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SISTEMTICA DA LITERATURA
UNIFESP
Aula 1 - Reviso Sistemtica com ou sem Metanlise
O que reviso sistemtica?
A reviso sistemtica um tipo de estudo secundrio (quadro 1.1) que facilita a elaborao de
diretrizes clnicas, sendo extremamente til para os tomadores de deciso na rea de sade,
entre os quais esto os mdicos e administradores de sade, tanto do setor pblico como do
privado. Alm disso, as revises sistemticas tambm contribuem para o planejamento de
pesquisas clnicas.
Uma reviso sistemtica responde a uma pergunta claramente formulada utilizando mtodos
sistemticos e explcitos para identificar, selecionar e avaliar criticamente pesquisas relevantes, e
coletar e analisar dados de estudos includos na reviso (Clarke, 2001). Os mtodos estatsticos
(metanlise) podem ou no ser usados para analisar e sumarizar os resultados dos estudos
includos.
Estudos primrios
Estudos de acurcia
Ensaios clnicos aleatrios
Estudos coortes
Estudos secundrios
1. Reviso sistemtica com e sem
metanlise
2. Estudos com anlise econmica
a) Estudo de custo-minimizao
b) Estudo de custo-efetividade
c) Estudo de custo-utilidade
d) Estudo de custo-benefcio
Quadro 1.1 Tipos de estudo primrios e secundrios
1997)
Quadro 1.2 Diferenas entre reviso sistemtica e reviso narrativa
O que metanlise?
O prefixo meta tem origem no grego e significa alm, transcendncia, reflexo crtica sobre. A
grafia da palavra freqentemente gera discusso, podendo existir trs formas distintas em
portugus: metanlise, meta-anlise e metaanlise.
Foi s em 1955 que apareceu a primeira reviso sistemtica sobre uma situao clnica,
publicada no JAMA (Beecher, 1955). Antes dessa data, surgiram algumas publicaes abordando
mtodos estatsticos para combinar resultados de estudos independentes (Yates, 1938; Cochran,
1954). O termo metanlise surge pela primeira vez em 1976, em artigo da revista Educational
Research (Glass, 1976).
A era das revises sistemticas com metanlises na rea de sade se consolidou no final da
dcada de 80 com a publicao do livro Effective Care During Pregnancy and Childbirth
(Chalmers, 1989). Duas outras publicaes da mesma poca, uma em cardiologia (Yusuf, 1985) e
outra em oncologia (EBCTCG, 1988), tiveram grande importncia.
Em 1992 foi fundado o Centro Cochrane do Reino Unido, dando incio Colaborao
Cochrane. Nesse mesmo ano, uma publicao no BMJ (Chalmers, 1992) enumera os objetivos
de uma colaborao dedicada a facilitao e disseminao de revises sistemticas. Em 1994 so
definidas, em outra publicao no BMJ (Dickersin, 1994), as estratgias de busca de ensaios
clnicos aleatrios em bases de dados.
Tambm no ano de 1992 apareceram as duas primeiras teses que consistiam em revises
sistemticas com metanlises, uma na Inglaterra e outra no Brasil. Em Oxford, Alejandro Jadad
defendeu sua tese de doutoramento (Jadad, 1994) e em So Paulo, Jair de Jesus Mari defendeu
sua tese de livre docncia na Escola Paulista de Medicina (Mari, 1994). Em 1997, tambm na
Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina, foi defendida a primeira tese de
doutoramento cujo tipo de estudo foi a reviso sistemica com metanlise (Soares, 1997).
A reviso sistemtica uma tcnica cientfica objetiva, eficiente e reprodutvel, que permite
extrapolar achados de estudos independentes, avaliar a consistncia de cada um deles e explicar
as possveis inconsistncias e conflitos. Alm disso, uma tcnica que aumenta a acurcia dos
resultados, melhorando a preciso das estimativas de efeito de uma determinada interveno
clnica (Mulrow, 1994).
O Grfico da Metanlise
Se a linha horizontal tocar ou cruzar a linha vertical central do grfico, isto indica que no h
diferena estatstica entre os grupos em relao ao benefcio ou malefcio do tratamento. A linha
que terminar com uma seta indica que o intervalo de confiana estende-se alm da escala do
grfico. importante notar que a escala usada pode variar de reviso para reviso.
O ponto central de cada linha horizontal representa o odds ratio de cada estudo, ou seja, o
tamanho ou a mensurao do efeito. No caso de eventos adversos (morte), se o ponto central
estiver esquerda da linha central do grfico, isto indica que o tratamento avaliado reduziu a
probabilidade de morte. Se o ponto central estiver direita da linha central, isto indica que o
tratamento avaliado aumentou a probabilidade de morte. Pode, em outras revises, existir
variao quanto a representao grfica do ponto estimado (risco relativo, diferena de risco).
O tamanho do ponto central indica o peso relativo de cada estudo no resultado final. Esse peso
baseado no nmero de participantes e no nmero de eventos. Grandes estudos tm maior peso.
A qualidade dos estudos no contribui para o peso.
Na Biblioteca Cochrane o padro de apresentao dos resultados o Peto Odds Ratio (um modelo
de efeito fixo). Se o diamante estiver esquerda na linha vertical, ele significante; se ele tocar
ou cruzar a linha vertical, no h diferena estatstica na metanlise. O resultado combinado dos
estudos chamado 'Subtotal' ou 'Total' porque o grfico representa apenas um subgrupo do
desfecho clnico 'Neonatal death'.
Se o intervalo de confiana no contiver o valor neutro (nulo), ou seja, no tocar nem cruzar a
linha vertical, estes resultados so considerados "estatisticamente significantes".
1) Uma delas o CRD Report (Khan, 2000), uma publicao do NHS Centre for Reviews and
Dissemination, da Universidade de York (Inglaterra), que recomenda que as revises
sistemticas sejam executadas em nove passos, agrupados em trs estgios.
No existe uma nica fonte de busca de estudos. Para identificar todos os estudos relevantes
necessrio pesquisar nas bases de dados eletrnicas (como Medline, Embase, Lilacs, Cochrane
Controlled Trials Database, SciSearch etc.), verificar as referncias bibliogrficas dos estudos
relevantes, solicitar estudos de especialistas e pesquisar manualmente algumas revistas e anais
de congressos. Cada uma das fontes usadas deve estar identificada em relao ao mtodo que se
utilizou para encontr-la.
Existem critrios para determinar a validade dos estudos selecionados e qual a probabilidade de
suas concluses estarem baseadas em dados viciados. Com a avaliao crtica identificam-se os
estudos vlidos para incluso na reviso, bem como aqueles que no preenchem os critrios de
validade. Cada estudo excludo deve ser citado juntamente com a justificativa de sua excluso.
O agrupamento dos estudos selecionados para a metanlise baseado na semelhana entre eles.
Cada um desses agrupamentos dever ser pr-estabelecido no projeto, assim como a forma de
apresentao grfica e numrica, para facilitar o entendimento do leitor.
Depois de publicada, a reviso sistemtica passa por um processo de avaliao no qual receber
crticas e sugestes que devem ser incorporadas s edies subseqentes. Uma reviso
sistemtica , portanto, uma publicao viva, que pode ser atualizada cada vez que surgirem
novos estudos sobre o tema.
Como foi visto no item anterior, um dos passos para a execuo de uma reviso sistemtica a
identificao de estudos primrios que se relacionam diretamente com a pergunta formulada.
Esta identificao, que uma das etapas fundamentais do processo, feita atravs de mtodos
adequados e padronizados. Alm dos estudos indexados em bases de dados, preciso identificar
ainda:
A identificao dos estudos no publicados, embora seja mais trabalhosa, importante para
evitar o vis de publicao, uma vez que estudos que no demonstram benefcios de uma
interveno esto mais propensos a no serem publicados (Smith, 1997; Roberts, 1998).
Mas existem ainda os estudos no publicados que, juntamente com os estudos publicados,
formam o grupo de estudos finalizados. Alm destes, necessrio tambm identificar os estudos
em andamento, que podem ser encontrados em bases de dados de registros de ensaios clnicos,
como o TRIALSCENTRAL. Clique no atalho para conhec-la.
Para auxiliar nesse processo rduo de busca de estudos, a Colaborao Cochrane tem se
dedicado identificao de todos os estudos por meio de estratgias otimizadas, busca em
outras bases de dados que no o MEDLINE, busca manual de publicaes no indexadas e
identificao de estudos no publicados e em andamento.
Todos esses itens formam o Registro Cochrane de Ensaios Clnicos Controlados (CCTR, do
ingls, Cochrane Controlled Trials Register) que est disponvel na Biblioteca Cochrane.
Uma maneira simplificada de ilustrar uma reviso sistemtica entend-la como um quebra-
cabea (Castro, 2001). Atravs desse exemplo, a literatura pode ser vista como um amontoado
desorganizado de peas para vrios quebra-cabeas diferentes. Realizando uma reviso
sistemtica possvel identificar as peas que sero teis em cada quebra-cabea (metanlise).
No processo de identificao possvel encontrar duas peas iguais (estudos publicados mais de
uma vez), peas difceis de serem encontradas (estudos publicados em revistas no indexadas ou
no publicados) e todas as possibilidades de vieses que possam existir.
A figura 1.4 uma representao simplificada que ilustra trs possveis concluses a
que uma reviso sistemtica pode chegar. Clique no atalho para ver a figura.
