte: Aula 1 - Reviso Sistemtica com ou sem Metanlise
http://www.virtual.epm.br/cursos/metanalise/conteudo/modulo2/aula1/resultado2.htm
Na coluna esquerda esto listados os estudos dos quais os dados foram
coletados. A segunda coluna, de cabealho EXPT, contm dados do grupo
experimental de cada estudo primrio. Seus valores indicam o nmero de
eventos (n) e o tamanho do grupo (N).
A coluna seguinte, de cabealho CTRL, contm dados do grupo-controle e seus
valores indicam o nmero de eventos (n) e o tamanho do grupo (N).
As linhas horizontais representam os intervalos de confiana.

O intervalo de confiana a variao de valores onde a razo de


chances (odds ratio) pode estar com 95% de probabilidade se o
acaso for responsvel pelos resultados do estudo.
O ponto central de cada linha horizontal representa o odds ratio de cada estudo, ou
seja, o tamanho ou a mensurao do efeito. No caso de eventos adversos (morte), se o
ponto central estiver esquerda da linha central do grfico, isto indica que o tratamento
avaliado reduziu a probabilidade de morte.
Se o ponto central estiver direita da linha central, isto indica que o tratamento avaliado
aumentou a probabilidade de morte. Pode, em outras revises, existir variao quanto a
representao grfica do ponto estimado (risco relativo, diferena de risco).
Se a linha horizontal tocar ou cruzar a linha vertical central do
grfico, isto indica que no h diferena estatstica entre os grupos
em relao ao benefcio ou malefcio do tratamento.
A linha que terminar com uma seta indica que o intervalo de
confiana estende-se alm da escala do grfico. importante
notar que a escala usada pode variar de reviso para reviso.
O logotipo da Colaborao Cochrane formado por uma figura
que representa, em sua parte central, um grfico de metanlise
de sete ensaios clnicos randomizados. Em sua parte perifrica, as
duas curvas simtricas representam a figura estilizada de um tero.
Isso se deve ao fato de que a metanlise que serviu de modelo
para a figura foi relativa a um estudo sobre gravidez e cuidados
perinatais.
Cada linha horizontal simboliza o resultado de um desses trabalhos.
Eles procuravam responder pergunta: o uso de corticosterides
no perodo prximo ao nascimento de bebs prematuros diminui a
mortalidade neonatal?
O resultado dessa metanlise indicou que a resposta para a questo
afirmativa e isto est representado graficamente pelo losango na
parte inferior esquerda do grfico.
Esse estudo permitiu adotar essa prtica clnica como conduta
baseada em evidncias, com um saldo de muitas vidas salvas em
todo o Mundo.
O Centro Cochrane do Brasil adotou essa figura como smbolo,
acrescida do verde e amarelo, referncia s cores da nossa
bandeira.