Assim, se eles no existem a concluso a que se chega que no h pesquisas clnicas primrias
sobre a pergunta inicialmente formulada. Por outro lado, se h estudos, preciso determinar se
eles so adequados ou inadequados para recomendar o uso ou no da interveno. Isto feito
por meio da anlise da qualidade dos estudos e do poder estatstico da metanlise.
a) qualidade ruim e poder estatstico bom: acontece quando a metanlise mostra que uma
interveno superior a outra, apesar de a diferena encontrada na qualidade dos estudos no
possibilitar a confiana necessria para a aplicao clnica. Nestes casos, porm, a metanlise
importante para auxiliar no clculo do tamanho da amostra dos prximos estudos que devem ser
feitos para responder de forma adequada pergunta inicial. Assim, possvel aprender como no
cometer os mesmos erros dos estudos anteriores;
b) qualidade boa e poder estatstico ruim: ocorre quando, embora os estudos sejam de boa
qualidade, a metanlise no demonstra superioridade de uma interveno em relao outra.
Como no caso anterior, a aplicao clnica no possvel. Contudo, por serem estudos de boa
qualidade, possvel utilizar o mesmo mtodo para planejar novos estudos, nos quais o tamanho
da amostra seja suficiente apenas para complementar a metanlise.
a) implicao para a prtica clnica: permite fazer recomendaes sobre o uso ou no de uma
determinada interveno;
A deciso clnica
A reviso sistemtica apenas uma das etapas do processo que resulta na tomada de deciso
clnica. A deciso clnica deve ser a resultante da experincia clnica associada aos resultados das
pesquisas clnicas, das circunstncias de atendimento (situao local e particularidades dos
doentes) e dos desejos do doente.
A sntese das revises sistemticas publicada no livro Clinical Evidence, umas das mais
importantes publicaes da rea, que usa de forma racional os resultados gerados pelas revises
sistemticas, reunindo pesquisas clnicas das mais diversas reas de sade. Clique na figura do
Contudo, apenas o resultado das revises sistemticas ainda no suficiente. necessrio fazer
anlises econmicas das intervenes e, em seguida, elaborar as diretrizes clnicas, isto ,
das recomendaes clnicas que levam em conta os resultados das revises sistemticas, anlises
econmicas e a experincia clnica.
Assim, os resultados da pesquisa no processo de deciso devem ser diretrizes clnicas elaboradas
a partir de anlises econmicas de revises sistemticas de estudos primrios de boa qualidade.
Neste processo dois conceitos devem ser lembrados. O primeiro a avaliao tecnolgica, que
sistematicamente analisa o uso da tecnologia e suas conseqncias na rea de sade. Entenda-se
como tecnologia todas as formas de diagnstico, preveno, tratamento e cuidados aos doentes,
o que no implica necessariamente no uso de equipamentos.
O segundo conceito a monitorizao da prtica clnica (em ingls, clinical audit) que
consiste em um processo no qual profissionais de sade analisam sistemtica e regularmente as
novas decises clnicas, promovendo mudanas quando necessrio.
atalho.
Archie Cochrane
certamente uma grande
crtica para nossa profisso que
no tenhamos organizado um
sumrio crtico, por
especialidade, subespecialidade
e atualizado periodicamente,
de todos ensaios clnicos
aleatrios.
Archie Cochrane
Suas sugestes para que o mtodo usado para preparar e manter revises sistemticas de
ensaios clnicos aleatrios sobre gravidez e parto fosse aplicado amplamente (Cochrane, 1989)
foram assumidas pelo Programa de Desenvolvimento e Pesquisa (Research and Development
Programme) do Reino Unido.
Esse programa foi iniciado para dar apoio ao Servio Nacional de Sade daquele pas (United
Kigdom's National Health Service). Desta iniciativa nasceu, em outubro 1992, o Centro
Cochrane Britnico, uma organizao que visa colaborao entre instituies do Reino Unido
e de outros pases para facilitar a execuo de revises sistemticas de ensaios clnicos aleatrios
na rea de sade (Antman, 1992; Chalmers, 1992; Chalmers, 1997).
Cada linha horizontal representa o resultado de um estudo, sendo que quanto mais curta a
linha, maior a confiana no resultado. Se uma linha horizontal (intervalo de confiana) tocar a
linha vertical, que divide o diagrama ao meio, significa que o estudo no encontrou diferena
entre as intervenes.
Quando uma linha horizontal se posiciona esquerda da linha vertical, isso significa que a
interveno, naquele estudo, foi benfica. E, ao contrrio, se a linha se posicionar direita da
linha vertical, a interveno trouxe prejuzos.
Este diagrama em particular mostra os resultados de uma reviso sistemtica de sete ensaios
clnicos aleatrios de curta durao e baixo custo, nos quais corticosterides foram administrados
a gestantes prximo ao nascimento de bebs prematuros. Neste caso, a pergunta da reviso
sistemtica foi: o uso de corticosterides prximo ao nascimento de bebs prematuros diminui a
mortalidade neonatal?
O resultado da metanlise mostra, conforme est ilustrado pelo diamante (losango vermelho),
que os corticosterides so eficazes na reduo da mortalidade de bebs prematuros, que
conseqncia da imaturidade pulmonar.
O primeiro destes ensaios clnicos foi publicado em 1972, no entanto, at 1989 nenhuma reviso
sistemtica dos ensaios clnicos aleatrios disponveis havia sido feita e a maioria dos obstetras
no usava o tratamento por falta de pesquisas clnicas consistentes. Este apenas um dos muitos
exemplos do custo que resulta da falta de revises sistemticas de ensaios clnicos de
intervenes nos cuidados sade.
- produzir revises sistemticas de alta qualidade nas diversas reas do cuidado em sade;
- disseminar revises sistemticas, bem como maximizar seu acesso a uma ampla gama de
profissionais envolvidos no cuidado em sade;
- manter a eficincia e a transparncia da organizao;
- obter sustentabilidade financeira para viabilizar os trabalhos da colaborao.
Fazem parte ainda do contedo da Biblioteca Cochrane o manual Cochrane do revisor, o glossrio
de termos tcnicos e dos jarges da Colaborao e os detalhes para contato com grupos de
reviso e outros grupos da Colaborao Cochrane.
Esta base de dados , sem dvida, o principal contedo produzido e organizado pela Colaborao
Cochrane. Para garantir que o trabalho da Colaborao possa ser amplamente disseminado, cada
reviso incorporada base de dados segue uma estrutura padronizada, que consiste em:
- uma folha de rosto, com ttulo e detalhes de citao da reviso, nomes dos revisores, corpo
editorial responsvel pelo grupo colaborativo, fontes de fomento e outros detalhes para contato;
- um resumo estruturado;
- citaes completas dos estudos includos na reviso e tambm daqueles excludos (juntamente
com a justificativa da excluso);
- tabelas com caractersticas dos estudos includos e informaes necessrias para avaliao da
qualidade;
Esta base de dados resultado de um esforo internacional para busca sistemtica de ensaios
clnicos aleatrios em revistas na rea de sade e em outras fontes de informao. Para esta
tarefa a Colaborao Cochrane mantm parceria com a National Library of Medicine dos Estados
Unidos (que produz o MEDLINE) e a Reed Elsevier da Holanda (que produz o EMBASE) porque foi
demostrado que as bases de dados, isoladamente, so inadequadas para identificar todos os
estudos relevantes (Dickersin, 1994).
Aplicativos
O outro programa o Module Manager (ModMan), que permite ao corpo editorial reunir: a)
projetos e revises completas preparadas pelos membros de seu grupo colaborativo de reviso,
b) informaes sobre o prprio grupo colaborativo. Essas informaes adicionais incluem, por
exemplo, o mbito de trabalho do grupo e a estratgia usada para reunir e manter o registro de
estudos relevantes, derivados tanto de suas prprias atividades de busca quanto do
CCTR/CENTRAL, para o qual o grupo tambm contribui com registros.
Mdia eletrnica
Dado que as revises sistemticas da Colaborao so atualizadas e corrigidas assim que novos
estudos tornam-se disponveis e erros so identificados, a mdia eletrnica oferece vantagens
bvias para disseminao e crtica de seu contedo.
Comentrios e crticas
importante a existncia de meios eficientes para criticar as revises preparadas pelos revisores
da Colaborao. Atualmente, as crticas s revises publicadas fora da Colaborao, antes de sua
publicao, esto restritas aos relatores selecionados pelos editores. Depois da publicao
impressa de uma reviso, as oportunidades para a crtica publicada so geralmente limitadas a
poucas cartas que os editores podem aceitar, mas que so freqentemente breves e
inespecficas. tambm frustante que no haja um caminho direto no qual os autores das
revises j publicadas possam corrigir seus trabalhos depois de levar em conta crticas recebidas.
Entretanto, a qualidade das revises da Colaborao est sendo continuamente melhorada por
meio de um sistema interativo atravs do qual verses consecutivas de cada reviso refletem,
no apenas o surgimento de novos dados, mas tambm crticas recebidas de qualquer fonte.
Novas verses de uma reviso em particular, somada a qualquer crtica, so disponibilizadas
eletronicamente.
Grupos de reviso
Centros
Comit diretor
Campos
Grupos de metodologia
Rede de consumidores
A participao na Colaborao Cochrane gratuita e aberta, podendo ser feita de vrias formas:
Para a tomada de boas decises clnicas preciso mais do que boas revises sistemticas
dos resultados de estudos primrios. A Colaborao Cochrane disponibiliza resultados das
intervenes mais comuns na rea da sade. Entretanto, como Archie Cochrane chamou ateno
em seu livro (Cochrane, 1972), os resultados de revises sistemticas confiveis sobre uma
interveno, mesmo sendo essenciais para melhorar as decises clnicas e as pesquisas, so
apenas parte do que se necessita para a melhor tomada de deciso.
No que diz respeito tomada de deciso para um nico indivduo, os resultados das revises
sistemticas devem ser integrados percia do profissional de sade, que por sua vez
adquirida atravs da experincia e da prtica. Os resultados tambm devem ser integrados ao
conhecimento prvio do doente, que deriva do conhecimento de sua condio (principalmente
no caso de problemas crnicos ou recorrentes), dos tratamentos disponveis e da resposta a
esses tratamentos.
Grande parte das realizaes da Colaborao Cochrane fruto da boa vontade e dos esforos dos
profissionais que contriburam e que continuam contribuindo para as atividades da Colaborao.
Muitas dessas realizaes tm sido feitas por pessoas que no recebem fomentos e entre aquelas
que os recebem, tais fomentos tm variado amplamente entre pases e agncias. A variao em
termos de fomento institucional no altera o fato de que as organizaes que oferecem recursos
para as atividades da Colaborao tambm tenham contribudo enormemente para seu sucesso.
Inicialmente, a maioria dessas instituies era de origem pblica, como agncias governamentais
e universidades. No entanto, nota-se um aumento considervel da participao de instituies
privadas de pesquisa (sem fins lucrativos) e de empresas.
Em relao a estas ltimas, h um papel particular que elas podem desempenhar, especialmente
no desenvolvimento de registros mais completos de ensaios clnicos que deveriam ser includos
nas revises da Colaborao. Parte desse trabalho de criao de registros foi financiado pelo
programa European Union's Biomed 1 (McDonald, 1996).
Na Colaborao Cochrane h um grupo diretor (em ingls, steering committee) que coordena a
poltica de atividades e seu desenvolvimento. Em 1996, em um dos encontros do grupo, foi
traado um plano estratgico para o desenvolvimento da Colaborao, no qual quatro metas
foram identificadas, refletindo aquilo que a Colaborao necessita buscar:
a) assegurar a disponibilidade de revises sistemticas de alta qualidade para ampla variedade de
tpicos de assistncia em sade;
Alianas
Um exemplo o projeto financiado pelo programa European Union's Biomed 2, uma cooperao
entre Centros Cochrane da Autrlia e do Canad, atravs da qual foi possvel a unio de esforos
para traduo de materiais da Colaborao para outras lnguas que no o ingls, treinamento de
instrutores de reviso sistemtica e estabelecimento de novos grupos de reviso e novos centros.
A Colaborao Cochrane, embora ainda muito jovem, j obteve grandes xitos (Chalmers, 1997).
O entusiasmo contnuo e a boa vontade dos colaboradores, combinados s alianas estratgicas,
procuram assegurar o sucesso em responder e corresponder ao legado de Archie Cochrane.
Na Colaborao Cochrane, todo revisor est ligado a um Grupo de Reviso, que por sua vez
possui um grupo editorial responsvel pela produo do mdulo das revises para posterior
difuso na Base de Dados Cochrane de Revises Sistemticas (em ingls, CDRS).
Alm de garantir que a reviso seja editada apropriadamente, esta estrutura reduz a presso
sobre os revisores, uma vez que o grupo editorial co-responsvel por fornecer os seguintes
tipos de apoio:
Os itens necessrios
O principal recurso solicitado do revisor seu prprio tempo (Clarke, 2001). A maioria dos
revisores contribui durante seu tempo livre porque esta atividade vista como parte do esforo
para que ele se mantenha atualizado em sua rea de interesse.
Alm destes recursos prvios, alguns conhecimentos sor necessrios para realizar uma reviso
sistemtica. Esses conhecimentos so:
Uma vez determinados os recursos, conhecimentos e habilidades necessrios para fazer a reviso
sistemtica, o ttulo da reviso pode ser registrado.
Primeiramente registrado o ttulo e uma vez finalizado o projeto, este enviado para o grupo
de reviso para ser avaliado. Depois da aprovao pelos editores, o projeto includo no mdulo
do grupo de reviso e publicado na base de dados de revises sistemticas da Biblioteca
Cochrane.
Assim, outros pesquisadores com interesses semelhantes podem tomar conhecimento de que
aquela reviso est em andamento. O projeto no includo no mdulo do grupo de reviso a
menos que haja o firme compromisso para execuo da reviso em tempo razovel e de sua
atualizao uma vez terminada.
- A pergunta relevante?
- A pergunta realstica?
- O assunto amplo ou limitado?
- Espera-se fazer uma reviso
sistemtica apenas ou uma reviso
sistemtica com metanlise?
quadro 4.1 Itens que a pergunta da pesquisa necessita responder
importante ressaltar que a ausncia de ensaios clnicos no fator limitante para a realizao
da reviso sistemtica, pois ao contrrio, pode revelar uma lacuna no conhecimento que precisa
ser preenchida. Com a quarta e ltima indagao verifica-se a possibilidade da aplicao de
mtodo estatstico (metanlise) para fazer a sntese quantitativa.
Existem itens-chave que determinam critrios para seleo dos estudos da reviso sistemtica e
que so fundamentais para a elaborao da pergunta de pesquisa (Cooper, 1984; Richardson,
1995).
No entanto, a preciso da descrio de cada um destes itens pode variar de reviso para reviso.
Por exemplo, possvel que uma reviso sistemtica pretenda avaliar diversos tratamentos para
um determinado estgio de cncer de mama, ao passo que outra reviso tenha como objetivo a
avaliao de apenas um medicamento em qualquer estgio do cncer de mama.
No que se refere aos participantes, o estgio da doena e o mtodo diagnstico devem ser
explicitados. Tambm devem ser explicitados, as intervenes que sero analisadas. Em relao
aos desfechos clnicos, necessrio listar e descrever as variveis de efetividade e segurana
que so usadas como critrios para determinar o sucesso daquela interveno. Indica-se o tipo
de estudo usado para responder pergunta de pesquisa que apresente a menor possibilidade de
vieses. Esses quatro itens - participantes, intervenes, desfechos clnicos e tipo de
estudo - so fundamentais no momento em que se planeja uma reviso sistemtica e so os
critrios que norteiam a descrio do mtodo.
Dado que uma reviso sistemtica serve para mapear o conhecimento sobre um determinado
tema, preciso bom senso na hora de aplicar esses critrios, usando-os no seu sentido mais
amplo. necessrio, por exemplo, aceitar a variao de definies entre os autores dos estudos
primrios. Isso tambm pode ocorrer com os participantes e os defechos clnicos.
Portanto, dos quatro critrios fundamentais mencionados aqui, o tipo de estudo o mais
rgido de todos e aquele que influenciar mais fortemente a incluso ou excluso dos estudos na
reviso sistemtica.
A localizao de estudos direcionada por trs dos quatro itens fundamentais da pergunta: a
interveno, o tipo de estudo e a situao clnica. Para cada um deles existe uma estratgia
de busca. Os desfechos clnicos no entram na localizao das pesquisas primrias porque so
listados como resultados.
A estratgia de busca para o tipo de estudo previamente definida. Por exemplo, para o
ensaio clnico aleatrio ver Dickersin (1994) e Castro (1999).
A coleta de dados nos estudos primrios tambm guiada pelos itens fundamentais da pergunta,
atividade que exercida pelos revisores.
Os dados so apresentados em um formulrio (figura 4.2) que contm quatro partes, cada uma
delas dedicada a um dos itens fundamentais: tipo de estudo, participantes, interveno e
desfechos clnicos. Os formulrios de coleta de dados sero apresentados mais detalhadamente
na aula 6 (Projeto da reviso sistemtica).
Uma pergunta pode ser geral ou especfica e sua abrangncia depende tanto do nmero de
estudos encontrados como da experincia do revisor.
O exemplo abaixo mostra como, para uma mesma enfermidade, podem ser feitas perguntas
gerais ou especficas (figura 4.3).
Para decidir entre uma pergunta geral ou especfica, recomenda-se fazer uma busca preliminar
no MEDLINE, a fim de saber quantos estudos buscaram responder a essa mesma pergunta. Um
revisor experiente pode formular mais facilmente a pergunta geral e conduzir a reviso
sistemtica com dezenas de estudos, o que para um revisor iniciante no recomendvel.
possvel mudar a pergunta da pesquisa?
Para formular a pergunta da reviso sistemtica preciso conhecer alguns estudos relevantes
sobre o tema. Entretanto, no raro que, medida que novas informaes so acumuladas
durante o processo de reviso, torne-se necessrio modificar a pergunta original.
b) a mudana foi influenciada por resultados ou porque no foram consideradas alternativas para
definio dos participantes, intervenes ou desfechos clnicos de interesse?
a) ser coerente no uso de letras maisculas e minsculas. Em geral, usa-se a primeira letra da
palavra maiscula e as seguintes minsculas;
c) no usar termos dispensveis como: efeito de, comparao de, avaliao de, estudo de ou
reviso sistemtica de;
Forma bsica
A forma bsica do ttulo da reviso inclui a interveno investigada e a situao clnica, por
exemplo:
Preveno ou tratamento
Eventualmente pode ser necessrio especificar se a interveno dirigida ao tratamento,
preveno ou a ambos.
Cada um desses itens tem seu lugar no texto da reviso sistemtica, sendo que a pergunta
aparece freqentemente no ltimo pargrafo do contexto (introduo). No objetivo, as hipteses
testadas devem estar claramente redigidas. Essas hipteses, ao final da reviso, so discutidas
para verificar se foram ou no confirmadas. Caso no tenham sido confirmadas, as justificativas
so exploradas.
Quadro 4.2 Comparao entre o ttulo, a pergunta e o objetivo de uma reviso sistemtica
Prximo passo: avaliar a necessidade da reviso sistemtica
Uma vez elaborada a pergunta da pesquisa, necessrio checar a ocorrncia de outras revises
sistemticas com perguntas semelhantes, publicadas ou em andamento, para verificar se aquela
reviso sistemtica realmente necessria.
A melhor forma de identificar e avaliar a qualidade das revises existentes fazer uma reviso
sistemtica de revises sistemticas (Guidugli, 2000). Com a reviso das revises possvel
encontrar o maior nmero possvel delas por meio de mtodos reprodutveis e pr-definidos de
identificao e avaliao.
No existe uma nica fonte para rastrear revises sistemticas (publicadas ou em andamento).
Eventualmente, o auxlio de um especialista em bases de dados pode ser til nesta etapa do
processo. Uma destas fontes certamente a Biblioteca Cochrane. As bases de dados de revises
sistemticas disponveis na Biblioteca Cochrane so:
Embora no se deva usar uma nica fonte de informao, a consulta s bases de dados da
Biblioteca Cochrane d uma idia aproximada de quantas revises existem sobre determinado
assunto. Freqentemente o nmero total de revises encontrados no maior que o dobro do
encontrado na Biblioteca Cochrane. Mas preciso consultar outras bases de dados como
PUBMED, EMBASE, LILACS e CINAHL.
Alm da busca em bases de dados disponveis na Internet, o contato com pesquisadores da rea
sempre muito til, pois os autores de revises sistemticas geralmente sabem da existncia de
outras revises em andamento.
Outros atalhos teis que podem ser usados no rastreamento das revises sistemticas so: TRIP
database, HSTAT, BecK e SIGN database. Na biblioteca do curso possvel acessar os endereos
de todas as bases de dados mencionadas at aqui e outras mais.
A estratgia de busca para identificar revises sistemticas nas bases de dados eletrnicas
contm pelo menos trs partes. Na primeira parte busca-se o tipo de estudo - a reviso
sistemtica (Castro, 1998; Hunt, 1998; Jadad, 2000). Na segunda parte, a situao clnica e na
terceira, a interveno. O resultado gerado por esta estratgia bastante abrangente, resultando
em um grande nmero de registros, dos quais a maioria descartada.
A razo para se usar esta estratgia garantir que nenhuma reviso sistemtica fique de fora. A
seleo das revises sistemticas que realmente interessam ao pesquisador feita por meio da
leitura cuidadosa do ttulo, resumo, e se necessrio, do texto completo daquela publicao.
Lista de avaliao:
Os resultados do estudo so vlidos?
A reviso sistemtica responde a uma questo clnica especfica?
Os critrios utilizados para a seleo dos artigos foram apropriados?
Estudos relevantes foram esquecidos?
A validade dos estudos includos foi avaliada?
A avaliao reprodutvel?
Os estudos tm resultados semelhantes?
Quais so os resultados?
Qual o resultado geral da reviso sistemtica?
Qual a preciso do risco relativo?
Os resultados iro ajudar no cuidado dos meus pacientes?
Os resultados podem ser aplicados no meu local de trabalho?
Todos os desfechos clnicos importantes foram includos?
Os benefcios compensam os danos e custos?
Duplicidade de revises
No raro encontrar duas ou mais revises sistemticas que respondem a mesma pergunta de
pesquisa. Para selecionar a mais apropriada possvel contar com o auxlio de um algoritmo
(Figura 5.2).
Figura 5.2 Algoritmo para seleo entre duas revises sistemticas (Jadad,1996)
As revises sistemticas feitas na Colaborao Cochrane passam por trs etapas: a) registro do
ttulo, b) elaborao do projeto e c) elaborao da reviso. Essas etapas se constituem
como processos que envolvem intenso intercmbio de idias, comentrios e crticas; somente
depois do consenso nesta discusso que possvel passar etapa seguinte.
Cada grupo de reviso pode ter critrios prprios para registro do ttulo. Alguns grupos usam
formulrios simples enquanto outros necessitam de formulrios mais complexos. Portanto,
importante saber em qual grupo a reviso se enquadra e verificar estes critrios.
O meio de comunicao com o grupo de reviso o correio eletrnico, tanto para o registro do
ttulo da reviso como para qualquer outro tipo de contato. A elaborao do projeto de reviso
sistemtica no iniciada at que se tenha a confirmao do registro do ttulo (Figura 5.2).
Formato do projeto
O formato do projeto de reviso sistemtica pode ser resumido em seis itens bsicos (Khan,
2000; Clarke, 2001a):
a) pgina de rosto;
b) sinopse;
c) resumo;
d) texto da reviso;
e) tabelas e figuras;
f) referncias.
O texto da reviso sistemtica se subdivide em oito itens (Khan, 2000; Clarke, 2001a):
1. introduo;
1.1 contexto (relevncia da pesquisa);
1.2 objetivo (descrio dos objetivos e das hipteses);
2. material
2.1 critrios de seleo [tipo de estudo, participantes, interveno, desfechos clnicos avaliados];
2.2 estratgia de busca [fontes e estratgia usadas para identificar estudos]);
3. mtodos (procedimentos da reviso);
4. resultados;
4.1 descrio dos estudos (onde foram identificados, participantes, intervenes, desfechos
clnicos);
4.2 qualidade metodolgica (vieses de seleo, de conduo, de acompanhamento, de
mensurao, e as escalas ou listas de qualidade);
4.3 resultados das variveis (resultado das metanlises e da anlise de sensibilidade);
5. discusso (interpretaes dos resultados, desvios do projeto);
6. concluso (respostas pergunta da pesquisa).
A elaborao do projeto vai at o item mtodo no texto da reviso (Khan, 2000; Clarke, 2001a).
O aplicativo RevMan - que usado na elaborao do projeto e da reviso propriamente dita,
contm os itens anteriormente mencionados como cabealhos, cabendo, ao revisor, apenas a
tarefa de criar os subitens.
Descrio do contexto
O contexto a primeira das duas partes da introduo. Para melhor orientao das informaes
necessrio criar trs subitens no contexto. O primeiro deles a situao clnica, no qual so
definidas a doena e sua importncia (freqncia, morbidade e/ou mortalidade). Descreve-se
tambm o quadro clnico e as opes de tratamento, com nfase nas vantagens e riscos da
interveno que est sendo avaliada.
No terceiro e ltimo subitem do contexto esclarece-se qual a pergunta da pesquisa que est
sendo respondida. Por mais que parea redundante, preciso deixar muito clara esta pergunta
para que o leitor possa entender qual o problema que est sendo abordado.
Descrio da amostra
A amostra se divide em dois itens: critrios de seleo e amostragem, os quais por sua vez,
se dividem em outros subitens. Em relao ao critrio de seleo so descritos:
Tipo de estudo: uma descrio simples sobre qual tipo de estudo primrio melhor responde
pergunta formulada. Para perguntas sobre tratamento, preveno e reabilitao, a resposta , via
de regra, o ensaio clnico aleatrio.
Apesar de o ttulo deste item ser critrios de seleo, estes critrios precisam ser entendidos
no seu sentido mais amplo. A descrio detalhada de como feito o diagnstico usada para
avaliar se a forma de faz-lo nos estudos primrios foi a melhor possvel.
Descrio do mtodo
Identificao dos estudos: em que so descritas quantos revisores iro fazer esta atividade e
de que forma.
Seleo dos estudos: a descrio de como feita a seleo entre os estudos identificados e
qual deles responde pergunta da reviso (tipo de estudo, participantes e interveno).
Extrao de dados: so descritos quais dados coletados sobre o tipo de estudo, participantes e
interveno; quais so os desfechos clnicos, suas descries e resultados.
Cronograma de atividades
O cronograma tem pelo menos sete itens, comeando pela elaborao do projeto e terminando
com o relatrio final. Revisores experientes tm mais facilidade para estipular os prazos. Para
quem est iniciando, os tempos podem variar de acordo com a quantidade de estudos, a
necessidade de adquirir novos conhecimentos e habilidades e, principalmente, segundo a forma
de orientao e recursos disponveis.
Fontes de financiamento
Os projetos de reviso sistemtica podem ser financiados por agncias tradicionais de fomento
pesquisa, tais como o CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico) e a
CAPES (Fundao Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior) em mbito
federal. A CAPES vem financiando, atravs de bolsas de ps-graduao, a produo de teses de
mestrado e de doutorado que tenham como tipo de estudo revises sistemticas. No estado de
So Paulo, a FAPESP (Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo) outro rgo
que pode finaciar este tipo de pesquisa.
Depois do envio preciso esperar os comentrios e sugestes do grupo de reviso, o que pode
demorar entre semanas e meses. Seguindo as orientaes aqui apresentadas e verificando os
exemplos fornecidos, os erros mais freqentes so facilmente resolvidos e apenas pequenos
detalhes sero sugeridos.
e) estudos includos - todos os estudos selecionados que, aps a avaliao do texto completo,
preenchem todos os critrios de incluso na reviso sistemtica.
Usando a classificao acima, torna-se mais fcil elaborar a descrio dos estudos, que ser a
primeira das trs partes dos resultados.
O processo de identificao de estudos deve ser uma busca to ampla quanto possvel. O objetivo
garantir que todos os estudos (publicados, no publicados e em andamento) sejam
considerados na seleo.
Outra razo para a busca ampla a necessidade de evitar o vis de publicao uma vez que se
sabe que estudos que chegam a resultados positivos so publicados mais frequentemente que
aqueles com resultado negativo (Roberts, 1997).
Cada grupo Cochrane de reviso possui uma base de dados que periodicamente atualizada e
encaminhada para o Registro de Ensaios Clnicos Controlados (CCTR) e para a CENTRAL. O
revisor principal recebe periodicamente uma lista referncias de estudos identificados pelo seu
respectivo grupo - o que ainda no uma regra dentro de todos os grupos da Colaborao.
A lista de referncias verificada apenas nos estudos includos. preciso ler os ttulos e, caso
seja necessrio, os resumos e/ou uma cpia da verso completa dos estudos para determinar sua
possvel incluso.
A busca nas bases de dados feita por meio de estratgia otimizada (Dickersin, 1994; Castro,
1997; Castro, 1999) em diversas bases de dados.
a) EMBASE (Excerpta Medica Database): inclui mais de 3.800 revistas indexadas com cerca
de 6 milhes de registros desde 1988, o acesso pago. Anualmente so adicionados mais de 400
mil registros dos quais mais 80% contm resumos (Ovid, 2000);
d) MEDLINE (MEDLARS on-line): mantida pela Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados
Unidos (National Library of Medicine), contm referncias bibliogrficas de mais de 4 mil ttulos
de revistas biomdicas publicadas nos Estados Unidos e em outros 70 pases desde 1966. Contm
e) SciSearch: a verso para internet conhecida como Web of Science, com acesso pago, uma
base de dados produzida pelo Institute for Scientific Information (ISI), com informaes sobre
artigos publicados, a partir de 1945, em mais de 8.400 peridicos especializados, indexados pelo
ISI, em todas as reas do conhecimento (cincias, cincias humanas e sociais, artes e
humanidades). De cada artigo podem ser obtidos o resumo, as referncias e as citaes. Da
mesma forma, todas essas informaes podem ser obtidas para aqueles artigos que citem ou
sejam citados por um determinado artigo da base, que se constitui assim numa autntica teia
bibliogrfica dentro da qual possvel navegar. Detalhes da base de dados podem ser
encontradas clicando no atalho.
O auxlio de um especialista em informao na rea da sade (bibliotecrio) pode ser muito til
para a elaborao da estratgia otimizada. O terceiro componente da estratgia - o tipo de
estudo, j foi desenvolvido e usado em associao aos outros dois componentes. A estratgia
de busca dos ensaios clnicos aleatrios est dividida em duas partes: a primeira (da linha #1
linha #33) corresponde estratgia de busca otimizada de ensaios clnicos aleatorizados
(Dickersin, 1994; Castro, 1997; Castro, 1999); a segunda parte (linha #34) corresponde
estratgia para encontrar estudos para a situao clnica estudada (Guidugli, 2000). A sintaxe foi
adaptada para a base de dados LILACS.
A aplicao da estratgia de busca nas bases de dados cria uma lista de estudos identificados a
serem analisados pelos revisores. importante ressaltar que a estratgia busca a ser usada um
dos itens que deve ser apresentado no projeto da reviso sistemtica e por isso deve ser
elaborado previamente.
Na Colaborao Cochrane uma busca planejada de peridicos (manual, pgina por pgina)
incluindo editoriais, cartas, e qualquer tipo de comunicao relevante nos quais so identificados
todos os itens referentes a ensaios clnicos aleatrios e ensaios clnicos controlados.
Geralmente a busca manual iniciada no volume mais recente da revista, seguindo para volumes
anteriores at que se chegue ao primeiro volume. Quando um ensaio clnico identificado, ele
codificado segundo definies da Colaborao Cochrane. Todos os ensaios clnicos identificados
so encaminhados ao New England Cochrane Center para sua incluso na CENTRAL e no Registro
de Ensaios Clnicos Controlados da Biblioteca Cochrane), e em seguida para a Biblioteca Nacional
de Medicina (Estados Unidos) para sua reindexao no MEDLINE.
Os ensaios clnicos da rea do grupo ou campo Cochrane so includos em seus respectivos
registros especializados. O manual de busca manual est disponvel no New England Cochrane
Center. A verso eletrnica do manual pode ser acessada, clicando no atalho.
Caso deseje iniciar uma busca manual, o formulrio de registro de busca manual de um peridico
precisa ser preenchido e encaminhado ao New England Cochrane Center a fim se evitar a
duplicao de esforos. Clicando no atalho possvel encontrar o Manual Cochrane de Busca
Manual com as explicaes e procedimentos deste tipo de busca.
Na dvida sobre a incluso ou no de um estudo durante a primeira fase, esta deciso pode ser
feita na segunda fase. A partir deste processo criada uma coleo de estudos (estudos
includos) para que os revisores faam a coleta de dados. Este assunto ser tratado mais
detalhadamente na aula 8 (Coleta de Dados).
Na primeira fase verifica-se se cada estudo encontrado cumpre os critrios para incluso: tipo de
estudo, tipo de participantes e tipo de intervenes. Na segunda fase observa-se cuidadosamente
a descrio do processo de sigilo de alocao (um dos componentes da aleatorizao),
classificando-se o estudo em quatro categorias (Guidugli, 2000):
Categoria A: significa que o processo de sigilo de alocao foi adequadamente relatado atravs
de:
- aleatorizao centralizada por um escritrio central ou farmcia;
- administrao seqencial de pacotes pr-codificados ou numerados aos doentes selecionados
para o estudo;
- sistema computadorizado disponvel em tempo integral a distncia;
- dados gerados por programa de computador contendo distribuio codificada;
- envelopes seriados opacos e numerados;
- outras maneiras que paream oferecer alocao adequada, combinadas com o fato de que a
pessoa que fez o sigilo da alocao no est envolvida na sua utilizao.
Categoria B: significa que o sigilo de alocao no foi descrito, mas mencionado no texto que
o estudo aleatrio, indicando que a alocao parece ser adequada embora no haja nenhuma
outra informao disponvel.
Categoria C: significa que o sigilo de alocao foi inadequado, no qual se observa, por exemplo,
alternncia, nmeros de pronturios, datas de nascimento, dias da semana etc.
Depois desta classificao, cria-se uma lista que contm todos os artigos identificados,
classificados como A, B, C ou D. Os artigos classificados como A ou B so includos. Os artigos
classificados como C ou D so excludos porque no so ensaios clnicos aleatrios.
Terminada a identificao e seleo dos estudos e depois da reunio de consenso, obtm-se uma
coleo de artigos classificados como A e B (estudos includos) de acordo com o sigilo da
alocao e outra coleo de estudos classificados como C e D (estudos excludos). A coleta de
dados da reviso sistemtica feita sobre os estudos includos.
A principal razo para a coleta de dados sistemtica o rigor cientfico. A reviso sistemtica
propriamente dita ser baseada nos dados coletados nesta etapa. Sua sistematizao
importante para evitar vieses e para conferir reprodutibilidade reviso.
Alm disso, nessa etapa que sero identificadas as informaes que faltam ou que no esto
suficientemente descritas na publicao. Dessa forma possvel saber quais perguntas fazer aos
autores para melhorar a qualidade da reviso sistemtica.
A coleta de dados feita por meio de formulrios padronizados, sejam eles eletrnicos ou
manuais. Estes formulrios so os mesmos apresentados no projeto de reviso sistemtica (aula
6 - Elaborao do Projeto de Reviso Sistemtica). A escolha entre formulrios eletrnicos ou
manuais vai depender da facilidade de uso pelos revisores envolvidos.
Como em qualquer pesquisa, os dados coletados devem ser armazenados com segurana,
havendo mais de uma cpia em lugares diferentes.
A coleta de dados mascarada no uma regra, podendo ser usada ou no. Devido a dificuldades
logsticas e falta de provas de que o mascaramento evita vieses, esse procedimento no uma
rotina (Oxman, 1996).
Ao final da tabulao de cada estudo, ou de todos, uma reunio de consenso promovida a fim
de comparar os dados coletados. Em caso de discordncias identificadas, os revisores devem
apresentar o local do estudo no qual foram coletadas as informaes. Na tabulao dos dados
definitivos no RevMan necessria a verificao para evitar erros de digitao.
A coleta os dados deve ser a mais precisa possvel, com o mximo de rigor na busca dos
detalhes, procurando, inclusive, usar exatamente as mesmas palavras empregadas pelos
autores na descrio de cada item. No formulrio eletrnico do RevMan, h um roteiro ao qual
foram acrescentados subitens de padronizao e sistematizao das informaes necessrias.
A maior parte desses subitens comum a qualquer reviso, no entanto, alguns deles precisam
ser retirados ou acrescentados de acordo com a reviso que est sendo feita. Nas figuras 8.2 a
8.6 so apresentados modelos de coleta de dados realizados em trs fases:
Esta diviso tem objetivos didticos e visa facilitar o entendimento dos processos envolvidos. Foi
usado como exemplo um estudo sobre o tratamento de trombose venosa (Koopman, 1996).
Este processo de identificao do local exato da publicao onde esto as informaes que
sero coletadas deve ser repetido para todos os itens. Esta identidicao ser importante quando
houver divergncias na reunio de consenso.
Ao final da coleta de dados, teoricamente, os estudos originais poderiam ser dispensados, pois
todas as informaes necessrias para sua anlise e entendimento estariam disponveis nestes
formulrios. A necessidade de voltar ao estudo original um sinal de que a coleta de dados no
foi suficientemente precisa.
Antes da tabulao final dos dados no RevMan recomenda-se a verificao dos mesmos, o que
geralmente feito na reunio de consenso, a fim de se evitar erros sistemticos. Com os dados
devidamente coletados e tabulados, pode-se dar incio prxima etapa, que a anlise dos
dados. Essa anlise se divide em duas partes: anlise da qualidade dos estudos e anlise
estatstica, que sero o tema da prxima aula.
Na anlise estatstica podem ser feitas mltiplas metanlises e anlises de sensibilidade. Este
conjunto de clculos resulta na terceira e ltima parte dos resultados - os desfechos clnicos.
Vale a pena ressaltar que a anlise da qualidade dos estudos tem carter apenas qualitativo,
enquanto que a anlise estatstica quantitativa.
Esta avaliao fundamental para identificar os estudos que podem ser agrupados para a
metanlise - e ela que vai determinar se os estudos includos possuem amostra, interveno e
desfechos clnicos homogneos. A metanlise s executada se houver sentido clnico e
metodolgico na combinao dos estudos (anlise qualitativa).
a) obter melhor acurcia na estimativa do efeito do tratamento. Isto obtido pelo clculo global
da estimativa do efeito de tratamento (por exemplo, risco relativo);
b) obter melhor preciso na estimativa do efeito de tratamento. O que feito pelo clculo do
intervalo de confiana da estimativa global.
A metanlise combina os resultados de cada estudo para obter uma estimativa global do efeito do
tratamento, possibilitando a anlise das fontes de heterogeneidade. Se os doentes, intervenes
e desfechos clnicos de cada estudo so semelhantes, provavelmente, os resultados podem ser
combinados.
Depois de coletar e tabular os dados possvel comparar os estudos entre si, a fim de verificar
semelhanas e diferenas. A qualidade avaliada pelos componentes que foram coletados em
quatro sees (mtodo, participantes, interveno e desfechos clnicos) e comparados ao padro
de referncia que foi adotado no projeto.
A descrio da validade interna de uma reviso sistemtica fornece resultados que podem ser
descritos de forma padronizada, como nos exemplos da quadro 9.1.
O processo de avaliao da qualidade pode e deve ser complementado pelo uso de listas e
escalas de qualidade. Uma destas listas a de Delphi (Verhagen, 1998). H tambm duas
escalas validadas descritas por Jadad (Jadad, 1996) e a de Maastricht (de Vet, 1997).
Estes instrumentos servem apenas para avaliar alguns itens, no devendo ser usados para incluir
ou excluir estudos da reviso sistemtica. No entanto, com eles possvel agrupar estudos
homogneos para a metanlise na anlise de sensibilidade.
As anlises dependem do tipo de desfecho clnico (varivel) que est sendo analisado.
Uma vez obtido o consenso de que faz sentido executar a metanlise, os estudos podem ser
agrupados. Como regra geral, pelo menos duas metanlises so produzidas: a primeira com
todos os estudos classificados como A e outra com os estudos classificados como B, de acordo
com o sigilo da alocao (figura 9.2). Estas duas metanlises podem ser apresentadas em um
mesmo grfico, no qual os estudos A so agrupados sendo calculado um subtotal para eles, assim
como o mesmo feito para os estudos B com seu subtotal. Ao final tem-se um total dos dois
grupos de estudos.
b) Digite nos campos o nome do estudo, nmero de eventos e tamanho de cada grupo;
c) Clique no boto calcular para obter o resultado de cada estudo e o resultado na metanlise;
Anlises de sensibilidade
A anlise de sensibilidade (que a segunda parte da anlise estatstica) usada para determinar
a sensibilidade dos resultados de um estudo ou de uma reviso sistemtica quando suas
premissas so alteradas (Clarke, 2001). Com a anlise de sensibilidade possvel avaliar o grau
de confiana dos resultados em situaes de decises incertas ou suposies sobre os dados e
resultados usados. Em outras palavras, a anlise de sensibilidade fundamental para investigar a
heterogeneidade dos estudos includos.
O grfico do funil (em ingls, funnel plot) onde se plota o tamanho do efeito no eixo x e o
tamanho da amostra no eixo y. til para estabelecer a existncia de assimetrias, as razes para
as assimetrias (Egger, 1997) no grfico do funil so:
1. Vis de seleo
1.1 Vis de publicao
1.2 Vieses de localizao
1.3 Vis de lngua (ingls)
1.3.1 Vis de citao
1.3.2 Vis de mltiplas publicaes
2. Heterogeneidade verdadeira
2.1 Tamanho do efeito difere de acordo com o tamanho do estudo
2.2 Intensidade da interveno
2.3 Diferenas no risco basal
3. Dados irregulares
3.1 Estudos pequenos de baixa qualidade
3.2 Anlises inadequadas
3.3 Fraude
4. Artefato
6. Acaso
a) A primeira pela inspeo visual dos grficos das metanlises (os resultados so
semelhantes? os intervalos de confiana se sobrepem?);
b) A segunda forma pela aplicao de teste estatstico (qui-quadrado). Esse teste tem baixo
poder estatstico quando os estudos includos na metanlise so em pequeno nmero. O mdulo
MetaView do aplicativo RevMan faz automaticamente esse teste e seu resultado aparece no canto
inferior esquerdo nas figuras geradas.
Quando so identificadas heterogeneidades no efeito do tratamento pode-se optar pelas
seguintes abordagens:
c) Explorar a heterogeneidade.
As duas formas de explorar a heterogeneidade so:
1) anlise de subgrupo (subgrupo de ensaios clnicos ou subgrupo de participantes),
2) meta-regresso (anlise estatstica que relaciona o tamanho do efeito s caractersticas do
estudo, por exemplo, mdia de idade, proporo de mulheres, dose do medicamento).
Uma vez que sabido de antemo que estas heterogeneidades clnicas, metodolgicas e
estatsticas sempre existem, necessrio que todo projeto de reviso sistemtica aborde este
assunto. Entretanto, ainda no h consenso entre os grupos Cochrane de reviso sobre como
devem ser planejadas estas anlises ou como devem ser tratadas as heterogeneidades quando
identificadas.
O que se recomenda que o grupo Cochrane de reviso seja consultado para estabelecer quais
procedimentos devem ser adotados, em outras palavras, como deve ser redigido o projeto. As
explicaes das heterogeneidades, identificadas ou no, devem ser explicitadas na discusso da
reviso sistemtica.
Na parte descritiva dos resultados (quadro 9.4) preciso fazer a descrio das variveis com os
valores necessrios para avaliar o efeito da interveno, isto , nmero total de participantes e
de estudos, nmero de eventos e tamanho de cada grupo, nmero relativo de eventos, ponto
estimado e intervalo de confiana de 95% para a medida do efeito da interveno.
Uma vez de estabelecido que faz sentido usar a metanlise, os estudos podem ser agrupados de
acordo com o sigilo de alocao, como regra geral, pelo menos duas metanlises so
conduzidas: a primeira com todos os estudos classificados como A e outra com os estudos
classificados como B. Estas duas metanlises so apresentadas em um mesmo grfico, no qual os
estudos A e B so agrupados separadamente, ambos com seus subtotais. Ao final tem-se um
total dos dois grupos de estudos, como na Figura 9.5.
Onde obter ajuda? Os Cochrane de Reviso e os Centros Cochrane disponibilizam pessoas para
auxiliar os autores de revises registradas na Colaborao Cochrane e cujos projetos foram
publicados na Biblioteca Cochrane.
A interpretao dos resultados um dos passos mais complexos de uma reviso sistemtica. Por
mais objetivas que sejam as regras, neste estgio que a subjetividade mais marcante.
neste estgio tambm que as pessoas envolvidas so postas prova no que diz respeito a suas
capacidades de interpretar os resultados de pesquisas clnicas, de aplicar o bom senso clnico e de
elaborar suas concluses de forma clara e adequada.
Na interpretao deve-se levar em conta as trs partes dos resultados (descrio dos estudos,
qualidade dos estudos, anlise estatstica [metanlise e anlise de sensibilidade]). A anlise
estatstica a nica que pode no estar presente, pois s ser executada se os estudos forem
homogneos.
O contedo da discusso
A discusso de uma reviso sistemtica se divide em quatro partes (Clarke, 2001).
Os principais achados da reviso podem ser explicados de forma mais elementar como possveis
peas de um quebra-cabea. Cada estudo na literatura pode ser visto como uma pea de
quebra-cabea (Mulrow, 1994). A literatura, por sua vez, pode ser vista como um amontoado
desorganizado de peas para vrios quebra-cabeas diferentes. A reviso sistemtica pode
identificar peas que sero teis em cada um destes quebra-cabeas (Castro 2001).
Nesta identificao possvel encontrar duas peas iguais (estudos publicados mais de uma vez),
peas difceis de serem encontradas (estudos publicados em revistas no indexadas ou no
publicados) e todas as possibilidades de vieses que podem existir. Uma vez selecionados e
analisados os estudos, podemos ter ao menos trs situaes (figuras 1, 2 e 3):
a) qualidade ruim e poder estatstico bom, aquela reviso sistemtica na qual a metanlise
demostrou que uma interveno superior a outra; apesar da diferena encontrada, a qualidade
dos estudos no permite que se confie nestes resultados para aplicao clnica. No entanto, em
resultados como estes a metanlise importante para auxiliar no clculo do tamanho da amostra
dos prximos estudos que devem ser realizados para responder de forma adequada pergunta
inicial. Aqui, aprende-se como no cometer os mesmos erros e a testar adequadamente uma boa
hiptese.
b) qualidade boa e poder estatstico ruim, aquela reviso sistemtica na qual a metanlise
no demostrou que uma interveno superior outra e a qualidade dos estudos boa. Como
no caso anterior, existe uma frustrao para as implicaes prticas, porm, novamente,
fundamental este mapeamento pois ele possibilita o correto planejamento dos prximos estudos,
ou seja, utilizando o mesmo mtodo ser possvel aumentar o tamanho da amostra.
c) qualidade ruim e poder estatstico ruim, aquela reviso sistemtica na qual a metanlise
no demostrou que uma interveno superior outra e a qualidade dos estudos no boa.
Mais uma vez estes resultados so importantes no planejamento adequado da pesquisa e para a
indicar que a interveno estudada no tem pesquisas adequadas que provem que ela melhor
ou equivalente outra.
importante diferenciar a ausncia de evidncia do efeito (que significa que no foi includo
nenhum estudo na reviso sistemtica) da evidncia de ausncia de efeito (que significa que
possumos poder estatstico para dizer que as intervenes so equivalentes ou descartar
apossibilidade de benefcio da interveno experimental). Esta ltima interpretao baseada na
anlise do intervalo de confiana do ponto estimado da metanlise.
Toda essa explicao sobre os principais resultados da reviso tambm deve levar em conta quais
as hipteses formuladas inicialmente. Neste momento tambm deve ser declarado se as
hipteses foram ou no confirmadas e quais os motivos.
Foras e fraquezas
Nesta segunda parte da discusso dos resultados enfatizada a qualidade, assim como o que
pode ser feito para melhor-la. A comparao com outras revises sistemticas, quando houver,
deve explicitar as diferenas encontradas entre elas, bem como seus possveis motivos.
Significado
Na terceira parte da discusso so tecidas consideraes sobre pontos fortes e fracos dos estudos
includos na reviso. Avalia-se a qualidade dos estudos ou validade interna, a direo e a
magnitude dos efeitos (benficos e malficos) levando-se em conta possveis heterogeneidades
presentes e a variao dos benefcios/malefcios em funo do risco ou gravidade da doena e da
freqncia de eventos no grupo controle.
Recomendaes
A quarta e ltima parte da discusso inclui as recomendaes, que se dividem em duas (Clarke,
2001):
Erros comuns
comum perceber certos vcios que se repetem nas cocluses de revises sistemticas. Um deles
a confuso que se faz entre "no evidncia de efeito" com "evidncia de no efeito"
(Clarke, 2001). A "no evidncia do efeito" significa que no foi includo nenhum estudo na
reviso sistemtica. J a "evidncia de no efeito" quer dizer que o poder estatstico bom e
suficiente para concluir que as intervenes so equivalentes, bem como para descartar a
possibilidade de benefcio da interveno experimental. Esta ltima interpretao se baseia na
anlise do intervalo de confiana do ponto estimado da metanlise.
O segundo erro mais comum estender as concluses alm das resultados encontrados
(Clarke, 2001), o que no deve ser confundido com apontamentos sobre como a reviso pode ser
melhorada com dados ou recursos adicionais. Expresses como "mais pesquisas so necessrias"
devem ser evitadas. Os revisores devem declarar exatamente que pesquisa necessria e
porqu. Opinies sobre como a reviso pode ser melhorada com dados adicionais ou recursos
devem ser apontados.
Por exemplo, se o objetivo foi avaliar a efetividade e a segurana das vacinas na preveno da
leptospirose, a concluso poderia ser: a reviso sistemtica de ensaios clnicos aleatorizados no
conseguiu determinar a efetividade e a segurana da vacina quando comparada ao placebo, a
outras vacinas ou a antibiticos. De acordo com o veculo em que ser publicada a reviso
sistemtica, adaptaes podem ser necessrias.
Uma vez concluda a primeira verso da reviso sistemtica, o revisor principal deve coloc-la no
formato de publicao. um engano pensar que o trabalho termina aqui. A reviso publicada
receber comentrios, crticas e sugestes que, quando pertinentes, devero ser incorporadas
reviso por meio de aprimoramentos. Alm disso, aps a publicao, a reviso deve ser
periodicamente atualizada para que leve em conta novos estudos publicados ou em andamento.
Uma das condies para o registro de uma reviso na Colaborao Cochrane o compromisso
entre o revisor principal e o grupo editorial de que aquela reviso ser atualizada. Essa atividade
repetida periodicamente por meio dos passos da reviso sistemtica.
Esses passos, por vezes, podem ser muito simples (como rever a pergunta da pesquisa para
garantir sua relevncia), mas eventualmente necessrio um substancial investimento de tempo
e esforo. A principal razo para manter uma reviso sistemtica atualizada a identificao de
novos estudos.
Esta funo deve, no mnimo, incluir a busca sistemtica e peridica nos registros dos grupos de
reviso da Colaborao, no Registro Cochrane de Ensaios Clnicos, no MEDLINE, no LILACS e no
EMBASE. A data de busca deve ser expressa junto com o nome da base de dados.
A Colaborao Cochrane mantm um sistema de gerenciamento crtico que permite e auxlia aos
usurios das revises fazer comentrios e crticas, assunto que ser mais discutido na aula 12
(Formato da Reviso Sistemtica).
Os formulrios originais de coleta de dados poder ser alterados em funo de novos ensaios
clnicos aleatrios encontrados, como nos casos de variveis no consideradas nos estudos
anteriores e conseqentemente no presentes no formulrio. Por exemplo, se a reviso inclui
estudos com dados de morbidade e mortalidade e uma nova pesquisa relata resultados sobre
qualidade de vida, a alterao ser necessria.
Em casos com esse, os revisores vo precisar verificar novamente todos os estudos includos para
saber se em algum deles essa varivel foi excluda da reviso. Ocasionalmente, os revisores
podem decidir incluir um novo tipo de anlise estatstica na atualizao da reviso, usando, por
exemplo, mtodos estatsticos disponveis na verso mais recente do RevMan.
Em geral, novas anlises representam uma mudana importante que merecem avaliao do
grupo editorial. A freqncia das atualizaes da reviso sistemtica depende da produo de
novos estudos. Os revisores e o grupo editorial estabelecem critrios que, aplicados aos novos
estudos, determinam se a reviso deve ser aprimorada. As datas de cada atualizao so
registradas na seo What's New do texto da reviso.
Freqncia e prazos
Mesmo que nenhum novo estudo seja identificado na atualizao anual e nenhum aprimoramento
seja feito, esta informao deve ser apresentada, com a data da ltima busca de estudos.
Tambm uma norma na Colaborao que os projetos que no tenham sido convertidos em
revises no perodo de dois anos devam ser retirados da Base de Dados de Revises
Sistemticas.
Transparncia e confiabilidade
Boas decises clnicas, aplicadas tanto aos cuidados de sade como s pesquisas, dependem da
confiabilidade e transparncia das informaes.
Mtodo e negociao
Mas a experincia mostra que uma reviso sistemtica no requer apenas recursos substanciais
(como o tempo, inclusive); ela depende tambm do sucesso da negociao entre os
pesquisadores - fator que no pode ser subestimado. Deve-se ter em conta ainda que ser
preciso fazer pesquisas empricas sobre diversas questes metodolgicas naquela rea de
conhecimento; o que ser fundamental para poder entender os vieses que podem ocorrer.
O formato eletrnico da Base de Dados Cochrane de Revises Sistemticas foi desenvolvido para
responder e incorporar crticas e comentrios dos usurios das revises. Este processo no s
melhora a qualidade das revises, mas tambm permite a participao ativa do usurio no
processo de publicao da reviso sistamtica. Pede-se, obviamente, que o usurio use este
recurso com bom senso e de forma construtiva.
O texto completo da reviso ento enviado para o grupo editorial que o encaminha aos
relatores, que por sua vez, tecem seus comentrios, crticas e sugestes. Quando pertinentes,
estes so incorporados reviso antes da publicao. O formato da reviso sistemtica ser
apresentado no prximo mdulo (Mdulo 5 - Divulgao da Reviso Sistemtica).
O formato apresentado a seguir o recomendado pela Colaborao Cochrane. Esta aula uma
traduo do apndice 2a (Guia do formato de uma reviso Cochrane) do Cochrane Handbook
(Clarke, 2001). Por esse motivo a aula est dividida em:
Folha de rosto
Sinopse
Resumo
Texto
Conflito de interesse
Referncias
Tabelas e figuras
Comentrios e crticas
Elementos publicados
Futuras adaptaes
Resumo
Todas as revises completas incluem um resumo claro e sucinto de, no mximo, 400 palavras. Os
resumos ficam disponveis na internet, incluem os mtodos e contedos principais e no devem
conter qualquer material que no esteja na reviso.
O contedo do resumo tem que ser consistente com o texto, dados e concluses da reviso e no
incluir referncias a qualquer informao fora deste contexto. Veja um exemplo hipottico de
resumo no quadro no final desta pgina.
Cada escala de legibilidade calcula uma taxa baseada no nmero mdio de slabas por palavra e
de palavras por frase. A escala Flesch Reading Ease classifica o texto em uma escala de 100
pontos: quanto maior o valor, mais fcil ser entendimento do documento. So recomendados
valores entre 60 e 70.
a) Introduo: uma ou duas frases que expliquem o contexto, propsito e razo da reviso;
c) Estratgia de busca: uma lista das fontes de estudos com a data da ltima busca.
Quando houver mais de um revisor deve-se usar a voz ativa, por exemplo, "Ns procuramos."
ou, sendo apenas um revisor, deve-se usar a voz passiva, por exemplo "Os bancos de dados de
X, Y, e Z foram pesquisados". Se for usado o registro especializado de ensaios clnicos do grupo
de reviso, este deve ser listado primeiramente na forma registro especializado do Grupo
Cochrane.
A ordem para listar qualquer outra base de dados deve ser o Registro Especializado de Ensaios
Clnicos do GRC, MEDLINE, EMBASE, ou outras bases de dados. A diferena entre as datas de
busca para cada base de dados tem que ser citada. Para o Registro Especializado de Ensaios
Clnicos do grupo de reviso, recomenda-se o formato: Cochrane Library fascculo 2, 1999. Para a
maioria dos outros bancos de dados, como MEDLINE, deve-se usar a forma de MEDLINE (janeiro
de 1966 at dezembro de 1998).
Pesquisa de citaes bibliogrficas pertinentes pode ser referida atravs da frase genrica ou lista
de referncia de artigos. Se h qualquer restrio de idioma ou tipo de publicao, esta dever
ser citada. Se foram contatados indivduos ou organizaes para localizar estudos isto dever ser
anotado, usando preferencialmente a forma: "Ns contatamos companhias farmacuticas", em
vez da lista de todas as companhias farmacuticas contatadas.
Dever ser anotado tambm se a busca de peridicos especfico foi feita manualmente, exceto
para as buscas manuais feitaas por revisores com objetivo de ajudar a construir o Registro
Especializado do grupo de reviso.
e) Coleta de dados e anlise: restrita ao modo como os dados foram avaliados e extrados,
no incluindo detalhes. Deve ser mencionado se mais de uma pessoa esteve envolvida na
extrao e a avaliao da qualidade dos estudos e se houve eventualmente o contato com alguns
autores. Se os efeitos adversos foram investigados, preciso citar os passos adotados para
identific-los.
Os resultados devem ser selecionados tendo-se em conta qual deles ser mais til em uma
tomada de deciso - se uma interveno particular deve ou no ser adotada. Os efeitos adversos
so includos apenas se foram abordados na reviso. Se necessrio, o nmero de estudos e de
participantes que contriburam para os resultados deve ser citado. Os resultados so expressos
qualitativamente, e quantivamente se os resultados numricos no estiverem claros.
Se no forem calculados resultados globais na reviso, uma taxa qualitativa ou uma descrio da
variao e do padro dos resultados podem ser apresentados. Porm, contagem de votos, na
qual os nmeros de estudos positivos e negativos so informados, devem ser evitados.
No devem ser feitas suposies sobre circunstncias da prtica, valores, preferncias. Deve ser
mencionada qualquer limitao importante dos dados e anlises, bem como includas concluses
importantes sobre as implicaes para pesquisa, se estas estiverem bvias.
Quadro - Exemplo hipottico de um resumo.
Amndoas e passas no tratamento da gripe em adultos
Pssego UM, Albricoque D, Ameixa P.
Contexto. Amndoas e passas tm propriedades antivirais, mas elas no so usadas
amplamente, devido ao conhecimento incompleto de suas propriedades e preocupaes sobre
possveis efeitos adversos.
Objetivos. O objetivo desta reviso foi avaliar os efeitos das amndoas e passas em adultos
com gripe.
Estratgia de pesquisa. Ns pesquisamos o Registro de Ensaios Clnicos do Grupo Cochrane
de Infeces Respiratrias Agudas (pesquisado em 15 de dezembro 1998), no Registro de
Ensaios Controlados da Cochrane (Cochrane Library volume 1, 1999), MEDLINE (janeiro de
1966 para dezembro de 1998), EMBASE (janeiro de 1985 para dezembro de 1997) e lista de
referncia de artigos. Ns tambm contatamos os fabricantes e investigadores na rea.
Critrio de seleo. Estudos aleatorizados e quase-aleatorizados comparando passas e (ou)
amndoas com placebo, ou comparando doses ou esquemas de amndoas e/ou passas em
adultos com gripe.
Coleta de dados. Dois revisores avaliaram a qualidade dos ensaios clnicos e dos dados
independentemente. Autores dos estudos foram contatados para obteno de informaes
adicionais. Foram coletadas informaes sobre efeitos adversos.
Principais Resultados. Foram includos dezessete estudos que envolveram 689 pessoas.
Cinco estudos envolvendo 234 pessoas comparando amndoas com placebo. Comparado com
o placebo, amndoas encurtaram a durao da febre significativamente em 23% (para 1,00
dia, intervalo de confiana de 95%, 0,73 a 1,29). Seis estudos envolvendo 256 pessoas
compararam passas com placebo. Passas encurtaram durao da febre significativamente em
33% comparados com o placebo (para 1.27 dias, intervalo de confiana de 95%, 0.77 a 1.77).
Os poucos dados disponveis comparando amndoas e passas diretamente (dois estudos
envolvendo 53 pessoas) indicam que a eficcia dos dois medicamentos foi equivalente,
embora os intervalos de confiana tenham sido muito largos. Baseado em quatro estudos com
73 pessoas, efeitos sobre o sistema nervoso central foram significativamente mais comuns
com amndoas do que com passas (risco relativo 2,58, intervalo de confiana de 95%, 1,54 a
4,33).
Concluses dos revisores. Amndoas e passas parecem ser igualmente eficazes no
tratamento da gripe. Ambos os medicamentos parecem ser relativamente bem tolerados,
embora passas possam ser mais seguras.
Texto
O texto da reviso deve ser o mais sucinto possvel e escrito de forma que algum que no seja
um perito na rea possa entend-lo. As revises Cochrane tm como alvo pessoas que
tomam decises sobre cuidados em sade.
Fazem parte desse pblico profissionais de sade, consumidores e responsveis por polticas de
sade com compreenso bsica da doena ou da situao clnica. parte da misso e princpio
bsico da Colaborao Cochrane promover a acessibilidade das revises sistemticas dos efeitos
de intervenes na rea da sade para qualquer um que queira tomar alguma deciso sobre
cuidados de sade.
Porm, isto no significa que as revises Cochrane devam ser compreensveis para qualquer
pessoa, a despeito de seus fundamentos. importante traduzir o contedo, ou elementos do
contedo das revises, para diferentes idiomas e formatos, levando em considerao diferentes
audincias, a includos os profissionais de sade, consumidores e responsveis pelas polticas de
sade em uma variedade de circunstncias.
Fundamentos: a reviso deve comear com uma sntese breve da biologia subjacente e do
tratamento do tpico que est sendo revisado. Este fundamento torna claras a motivao e razo
da reviso. Os fundamentos devem ser apresentados de modo que sejam compreensveis aos
consumidores.
Objetivos: comea com uma declarao precisa do objetivo primrio da reviso, incluindo as
intervenes revisadas e o problema-alvo. Tambm menciona por que esta reviso foi
empreendida. Qualquer hiptese anterior declarada e as comparaes feitas na reviso tm que
ser consistentes com tais hipteses. Se uma reviso abrange mais de uma hiptese e inclui vrias
comparaes, essas devem ser agrupadas para cada hiptese ou pergunta.
Critrios para considerar estudos para esta reviso: os critrios usados para seleo e
incluso dos estudos na reviso devem ser declarados nos seguintes subitens: a) tipos de estudos
(por exemplo, todos os ensaios clnicos aleatrios ou todos ensaios clnicos aleatrios duplo-
cegos); b) tipos de participantes; c) tipos de intervenes e d) desfechos clnicos (variveis).
As bases de dados pesquisadas e os termos usados devem ser declarados, bem como qualquer
tipo de restrio como o idioma. Por exemplo, se um grupo de reviso desenvolveu um registro
especializado de estudos que foi pesquisado para a reviso, uma descrio padro desse registro
pode ser citada; informaes sobre quando e como o registro especializado foi procurado devem
ser includas.
Se peridicos foram especificamente pesquisados para a reviso, isto deve ser anotado. Deve-se
mencionar pesquisas manuais feitas por revisores para ajudar a construir o registro especializado
do grupo de reviso. listada ainda qualquer fonte de dados adicional usada, inclusive qualquer
contato feito entre indivduos ou organizaes (incluindo companhias farmacuticas) para
identificar estudos.
Mtodos de reviso: inclui o mtodo aplicado para os critrios de seleo (por exemplo, se eles
foram aplicados independentemente por mais de um revisor); os critrios usados para avaliar a
qualidade dos estudos e como eles foram aplicados; a forma de obteno dos dados (por
exemplo, se foram pesquisados dados individuais dos doentes ou se o nmero de eventos foram
calculados a partir de curvas de sobrevivncia publicada); a forma de sntese dos dados; anlises
de sensibilidade executadas e qualquer outra tcnica estatstica.
Se um grupo de reviso usou um mtodo padro para todas suas revises, a seo de mtodos
deve citar uma descrio destes mtodos no mdulo do grupo de reviso. De forma semelhante,
se uma reviso adotou uma conduta padro elaborada por um grupo de metodologia, a seo de
mtodos deve citar o relatrio pertinente ou mdulo deste grupo (por exemplo, mtodo de
coletar os dados ou avaliar a qualidade de estudos).
Descrio dos estudos: refere-se informao contida nas tabelas de Caractersticas dos
Estudos Includos e dos Excludos. Descreve caractersticas importantes dos participantes,
intervenes e resultados dos estudos includos e qualquer diferena importante entre os estudos.
Deve ser declarado o sexo e a faixa etria dos participantes, exceto quando isto seja bvio (por
exemplo: como no caso de todos os participantes serem gestantes). Os revisores devem anotar
qualquer outra caracterstica dos estudos que considerarem importantes para os leitores.
Discusso: so comentrios breves sobre qualquer limitao metodolgica dos estudos includos
e uma apresentao do que importante para decises sobre prtica ou pesquisas futuras. Os
comentrios sobre como os estudos includos se ajustaram ao contexto de outra revises
sistemticas podem ser includos aqui, desde que claramente declarados se outra reviso
vlida. Os comentrios sobre como os resultados se ajustaram no contexto da prtica clnica atual
tambm podem ser includos, embora os revisores devam ter em mente que a prtica clnica
atual pode variar internacionalmente.
Concluses dos revisores: o propsito primrio da reviso deve ser apresentado como
informao e no como recomendao. As implicaes para prtica e para pesquisa so subttulos
nesta seo. As implicaes para prtica devem ser objetivas e sem ambigidade, no devendo ir
alm dos resultados encontrados. As implicaes para pesquisa no devem incluir declaraes
vagas como "mais pesquisas so necessrias". Os revisores devem afirmar exatamente que tipo
de pesquisa necessria, por que e qual a urgncia. Opinies sobre como a reviso pode ser
melhorada com dados ou recursos adicionais tambm podem ser includas aqui.
Agradecimentos: esta seo usada para agradecer a pessoas ou organizaes, desde que no
tenham feito alguma contribuio importante reviso a ponto de serem includos na seo
Contribuies.